頸腰椎病慢性軟組織損傷

頸腰椎病慢性軟組織損傷第一頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二一、頸椎病

第二頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二定義

頸椎病是指因頸椎間盤退行性變及其繼發(fā)性改變刺激或壓迫鄰近組織，引起的各種癥狀和體征。第三頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二病因椎間盤退變最早與勞損、外傷有重大關(guān)系含水量減少椎間隙狹窄椎體間不穩(wěn)椎體邊緣骨質(zhì)增生先天性椎管狹窄第四頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二臨床分型及其治療原則

第五頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二神經(jīng)根型

由于頸椎間盤突出、骨刺、神經(jīng)根管狹窄，對神經(jīng)根造成刺激或壓迫，引起的神經(jīng)根受損癥狀及體征。第六頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二神經(jīng)根型疼痛與麻木范圍與受累神經(jīng)分布區(qū)相一致。感覺減退或過敏、肌力和腱反射減弱、頸肩區(qū)壓痛、壓頸及臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性。第七頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二第八頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二神經(jīng)根型應(yīng)與胸廓出口綜合癥、腫瘤、麻風(fēng)、周圍神經(jīng)炎、運動神經(jīng)元病等相鑒別。

第九頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二神經(jīng)根型X線片表現(xiàn)頸椎退變，以斜位片為著，可顯示病變節(jié)段椎間孔變形。CT及MRI橫斷面掃描可顯示偏向一側(cè)的間盤突出或骨刺，壓迫同側(cè)神經(jīng)根。

第十頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二神經(jīng)根型非手術(shù)治療：牽引效果較好，理療，藥物有維生素B1、B12及彌可寶等。保守治療3個月無效，且CT及MRI證實有明顯的致壓物，可行前路或后路減壓術(shù)。

第十一頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二

術(shù)前術(shù)后例1第十二頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二例2術(shù)前術(shù)后第十三頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二脊髓型

由于頸脊髓受到外來壓迫而出現(xiàn)的受壓癥狀，致壓物多為前方突出的間盤、骨贅及后方肥厚皺褶的黃韌帶。

年齡常在40~60歲，男性多于女性。

第十四頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二脊髓型

臨床表現(xiàn)：上神經(jīng)元性癱瘓，以下行傳導(dǎo)運動的皮質(zhì)脊髓束和上行傳導(dǎo)感覺的脊髓丘腦束受累為主，四肢麻木，行走無力，踩棉感，步態(tài)蹣跚，上肢不能完成精細(xì)動作，括約肌功能障礙。

第十五頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二脊髓型

查體錐體束征陽性植物神經(jīng)功能紊亂

第十六頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二脊髓型

影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)頸椎嚴(yán)重退變，多節(jié)段椎間盤突出，骨質(zhì)增生；先天發(fā)育及后天退變所致的椎管狹窄，Pavlov比值＜75%，CT及MRI示椎管矢狀徑＜12mm（相對狹窄）或＜10mm（絕對狹窄）。

第十七頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二脊髓型CT及MRI顯示硬膜囊受壓。

第十八頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二脊髓型

應(yīng)與頸椎后縱韌帶骨化癥及脊髓腫瘤、結(jié)核、炎癥、運動神經(jīng)元病、脊髓空洞癥、枕頸部畸形等相鑒別。

第十九頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL）

又稱日本病，東方人發(fā)病率較高，占頸椎病的12.5%，病因不明，常合并糖尿病，可能有遺傳因素，可繼發(fā)于氟骨癥、DISH病、強(qiáng)直性脊柱炎，癥狀多重于頸椎病，一旦明確診斷，造成壓迫者應(yīng)早期手術(shù)治療。

第二十頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL）術(shù)后CT術(shù)前CT第二十一頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二頸椎管內(nèi)腫瘤第二十二頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二脊髓型非手術(shù)治療：脊髓受壓不重或臨床癥狀較輕者可采用，但禁忌暴力性推拿或牽引。

手術(shù)治療：對經(jīng)保守治療無效、病情進(jìn)展快、巨大間盤突出或骨刺壓迫、合并嚴(yán)重椎管狹窄、后縱韌帶骨化及頸椎不穩(wěn)者應(yīng)積極采用。第二十三頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二脊髓型

手術(shù)治療原則：來自椎管前壁的壓迫，應(yīng)采用前路減壓植骨融合術(shù)，來自后方的壓迫、連續(xù)性后縱韌帶骨化癥（OPLL）、多節(jié)段間盤突出（＜3mm）、合并嚴(yán)重椎管狹窄者可行后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)，對巨大骨刺或OPLL者可行后路加前路手術(shù)。

第二十四頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二

前路術(shù)后CT術(shù)前MRI術(shù)前CT例1第二十五頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二例2術(shù)前后路術(shù)后第二十六頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二交感神經(jīng)型

該型發(fā)病機(jī)理不太清楚，主要表現(xiàn)：交感神經(jīng)興奮癥狀：頭痛或偏頭痛、頭暈、辦惡心、嘔吐；視物模糊、視力下降；心跳加速、心律不齊、心前區(qū)痛；頭頸及上肢出汗異常；耳鳴、聽力下降等交感神經(jīng)抑制癥狀：頭昏、眼花、流淚、鼻塞、心動過緩、血壓下降等X線、CT、MRI與神經(jīng)根型頸椎病相似。第二十七頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二交感神經(jīng)型

輕度頸椎間盤突出或退變，理論上可引起交感神經(jīng)癥狀，頸椎不穩(wěn)、巨大間盤突出同樣可引起交感神經(jīng)癥狀，只要明確原因同樣可采用手術(shù)治療。

第二十八頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二例1

C5/6巨大間盤突出表現(xiàn)交感神經(jīng)癥狀術(shù)前MRI術(shù)前CT術(shù)后CT第二十九頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二例2

C4/5間盤突出表現(xiàn)交感神經(jīng)癥狀術(shù)前CT術(shù)前MRI術(shù)后MRI第三十頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二椎動脈型

由于各種機(jī)械或動力因素使椎動脈受到刺激或壓迫而出現(xiàn)狹窄或扭曲，表現(xiàn)基底動脈供血不足的癥候群，其中以鉤椎關(guān)節(jié)增生，椎間不穩(wěn)引起椎動脈痙攣、狹窄或扭曲為主要原因。

第三十一頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二椎動脈型

我們一項調(diào)查MRA顯示椎動脈正常者43%，因而推測交感神經(jīng)受激惹，反射性引起椎動脈痙攣造成基底動脈供血不足是一重要機(jī)理。第三十二頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)

較典型的癥狀是伴隨轉(zhuǎn)頭而出現(xiàn)嚴(yán)重的眩暈、頭痛、視覺障礙和猝倒。

椎-基底動脈供血不足臨床表現(xiàn)常為突發(fā)性、反復(fù)發(fā)作。第三十三頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二診斷較困難，特別老年患者，應(yīng)首先排除高血壓、高血脂、高血粘度、動脈硬化、美尼爾綜合癥、更年期障礙、神經(jīng)衰弱、椎動脈發(fā)育畸形，經(jīng)MRA、三維CT成像顯示椎動脈明顯受壓，造成椎基底動脈供血不足者，才能確診。第三十四頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二椎動脈型

治療原則：多數(shù)患者經(jīng)過休息、制動、應(yīng)用擴(kuò)血管藥物有改善，特別是頸交感神經(jīng)節(jié)及椎管內(nèi)封閉有效。只有少數(shù)病例，非手術(shù)治療無效切壓迫明顯者才考慮手術(shù)治療，可行椎動脈松解橫突孔切開術(shù)、鉤椎關(guān)節(jié)切除椎間孔切開術(shù)。

第三十五頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二例1例2第三十六頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二復(fù)合型

同時存在兩型或兩型以上的癥狀和體征，如脊髓型伴交感神經(jīng)型MRIMRI強(qiáng)化第三十七頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二頸椎病的非手術(shù)治療物理治療頜枕帶牽引：脊髓型以外的類型。坐臥位均可，重量2-6kg，每日數(shù)次，每次1小時，2周為一療程。頸托和圍領(lǐng)：限制頸椎過度活動。推拿按摩理療自我保健療法第三十八頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二藥物治療解熱鎮(zhèn)痛藥：水楊酸類：阿斯匹林首選；苯胺類：非那西丁和對乙酰氨基酚吡唑酮類：保泰松滅酸類：甲酚那酸其他：吲哚美辛、布洛芬激素類：糖皮質(zhì)激素可用于急性頸脊髓損傷或封閉塞來昔布：特異性COX2抑制劑，胃腸道不良反應(yīng)小，不影響血小板功能。第三十九頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二二、腰椎間盤突出癥第四十頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二定義

是因椎間盤退變，纖維環(huán)破裂，髓核突出，刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征，使腰腿痛最常見的原因之一。腰4-5、腰5-骶1最常見，占90%-96%。第四十一頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二腰椎間盤的構(gòu)成纖維環(huán)（annulusfibrosus）第四十二頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二病因椎間盤退行性變：基本因素，水分含量下降，髓核脫水，彈性下降；Ⅰ型膠原增加，Ⅱ型膠原減少。職業(yè)：積累傷力是主要原因，駕駛員、重體力勞動者、舉重運動員外傷遺傳因素：有色人種發(fā)病率低妊娠：腰骶椎先天性異常第四十三頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二分型及病理病理分型

膨隆型：纖維環(huán)完整，無斷裂，環(huán)狀突起凸起型：纖維環(huán)部分破裂，表層完整，局限性隆起脫出型：纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管游離型：破裂突出的椎間盤組織或碎塊拖入椎管Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型：髓核突入椎體松質(zhì)骨內(nèi)；髓核沿椎體軟骨終板和椎體之間的血管通道相前縱韌帶方向突出。第四十四頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二脫出型椎間盤突出第四十五頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二游離型椎間盤

突出第四十六頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二部位分型后外側(cè)型中央型神經(jīng)孔型第四十七頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二腰椎間盤突出分型突出部位分型后外側(cè)型中央型極外側(cè)型中央型后外側(cè)型神經(jīng)孔型第四十八頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)癥狀腰痛和坐骨神經(jīng)痛：典型表現(xiàn)下腹部痛或大腿前側(cè)痛：高位椎間盤突出麻木間歇性跛行馬尾神經(jīng)受壓癥狀：中央型第四十九頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二疼痛的產(chǎn)生機(jī)制機(jī)械壓迫學(xué)說化學(xué)神經(jīng)根炎學(xué)說椎間盤自身免疫學(xué)說第五十頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二體征腰部活動受限脊柱外形壓痛及骶棘肌痙攣神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)感覺異常肌力下降反射異常第五十一頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二定位診斷L3/4椎間盤突出致L4神經(jīng)根受壓疼痛放射至大腿外側(cè)、前內(nèi)側(cè)及小腿前側(cè)；股四頭肌無力；膝反射減弱或消失。股神經(jīng)緊張試驗陽性。第五十二頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二定位診斷L4/5椎間盤突出致L5神經(jīng)根受壓疼痛放射至大腿和小腿后外側(cè)，小腿外側(cè)或足背內(nèi)側(cè)麻木；足及拇背伸無力，偶有足下垂；膝反射、跟腱反射一般無改變。第五十三頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二定位診斷L5/S1椎間盤突出致S1神經(jīng)根受壓疼痛放射至大腿、小腿后外側(cè)及足跟、足底，小腿后外側(cè)及足背外側(cè)麻木；肌力減弱不明顯，可表現(xiàn)足跖屈及屈趾無力；跟腱反射減弱或消失。第五十四頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二特殊體征直腿抬高試驗及加強(qiáng)試驗陽性健肢抬高試驗股神經(jīng)牽拉試驗屈頸試驗（Lindner征）第五十五頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二診斷癥狀、體征及影像學(xué)三結(jié)合第五十六頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二X線平片腰椎正側(cè)位片，必要時拍斜位片及過屈過伸位片初步排除腫瘤、結(jié)核、感染、外傷、滑脫及先天性畸形；明確有無移行椎和L4/5間隙與髂嵴的關(guān)系，協(xié)助術(shù)中定位；推斷突出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系，腋下型突出腰椎多凸向健側(cè)，肩上型突出腰椎多凸向患側(cè)；判斷椎管狹窄，橫徑（椎弓根間距）小于20mm、矢狀徑小于15mm為腰椎管狹窄。第五十七頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二CT在腰椎間的診斷中具有重要意義顯示椎管形態(tài)，腰椎管在L1～L2水平呈卵圓形，L3～L4為三角形，L5多呈三葉形；鑒別椎間盤膨出和椎間盤突出；顯示椎間盤突出部位，如中央型、后外側(cè)型和極外側(cè)型；顯示椎管狹窄程度，如小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚、黃韌帶肥厚（正常2-4mm）、側(cè)隱窩狹窄（正常3-5mm）等。當(dāng)椎間盤脫出到椎體后緣時往往顯示不清。第五十八頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二MRI的優(yōu)點能顯示椎間盤的脫水變性等早期退行性改變判斷脫出的髓核在椎管的具體位置及向上或下脫位的程度在診斷椎管內(nèi)腫瘤以及炎癥方面具有明顯的優(yōu)勢但對腰椎骨性結(jié)構(gòu)的顯示不如CT。第五十九頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二腰椎間盤突出癥的非手術(shù)治療絕對臥床休息：3-4周大多緩解,帶腰圍下床活動，3月內(nèi)不彎腰持續(xù)牽引理療、推拿和按摩藥物治療第六十頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二藥物治療鎮(zhèn)痛藥物：麻醉性鎮(zhèn)痛藥，如杜冷丁、嗎啡；非麻醉性鎮(zhèn)痛藥，包括解熱鎮(zhèn)痛藥、抗炎鎮(zhèn)痛藥皮質(zhì)激素硬膜外注射：得保松肌肉松弛藥物：妙納髓核化學(xué)溶解法：膠原蛋白酶第六十一頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二腰椎間盤突出癥手術(shù)治療必須明確診斷手術(shù)指征：病史超過半年，經(jīng)系統(tǒng)保守治療無效者；劇烈的腰腿痛難以忍受者；單根神經(jīng)麻痹或馬尾神經(jīng)綜合征者；癥狀較輕，但影像學(xué)顯示巨大間盤突出者;合并椎管狹窄者。第六十二頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二腰椎間盤突出癥傳統(tǒng)手術(shù)方式單純開窗腰椎間盤摘除術(shù)全椎板切除回植或雙側(cè)擴(kuò)大開窗巨大骨突切除術(shù)硬膜切開巨大骨突切除術(shù)多節(jié)段開窗側(cè)隱窩減壓術(shù)全椎板切除回植椎管成形術(shù)第六十三頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二單純開窗腰椎間盤摘除術(shù)第六十四頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二雙側(cè)擴(kuò)大開窗巨大間盤切除術(shù)

第六十五頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二雙側(cè)擴(kuò)大開窗巨大骨突切除術(shù)

第六十六頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二多節(jié)段開窗側(cè)隱窩減壓術(shù)

第六十七頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)皮髓核切吸術(shù)內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)皮穿刺髓核激光氣化減壓術(shù)第六十八頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二圍手術(shù)期用藥術(shù)前應(yīng)用抗生素及鎮(zhèn)靜藥物術(shù)后使用抗生素，脫水及糖皮質(zhì)激素類藥物，神經(jīng)營養(yǎng)藥物。第六十九頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二預(yù)防減少積累傷定時改變姿勢定時伸腰、擴(kuò)胸活動腰背肌功能鍛煉第七十頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二第三節(jié)慢性軟組織損傷第七十一頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二一、腰肌勞損第七十二頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二病因及病理腰部肌肉及其附著點筋膜、韌帶甚或骨膜的慢性損傷性炎癥，由于腰部肌肉附著處因慢性損傷而引起癥狀。疼痛原因：肌肉附著處炎癥反應(yīng)或自身免疫反應(yīng)；血管受壓引起的血管性反應(yīng)；竇椎神經(jīng)的反射性疼痛。第七十三頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)無明顯誘因的慢性疼痛腰背部固定壓痛點，位于肌肉起、止點附近或神經(jīng)肌肉結(jié)合點。叩擊疼痛反可減輕骶棘肌痙攣不同壓痛點可產(chǎn)生不同的反射痛，局限于腰臀部第七十四頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二治療適當(dāng)臥床休息，避免久坐、久臥，定時改變姿勢；使用腰圍，腰背肌功能鍛煉物理治療：蠟療、電療、推拿、按摩非甾體類抗炎藥、活血化瘀中藥、肌松弛劑壓痛點明顯局限時，可用醋酸潑尼松龍局部封閉。第七十五頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二二、滑膜炎第七十六頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二病因病理滑膜的急、慢性炎癥創(chuàng)傷性、化膿性、結(jié)核性、類風(fēng)濕性、痛風(fēng)性、化學(xué)性等慢性無菌性滑囊炎最多見第七十七頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)局部出現(xiàn)一圓形或橢圓形包塊，緩慢長大局部長期受壓病史受較大外力后可較快增大，伴疼痛，皮膚紅熱，無水腫不及時治療者，關(guān)節(jié)活動度可減小第七十八頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二治療改變不適當(dāng)工作姿勢，穿松軟的鞋子避免磨擦和壓迫部分慢性損傷性滑囊炎可穿刺抽液后注入醋酸潑尼松龍，加壓包扎繼發(fā)感染者切開引流單純滑囊炎不必口服非甾體抗炎藥第七十九頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二三、狹窄性腱鞘炎腱鞘因機(jī)械性磨擦而引起的慢性無菌性炎癥四肢肌腱凡經(jīng)過“骨-纖維隧道”處均可發(fā)生第八十頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二手指屈肌腱腱鞘炎彈響指、彈響拇多見于婦女及手工業(yè)勞動者因手指長期快速活動或用力造成的慢性勞損肌腱、腱鞘水腫、增生、粘連和變性，造成“骨-纖維隧道”狹窄，阻礙肌腱滑動，產(chǎn)生疼痛第八十一頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)起病緩慢局限性酸痛，晨起或勞累后加重，活動稍受限，發(fā)展嚴(yán)重后出現(xiàn)彈響伴疼痛，不能屈曲或伸直可在掌骨頭皮下觸及一結(jié)節(jié)狀物，遂手指活動第八十二頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期二治療早期輕者，可非手術(shù)