黃東健危重孕產(chǎn)婦連續(xù)性血液濾過的臨床藥物與營養(yǎng)支持應(yīng)用特點(diǎn)

臨床藥物與營養(yǎng)支持

VS

連續(xù)性血液濾過

continuoushemofiltration

廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院黃東健當(dāng)前第1頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院

重癥醫(yī)學(xué)科當(dāng)前第2頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)院前急救急診室急救醫(yī)療體系快捷運(yùn)送ICU當(dāng)前第3頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)院內(nèi)危重癥救治體系ICU手術(shù)室特殊治療部門普通病房術(shù)后復(fù)蘇、生命體征不穩(wěn)定臨床專家組、行政協(xié)調(diào)當(dāng)前第4頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)病區(qū)

IntermediateCareUnits重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)IntensiveCareUnits

當(dāng)前第5頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)氧輸送DO2能量供應(yīng)內(nèi)環(huán)境血糖6~9mmol/L循環(huán)、血液、呼吸水、電解質(zhì)、酸堿

當(dāng)前第6頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)氧輸送DO2

DO2=1.38×CO

×Hb

×SaO2

×10輸血指南:危重：<100g/L外科：<80g/L內(nèi)科：<60g/L心輸出量血紅蛋白動(dòng)脈血氧飽和度每博輸出量心率心肌收縮力有效循環(huán)量SpO2>90%PaO2>60mmHg當(dāng)前第7頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)與臨床專業(yè)的區(qū)別重癥醫(yī)學(xué)臨床專業(yè)臨床思維綜合、概況保證生命安全演繹、推理針對(duì)病因，了解病因業(yè)務(wù)重點(diǎn)病人生命維護(hù)器官功能輔助病因的診斷與治療治療手段生命維護(hù)技術(shù)（呼吸、循環(huán)、血液凈化、營養(yǎng)、感染控制等）內(nèi)科—針對(duì)性用藥、外科—手術(shù)切除病灶當(dāng)前第8頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)

機(jī)械通氣技術(shù)血液凈化技術(shù)營養(yǎng)支持技術(shù)循環(huán)輔助技術(shù)感染控制技術(shù)腦復(fù)蘇術(shù)器官支持療法當(dāng)前第9頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)連續(xù)血液凈化在重癥孕產(chǎn)婦救治中的應(yīng)用當(dāng)前第10頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)前言連續(xù)性血液凈化-----危重醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最重要的進(jìn)展之一。-----重癥救治所必需的治療措施之一。廣泛應(yīng)用于腎臟疾病和非腎臟疾病領(lǐng)域新技術(shù)的問世進(jìn)一步擴(kuò)大臨床適用范圍當(dāng)前第11頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)Kramer首次描述的CAVH(1977)肝素泵超濾液動(dòng)脈靜脈當(dāng)前第12頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)CRRT的技術(shù)發(fā)展史CRRT2003PathophysiologyofcriticalillnessEmergingstrategiesinthemanagementofsepsis,Multi-organfailureandacuterenalfailure當(dāng)前第13頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)CRRT原理與機(jī)制當(dāng)前第14頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)驅(qū)動(dòng)力：濃度差

跨膜壓（TMP）當(dāng)前第15頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)原理與機(jī)制彌散對(duì)流吸附500500050000當(dāng)前第16頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)血液入路血液出路溶質(zhì)彌散（diffusion）血液入路血液出路溶質(zhì)血泵對(duì)流（convection）分子量代表物質(zhì)清除機(jī)制小分子溶質(zhì)（MW<300）

尿素氮、肌苷、氨基酸、葡萄糖擴(kuò)散對(duì)流中分子溶質(zhì)（MW500～5000）

vitB12、萬古霉素對(duì)流小分子蛋白（MW5000～50000）

炎性介質(zhì)、蛋白酶對(duì)流

吸附大分子蛋白（MW>50000）

白蛋白

對(duì)流當(dāng)前第17頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)SolidProteinSolid/solutioninterfaceProteininsolutionPolarIonicIonicHydrophobic蛋白質(zhì)的吸附機(jī)制當(dāng)前第18頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)

目前CRRT常用的治療模式

緩慢持續(xù)超濾(slowcontinuousultrafiltration，SCUF)持續(xù)靜（動(dòng)）-靜脈血液濾過(continuousvenous(arterio)-venoushemofiltration,CV(A)VH)持續(xù)靜（動(dòng)）-靜脈血液透析(continuousvenous(arterio)-venoushemodialysis,CV(A)VHD)持續(xù)靜（動(dòng)）-靜脈血液透析濾過(continuousvenous(arterio)-venoushemodiafiltration,CV(A)VHDF)持續(xù)靜-靜脈高通量透析(continuousveno-venoushigh-fluxdialysis(血液濾過FD)血漿置換（plasmaexchange,PEX）血漿吸附灌流(plasmaabsorptionandperfusion,PAP)當(dāng)前第19頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)IHD示意圖：溶質(zhì)清除快，導(dǎo)致H2O反滲入組織細(xì)胞內(nèi)，加重水腫間歇性透析（IHD）VS.連續(xù)性血液濾過（CHF）當(dāng)前第20頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)CRRT的特點(diǎn)和優(yōu)越性CRRT是緩慢、連續(xù)排除水分，模擬尿的排泄方式。更符合生理狀態(tài)，能較好地維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；容量波動(dòng)??；溶質(zhì)清除率高；有利于營養(yǎng)改善及能清除細(xì)胞因子，從而改善危重病人、ARF患者的預(yù)后。

更好的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性更好的溶液控制能力和清除多余水分累積的更好溶質(zhì)清除性維持尿排泄并保存殘余腎功能清除炎癥介質(zhì)改善營養(yǎng)支持當(dāng)前第21頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)特點(diǎn)：（1）連續(xù)性脫水；（2）通過置換液調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境；（3）清除中-大分子的溶質(zhì)1、多器官功能障礙綜合癥（MODS）2、成人呼吸窘迫綜合癥（ARDS）3、急性壞死性胰腺炎SIRS當(dāng)前第22頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)

SCUF：緩慢持續(xù)超濾AccessReturnEffluentHF當(dāng)前第23頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)SAccessReturnEffluentDialysateReplacementHFAccessReturnEffluentReplacement+血液濾過&HVHF連續(xù)靜脈靜脈血液濾過血液濾過DF連續(xù)靜脈靜脈濾過透析當(dāng)前第24頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)NewApplicationsforCRRTCRRTMarketPotentialCasespermillionCHF2965Stage4495ARF450SIRS1900SepsisSyndrome&SepticShock725+230ARDS90TPE25ARF:AcuteRenalFailureCHF:CongestiveHeartFailureSIRS:SystemicInflammatoryResponseSyndromeARDS:AdultRespiratoryDistressSyndromeConTPE:TherapeuticPlasmaExchange當(dāng)前第25頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)SIRS1991年,ACCP/SCCM提出SIRS。機(jī)體的炎癥細(xì)胞被某種損害因子過度激活后,產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì),最終導(dǎo)致機(jī)體對(duì)炎癥反應(yīng)失控。當(dāng)前第26頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

體溫>38.0℃或<36.0℃

心率>90次/min呼吸頻率>20次/min或PaCO2<32mmHg白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L，其中桿狀核>0.10當(dāng)前第27頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)CRRT注射內(nèi)毒素LPSTNFIL-1IL-10IL-6IL-8血漿濃度時(shí)間

動(dòng)物注射內(nèi)毒素后，血漿中促炎和抗炎癥濃度的峰值交替出現(xiàn)，而連續(xù)有效的血液凈化治療（包括CRRT、CPFA等）能削弱各峰的高度，降低炎癥反應(yīng)和細(xì)胞抑制的程度，減輕病情，改善體液和細(xì)胞免疫反應(yīng)。峰值濃度假說（PeakConcentrationHypothesis）Roncoetal.CurrentOpinioninNephrologyandHypertension2001當(dāng)前第28頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)SIRS系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征systemicinflammatoryresponsesyndrome急性組織、器官水腫當(dāng)前第29頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)SIRS白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、粘附因子細(xì)胞因子（LPS、TNF-α、IL-1β）休克、羊水栓塞、妊高癥當(dāng)前第30頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)體液系統(tǒng)細(xì)胞系統(tǒng)補(bǔ)體系統(tǒng)緩激肽-激肽系統(tǒng)凝血-纖溶系統(tǒng)白細(xì)胞,肥大細(xì)胞單核細(xì)胞,巨噬細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞XIIa凝血酶C3a,C5aC5b-9TXA2,PGLT,PAFPLA2細(xì)胞因子NO內(nèi)皮素ICAM-1ELAMGMP140選擇素整合素氧自由基蛋白酶血管收縮/血管擴(kuò)張蛋白溶解、破壞組織缺氧毛細(xì)血管滲漏組織水腫當(dāng)前第31頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)當(dāng)前第32頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)LPSTNFIL-1C3aAANO???????????TXA2PGLTPAF自由基Ca拮抗劑TNF拮抗劑自由基清除劑激素中醫(yī)中藥NF-kB

Ca超載???????3、拮抗炎癥介質(zhì)的作用當(dāng)前第33頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)高血容量血液濾過（HVHF）-----調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境水、電解質(zhì)、酸堿平衡對(duì)流清除置換液補(bǔ)充當(dāng)前第34頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)高容量血液濾過（HVHF）-----酸堿平衡內(nèi)科方法補(bǔ)堿乳酸高鈉血癥、高滲狀態(tài)、容量乳酸HVHF清除補(bǔ)充堿基緩沖酸CO2水當(dāng)前第35頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)高容量血液濾過（HVHF）

-----維持正常滲透壓有利。血漿中滲透濃度=1.75×[Na+]

+[BUN]+[血糖]+1.84×[K+]+0.56×[Ca2+]+0.56×[Mg2+]當(dāng)前第36頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)高容量血液濾過（HVHF）增加超濾容量對(duì)流增加膜的截留分子量通透性當(dāng)前第37頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)高容量血液濾過（HVHF）

-----維持血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能有利。清除有害溶質(zhì)降低體溫外周血管阻力血管活性物質(zhì)的作用血壓保護(hù)肺泡上皮、滲出當(dāng)前第38頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)高容量血液濾過（HVHF）---血流動(dòng)力學(xué)當(dāng)前第39頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)HVHF---血流動(dòng)力學(xué)改善的原因1、連續(xù)、漸進(jìn)式的血液凈化方式2、連續(xù)、緩慢地清除水分3、等滲性地清除水份及血漿再充盈4、腎素-血管緊張素系統(tǒng)穩(wěn)定5、多巴胺-β-羥化酶水平保持恒定6、膜的生物相容性好7、補(bǔ)充生理性的堿基8、治療中體溫下降當(dāng)前第40頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)高容量血液濾過（HVHF）----氧合功能障礙恢復(fù)等滲脫水清除炎癥介質(zhì)血管外肺水肺間質(zhì)和肺泡水肺PO2/FiO2當(dāng)前第41頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)高容量血液濾過（HVHF）-----清除炎癥介質(zhì)對(duì)流吸附ProteinTMPBlood當(dāng)前第42頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)PAFFactorDC5aIL10IL1C3aIL6TNFLPSHVHF保護(hù)重要臟器當(dāng)前第43頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)血管通路VascularAccess中心靜脈置管股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈當(dāng)前第44頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)血濾器Hemofilters種類：PS:polysulfone聚砜膜PAN:polyacrylonitrile聚丙烯腈膜PA:polyamide聚酰胺膜AN69：磺化聚丙烯腈膜Thehemofiltrationmembraneconsistsofrelativelystraightchannelsofever-increasingdiameterthatofferlittleresistancetofluidflow.當(dāng)前第45頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)透析器當(dāng)前第46頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)重癥胰腺炎(孕產(chǎn)婦)當(dāng)前第47頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)當(dāng)前第48頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)產(chǎn)后出血，心跳呼吸停止，復(fù)蘇術(shù)后當(dāng)前第49頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)當(dāng)前第50頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)妊娠合并脂肪肝、肝腎功能衰竭當(dāng)前第51頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)乳腺膿腫、感染性休克、MODS當(dāng)前第52頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)重癥孕產(chǎn)婦行血液濾過時(shí)，營養(yǎng)與藥物治療的重要性與復(fù)雜性！當(dāng)前第53頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)重癥患者的代謝特點(diǎn)應(yīng)激狀態(tài)引起一系列以高代謝反應(yīng)為主的代謝平衡紊亂，表現(xiàn)為：（1）高能量消耗代謝---能量消耗和需求增加；

其中多少需要外源性補(bǔ)充？（2）高分解代謝---尿氮排出增加；

增加氨基酸的補(bǔ)充有利于減少自體組織分解。（3）高血糖；（4）高碳酸血癥；（4）免疫功能障礙；（5）胃腸道功能障礙等。

這些代謝改變及其介質(zhì)（應(yīng)激激素、細(xì)胞因子等）往往導(dǎo)致局部繼發(fā)損傷以及多個(gè)器官功能障礙。高代謝反應(yīng)在臟器受到損害后立即出現(xiàn)，3～5天達(dá)到高峰，7天后逐漸消退，如有并發(fā)癥，時(shí)間可順延。當(dāng)前第54頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)總量（g）可獲得的能量儲(chǔ)備每日利用量（g）耗盡時(shí)間（d）gkcal糖原5001506001天內(nèi)<1蛋白質(zhì)110002400960060約40脂肪9000650058500150約40人體組織能量儲(chǔ)備情況當(dāng)前第55頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)危重病人營養(yǎng)支持當(dāng)前第56頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)臨床營養(yǎng)支持的實(shí)施

（第一步驟）

基礎(chǔ)能量需要/實(shí)際能量需要間接熱能測定儀：監(jiān)測呼吸商和實(shí)時(shí)能量消耗方法一當(dāng)前第57頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)臨床營養(yǎng)支持的實(shí)施

（第一步驟）

基礎(chǔ)能量需要/實(shí)際能量需要Harris-Benedict公式：男:kcal/24h=66+(13,7x體重kg)+(5,0x身高(cm))-(6,8x年齡)女:kcal/24h=655+(9,6x體重kg)+(1,8x身高(cm))-(4,7x年齡)WilmoreandKinney：腹部簡單手術(shù)+10%多發(fā)傷，困難手術(shù) +25%重度感染（膿毒癥，SIRS) +40%燒傷 +100%實(shí)際能量需要：肌肉做功活動(dòng)（如下床、行走、煩躁）熱量增加10％－25％。發(fā)熱增加所需熱量為每升高1℃增加5％－10％

方法二當(dāng)前第58頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)基礎(chǔ)能量需要/實(shí)際能量需要危重病人：正常人時(shí)，30-35kcal·kg-1·d-1應(yīng)激緩解時(shí)，25-30kcal·kg-1·d-1應(yīng)激時(shí)，20-25kcal·kg-1·d-1應(yīng)激增強(qiáng)時(shí)，<20kcal·kg-1·d-1WilmoreandKinney：腹部簡單手術(shù)+10%多發(fā)傷，困難手術(shù) +25%重度感染（膿毒癥，SIRS) +40%燒傷 +100%實(shí)際能量需要：肌肉做功活動(dòng)（如下床、行走、煩躁）熱量增加10％－25％。發(fā)熱增加所需熱量為每升高1℃增加5％－10％

當(dāng)前第59頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)臨床營養(yǎng)支持的實(shí)施（第二步驟）確定非蛋白質(zhì)熱量的碳水化合物(糖)與脂肪的比例

1、碳水化合物：

危重病人，葡萄糖最大量可達(dá)400－500g/d，或最大輸注速度4-5mg·kg-1·min-1。2、脂肪：占總熱量的3％-30％脂肪乳劑的使用在休克、高熱、出血傾向、凝血功能障礙、高血脂以及栓塞高危因素的情況下禁用。

非蛋白熱量最佳比率碳水化合物：脂肪=7:3

當(dāng)前第60頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)建議使用合適的糖:脂比葡萄糖與脂肪比例（%）

普通配方經(jīng)濟(jì)配方高度應(yīng)激危重狀態(tài)慢腎衰葡萄糖6090-1007070-100可根據(jù)病人胃納習(xí)慣脂肪乳劑400-10300-30*葡萄糖:腦神經(jīng)細(xì)胞、紅細(xì)胞、腎髓質(zhì)和絕大部分免疫細(xì)胞的主要能量來源；價(jià)格低廉。缺點(diǎn)：(1)過多輸注耗氧量增加，CO2和水生成增加。(2)必需脂肪酸缺乏。

每天脂肪占非蛋白質(zhì)熱量的3%，可避免必需脂肪酸缺乏。當(dāng)前第61頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)臨床營養(yǎng)支持的實(shí)施（第三步驟）確定蛋白質(zhì)需要量（1g氮=6.25g蛋白質(zhì)）

WilmoreandKinney：腹部簡單手術(shù)+10%多發(fā)傷，困難手術(shù) +25%重度感染（膿毒癥，SIRS) +40%燒傷 +100%方法一根據(jù)非蛋白熱量：氮估算：所需氮量=所需能量（kcal）／150或所需蛋白質(zhì)量=6.25×(kcal/150)

正常人普通飲食1：300-1：350臨床營養(yǎng)的普通配方1：150危重應(yīng)激、高代謝的病人1：100方法二正常人的蛋白質(zhì)需要量≌1g·kg-1·d-1

當(dāng)前第62頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)-1.d-1）血透、腹透高分解代謝是-1.d-1-1.d-1-1.d-1明顯營養(yǎng)不良當(dāng)前第63頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)臨床營養(yǎng)支持的實(shí)施（第四步驟）確定其它物質(zhì)需要量1、電解質(zhì)

2、維生素（1）水溶性維生素：C、B、葉酸、煙酸（2）脂溶性維生素：D、E、K3、礦物質(zhì)與微量元素當(dāng)前第64頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定指標(biāo)：了解分解代謝狀態(tài)和營養(yǎng)支持效果

（1）肌圍與皮皺厚度（2）氮平衡，凈氮（蛋白）利用率（3）白蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白和急性反應(yīng)相蛋白質(zhì)的測定（4）免疫功能測定（5）肌酐身高指數(shù)（ICr）

了解瘦體肌肉組織代謝的理想指標(biāo)。（6）聯(lián)合多參數(shù)指標(biāo)營養(yǎng)危險(xiǎn)指數(shù)（NRI）

NRI=1.519×血清白蛋白水平+0.417×（目前體重/平時(shí)體重）×100輕度營養(yǎng)不良（97.5-100）中度營養(yǎng)不良（83.5-97.5）重度營養(yǎng)不良（<83.5）

（7）血糖與血脂的測定

血糖水平反應(yīng)病情和應(yīng)激狀態(tài)。當(dāng)前第65頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)重癥孕產(chǎn)婦血液濾過中的營養(yǎng)底物調(diào)整當(dāng)前第66頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)血液濾過對(duì)代謝的影響及處理

熱量的丟失、體溫降低：1、濾過機(jī)加熱裝置效果欠佳。2、血液經(jīng)過體外循環(huán)管路后溫度衰減。

置換液量的不同，一天的熱量丟失可達(dá)1500kcal，從而可導(dǎo)致體溫的下降。低體溫可以降低機(jī)體氧耗，增加心血管的穩(wěn)定性，減少蛋白質(zhì)的分解代謝；但另一方面，低體溫也影響了機(jī)體對(duì)感染及損傷的防御反應(yīng)能力。當(dāng)前第67頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)處理方法：1、使用加熱裝置效果佳的濾過機(jī)。2、計(jì)算病人的能量平衡時(shí)，血液濾過帶來的熱量丟失考慮在內(nèi)，相應(yīng)增加熱量的攝入。3、置換液預(yù)溫(水浴)經(jīng)過濾器時(shí)，置換液溫度<500C當(dāng)前第68頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)對(duì)營養(yǎng)底物的影響---血液濾過對(duì)溶質(zhì)的清除是無選擇性的1、葡萄糖、氨基酸-------篩漏系數(shù)=12、多肽、短鏈蛋白質(zhì)的丟失：血液濾過膜的截留分子量20,000-40,000Da3、脂肪乳劑------基本上沒有從廢液丟失。分子量代表物質(zhì)清除機(jī)制小分子溶質(zhì)（MW<300）

尿素氮、肌苷、氨基酸、葡萄糖擴(kuò)散對(duì)流中分子溶質(zhì)（MW500～5000）

vitB12、萬古霉素對(duì)流小分子蛋白（MW5000～50000）

炎性介質(zhì)、蛋白酶對(duì)流吸附大分子蛋白（MW>50000）

白蛋白

對(duì)流當(dāng)前第69頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)一、糖（葡萄糖）平衡：1、葡萄糖每日可丟失葡萄糖40-80克；2、置換液的葡萄糖濃度應(yīng)在5.6-10mmol/L。3、有學(xué)者在營養(yǎng)支持的角度出發(fā)，提供置換液的葡萄糖含量。當(dāng)前第70頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)配方總量4250ml成份濃度（mmol/L）A液4000ml

0.9%NS3000ml5%GS1000ml*10%CaCl210ml50%MgSO41.6ml鈉143.6糖65.4鈣2.5鎂1.57氯116.7B液250ml（與A液同步輸入）5%NaHCO3250mlHCO335.0C液12ml（必要時(shí)加入A液）

10%KCl12ml鉀3.79當(dāng)前第71頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)例1：血糖為5mmol/L，血流量為300ml/L，置換液量為3000ml/h。前稀釋方法：入濾器前血糖為：13.6mmol/L入血循環(huán)前血糖為：13.6mmol/L后稀釋方法：入濾器前血糖為：5mmol/L入血循環(huán)前血糖為：15mmol/L例2：血糖為10mmol/L，血流量為300ml/L，置換液量為3000ml/h。前稀釋方法：入濾器前血糖為：18mmol/L入血循環(huán)前血糖為：18mmol/L后稀釋方法：入濾器前血糖為：10mmol/L入血循環(huán)前血糖為：19.2mmol/L當(dāng)前第72頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)血液濾過治療中血糖受以下影響：1、患者血糖水平，葡萄糖利用率；2、濾過機(jī)血泵血流量；3、置換液量4、前/后稀釋方法5、置換液中葡萄糖含量（濃度）建議：

改良Port配方中5%葡萄糖的含量可根據(jù)血糖來調(diào)節(jié)為：5%GS750ml+注射用水250ml;5%GS500ml+注射用水500ml;5%GS250ml+注射用水750ml;在血液濾過過程中血糖控制在6-9mmol/L為最佳，不超過12mmol/L。當(dāng)前第73頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)二、氨基酸的丟失：氨基酸屬小分子物質(zhì)（145Da）,篩漏系數(shù)=1，1、血液濾過時(shí)，每出濾1升液體將丟失氨基酸0.25克，每日氨基酸的丟失量可達(dá)6-15克（約氮量為0.8-2.4克/天）。2、10-30%的氨基酸經(jīng)透析液或超濾液丟失。

相應(yīng)處理：1、為了補(bǔ)償血液濾過治療時(shí)氨基酸的體外丟失，建議每日提供的氨基酸量增加0.2g/kg。2、氨基酸在另外的血管通路輸注。當(dāng)前第74頁\共有83頁\編于星期五\14點(diǎn)（1）血液濾