高修仁射血分數正常的舒張性心衰的特點與研究進展課件整理

21、沒有人陪你走一輩子，所以你要適應孤獨，沒有人會幫你一輩子，所以你要奮斗一生。22、當眼淚流盡的時候，留下的應該是堅強。23、要改變命運，首先改變自己。24、勇氣很有理由被當作人類德性之首，因為這種德性保證了所有其余的德性。--溫斯頓．丘吉爾。25、梯子的梯階從來不是用來擱腳的，它只是讓人們的腳放上一段時間，以便讓別一只腳能夠再往上登。高修仁射血分數正常的舒張性心衰的特點與研究進展高修仁射血分數正常的舒張性心衰的特點與研究進展21、沒有人陪你走一輩子，所以你要適應孤獨，沒有人會幫你一輩子，所以你要奮斗一生。22、當眼淚流盡的時候，留下的應該是堅強。23、要改變命運，首先改變自己。24、勇氣很有理由被當作人類德性之首，因為這種德性保證了所有其余的德性。--溫斯頓．丘吉爾。25、梯子的梯階從來不是用來擱腳的，它只是讓人們的腳放上一段時間，以便讓別一只腳能夠再往上登。高修仁射血分數正常的舒張性心衰的特點與研究進展射血分數正常的舒張性心衰高修仁中山大學附屬一院心內科定義舒張性心力衰竭(diastolicheartfailure,DHF)是指一組具有心力衰竭的癥狀和體征、左心室射血分數(LVEF)正常,以心肌舒張功能異常、順應性減退、僵硬度增高為特征的臨床綜合征心臟射學分數正常心衰(Heartfailurewithanormalleftventricularejectionfactor,HFnlEF)1.幼師語文教學的現狀從學校方面看，幼師學校語文課程目標認識模糊，定位不準確，長期以來，語文課在學生培養(yǎng)進程中扮演一個無足輕重的角色。目前幼師使用語文教材有共性而無個性，缺乏幼師特色。有的幼師學校教材不確定，教學內容隨意變動，偏離了幼教必須適應社會和學生自身發(fā)展的方向，反映不出師范性。學校缺少一套適應幼師語文教學的評價體系，對幼師語文教學評價沒有要求指標。從學生方面看，近幾年來幼師生源質量逐年下降，不少學生學習目的不明確，學習態(tài)度不端正，自控能力差，學習興趣不濃厚，成績不理想，缺乏學習主動性和良好的學習方法。缺少成功的體驗，存在自卑心理。閱讀量少，知識面窄，語文基礎薄弱。從教師方面看，很多教師教學理念沒有改變，將生動活潑的語文教學變成知識的單向灌輸，或枯燥的純技術訓練。大多數教師采用傳統(tǒng)教授法，老師講，學生聽，學生處于"失語"狀態(tài)。習慣于通行的課堂教學模式：作者介紹――時代背景――詞句解釋――段落分析――主題概括――語法修辭――寫作方法，這種教學模式，單調乏味。教師無所不知，學生一無所知。2.創(chuàng)新教學，改變語文教學現狀2.1轉變教學理念，充當新的角色。現在社會處在知識爆炸的時代，學生獲取知識不再以教師為唯一的渠道，教師只有正確認識、擺正自己的位置，才能提高幼師語文教學質量。所以，教師必須轉變教學理念，樹立"以人為本"的教學思想。"以人為本"是現代教育理念之一，充分體現了對學生主體的尊重。這就要求教學要適應學生，成為幫助學生解決學習中的問題和困難的過程。新教學理念中明確指出，我們應以教材和教學任務為主轉為以學生個性發(fā)展為主；從知識的灌輸者轉變?yōu)閷W生學習的引導者；從課堂的主宰者轉變?yōu)槠降鹊慕涣髡?；從教材的繁、難、偏、深轉變?yōu)殛P鍵知識、實用、實效；從單純的成績評價轉變?yōu)橹匾暼婧瓦^程評價。因此，幼師教師在制訂教學目標時，不應從教材出發(fā)，而是從學生現實發(fā)展的需要出發(fā)。隨著教學觀念的轉變和更新，教師必須轉換角色，真正成為語文教學活動的設計者、導學者、評價者、和合作者。以學生為主體，關注幼師生的生存現狀和學習方式，關注學生主體意識的養(yǎng)成。2.2加強語文學習的自主性，讓學生"活"起來。學須有疑，學貴有疑，小疑則小進，大學疑則大進，不疑則不進。老師不但要把"解疑"作為天職，更要鼓勵學生就學習上不懂的問題提問，以求最后弄懂。但是許多學生習慣于只學不問，任何問題只求一個標準答案的思維，因此，如何激發(fā)學生質疑的興趣、質疑的信心和培養(yǎng)學生質疑的能力至關重要。教師引導學生"探究"，包括學生全方位投入思考，教師鼓勵學生嘗試，學生就大膽實踐；教師鼓勵學生大膽"超越"，學生思維飛揚；教師讓學生"選擇"，學生就自作主張；教師促進學生"創(chuàng)造"，學生就不斷開拓創(chuàng)新，這樣的語文課堂才是我們所希望的。教師通過讓學生自已提問組織教學，引導學生積極參與，主動探索，為他們創(chuàng)設動腦、動口、動手、釋疑解難的機會。通過個體與個體、個體與群體、群體與外向學習法等形式的交流，培養(yǎng)獨立思考、商討問題、解決實際問題的能力，從而發(fā)揮學生主體作用，發(fā)展學生的創(chuàng)造能力；通過課內外結合的教學形式，拓展學生的知識面。2.3實行"大語文教學"觀，凸顯其創(chuàng)新能力。語文是重要的交際工具，是用來反映生活并服務于生活的。要使學生真正的掌握并得心應手地運用語文這一工具，就必須打破語文與生活實踐之間的"厚障壁"，讓語文教學與學生心靈相溝通，讓語文課與社會天地相接壤，使語文突破"應試語文"的束縛而成為"生活語文"、"大語文"。所以我們可設計語文綜合學習活動的策略，組織學生朗誦、演講、辯論、作文、手抄報、講故事等多種生動活潑的語文活動，讓不同層次的學生積極參與，提供自我表現、展示自我才能的平臺，讓學生有成功的體驗和價值的體現。我們可以把課堂引進春天的芳草地，秋天的小河畔，在農家的田園、名人居、圖書館、電腦房、花鳥市場等一些場所，讓學生到大自然和社會中去學語文。大自然和社會是永遠取之不竭的知識源泉。因此，要讓學生把"泥土"和"草葉"裝進書包，把"鳥語"和"花香"帶進課堂。我們還可以開展家鄉(xiāng)風俗、人文景觀、歷史演變、姓氏探究等調查活動。這些活動不僅有利于激發(fā)學生學語文的興趣，更有利于培養(yǎng)學生"自主、合作、探究"的學習方法?？绯鲞@一步，語文教學的全局就會被激活，富有生命色彩的語文課程就不斷被創(chuàng)新。幼師語文教學應該樹立"大語文教學"觀念，使語文與大自然和社會生活資源緊密結合起來，既可激發(fā)學生的探究興趣，拓展求知的空間，又可培養(yǎng)學生語文學習的創(chuàng)造思維和創(chuàng)新能力。2.4利用多媒體教學，提高課堂教學效率。多媒體作為一種現代教學手段，利用文字、實物、圖像、聲音等多種傳媒方式向學生傳遞信息。多媒體能改變傳統(tǒng)教學單調、僵硬的面孔，使教學信息表現為圖形、文字和聲音的有機融合：它能化理性為感性，化靜止為運動，化抽象為具體形象，對處理教學中的重點、難點起到十分有得的作用。多媒體再現行動場景是傳統(tǒng)教學無法媲美的。它能擴大語文知識視野，發(fā)展學生智能。使用多媒體教學，加大了語文課堂的知識容量，豐富了語文教學內容，為更有效的進行聽說讀寫訓練開屏了廣闊的領域。如教學《再別康橋》時，把文字、配樂和圖片結合起來，很好地將詩人那依依惜別的深情表現出來，一方面加強了學生的感悟，另一方面加強了學生的鑒賞能力，從而培養(yǎng)了學生的創(chuàng)造思維。還可利用網絡資源進行自主學習，培養(yǎng)學生獲取、選擇、加工信息的能力。實踐證明，語文教學手段的現代化不僅能有效地調動學生的好奇心，激發(fā)學生的學習興趣，而且能強化教材內容真情實感?？傊讕熣Z文教學現狀不可能一蹴而就，但我相信，只要我們徹底轉變教學觀念，堅持科學發(fā)展，勇于開拓創(chuàng)新，就一定能使幼師語文教學現狀得到改觀?？v觀當前農村小學英語寫作教學，教師常常是到了高年級才開始抓寫作練習，由于中年級階段測試沒有涉及到寫作，教師卻忽略了對寫作能力的培養(yǎng)，到了高年級后，才意識到學生的寫作技能是如此的匱乏，學生們當然也摸不著頭緒，無從下筆，感覺英語寫作太難了；再有部分校點英語教師少，教師多為擔任2-3個教學班的英語教學，學生人數多，工作量大，很大程度上學生的寫作得不到充分的訓練和及時的指導；加上英語課時安排少，每周僅兩節(jié)，教師除了能按教學進度完成教學任務外，很少在課堂上花費一些時間給學生大量閱讀，導致學生對課文信息輸入少，詞匯量積累貧乏、句子不會綜合運用。寫作時，寫出來的句子基本是按中文順序一個詞一個詞地拼湊而成的，造成寫作質量不高，很多學生也因此失去信心，害怕寫作。作為農村一線小學英語教師，筆者從事英語教學已近七年，連任畢業(yè)班英語教學已過四屆，而寫作一直是本人在英語教學上的一大難題。如何有效地進行小學英語寫作教學也就成了當前我們小學英語教師要探討的一個重要問題。近年來，筆者在英語寫作教學方面做了不少嘗試，也認真學習過“國培”專家們的引領課程和指導性講座，提煉了一些能有效激發(fā)學生寫作欲望，增強學生寫作信心，提高學生寫作能力之策略，僅供同行們參考、指導。1.由淺及深誘導，幫助學生樹立寫作信心由于中年級階段沒有涉及到寫作教學，教師沒有注重培養(yǎng)學生寫作技能，到了高年級才開始抓寫作練習，這對于剛接觸英語不久的學生們來說確有一定的難度。所以我們在進行寫作教學時要遵循循序漸進的原則，合理運用各種教學手段，根據他們的年齡特點和語言水平，設計難度適中的寫作任務，才能有效地激活他們的寫作興趣。2.鼓勵大量閱讀，幫助學生豐富寫作素材葉圣陶先生說過：“閱讀是吸收，寫作是傾吐，傾吐能否合乎于法度，顯然與吸收有密切的關系?！苯虒W中，我們應將“閱讀”長期植根于“寫作”中，使學生更好地從“閱讀”中去學“寫作”，學生讀多了，自然而然地積累和運用可用的好詞佳句，寫起來就會得心應手，寫作水平就會不斷地提高。教材本身是豐富的學習素材，好句子、好文章能為學生提供寫作范例，每一單元的對話語段和閱讀篇章都蘊藏著好詞佳句，我們應該鼓勵學生大量閱讀并引導學生在閱讀過程中養(yǎng)成收集好詞好句的習慣。只要我們常提醒他們做個學習上的有心人，讓他們多閱讀、善發(fā)現、勤筆記、常積累，以豐富寫作素材。以下是六年級一位學生閱讀湘少版小學英語六年級下冊Unit3D部分的閱讀短文后所仿寫的小作文：Mygrandfatherisan60-year-oldman.Hishairiswhite.Butheisstrongandhealthy.Hedoesexerciseeverymorning.Heenjoyplayingchess.Hesometimesplayschesswithmeafterdinner.Ilovemygrandfather.教材資源為學生的創(chuàng)作提供了一個很好的寫作范例。學生學習仿寫這篇文章之時，大多數學生都毫無保留地把身邊親人的真實情況寫出來了?？梢姡喿x對寫作起到了不起的作用，只有將閱讀中學到的知識積累起來，才能厚積薄發(fā)，達到所謂的“讀書破萬卷，下筆如有神”的這種高層境界。3.運用思維導圖，幫助學生形成寫作思路在英語作文教學中，運用思維導圖，能啟發(fā)、指引、幫助學生把新語言知識納入原有語言知識結構中，以思維導圖繪制出主題現存知識結構，使學生清楚快速地注意到所要強調的重點，通過使用線條、箭頭、分支的方式繪制導圖，以幫助學生整理、重建寫作想法和過程，也就是幫助學生形成寫作思路?！皣唷闭n程資源學習中，筆者對北京市海淀區(qū)第四實驗小學謝再賀老師的《Lastweekend》寫作輔導課印象頗深，加上李筱薇指導專家就“如何幫助學生形成寫作思路”點評給我啟示，受益不淺。下面是筆者借鑒謝再賀老師的寫作輔導策略“范文-詞匯支持-討論形成思維導圖”之成果而設計的一堂《Lastweekend》寫作課的真實案例，效果還不同反響。師先呈現自己準備好的范文，不先讓學生直接去寫，而是給學生一些仿寫的策略。然后，畫出文中可以替換或可以修改部分讓學生去思考，并給出學生一些詞匯支持。接著，師帶著學生把一篇五六句長的范文抽象制成一幅思維導圖，如何描述自己過去的一個周末做什么，周末有兩天，分為六部分，即周六早上、下午、晚上做什么，再到周日早上、下午和晚上又做什么。最后放手讓學生描述自己過去周末兩天發(fā)生的事情，通過導圖信息呈現，學生較快地完成了寫作。由此看出，運用寫作思?S導圖，能幫助學生掃清詞匯障礙，理清寫作思路，為寫作謀篇布局，培養(yǎng)學生寫作思維能力，為寫作打下堅實基礎。以上是筆者在小學英語寫作教學中的一些嘗試，通過由淺及深誘導、倡導大量閱讀和思維導圖運用之策略，學生的寫作興趣、寫作水平相對比以前有所提高，但這僅僅是開始，對于寫作過程中學生的心理因素、寫作動機及語言的有效輸入與輸出問題還有待于我們去深入研究與探討。教學方法是從實踐中創(chuàng)造出來的，只要我們時刻去琢磨，去嘗試，不斷地在教學中反思，在反思中創(chuàng)新，教學方法就會層出不窮，教學就會得心應手。危險因素★老齡獨立危險因素

以心臟傳導系統(tǒng)的老化為旁證：在50歲以后纖維組織每年以2%的比例增加

e.g.心臟竇房結增齡性變化的形態(tài)學定量分析:40歲起搏細胞的數量70%左右細胞成分逐漸減少細胞外基質不斷增加

70歲心臟起搏細胞降到30%★伴發(fā)疾病：高血壓冠心病代謝綜合征病理變化及病理生理機制★

心肌肥厚、心肌老化、纖維化★心臟缺血改變★心肌浸潤性病變每搏進入主動脈內的容量減少，收縮－容積曲線右下移，舒張期壓力增加而容量減少，舒張壓-容量曲線左上移多普勒超聲心動圖測定左室舒張功能參數的正常值與增齡改變參數成人＜41歲(代表正常值)成人＞55歲二尖瓣流速峰值（E）（cm/s）76±1361±11二尖瓣充盈速率峰值（A）（cm/s）38±852±9二尖瓣E/A2.1±0.61.3±0.3二尖瓣E減速時間（msec）184±24二尖瓣E減速速度（cm/s2）5.6±2.7等容舒張時間（msec）74±26肺靜脈AR波峰值（cm/s）18±325±5肺靜脈S波峰值（cm/s）41±1060±10肺靜脈D波峰值（cm/s）53±1038±10主動脈關閉到二尖瓣開放時間間隔（等容舒張時間IVRT）(ms)60～90臨床表現

★

EF正常的舒張性心力衰竭病人有時臨床癥狀較隱匿，需要認真識別

臨床表現；Framingham的心衰診斷標準主要標準：陣發(fā)性夜間呼吸困難

頸靜脈擴張(orCVP>16mmHg)

肺羅音與急性肺水腫

心臟擴大癥

肝頸反射陽性

對利尿劑的反應(weightloss>4.5kgin5days)次要標準：踝部浮腫夜間咳嗽勞累性呼吸困難胸膜(腔)積液肺活量<twothirdsofnormal肝腫大心動過速(>120bpm)人口分布特征：老年人；女性>男性心血管病基礎：高血壓,冠心病,糖尿病,心房顫動并存?。悍逝?，腎功能不全多普勒超聲心動圖結果：左室腔大小正常到↓(少數人可↑)心室質量可左室肥大但往往正常;相對室壁增厚(>0.45)左心房擴大心臟舒張功能I-IV級(∞嚴重舒張功能不全,血壓狀態(tài)、每搏量)其他特征肺動脈高壓,室壁運動異常,右心室擴大相關疾病除外瓣膜病,心包疾病,ASD心衰生化標志物：BNPorNT-proBNP↑butHFnlEF<HFrEF運動試驗：↓VO2peak對高血壓的過度反應（多數病人）變時性機能不全（部分病人）輔助檢查X線－心腔擴大,肺靜脈高壓改變,肺水腫,胸腔滲液，心電圖－可有心室肥厚的表現等實驗室檢查★心室肌在心室舒張期張力增加的刺激下分泌pro－BNP，并在血循環(huán)中轉化為NT-proBNP和BNP；★

NT-proBNP與左室舒張末壓的相關性很高；★

NT-proBNP既可以輔助僅有癥狀的DHF患者診斷，也是DHF臨床前期的理想篩查方法；★

BNP和NT-proBNP升高并不是診斷DHF的充分證據；在診斷HFnlEF時,BNP和NT-proBNP的結果判讀必須結合臨床癥狀與超聲心動圖舒張功能評價的特殊檢查方法(1)心導管檢查測定左室的壓力及左室造影測定左室的容量可用以測定左室舒張功能。(2)利用放射性核素左室造影的方法可以無創(chuàng)性檢測整個心動周期內左室的容量,由此可分析左室充盈的形式,獲取心室容量-時間線性曲線；(3)多普勒超聲心動圖檢查。心臟舒張功能評價指標▲(1)等容舒張指標;▲(2)舒張期左室壓力-容積相關曲線獲得的指標;▲(3)用多普勒超聲心動圖技術測得的左室舒張期充盈形式指標。多普勒超聲心動圖心臟舒張功能評價指標

肺靜脈血流頻譜新技術延遲舒張型：①左室舒張速率減慢舒張早期左房至左室壓力階差減少左室早期充盈量及速率降低②心房輔助充盈相對變得重要偽正?；停孩僮蠓繅涸黾邮鎻堅缙谧蠓俊⒆笫覊毫﹄A差恢復正常，代償了左室舒張速率的減慢②心房收縮期左室充盈基本正常

限制型：①左房壓顯著升高,遠遠抵消了嚴重受限的左室對充盈的影響加速的早期充盈，減速時間遠遠少于140ms②心房收縮期左室很少或不充盈DT=e波的減速時間；E=左室充盈早期速度；Ａ=心房收縮導致左心室充盈的速度

來源于80歲男性病人，由于高血壓急癥，DHF急性發(fā)作時多普勒二尖瓣血流速度頻譜E/A=1.4（偽正?，F象），減速時間258ms，肺動脈壓PASP57mmHg;血漿BNP水平1290pg/ml;急性心衰控制后第三天，慢性DHF階段，多普勒二尖瓣血流速度頻譜E/A=0.65，減速時間300ms，肺動脈壓PASP35mmHg；血漿BNP水平414pg/ml。

多普勒超聲心動圖傳統(tǒng)心臟舒張功能評價指標

肺靜脈血流頻譜新技術肺靜脈血流頻譜(1)S波：心室收縮時肺靜脈流入左房的前向血流；

(2)D波：舒張早期前向血流，緊接著二尖瓣血流E峰之后；

(3)AR波：示心房收縮時由左房流出至肺靜脈的逆向血流。左室舒張末期僵硬度增加時,若無心房收縮功能衰弱或房顫，AR波波幅增大，時間延長。輕微受損的舒張功能表現為D波減低為主，更為嚴重的舒張功能受損表現為S波減低為主，D波代償。偽正常型和限制型肺靜脈血流形式表現為大而長的AR波，血流速率峰值>35cm/s。多普勒超聲心動圖傳統(tǒng)心臟舒張功能評價指標

肺靜脈血流頻譜新技術超聲診斷新技術(1)多普勒組織成像技術(DTI技術)檢測室壁運動：①主動脈壁運動速度;②二尖瓣環(huán)運動速度；(2)聲學定量技術(AQ技術),自動邊緣檢測技術(ABD技術)；(3)彩色室壁動態(tài)技術(CK技術)；(4)二次諧波技術(SHI技術)；(5)負荷多普勒超聲心動圖技術(SDE技術)。多普勒組織成像技術：二尖瓣環(huán)運動速度E=左室充盈早期跨二尖瓣血流速度，e’=左室充盈早期二尖瓣環(huán)運動速度；

a’=心房收縮所致的二尖瓣環(huán)運動速度；①MitralInflow②MitralInflowatPeakValsalvamaneuver③DopplerTissueImagingofMitralAnnularMotion④PulmonaryVenousFlow診斷建議

根據歐洲心臟病協(xié)會(ESC)心功能工作組(WorkingGrouponMyocardialFunction)的建議,診斷DHF需同時符合以下3個條件:(1)CHF的癥狀和體征;(2)LVEF正?；騼H輕度異常(≥45%～50%);(3)左心室弛張功能、舒張期伸展性和僵硬度異常的證據。

此建議中臨床常規(guī)測量舒張功能比較困難,很難滿足上述第3個條件Vasan和Levy認為排除了二尖瓣疾病、原發(fā)容量負荷過重、肺心病和心臟外疾病,符合以下3個標準則DHF的可能性大:(1)明確的CHF的臨床癥狀和體征,對利尿劑反應性好;(2)CHF相關事件72h內LVEF≥50%的客觀證據;(3)左心室舒張功能不全的證據。在OlmstedCo