膿毒癥護(hù)理教學(xué)查房課件

2019年重癥護(hù)理學(xué)組

膿毒癥診治及護(hù)理

呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科12023/6/62護(hù)理病例討論主題——膿毒癥相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)22023/6/63膿毒癥是宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)，產(chǎn)生危及生命的器官功能損害。32023/6/64SOFA≥2分SOFA評(píng)分2分或以上代表器官障礙普通醫(yī)院疑似感染患者SOFA≥2時(shí)，病死率可達(dá)10%452023/6/66以上3項(xiàng)中符合2項(xiàng)，與完全的SOFA評(píng)分類似?？纱才钥焖僦貜?fù)評(píng)價(jià)感染患者是否可能有不良預(yù)后6感染SIRS全身炎癥反應(yīng)SEPSIS膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克SepticshockMODS多器官功能障礙綜合征膿毒癥的發(fā)展進(jìn)程72023/6/68膿毒癥的一種形式，其明顯的循環(huán)和細(xì)胞代謝異常顯著增加病死率三個(gè)變量符合這一標(biāo)準(zhǔn)，臨床病死率超過40%。82023/6/6992018年膿毒癥指南Sepsis-3.0初始復(fù)蘇碳酸氫鈉血制品縮血管藥物正性肌力藥物β受體阻滯劑感染抗生素應(yīng)用血管活性藥物應(yīng)用鎮(zhèn)靜與肌松免疫調(diào)理深靜脈血栓預(yù)防營(yíng)養(yǎng)支持治療血糖管理腎臟替代治療CRRT糖皮質(zhì)激素機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防10膿毒癥是醫(yī)療急癥，推薦立即進(jìn)行治療與復(fù)蘇。1、推薦第一個(gè)3小時(shí)內(nèi)至少給予30ml/kg晶體液靜脈輸注

（強(qiáng)推薦）。推薦早期液體復(fù)蘇之后應(yīng)通過反復(fù)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)后續(xù)的液體復(fù)蘇（BPS）

包括生理學(xué)指標(biāo)（心率、血壓、動(dòng)脈血氧飽和度、呼吸頻率、體溫、尿量和其他可用的指標(biāo)）以及其他一些非侵入性或侵入性可利用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。推薦進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)，只要血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不斷改善就繼續(xù)給予補(bǔ)液治療。（BPS）

已有證據(jù)表明在ICU期間持續(xù)液體正平衡是有害的。不推薦在沒有評(píng)估確定患者對(duì)容量有反應(yīng)性的情況下經(jīng)過初始復(fù)蘇之后繼續(xù)給患者輸液。液體治療11血管活性藥物應(yīng)用1、對(duì)需要血管活性藥的感休患者，推薦平均動(dòng)脈壓初始目標(biāo)為65mmHg（強(qiáng)推薦）。

更高的目標(biāo)MAP可提高心臟指數(shù)，但是不改變腎臟功能，動(dòng)脈血乳酸水平或者氧耗，起始MAP目標(biāo)值65mmHg比更高的MAP目標(biāo)值更有益。2、推薦將去甲腎上腺素作為首選血管升壓藥（強(qiáng)推薦）①建議在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用血管加壓素（極量0.03U/min）（弱推薦）或者是腎上腺素（弱推薦）中的任意一種以達(dá)到目標(biāo)MAP。②建議僅對(duì)特定患者（例如快速型心律失常風(fēng)險(xiǎn)較低以及絕對(duì)或者相對(duì)心動(dòng)過緩的患者），使用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代血管升壓藥物（弱推薦）。12抗生素治療推薦在識(shí)別膿毒癥及感染性休克1小時(shí)內(nèi)盡快靜脈應(yīng)用抗生素（1B）

盡快完成血培養(yǎng)及其他標(biāo)本留取，優(yōu)化用藥順序，關(guān)鍵抗生素同時(shí)給藥，改善供應(yīng)鏈，及加強(qiáng)醫(yī)護(hù)及藥房合作。使用降鈣素原作為感染依據(jù)可以減少抗生素治療時(shí)間和每日的抗生素劑量·PCT和所有其他生物標(biāo)志物只能對(duì)臨床評(píng)估提供支持和補(bǔ)充，絕不能僅僅基于包括PCT在內(nèi)的任何生物標(biāo)志物的變化，來(lái)決定抗生素治療的啟動(dòng)、調(diào)整或者撤除。13機(jī)械通氣

1.推薦膿毒癥所致ARDS成人患者應(yīng)設(shè)置目標(biāo)潮氣量為6ml/kg預(yù)測(cè)體重（PBW），而不是12ml/kg（強(qiáng)推薦）2.推薦膿毒癥所致嚴(yán)重ARDS成人患者平臺(tái)壓高限目標(biāo)設(shè)置為30cmH2O（強(qiáng)推薦）

當(dāng)潮氣量已達(dá)到6ml/kg的水平而平臺(tái)壓仍超過30cmH2O，應(yīng)當(dāng)將潮氣量繼續(xù)下調(diào)至4ml/kg。為維持分鐘通氣量，在潮氣量減小過程中應(yīng)增加呼吸頻率（最大不超過35次/分）

推薦對(duì)于機(jī)械通氣的膿毒癥患者，應(yīng)將床頭保持抬高30-45度之間，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)并防止發(fā)生VAP(強(qiáng)推薦)14鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛推薦對(duì)于機(jī)械通氣的膿毒癥患者鎮(zhèn)靜深度應(yīng)最小化，無(wú)論持續(xù)鎮(zhèn)靜還是間斷鎮(zhèn)靜,并滴定至特定的目標(biāo)鎮(zhèn)靜狀態(tài)(BPS)15病例簡(jiǎn)介患者趙康，男，56歲，因“畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰8天，呼吸困難2小時(shí)”于2019年1月16日入ICU。既往有慢性支氣管炎、因直腸癌于我院行“直腸癌根治術(shù)+回腸造瘺術(shù)”。入院后急查血?dú)夥治鎏崾綪H7.23，PO271mmHg,PCO268.4mmHg,sO289.8%，乳酸0.7mmol/l，吸氧濃度29%（氧合指數(shù)244）；查CT示：1、直腸Ca術(shù)后；右下腹部造瘺術(shù)后；2、前下腹壁血腫；3、小腸梗阻；4、雙腎囊腫；5、腹腔積液；6、慢性支氣管炎，肺氣腫；7、雙肺異常密度影，考慮：感染性病變；8、縱膈多發(fā)腫大淋巴結(jié)；9、雙側(cè)胸膜增厚；血沉90mm/H；凝血全套：纖維蛋白原(FIB)8.81g/L、血漿D-二聚體1.70ug/ml；降鈣素原（PCT）0.793ng/ml；生化全套：白細(xì)胞數(shù)12.3*10^9/L、尿素氮6.92mmol/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶59.2U/L、堿性磷酸酶153.8U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶172.3U/L、乳酸脫氫酶574.8U/L、磷酸肌酸同工酶33.7U/L；C反應(yīng)蛋白212.40mg/L；BNP正常。呼吸：23次/分，血壓：111/73mmHg，端坐位，對(duì)答不切題（4），刺疼能躲避（4），呼喚睜眼（4），Glas評(píng)分12分。16病例簡(jiǎn)介治療：入科后予以予吸氧、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸、伏立康唑聯(lián)合泰能抗感染、輔以多索茶堿解痙平喘、氨溴索化痰、布地奈德及乙酰半胱氨酸霧化化痰、補(bǔ)液、氣管鏡下肺泡灌洗、肺部微波理療促進(jìn)炎癥吸收、機(jī)械輔助排痰促進(jìn)痰液排出等治療。2019-1-17痰培養(yǎng)回報(bào)：革蘭氏陰性桿菌初步印象、革蘭氏陽(yáng)性球菌初步印象，予以加用鹽酸萬(wàn)古霉素抗感染。2019-1-18灌洗液GM試驗(yàn)回報(bào)示：陽(yáng)性，痰培養(yǎng)回報(bào)：肺炎克雷伯菌生長(zhǎng)：MDR株陽(yáng)性，煙曲霉生長(zhǎng)；患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，復(fù)查血?dú)夥治鍪荆篜H7.11、二氧化碳分壓113.4mmHg、氧分壓177mmHg、氧飽和度98.8%、乳酸0.7mmol/L、吸氧量41%，予以行氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，人機(jī)對(duì)抗明顯，給予鎮(zhèn)靜（芬太尼、右美托咪定）。復(fù)查B型鈉尿肽測(cè)定276.70pg/ml，心力衰竭加重，給予西地蘭強(qiáng)心。17病例簡(jiǎn)介2019-1-19復(fù)查腎功能：尿素氮23.29mmol/L、肌酐179.50μmol/L，復(fù)查肌酐較前升高，患者既往無(wú)腎病病史，無(wú)腰痛、尿頻、尿急、尿痛等不適，考慮因感染及藥物引起的腎功能損害，無(wú)血透適應(yīng)癥，繼續(xù)腎功能監(jiān)測(cè)。復(fù)查降鈣素原（PCT）6.270ng/ml，C反應(yīng)蛋白仍較高，仍有高熱，予以改泰能聯(lián)合利奈唑胺抗感染，19/1晚胃腸減壓，引流出黑色胃液，血壓80/40mmHg（MAP:53mmHg)，急查胃液隱血試驗(yàn)：隱血試驗(yàn)陽(yáng)性++，經(jīng)請(qǐng)消化科會(huì)診，考慮上消化道出血，予以抑酸保胃、止血、升血壓(去甲腎聯(lián)合多巴胺）、加大補(bǔ)液量等治療。血壓在升壓藥維持下波動(dòng)在90-104/52-65mmHg（MAP:65-78mmHg)。血?dú)夥治鍪荆篜H7.23、二氧化碳分壓62.5mmHg、氧分壓129mmHg、乳酸0.8mmol/L、吸氧量40%。UBP10mmHg。2019-1-22科內(nèi)討論，氣管鏡下見氣管粘膜充血水腫明顯，管腔內(nèi)見黃色膿痰附著，不易吸出，建議行氣管切開術(shù)，減輕氣道阻力。遂予以行氣管切開。182019-1-24血壓在大劑量升壓藥維持下波動(dòng)在80-125/28-60mmHg（MAP:45-81mmHg），血?dú)夥治鍪荆篜H7.14、二氧化碳分壓72.1mmHg、氧分壓76mmHg、氧飽和度89.4%、乳酸2.5mmol/L、吸氧量45%（氧合指數(shù)168）；降鈣素原（PCT）15.810ng/ml；血常規(guī)：紅細(xì)胞數(shù)2.48*10^12/L、血紅蛋白76.0g/L、中性細(xì)胞數(shù)18.81*10^9/L、血小板46.0*10^9/L；腎功能：尿素氮20.35mmol/L、肌酐432.70μmol/L；肝功能：總蛋白44.1g/L、白蛋白24.1g/L；心肌酶：乳酸脫氫酶307.6U/L、磷酸肌酸激酶204.5U/L；C反應(yīng)蛋白205.60mg/L；凝血全套：纖維蛋白原(FIB)5.68g/L、血漿D-二聚體3.09ug/ml。出現(xiàn)膿毒性休克，并發(fā)多臟器功能衰竭（心、肺、腎、血液）、彌漫性血管內(nèi)凝血。繼續(xù)抗感染、升壓、呼吸機(jī)輔助呼吸、平喘、因上消化道出血，需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，行鼻空?qǐng)龉苤萌胄g(shù)，給予能全力持續(xù)泵入?；颊叱霈F(xiàn)少尿，復(fù)查腎功能：尿素氮20.35mmol/L、肌酐432.70μmol/L，UBP16mmHg。予以行連續(xù)性腎替代（CRRT)治療。19病例簡(jiǎn)介2019-1-25復(fù)查電解質(zhì)：鉀5.6mmol/L、磷1.62mmol/L；腎功能：尿素氮20.88mmol/L、肌酐407.00μmol/L；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶5.8U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶44.1U/L；心肌酶：乳酸脫氫酶352.9U/L、磷酸肌酸激酶446.9U/L；C反應(yīng)蛋白195.50mg/L；降鈣素原（PCT）13.840ng/ml；B型鈉尿肽測(cè)定2526.50pg/ml；高敏肌鈣蛋白-I0.080ng/ml；血漿D-二聚體4.65ug/ml；血常規(guī)：紅細(xì)胞數(shù)2.42*10^12/L、血紅蛋白74.0g/L、白細(xì)胞數(shù)18.5*10^9/L、血小板24.0*10^9/L。UBP20mmHg。2019-1-25患者家屬考慮患者基礎(chǔ)疾病，直腸癌術(shù)后，出現(xiàn)惡病質(zhì)，血壓在大劑量血管活性藥物維持下仍不穩(wěn)定，復(fù)查炎癥指標(biāo)仍較高，肌酐、BNP較前明顯升高，血小板明顯減少，多臟器功能衰竭合并DIC，病情危重，患者家屬?zèng)Q定放棄進(jìn)一步治療，要求出院，經(jīng)請(qǐng)示陳藝壇主任醫(yī)師后辦理自動(dòng)出院手續(xù)。最后診斷：1、多臟器功能衰竭（心、肺、腎、凝血、內(nèi)環(huán)境）；2、重癥肺炎；3、Ⅱ型呼吸衰竭；4、肺部曲霉菌感染；5、膿毒癥休克；6、彌漫性血管內(nèi)凝血；7、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；8、直腸癌術(shù)后；9、腸梗阻；10、惡病質(zhì)；11、上消化道出血。20

護(hù)理問題

本例患者的護(hù)理問題討論1、低效型呼吸形態(tài)2、清理呼吸道無(wú)效3、心輸出量不足（休克）4、潛在并發(fā)癥——藥物不良反應(yīng)（去甲腎上腺素、激素、多巴胺、抗生素、芬太尼、右美托咪定）5、導(dǎo)管護(hù)理（氣管插管、氣切導(dǎo)管、股靜脈置管、臨時(shí)血透導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、胃管、鼻腸管）21嚴(yán)格遵醫(yī)囑正確應(yīng)用抗生素、補(bǔ)液擴(kuò)容、血管活性藥物應(yīng)用、支氣管舒張劑、大劑量激素沖擊、氧療、機(jī)械通氣需要關(guān)注的護(hù)理要點(diǎn)低效型呼吸形態(tài)：呼吸急促、低氧血癥——與肺實(shí)質(zhì)炎癥、心輸出量減少有關(guān)護(hù)理問題一：22護(hù)理要點(diǎn)1、及時(shí)應(yīng)用抗生素、注意藥物配伍禁忌2、正確采集痰標(biāo)本、血標(biāo)本3、給氧方式的正確選擇4、重視無(wú)創(chuàng)通氣的正確應(yīng)用，防止并發(fā)癥5、做好有創(chuàng)通氣監(jiān)護(hù)、參數(shù)調(diào)節(jié)、俯臥位6、血?dú)夥治霾杉?、登記及運(yùn)送23有效咳嗽、咳痰必要時(shí)吸痰肺泡灌洗、叩背氣道濕化、霧化吸入護(hù)理問題二清理呼吸道無(wú)效24護(hù)理問題三心輸出量不足：心功能不全，活動(dòng)無(wú)耐力（休克）——與各種毒素、炎癥介質(zhì)侵襲有關(guān)1、補(bǔ)液擴(kuò)容2、血管活性藥物應(yīng)用1、密切觀察BP、CVP、Hr、尿量、意識(shí)、皮膚、SPO2，同時(shí)關(guān)注IAP監(jiān)測(cè)（ACS腹腔間隔綜合征）25CVP和BP監(jiān)測(cè)的臨床意義CVPBP臨床意義處理方法低低血容量不足充分補(bǔ)液低正常血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)液高低嚴(yán)重的心功能不全強(qiáng)心、利尿高正常容量血管收縮，容量負(fù)荷過重強(qiáng)心、利尿正常低容量相對(duì)不足補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)26護(hù)理問題三心輸出量不足：心功能不全，活動(dòng)無(wú)耐力（休克）——與各種毒素、炎癥介質(zhì)侵襲有關(guān)1、補(bǔ)液擴(kuò)容2、血管活性藥物應(yīng)用1、密切觀察BP、CVP、Hr、尿量、意識(shí)、皮膚、SPO2，同時(shí)關(guān)注IAP監(jiān)測(cè)（ACS腹腔間隔綜合征）（UBP）2、確保血管活性藥物不間斷，及時(shí)調(diào)整藥量27護(hù)理問題四：潛在并發(fā)癥——與藥物不良反應(yīng)有關(guān)1、血管活性藥物—生命征觀察、用藥連續(xù)性、正確減量