起搏器基礎(chǔ)知識(shí)講課

起搏器基礎(chǔ)知識(shí)講課第一頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二概念人工心臟起搏器是采用微電子技術(shù)，模擬心臟電激動(dòng)和傳導(dǎo)等電生理功能，用低能量電脈沖暫時(shí)或長期刺激心臟，使之發(fā)生激動(dòng)，帶動(dòng)心臟跳動(dòng)第二頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二發(fā)展歷史1958首例植入式起搏器1980首例ICD1996首例雙腔ICD2002CRT用于臨床

第三頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二發(fā)展方向適應(yīng)證拓寬：緩慢心律失?？焖傩穆墒С３溲孕牧λソ叩谒捻?，共八十八頁，編輯于2023年，星期二起搏分類根據(jù)應(yīng)用時(shí)間分類：臨時(shí)起搏器永久起搏器根據(jù)起搏部位分類:

心內(nèi)膜起搏心外膜起起搏根據(jù)起搏心腔分類:

心房起搏心室起搏根據(jù)起搏方式分類:

生理性起搏非生理性起搏

第五頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二起搏器組成

脈沖發(fā)生器及電池電極系統(tǒng)

第六頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二植入人體的首例起搏器第一臺(tái)植入型起搏器第七頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二第八頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二第九頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二第十頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二第十一頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二第十二頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二起搏器編碼第十三頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二北美起搏電生理協(xié)會(huì)（NASPE）與英國起搏電生理協(xié)會(huì)（BPEG）用五個(gè)字母來表示起搏器的各種功能,稱為NBG代碼第一個(gè)字母第二個(gè)字母第三個(gè)字母第四個(gè)字母第五個(gè)字母

起搏腔感知腔

反應(yīng)方式

可程控性抗快速型心率失常功能O=無

O=無

O=無

O=無

O=無

A=心房A=心房

T=觸發(fā)P=簡單程控P=抗心動(dòng)過速起搏

V=心室

V=心室

I=抑制M=多程控功能S=電轉(zhuǎn)復(fù)D=(心房+心室)D=(心房+心室)D=(觸發(fā)+抑制)C=遙測(cè)通訊D=(抗心動(dòng)過速起搏+電轉(zhuǎn)復(fù))

R=頻率應(yīng)答

第十四頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二編碼表注解(一)I起搏心腔：A=心房起搏；V=心室起搏；D=心房、心室順序起搏；O=不起搏I(xiàn)I感知心腔：A=心房感知；V=心室感知；D=心房和心室雙腔感知；O=不感知III反應(yīng)方式：T=感知后觸發(fā)；I=感知后抑制；D=觸發(fā)+抑制；O=不感知第十五頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二編碼表注解(二)IV體外程控及頻率應(yīng)答方式：P=單一程控方式；PM=多程控功能；R=頻率應(yīng)答功能；C=遙測(cè)功能；V抗心動(dòng)過速功能：P=起搏、抗心動(dòng)過速功能；S=電擊D=P+SO=None第十六頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二第十七頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二第十八頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二永久起搏器植入技術(shù)第十九頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二心臟起搏器的構(gòu)成脈沖發(fā)生器電路/電池電極導(dǎo)線陰極/人體組織陽極第二十頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二手術(shù)過程靜脈入路置放電極導(dǎo)線從鎖骨下靜脈/腋靜脈/頭靜脈穿刺插入導(dǎo)管將電極送入心腔被動(dòng)或主動(dòng)固定電極測(cè)試電極性能制作起搏器囊袋皮下植入起搏器將電極接上起搏器縫合第二十一頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二靜脈選擇70---80年代：大都切開頸部（頸外）

(缺點(diǎn)：不美觀、易穿破、電極經(jīng)鎖骨上方)

少數(shù)：頸內(nèi)、大隱目前：鎖骨下靜脈穿刺優(yōu)點(diǎn)：1.比較容易操作

2.血管內(nèi)徑大，可插入多根電極缺點(diǎn)：1.手術(shù)時(shí)有一定并發(fā)癥(血腫、氣栓、氣胸等)2.遠(yuǎn)期有電極斷裂可能

第二十二頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二靜脈選擇腋靜脈優(yōu)點(diǎn)：1.血腫、氣栓、氣胸等并發(fā)癥少

2.幾乎無遠(yuǎn)期電極斷裂缺點(diǎn)：穿刺不易成功第二十三頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二圖1身體上的一些靜脈。（1）貴要靜脈（2）正中靜脈（3）腋靜脈（4）頭靜脈（5）鎖骨下靜脈（6）頭臂靜脈（7）上腔靜脈（8）右心房（9）下腔靜脈（10）膈第二十四頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二鎖骨下靜脈穿刺解剖要點(diǎn)

始于第一肋外緣(腋靜脈的延續(xù))，終于前斜角肌內(nèi)側(cè)緣。在胸鎖關(guān)節(jié)后面頸內(nèi)靜脈匯合成無名靜脈，肺尖位于匯合處后方約5mm,鎖骨下靜脈與第一肋交叉后行走于鎖骨前下方。穿刺點(diǎn)

鎖骨中內(nèi)1/3交叉點(diǎn)外下約2cm處，穿刺針角度30度，方向?qū)ο蛐毓潜雄E上方，深度約3cm，可先觸及鎖骨，然后拔出少許，再對(duì)準(zhǔn)下方間隙。邊穿刺，邊加負(fù)壓吸引。第二十五頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二鎖骨下靜脈穿刺以標(biāo)準(zhǔn)Seldinger插入電極。指引鋼絲要在X線下插至下腔靜脈。靜脈擴(kuò)張管要插得深一點(diǎn)，外套鞘管可進(jìn)入靜脈。任何擴(kuò)張操作，均應(yīng)在引導(dǎo)鋼絲下進(jìn)行，不能盲目單用擴(kuò)張芯，以免刺破無名靜脈，造成縱膈血腫第二十六頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二第二十七頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二第二十八頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二心室電極的安置1導(dǎo)管電極插至右心房，更換頭部呈傘炳狀的彎鋼絲，弧度大小取決于右心房大小，弧度要光滑，鋼絲不能有曲折，插入導(dǎo)管后電極彎度向右。2逆鐘向轉(zhuǎn)動(dòng)鋼絲，并推進(jìn)導(dǎo)管，使電極向前通過三尖瓣進(jìn)入右心室，然后達(dá)肺動(dòng)脈。

-導(dǎo)管電極要在三尖瓣開放的時(shí)間通過，不要嵌入三尖瓣腱索內(nèi)

第二十九頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二心室電極的安置3拔出彎鋼絲，緩慢插入直鋼絲，并后撤導(dǎo)管，將電極頭送至右心室尖部，并稍加用力，使其與心內(nèi)膜緊密接觸。4拔出直鋼絲至上腔靜脈，然后輕拉導(dǎo)管電極，導(dǎo)管頭有肌小梁鉤住的感覺，頭部不移動(dòng)然后再插入直鋼絲，輕輕頂靠心內(nèi)膜。5拔出鋼絲，測(cè)定參數(shù)。

第三十頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二從左到右顯示的是導(dǎo)管通過三尖瓣環(huán)的過程。導(dǎo)管通過三尖瓣環(huán)以后，推進(jìn)指引鋼絲，使導(dǎo)管的頭部變直，到達(dá)右心室尖部

。

第三十一頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二心室電極參數(shù)設(shè)置感知度：≥5mv電壓閾值：≤1.0V阻抗：300–1000ohm第三十二頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二心房導(dǎo)管電極的安置心房電極在直指引鋼絲導(dǎo)引下插入后，送至右心房中上部。鋼絲部分后撤，使前端保持一種L型彎度。在右前斜位透視下輕輕向上提拉轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)線，鉤住右心耳。若心房收縮時(shí)導(dǎo)線同步上下移動(dòng)，說明導(dǎo)線已與右心耳接觸，即可撤除指引鋼絲。第三十三頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二心房導(dǎo)管電極的安置電極定位好的標(biāo)志：電極頭隨心房收縮或心房起搏呈左右擺動(dòng)，電極導(dǎo)管轉(zhuǎn)動(dòng)一定方向，電極頭無移動(dòng)，吸氣時(shí)電極頭部隨膈肌下降，弧度拉開，呈輕度L狀，頭部向前(側(cè)位)，深呼吸及咳嗽時(shí)電極頭不移動(dòng)。第三十四頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二（A）J型導(dǎo)管的頭部被指引鋼絲弄直。（B）部分的撤回導(dǎo)絲，使導(dǎo)管頭部彎曲，（c）再適當(dāng)撤回，產(chǎn)生一個(gè)比較大的彎曲。（D）并繼續(xù)撤回，產(chǎn)生一個(gè)鉤型。（理想的位置在右心耳。）第三十五頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二心房電極參數(shù)設(shè)置感知度：≥2mv電壓閾值：≤1.5V阻抗：300–1000ohm第三十六頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二

傳統(tǒng)起搏位點(diǎn)選擇

右心房:右心耳右心室:右心尖部第三十七頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二第三十八頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二第三十九頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二第四十頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二

起搏器囊袋的制作通常在左右鎖骨下數(shù)厘米作與其下緣平行處切口囊袋大小適中，能剛好將脈沖發(fā)生器及導(dǎo)線放入囊袋深達(dá)胸大肌前的筋膜層第四十一頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二電極和脈沖發(fā)生器的連接電極和脈沖發(fā)生器的連接在植入過程中是很重要的。電極的接頭必須被完全、正確地插入到對(duì)應(yīng)的插孔里。電極插入脈沖發(fā)生器的插孔后，用廠家提供的工具固定接頭。通常是一個(gè)六角扳手或螺絲起子，應(yīng)當(dāng)緊緊地旋轉(zhuǎn)扳手，但不要太緊以免發(fā)生損壞。

第四十二頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二起搏器的埋置埋在胸大肌筋膜前，囊袋大小適中，徹底止血。將脈沖發(fā)生器有標(biāo)記的一面朝上放在囊袋中。剩余的電極可以沿著脈沖發(fā)生器的下端避開尖銳的角部纏繞在上面。第四十三頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二手術(shù)后處理局部沙袋壓迫6h抗菌素術(shù)前2小時(shí)，術(shù)后5天使用次日傷口換藥，7-8日拆線術(shù)后三日即可坐起活動(dòng)，注意上肢及肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)

第四十四頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二起搏心電圖第四十五頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二AAI工作方式

第四十六頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二

VVI工作方式第四十七頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二

VVI按需起搏方式第四十八頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二

VDD工作方式第四十九頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二

DDD與VDD工作方式第五十頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二

VVI工作方式---RVOTVVI工作方式---RV心尖部第五十一頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二

VAT工作方式---雙極VAT工作方式---單極第五十二頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二

DDD工作方式--默認(rèn)參數(shù)DDD工作方式--程控AV后第五十三頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二

VDD起搏器---模式轉(zhuǎn)換第五十四頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二

VVI起搏器---滯后功能第五十五頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二起搏器術(shù)后心電圖關(guān)注問題是否按照默認(rèn)參數(shù)工作？

下限起搏頻率60bpm；上限起搏頻率120/130bpm；

AV間期150/120ms、170/150ms、180/140ms。是否有過感知或感知不良？

過長的逸搏周期>1.0/1.2s；提前的起搏間期<1.0s；緊鄰P或R波發(fā)放脈沖。是否有起搏功能障礙？

失奪獲、偽融合；有脈沖無心房、心室波等。第五十六頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二心房電極脫位—心房失奪獲AOO工作方式且未奪獲心房第五十七頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二心房感知不良VDD起搏器心房未跟蹤，以VVI工作第五十八頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二肌電干擾--誤感知第五十九頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二不正常起搏心電圖

Ventricularnon-captureVVImode;LR=70ppm;Voutput=5V;PW=0.60msVVVVThresholdtest(pulsewidthreducedto

75%ofprogrammedvalue)第六十頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二起搏器隨訪及程控第六十一頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二第六十二頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二起搏器程控目的保證起搏和感知正常,保證患者安全在患者出現(xiàn)癥狀前或出現(xiàn)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正起搏器故障評(píng)價(jià)電池狀況，在ERI時(shí)及時(shí)更換起搏器根據(jù)個(gè)體需要程控起搏器的各種功能對(duì)患者進(jìn)行教育及知識(shí)普及第六十三頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二程控原則要保證起搏器安全有效地起搏和感知根據(jù)患者某些具體情況合理應(yīng)用起搏器中某些特殊功能，防止或避免某些并發(fā)癥出現(xiàn)最大限度節(jié)約能源，延長起搏順的使用壽命第六十四頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二詢問：基本參數(shù)第六十五頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二詢問：基本參數(shù)第六十六頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二詢問：特殊參數(shù)第六十七頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二詢問：特殊參數(shù)第六十八頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二用程控儀調(diào)出儲(chǔ)存資料起搏器基本情況電極導(dǎo)線阻抗輸出能量輸出電流電池電壓第六十九頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二起搏器常用可程控參數(shù)起搏器工作模式起搏器頻率起搏器的輸出（脈寬和電壓）感知靈敏度導(dǎo)線極性模式轉(zhuǎn)換房室間期滯后功能第七十頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二起搏器工作模式的程控大多數(shù)單腔起搏器可程控為抑制、觸發(fā)和非同步的工作模式大多數(shù)雙腔起搏器可自動(dòng)以適應(yīng)病人心律狀況的多種模式工作第七十一頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二起搏頻率的程控多數(shù)起搏器的起搏頻率廠定值為60次/分適當(dāng)降低起搏頻率維持竇性心律，適當(dāng)提高起搏頻率可用以抑制房性或室性心律失常頻率適應(yīng)性起搏器只根據(jù)患者的身體狀況及運(yùn)動(dòng)需求設(shè)置上限及下限頻率睡眠頻率：使起搏器在病人睡眠時(shí)以較低的起搏頻率工作第七十二頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二起搏器輸出的程控起搏器的輸出由脈寬及電壓決定脈寬及電壓均有較大的程控范圍降低輸出可延長起搏器的壽命，增加輸出可解決起搏閾值升高的問題有自動(dòng)閾值奪或功能的起搏器能自動(dòng)搜索閾值并調(diào)整輸出能量，既能節(jié)省電能延長起搏器壽命，又能保護(hù)起搏閾值升高病人的安全第七十三頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二感知靈敏度的程控起搏器的感知靈敏度是指被起搏器視為心室或心房除極的最低R或P波幅度第七十四頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二導(dǎo)線極性程控目前大多數(shù)起搏器均可程控為單極或雙極的工作方式由單極感知程控為雙極感知模式?？杀苊飧兄黄谕碾娦盘?hào)或干擾信號(hào)第七十五頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二模式轉(zhuǎn)換指在發(fā)生不適當(dāng)?shù)姆啃孕穆墒Сr(shí)起搏器能自動(dòng)由一種模式轉(zhuǎn)換為另一種模式的功能第七十六頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二模式轉(zhuǎn)換當(dāng)心房電路感知過快的心房率，它不即刻觸發(fā)心室起搏，而是抑制心室脈沖發(fā)放，直至下限頻率結(jié)束后才發(fā)放心室脈沖，刺激心室起搏，這樣可避免不需要的過快心房率下傳心室臨床應(yīng)用的DDI起搏主要是DDD起搏患者出現(xiàn)過速心房性心律失常時(shí)，可將DDD程控為DDI起搏方式第七十七頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二房室間期房室間期（A-V間期）是指心房刺激脈沖至心室刺激脈沖或感知P波至觸發(fā)釋放心室刺激脈沖之間的時(shí)間第七十八頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二程控房室間期的意義協(xié)調(diào)心房收縮和房室瓣關(guān)閉，提高心室功能，減低心房壓力，有利靜脈回流。通過A-V間期的調(diào)節(jié)可以誘導(dǎo)心室充盈模式的正?；纳菩墓δ軠p少電池消耗，延長起搏器壽命第七十九頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期二滯后功能允許感知事件后第一個(gè)起搏間期延長如：滯后為1200ms