北中醫(yī)大中醫(yī)兒科學(xué)講義01中醫(yī)兒科學(xué)基礎(chǔ)

中醫(yī)兒科學(xué)講義第一章中醫(yī)兒科學(xué)基礎(chǔ)第一節(jié)中醫(yī)兒科學(xué)發(fā)展簡史中醫(yī)兒科學(xué)，足以中醫(yī)學(xué)理論體系為指導(dǎo)，中國傳統(tǒng)的中藥、針灸、推拿等治療方法為手段，研究自胎兒至青少年這一時(shí)期小兒的生長發(fā)育、生理病理、喂養(yǎng)保健，以及各類疾病預(yù)防和治療的一門醫(yī)學(xué)科學(xué)。中醫(yī)兒科學(xué)薈萃了中華民族數(shù)千年來小兒養(yǎng)育和疾病防治的豐富經(jīng)驗(yàn)，隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展而逐步形成了自己的理論和實(shí)踐體系。中醫(yī)兒科學(xué)的發(fā)展歷史，可以劃分為四個(gè)主要階段?！?、中醫(yī)兒科學(xué)的萌芽期(遠(yuǎn)古-南北朝)自從有了人類，就有了原始的醫(yī)學(xué)活動(dòng)。據(jù)考古學(xué)家考證，我國69萬年前的“北京人”平均壽命大約只有14歲，因而可以說，人類早期的醫(yī)學(xué)活動(dòng)中，包括了相當(dāng)部分的兒童醫(yī)療保健內(nèi)容。《山海經(jīng)》中所載巫方是傳說中我國最早的兒科醫(yī)生。史書中明確記載的兒科醫(yī)生則始見于《史記·扁鵲倉公列傳》：“扁鵲……人咸陽，聞秦人愛小兒，即為小兒醫(yī)”。古代醫(yī)籍中關(guān)于兒科疾病的早期記載見于西漢墓帛書《五十二病方》，書中有關(guān)于“嬰兒病癇”、“嬰兒瘛”的記述。《漢書·藝文志》載有“婦人嬰兒方”19卷，是早期的婦兒科方書?！秲?nèi)經(jīng)》不僅建立了指導(dǎo)各科臨床的中醫(yī)理論體系，而且提出了有關(guān)兒科的不少論述，如小兒生長發(fā)育、體質(zhì)特點(diǎn)、先天因素致病、某些疾病的診斷及預(yù)后判斷等?！秱s病論》建立的辨證論治體系，特別是臟腑論雜病，對后來兒科辨證體系的形成產(chǎn)生了重要影響。這一時(shí)期已有兒科醫(yī)案記載，如西漢名醫(yī)淳于意(倉公)曾以下氣湯治小兒氣鬲病，東漢名醫(yī)華佗曾以四物女宛丸治小兒下利病?！端鍟そ?jīng)籍志》記載南北朝醫(yī)藥書中專門列出兒科、產(chǎn)科等醫(yī)事分科，同時(shí)也出現(xiàn)了小兒醫(yī)學(xué)專著，如王末鈔的《，《、兒用藥本草》2卷，徐叔響的《療少小百病雜方》37卷等。二、中醫(yī)兒科學(xué)的形成期(隋朝-宋朝)隋唐時(shí)期，政府重視醫(yī)學(xué)教育，在太醫(yī)署內(nèi)由醫(yī)博士教授醫(yī)學(xué)，其中專設(shè)少小科，學(xué)制5年，促進(jìn)了兒科專業(yè)的發(fā)展。隋代巢元方主持編撰《諸病源候論》，其中論小兒雜病諸候6卷。該書提出—了“不可暖衣，……宜時(shí)見風(fēng)日，…．¨常當(dāng)節(jié)適乳哺”等積極的小兒護(hù)養(yǎng)觀。將外感病分為傷寒、時(shí)氣兩大類，內(nèi)傷病以臟腑辨證為主，詳論兒科病因證候255候。唐代孫思邈的《備急千金要方》首列“少小嬰孺方”2卷，收錄兒科用方3m余首，將兒科病分為9門，論其理法方藥。相傳至今的最早兒科專著《顱囟經(jīng)》，流行于唐末宋初，提出嬰幼兒體屆純陽的觀點(diǎn)，論述小兒脈法及驚、癇、癲、疳、痢，火丹等疾病的證治。北宋錢乙，字仲陽，對中醫(yī)兒科學(xué)體系形成作出了突出貢獻(xiàn)，因而被譽(yù)為“兒科之圣”。錢乙的主要學(xué)術(shù)建樹，由其弟子閻季忠編集于《小兒藥證直訣》一書中。該書歸納小兒的生理病理特點(diǎn)為“臟腑柔弱，易虛易實(shí)，易寒易熱”，對兒科臨床有直接指導(dǎo)意義。錢乙從兒科特點(diǎn)出發(fā)，在四診應(yīng)用中尤重望診，對“面上證”、“內(nèi)證”，痘疹類出疹性疾病的鑒別診斷等，都有較詳明的論述。《小兒藥證直訣》建立了兒科五臟辨證體系，捉出心主驚、肝主風(fēng)、脾主困、肺主喘、腎主虛等，成為中醫(yī)兒科辨證學(xué)中最重要的力法。他制訂兒科治則治法，從五臟補(bǔ)虛瀉實(shí)出發(fā)，又注意柔潤清養(yǎng)，補(bǔ)運(yùn)兼施，攻不傷正。他善于化裁古方，根據(jù)兒科特點(diǎn)創(chuàng)制新方，制劑以成藥為主，切合臨床應(yīng)用。北宋時(shí)期，天花、麻疹等時(shí)病流行，名醫(yī)董汲擅用寒涼法治療，總結(jié)撰成《小兒斑疹備急方論》，是為天花、麻疹類專著之始。南宋劉昉等編著《幼幼新書》40卷，整理、歸集此前的兒科學(xué)術(shù)成就，是當(dāng)時(shí)世界上最完備的兒科學(xué)著作。南宋時(shí)還有《小兒衛(wèi)生總微論方》20卷，對兒科各類疾病廣泛收錄論述，包括多種先天性疾病。書中明確新生兒臍風(fēng)撮口是由于斷臍不慎所致，與成人因破傷而患的破傷風(fēng)是同一種疾病，提出切戒用冷刀斷臍，主張用烙臍餅子按臍燒炙臍帶，再以封臍散裹敷，是當(dāng)時(shí)預(yù)防臍風(fēng)的較好方法。南宋陳文中，著《小兒痘疹方淪》《小兒病源方論》，他力主固養(yǎng)小兒元陽，以擅用溫補(bǔ)扶正見長，對痘疹類時(shí)行疾病因陽氣虛寒而產(chǎn)生的逆證，他擅用溫補(bǔ)托毒救急。陳文中主溫補(bǔ)，與錢乙、董汲重寒涼，兩者相得益彰，促進(jìn)了中醫(yī)兒科學(xué)的發(fā)展，為兒科疾病辨證論治提供了全面的依據(jù)和豐富的治療方法。三、中醫(yī)兒科學(xué)的發(fā)展期(元朝-中華人民共和國成立前)金元四大家各有特長，在兒科方面也各有貢獻(xiàn)。劉完素主張用辛涼苦寒，瀉熱養(yǎng)陰法治療小兒熱病主張從正治熱性病善用攻下。李呆重視凋理脾胃。朱震亨認(rèn)為小兒“陽常有余，陰常不足”，以用養(yǎng)陰法見長。元代曾世榮編著《活幼口議》《活幼心書》，曾氏詳論初生諸疾，是中醫(yī)新生兒學(xué)較早的集中論述。他議證論候翔實(shí)，對多種兒科常見病證候分類治法均作了精煉而具有指導(dǎo)意義的論述，如歸納驚風(fēng)四證八候，提出鎮(zhèn)驚、截風(fēng)、退熱、化痰治法，立琥珀抱龍丸、鎮(zhèn)驚丸等療驚方，均沿用至今。明代薛鎧、薛己父子精于兒科，善采眾長，著《保嬰撮要》。薛氏發(fā)揚(yáng)五臟辨證學(xué)說，每篇首引錢乙辨證論治綱目，繼陳張?jiān)匚迮K相關(guān)之闡述，旁證博引，演繹成篇。他們重視脾、腎二臟，治脾宗陳文中而偏溫，治腎既宗錢乙養(yǎng)元陰滋生化源，又效陳文中溫元陽陰中求陽。《保嬰撮要》論小兒各科病證221種，列醫(yī)案1540則。其中論及小兒外科。眼科、耳鼻咽喉科、口齒科、肛腸科、皮膚科、骨傷科病證達(dá)70種以上，臟腑、經(jīng)絡(luò)辨證用藥，內(nèi)治、外治、手術(shù)兼施，對中醫(yī)小兒外科學(xué)?？菩纬勺鞒隽酥卮筘暙I(xiàn)。明代名醫(yī)萬全，著兒科專著《幼科發(fā)揮》《育嬰秘訣》《片玉心書》等。他就不同階段的兒童，提出了預(yù)養(yǎng)以培其元，胎養(yǎng)以保其真、蓐養(yǎng)以防其變、鞠養(yǎng)以慎其疾的“育嬰四法”。在朱震亨的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)提出了陽常有余、陰常不足，肝常有余、脾常不足，心常有余、肺常不足、腎常不足?！叭杏唷⑺牟蛔恪钡男荷聿±韺W(xué)說。他特別重視調(diào)理脾胃，并認(rèn)為“調(diào)理之法，不專在醫(yī)，唯凋乳母、節(jié)飲食、慎醫(yī)藥，使脾胃無傷，則根本常固矣”，有重要的臨床指導(dǎo)意義。此外，明代還有李時(shí)珍《本草綱目》，收集了很多治療兒科病的藥、方。魯伯．嗣《嬰童百問》，詳究兒科病源與證治，論述平達(dá)，切合實(shí)用；王肯堂《證治準(zhǔn)繩·幼科》，集眾書之長，又參以己見，內(nèi)容廣博。張景岳《景岳全書·小兒則》，提出了兒科辨證重在表里寒熱虛實(shí)，小兒“陽非有余”、“陰常不足”，治療上“臟氣清靈，隨撥隨應(yīng)”等觀點(diǎn)。清代兒科醫(yī)家夏禹鑄著《幼科鐵鏡》，認(rèn)為“有諸內(nèi)而形諸外”，可從望面色、審苗竅來辨別臟腑的寒熱虛實(shí)，重視推拿療法在兒科的應(yīng)用?！夺t(yī)宗金鑒·幼科心法要訣》是清朝廷組織編寫的兒科專書，條理分明，立論精當(dāng)，適用于臨床和教學(xué)。謝玉瓊《麻科活人全書》作為一部麻疹專著，詳細(xì)闡述了麻疹各階段及合并癥的辨證與治療。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》觀察小兒尸體的解剖學(xué)資料，明確提出“靈機(jī)記性不在心在腦”的觀點(diǎn)，闡發(fā)活血化瘀治法，介紹了該法在紫癜風(fēng)、疳證、小兒痞塊等病證中的應(yīng)用。陳復(fù)正是清代兒科名家，著《幼幼集成》。他倡導(dǎo)指紋診法，概括了指紋診的方法和辨證綱領(lǐng)?！队子准伞烦捎门K腑辨證外，更重視八綱辨證在兒科的應(yīng)用，陳氏創(chuàng)制集成八方，沿用古方，還大量收錄各類簡便方，使該書更具實(shí)用價(jià)值。吳瑭不僅是溫病大家，在兒科方面也卓有成就。他鮮明地提出“小兒稚陽未充、稚陰未長者也”的生理特點(diǎn)，易于感觸、易于傳變酌病理特點(diǎn)，稍呆則滯、稍重則傷的臨床用藥注意點(diǎn)。論小兒溫病，六氣病因，三焦分證，治病求本，與葉桂的衛(wèi)氣營血辨證學(xué)說相輔相成。明清寸期，天花、麻疹等時(shí)病流行，兒科在產(chǎn)；生大量痘、麻專著的同時(shí)，應(yīng)用人痘接種預(yù)防天花已廣泛傳播《博集稀痘方論》(1577年)載有稀痘方，《三岡識略》(1653年)載有痘衣法。俞茂鯤《痘疹金鏡賦集解》(1727年)說，在明隆慶年間(1567—1572年)，寧國府太平縣的人痘接種法已盛行各地。我國的人痘接種法后來流傳到俄羅斯、朝鮮、日本、土耳其及歐非國家，成為世界免疫學(xué)發(fā)展的先驅(qū)。清朝后期，隨著西醫(yī)傳人我國，兒科界也開始有人提出宜中西醫(yī)合參。何炳元《新纂兒科診斷學(xué)》中就在傳統(tǒng)四診之外，引人檢診一項(xiàng)，用于檢查口腔、溫度、陰器、便路等的變化。民同時(shí)期兒科疾病流行，許多醫(yī)家尋求古訓(xùn)，融會(huì)新知，救治了大批患兒。例如，在治療重癥熱病時(shí)，徐小圃擅用溫陽藥物回陽救逆，奚詠裳善取寒涼藥物清熱保津，就是這一時(shí)期外感病寒、溫兩大學(xué)派的杰出代表。四、中醫(yī)兒科學(xué)的新時(shí)期(中華人民共和國成立后)1949年中華人民共和國成：立后，在國家發(fā)展我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的政策支持下，在現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)飛躍進(jìn)步的學(xué)術(shù)氛圍中，中醫(yī)兒科學(xué)和其他中醫(yī)學(xué)科一樣，進(jìn)入了快速發(fā)展的新時(shí)期。20世紀(jì)50年代開始了現(xiàn)代中醫(yī)中等和高等教育，70年代開始中醫(yī)兒科學(xué)碩士生教育，八十年代開始中醫(yī)兒科學(xué)博士生教育，90年代又開始進(jìn)行在職醫(yī)師的繼續(xù)教育，這種現(xiàn)代的完整教育體系，不僅為中醫(yī)兒科界輸送了大批人才，而且使中醫(yī)兒科隊(duì)伍素質(zhì)不斷提高，成為學(xué)科發(fā)展的保證。建國以來，整理出版了歷代兒科名著，發(fā)掘了一大批對臨床具有理論指導(dǎo)和實(shí)踐應(yīng)用價(jià)值的可貴資料。就中醫(yī)兒科學(xué)若干基礎(chǔ)理論問題進(jìn)行了學(xué)術(shù)爭鳴，認(rèn)識漸趨一致兒科診法應(yīng)用，豐富了傳統(tǒng)四診內(nèi)容，在四診客觀化如色診定量、舌診微觀化、聞診聲音分析、脈圖分析等方面都進(jìn)行了研究，而月。嘗試把利用血液化學(xué)、超聲影像等現(xiàn)代技術(shù)方法取得的微觀辨證資料，與應(yīng)用傳統(tǒng)四診手段取得的宏觀辨證資料相結(jié)合，發(fā)展了兒科辨證學(xué)。在預(yù)防醫(yī)學(xué)方面，我國古代養(yǎng)胎護(hù)胎的經(jīng)驗(yàn)得到總結(jié)推廣，對促進(jìn)優(yōu)生發(fā)揮了積極作用。通過孕婦服藥，預(yù)防新生兒胎黃、胎怯等的發(fā)病，取得了有創(chuàng)新意義的成果。對體弱兒童辨證給藥，調(diào)整體質(zhì)，增強(qiáng)臟腑生理功能，減低，廠反復(fù)呼吸道感染兒和脾胃虛弱兒的發(fā)病率，延長了哮喘＼腎病綜合征等復(fù)發(fā)性疾病的緩解期。中藥保健藥品、保健食品、保健用品的開發(fā)應(yīng)用，對增強(qiáng)體質(zhì)，保護(hù)易感兒，降低發(fā)病率，發(fā)揮了積極作用。在臨證醫(yī)學(xué)方面，隨著臨床診斷技術(shù)的進(jìn)步和科研方法的應(yīng)用，研究成果不斷涌現(xiàn)，診療水平大為提高。應(yīng)用小兒暑溫理論指導(dǎo)流行性乙型腦炎的辨證論治，降低了病死率和后遺癥發(fā)生率；應(yīng)用胎怯理論指導(dǎo)低出生體重兒的治療，提高了生長發(fā)育速度，增強(qiáng)了體質(zhì)，降低了死亡率。對哮喘、肺炎喘嗽、泄瀉、癲癇、胎黃等兒科常見病的研究不斷深入；對厭食、兒童多動(dòng)綜合征、病毒性心肌炎、皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征、傳染性單核細(xì)胞增多癥等疾病的辨證論治總結(jié)出了規(guī)律；對腎病綜合征、維生素D缺乏性佝僂病、急性白血病、流行性出血熱、新生兒硬腫癥等疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療研究取得成果。一批兒科新劑型藥物，如口服液、注射液等投入臨床使用。在臨床科研中引進(jìn)了實(shí)驗(yàn)手段，通過臨床檢驗(yàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，不僅證實(shí)了中醫(yī)藥的臨床療效，說明了藥效學(xué)原理，而且為進(jìn)一步提高療效、篩選方藥、改革劑型等，提供了科學(xué)的方法。中醫(yī)兒科學(xué)的形成和發(fā)展已有數(shù)千年的歷史，目前正在向著學(xué)科現(xiàn)代化的方向前進(jìn)。中醫(yī)兒科學(xué)的現(xiàn)代化，就是要建立起一整套源于傳統(tǒng)中醫(yī)兒科，適應(yīng)未來社會(huì)需要，與各現(xiàn)代科學(xué)學(xué)科自然銜接、協(xié)調(diào)發(fā)展的全新理論和實(shí)踐體系。實(shí)現(xiàn)這一戰(zhàn)略目標(biāo)，科學(xué)研究是其必由之路，人才培養(yǎng)是其基礎(chǔ)工程。相信經(jīng)過長時(shí)期的努力，中醫(yī)兒科學(xué)的現(xiàn)代化，將會(huì)隨著整個(gè)中醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代化而逐步實(shí)現(xiàn)。第二節(jié)小兒年齡分期兒童生命活動(dòng)的開始，起于陰陽兩精相合而形成的胚胎c新生命產(chǎn)生之后，就不斷生長發(fā)育，直至成年。兒童與成人的年齡界限，現(xiàn)代一般按《小兒衛(wèi)生總微論方》所說：“當(dāng)以十四以下為小兒治”，將14歲作為兒童年齡的上限。在兒童階段的不同時(shí)期，小兒的形體精神、生長發(fā)育＼生理病理、養(yǎng)育保健、疾病防治等都有著不同的要求。為了兒科工作的實(shí)際需要，有必要對兒童階段再按年齡分為若干時(shí)期?，F(xiàn)代一般將小兒按年齡分為以下幾個(gè)時(shí)期。一、胎兒期從男女生殖之精相合而受孕，直至分娩斷臍，屬于胎兒期。胎齡從孕婦末次月經(jīng)第1天算起為40周，280天，以4周為一個(gè)妊娠月，即“懷胎十月”。胎兒在孕育期間，寄生于母體之內(nèi)，與其母借胎盤、臍帶相連，依靠母體的氣血供養(yǎng)，在胞宮內(nèi)生長發(fā)育，因而與母體休戚相關(guān)。胎兒的健康成長，依賴于孕母的調(diào)攝，我國自古稱之為“養(yǎng)胎”、“護(hù)胎”和。胎教、胎兒尚未成熟，如草木未萌，嫩芽易傷。尤其在妊娠早期重2周的胚胎期，從受精卵細(xì)胞至基本形成胎兒；最易受到各種病理因素的傷害，造成流產(chǎn)或先天性畸形。妊娠中期15周，胎兒各器官迅速成長，功能也趨成熟；妊娠晚期13周，胎兒以肌肉發(fā)育和脂肪積累為主，體重增長快。后兩個(gè)階段胎兒若受到傷害，易造成早產(chǎn)。先天之本，一生之基，做好胎兒期保健，使胎兒形神咸備，具備良好的身體素質(zhì)，將會(huì)為兒童出生后的健康發(fā)育成長打下良好的基礎(chǔ)。此外，國際上還將孕期滿28周到出生后7天止，定為圍生(產(chǎn))期。圍生期小兒死亡率高，重視優(yōu)生優(yōu)育，必須抓好圍生期保健。二、新生兒期白出生后臍帶結(jié)扎，至生后滿28天，稱為新生兒期。新生兒開始脫離母體而獨(dú)立生存，小兒臟腑嬌嫩、形氣未充的生理特點(diǎn)在這一時(shí)期表現(xiàn)得最為突出。新生兒在短暫的時(shí)間內(nèi)，經(jīng)歷了內(nèi)外環(huán)境的突然變化，機(jī)體內(nèi)部也發(fā)生了相應(yīng)的巨大變化。但是，新生兒的臟腑功能未曾健全，精神發(fā)育未曾成熟，處于稚嫩狀態(tài)，機(jī)體調(diào)節(jié)功能不足，對外界的適應(yīng)能力和御邪能力都較差，加上胎內(nèi)、分娩及生后護(hù)理不當(dāng)?shù)仍?，故新生兒的發(fā)病率和死亡率都很高，這一時(shí)期的保健護(hù)理工作也就特別重要。三、嬰兒期出生28天后至1周歲為嬰兒期。嬰兒已經(jīng)初步適應(yīng)了外界環(huán)境，顯示出蓬勃的生機(jī)，生長發(fā)育特別迅速。1周歲時(shí)，小兒的體重增長到出生時(shí)的3倍，身長增長到出生時(shí)的1．5倍。由于生長迅速，機(jī)體對水谷營養(yǎng)的需求特別旺盛，而嬰兒脾胃未充，運(yùn)化力弱，因而需要重視乳食喂養(yǎng)，預(yù)防脾胃病發(fā)生(同時(shí)，嬰兒肺臟嬌嫩，表衛(wèi)未固，來自母體的免疫能力逐漸消失，自身免疫力又未能健全，御邪能力弱，造成時(shí)行疾病和肺系疾病的發(fā)病機(jī)會(huì)大為增加，必須加強(qiáng)對這類疾病的預(yù)防工作。四、幼兒期1周歲后至3周歲為幼兒期。幼兒期小兒的生長發(fā)育速度較前減慢，尤其是在體格發(fā)育方面。此期小兒學(xué)會(huì)了走路，活動(dòng)范圍擴(kuò)大，接觸周圍事物的機(jī)會(huì)增多，智力發(fā)育比較突出，語言、思維和應(yīng)人、應(yīng)物的能力增強(qiáng)，同時(shí)，感邪患病的機(jī)會(huì)也較前增加。小兒的飲食已逐步過渡到普通飲食，乳牙漸次長齊，在脾胃功能逐漸增強(qiáng)的過程中，要注意預(yù)防脾胃病的發(fā)生。五、學(xué)齡前期3周歲后至7周歲為學(xué)齡前期。學(xué)齡前期的小兒體格發(fā)育穩(wěn)步增長，智能發(fā)育趨于完善。在這一時(shí)期，要培養(yǎng)兒童形成良好的基本素質(zhì)，包括增強(qiáng)體質(zhì)、生活習(xí)慣、思想品德、早期教育等。學(xué)齡前期兒童發(fā)病率有所下降，但對在這一階段仍然經(jīng)常發(fā)病未愈的患兒，如反復(fù)呼吸道感染、哮喘、疳證、厭食等，應(yīng)抓緊調(diào)治，以免將這些疾病遷延至學(xué)齡期。六、學(xué)齡期7周歲后至青春期來臨(—一般為女真l歲，男13歲)稱學(xué)齡期。學(xué)齡期一般處于小學(xué)學(xué)習(xí)階段，此期小兒在體格方面仍穩(wěn)步增長，乳牙依次換上恒習(xí)，除生殖系統(tǒng)外，其他器官的發(fā)育到本期末已接近成人水平。此期兒童腦的形態(tài)發(fā)育已基本與成人相同，智能發(fā)育更為成熟，控制、理解、分析、綜合等能力增強(qiáng)，能適應(yīng)正規(guī)的學(xué)習(xí)生活。要以德、智、體全面發(fā)展為目標(biāo)，引導(dǎo)他們健康成長。這一時(shí)期兒童的發(fā)病率進(jìn)一步下降，但腎病綜合征、哮喘、過敏性紫癜、風(fēng)濕熱和類風(fēng)濕病等疾病好發(fā)于這個(gè)時(shí)期，預(yù)防工作應(yīng)有針對性地進(jìn)行。七、青春期青春期的個(gè)體差異較大，一般女孩自11—12歲到17—18歲，男孩自13-14歲到]8—20歲。青春期開始階段仍屬于兒童范圍。青春期是從兒童到成人的過渡時(shí)期，其顯著特點(diǎn)是腎氣盛，天癸至，生殖系統(tǒng)發(fā)育趨于成熟，女孩乳房發(fā)育、月經(jīng)來潮，男孩精氣溢瀉，體格生長也出現(xiàn)第二次高峰，體重、身長增長顯著，心理變化也較大。近幾—卜年來，小兒進(jìn)入青春期的平均年齡有提早的趨勢。第三節(jié)小兒生長發(fā)育小兒從成胎、初生到青春期，一直處于不斷生長發(fā)育的過程中。小兒生長發(fā)育主要受先天因素和后天因素兩方面的影響。先天因素與種族、父母、胎兒期狀況等有關(guān)；后天因素與社會(huì)條件、氣候、地理、營養(yǎng)、作息、鍛煉、疾病、藥物等有關(guān)。小兒生長發(fā)育，是形與神的同步增長。掌握小兒生長發(fā)育規(guī)律，對于指導(dǎo)兒童保健，以及某些疾病的診治，具有重要意義。生命的開始，起于受精懷孕。關(guān)于胎兒成長發(fā)育，《淮南子·精神訓(xùn)》說：丫一月而膏，二月而膚，三月而胎，四月而肌，五月而筋，六月而骨，七月而成，八月而動(dòng)，九月而躁，十月而生，形體以成，五臟乃形?！逼渲小叭露ァ敝?個(gè)月胚胎完成，胎兒形成；“七月而成，指7個(gè)月器官組織完成，此后出生的胎兒可以存活；10個(gè)月為足月，受氣已足，俟時(shí)而生。出生后小兒的發(fā)育主要包括體格生長和智能發(fā)育兩方面，中醫(yī)學(xué)變蒸學(xué)說是古代醫(yī)家總結(jié)嬰幼兒生長發(fā)育規(guī)律的一種學(xué)說。一、體格生長關(guān)于小兒體格生長，現(xiàn)代通過大規(guī)模實(shí)際測量和統(tǒng)計(jì)，得出了各項(xiàng)生理常數(shù)，可用來衡量兒童生長發(fā)育水平，并為某些疾病診斷和臨床治療用藥提供依據(jù)。(一)體重體重是小兒機(jī)體量的總和。測量體重，應(yīng)在空腹、排空大小便、僅穿單衣的狀況下進(jìn)行。新生兒體重約為3kg。出生后前半年平均每月增氏約0．7kg，后半年平均每月增長約0．5kg。1周歲以后，平均每年增加約2kg。臨床可用以下公式推算小兒體重：1-6個(gè)月體重(kg)=3+0．7X月齡7-12個(gè)月體重(kg)=7+0．5X(月齡—6)1歲以上體重(kg)=8+2X年齡體重測定可以反映小兒體格發(fā)育和衡量小兒營養(yǎng)狀況，并作為臨床用藥量的主要依據(jù)。體重增長過快常見于肥胖癥、巨人癥，體重低于均值85％以下者為營養(yǎng)不良。(二)身長身長是指從頭頂至足底的垂直長度。一般3歲以下小兒量臥位時(shí)身長，3歲以上小兒測量身高。測量身高時(shí)，應(yīng)脫去鞋襪，摘帽，取立正姿勢，枕、背、臀、足跟均緊貼測量尺。新生兒身長約為50em。1周歲內(nèi)以逐月減慢的速度共增加約25cm，一般前6個(gè)月每月增長約2．5em，后6個(gè)月每月增長約1．5cm。第2年全年增長約10cm。2周歲后至青春期前，每年增長約7cm。臨床可用以下公式推算小兒身長：1-6個(gè)月身長(em)=50+2．5X月齡7—12個(gè)月身長(em)=65+1．5X(月齡—6)2周歲以上身長(cm)=85+7X(年齡—2)身長主要反映機(jī)體骨骼發(fā)育狀況。身長在均值減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下者，應(yīng)考慮侏儒癥、克汀病，營養(yǎng)不良等。此外，還有上部量和下部量的測定。從頭頂至恥骨聯(lián)合上緣的長度為上部量，從恥竹聯(lián)合上緣至足底的長度為下部量。上部量與脊柱增長關(guān)系密切，下部量與下肢長骨的生長關(guān)系密切。12歲前上部量大于下部量，·12歲以后下部量大于上部量。(三)頭圍頭圍的大小與腦的發(fā)育有關(guān)。測量頭圍時(shí)用軟尺，醫(yī)生用左手拇指將軟尺零點(diǎn)固定于頭部右側(cè)齊眉弓上緣處，軟尺從頭部右側(cè)繞過枕骨粗隆最高處而回至零點(diǎn)，讀取測量值。測量時(shí)小兒應(yīng)脫帽，長發(fā)者應(yīng)將頭發(fā)在軟尺經(jīng)過處上下分開，軟尺緊貼皮膚，左右對稱，松緊適中。新生兒頭圍約為34em，出生后6個(gè)月增長約9em，7-12月增長約2cm，1周歲時(shí)45cm，第2年增長約2em，5歲時(shí)增長至50Cm，15歲時(shí)接近成人，為54-58cm。(四)囟門囟門有前囟、后囟之分。前囟是額骨和頂骨之間的菱形間隙，后囟是頂骨和枕骨之間的三角形間隙。其測量方法為測對邊中點(diǎn)連線距離。后囟約25％兒童在初生時(shí)已閉合，其余也應(yīng)在生后2-4個(gè)月內(nèi)閉合。前囟應(yīng)在生后12-18個(gè)月內(nèi)閉合。囟門反映小兒顱骨間隙閉合情況，對某些疾病診斷有一定意義。囟門早閉并頭圍明顯小于正常者，為頭小畸形；囟門遲閉及頭圍大于正常者，為腦積水、佝僂病等。囟門凹陷多見于陰傷液竭之失水；囟門凸出多見于熱熾氣營之腦炎、腦膜炎等。(五》胸圍胸圍的大小與肺和胸廓的發(fā)育有關(guān)。測量胸圍時(shí)，3歲以下小兒可取立位或臥位，3歲以上取立位。被測者處于安靜狀態(tài)，兩手自然下垂或平放(臥位時(shí))，兩眼平視，測量者立于被測者右側(cè)或前方，用軟尺由乳頭向背后繞肩胛角下緣1周，取呼氣和吸氣時(shí)的平均值。測量時(shí)軟尺應(yīng)松緊適中，前后左右對稱。新生兒胸圍約32em。l歲時(shí)約44em，接近頭圍，2歲后胸圍漸大于頭圍。一般營養(yǎng)不良小兒由于胸部肌肉、脂肪發(fā)育差，胸圍超過頭圍的時(shí)間較晚；反之，營養(yǎng)狀況良好的小兒，胸圍超過頭圍的時(shí)間則提前。(六)牙齒新生兒一般無牙。通常出生后5—10個(gè)月開始出乳牙。出牙順序是先下頜后上頜，自前向后依次萌出，唯尖牙例外。乳牙20個(gè)約于2-2。5歲出齊。出牙時(shí)間推遲或出牙順序混亂，常見于佝僂病、呆小病、營養(yǎng)不良等。6歲后開始乳牙脫落，換出恒牙，直至12歲左右長出第二磨牙。嬰幼兒乳牙個(gè)數(shù)可用以下公式推算：乳牙數(shù)=月齡—4(或6)(七)呼吸、脈搏、血壓小兒由于新陳代謝旺盛，年齡越小，呼吸、脈搏越快，而血壓則隨著年齡的增加而上升。小兒呼吸、脈搏、血壓易受發(fā)熱、運(yùn)動(dòng)、哭鬧等影響，測量應(yīng)在安靜狀態(tài)下進(jìn)行。小兒呼吸頻率：新生兒乎均40—45次／分，1歲以內(nèi)30-《0次／件，1-3歲25—30次／分，4-7歲20—25次／分，8—14歲接近于成人，18—20次／分。小兒脈率：新生兒乎均約120—140次／分，l歲以內(nèi)110—130次／件，1-3歲100—120次／分，4-7歲80-100次／分，8—14歲接近于成人，70-90次／分。小兒血壓：4歲以內(nèi)小兒的血壓約為11．5／8．0kPa。4歲以后收縮壓約為(10．5+0．27X周歲數(shù))kPa，舒張壓約為收縮壓的2／3。二、智能發(fā)育智能發(fā)育是指神經(jīng)心理發(fā)育。神經(jīng)心理發(fā)育在嬰幼兒時(shí)期大量地反映于日常的行為之中，故有時(shí)也稱為行為發(fā)育。了解小兒智能發(fā)育規(guī)律，可以適時(shí)開發(fā)智力、及早發(fā)現(xiàn)異常，有利于做好兒童保健和治療。(一)感知發(fā)育視感知的發(fā)育：新生兒短暫地注視和反射地跟隨近距離內(nèi)緩慢移動(dòng)的物體；3個(gè)月頭眼協(xié)調(diào)好；6個(gè)月能轉(zhuǎn)動(dòng)身體協(xié)調(diào)視覺；9個(gè)月較長時(shí)間地看3—3．5m內(nèi)的人物活動(dòng)；1歲半能注視懸掛在3m處的小玩具；2歲能區(qū)別垂直線與橫線，目光跟蹤落地的物體；4歲時(shí)視力20／40(srleHerl表)。聽感知的發(fā)育：新生兒出生數(shù)天后就能聽到50-90分貝的聲響；3個(gè)月轉(zhuǎn)頭向聲源；4個(gè)月聽到悅耳聲音時(shí)微笑；5個(gè)月對母親語聲有反應(yīng)；8個(gè)月能區(qū)別語聲的意義；9個(gè)月能尋找來自不同高度的聲源；1歲聽懂自己的名字；2歲聽懂簡單的吩咐；4歲聽覺發(fā)育已完善。(二)運(yùn)動(dòng)發(fā)育小兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育有賴于視感知的參與，與神經(jīng)、肌肉的發(fā)育有密切的聯(lián)系。小兒粗細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育的進(jìn)程：2個(gè)月扶坐或側(cè)臥時(shí)能勉強(qiáng)抬頭；4個(gè)月扶著兩手或髖骨時(shí)能坐，能握持玩具；7個(gè)月能獨(dú)坐片刻，能將玩具從一手換至另一手；8個(gè)月扶欄能站立片刻，會(huì)爬，會(huì)拍手；10—11個(gè)月扶欄獨(dú)腳站，攙扶或扶推車可走幾步，能拇、食指對捏取物；12個(gè)月能獨(dú)走，彎腰拾東西；18個(gè)月走得較穩(wěn)，能倒退幾步，能有目標(biāo)地扔皮球；2歲能雙足跳，能用杯子飲水，用勺子吃飯；3歲能跑，并能一腳跳過低的障礙，會(huì)騎小三輪車，會(huì)洗手；4歲能奔跑，會(huì)爬梯子，基本會(huì)穿衣；5歲能單腳跳，會(huì)系鞋帶。(三)語言發(fā)育語言是表達(dá)思想、意識的一種方式。小兒語言發(fā)育除了與腦發(fā)育關(guān)系密切外，還需要有正常的發(fā)音器官，并與后天教養(yǎng)有關(guān)。小兒語言發(fā)育的進(jìn)程：1個(gè)月能哭；2個(gè)月會(huì)笑，始發(fā)喉音；3個(gè)月能咿呀發(fā)音；4個(gè)月能發(fā)出笑聲；7個(gè)月能發(fā)出“媽媽”、“爸爸”等復(fù)音，但無叫喊親人之意；10個(gè)月“媽媽”、“爸爸”成為呼喚親人之意，能開始用單詞；12個(gè)月能叫出簡單的物品名，如“燈”，能以“汪汪”、“咪咪”等代表狗、貓，能指出鼻子、耳朵；15個(gè)月能說出幾個(gè)詞及自己的名字；18個(gè)月能指出身體各部分；2歲能用2—3個(gè)字組成的名詞表達(dá)意思；3歲能說兒歌，能數(shù)幾個(gè)數(shù)字；4歲能認(rèn)識3種以上顏色；5歲能唱歌，并能認(rèn)識簡單的漢字；6—7歲能講故事，學(xué)習(xí)寫字，準(zhǔn)備上學(xué)。(四)性格發(fā)育性格是意愿、毅力、是非判斷、對周圍人物與事物適應(yīng)能力的情緒反應(yīng)等特征的總稱。性格發(fā)育在嬰幼兒期常稱為個(gè)人—社會(huì)性行為發(fā)育。性格發(fā)育主要包括情緒反應(yīng)、相依感情、游戲、違拗性等。新生兒就已表現(xiàn)出不同的氣質(zhì)，在活動(dòng)度、敏感、適應(yīng)性、哺乳、睡眠等規(guī)律性方面表現(xiàn)出個(gè)人特點(diǎn)。嬰兒的活動(dòng)及面部表情很早就受外界刺激的影響，對于哺乳、摟抱、搖晃等具有愉快反應(yīng)，不愉快則常表現(xiàn)為啼哭。隨著月齡增長，不愉快逐漸減少。6個(gè)月以后已較能忍耐饑餓，9個(gè)月后能較久地離開母親。真正的脾氣發(fā)作見于3-4歲的幼兒。嬰兒與親人相依感情的建立是社會(huì)性心理發(fā)育的最早表現(xiàn)。親人在日常生活中對嬰兒生理需要作出及時(shí)、適當(dāng)?shù)臐M足可以促使相依感情的牢固建立。嬰兒在5—6個(gè)月時(shí)有畏陌生表現(xiàn)及8-9個(gè)月拒讓生人抱，10-18個(gè)月表現(xiàn)最為明顯地與母親分離時(shí)的焦慮情緒都與相依感情有關(guān)。小兒性格在游戲中可以得到表現(xiàn)和發(fā)展。5-6個(gè)月時(shí)開始知道與別人玩“躲貓貓”；9—10個(gè)月可玩拍手游戲；l歲小兒多獨(dú)玩；2-3歲多各玩各的玩具；3歲以后多兩人對玩；4歲以后開始找伙伴玩；3-4歲時(shí)開始參加競賽性游戲；5-6歲時(shí)能自由地參加3人以上競賽性游戲；學(xué)齡兒童中可出現(xiàn)以強(qiáng)凌弱的帶頭人和以理服人的帶頭人。嬰兒1歲前的生理需要完全依賴成人予以滿足；1．5—2歲小兒已有一定程度的自立感，故2歲左右小兒常表現(xiàn)出明顯的違拗性；3歲后又可出現(xiàn)喜愛糾纏親人；4歲后依賴情緒逐漸減弱。正確認(rèn)識小兒發(fā)育過程中的違拗性，對于小兒性格發(fā)育具有重要意義。三、變蒸學(xué)說變蒸學(xué)說是我國古代醫(yī)家用來解釋小兒生長發(fā)育規(guī)律，闡述嬰幼兒生長發(fā)育期間生理現(xiàn)象的一種學(xué)說。變者，變其情智，發(fā)其聰明；蒸者，蒸其血脈，長其百骸。小兒生長發(fā)育旺盛，其形體、神智都在不斷地變異，蒸蒸日卜，枚稱變蒸。變蒸之名，始見于西晉王叔和《脈經(jīng)》?！吨T病源候論》等醫(yī)籍關(guān)于變蒸的記載認(rèn)為：小兒自初生起，32日一變，64日變且蒸，10變5蒸，歷320日，小蒸完畢；小蒸以后是大蒸，大蒸共3次，第1、2次各64日，第3次為128日。合計(jì)576日，變蒸完畢。小兒變蒸時(shí)，機(jī)體臟腑功能逐步健全完善，也就反映為表現(xiàn)于外的形、神同步協(xié)調(diào)發(fā)展。變蒸學(xué)說總結(jié)出嬰幼兒生長發(fā)育具有這樣一些規(guī)律：小兒生長發(fā)育是一個(gè)連續(xù)不斷的變化過程，伹每經(jīng)過一定周期，則顯示出特殊的變化發(fā)展；在小兒的周期性生長發(fā)育顯著變化中是形、神相應(yīng)發(fā)育、同步發(fā)展的；變蒸周期在320日內(nèi)為32日，以后延長為64日、128日，說明嬰幼兒生長發(fā)育經(jīng)歷著一個(gè)逐步減慢的過程；576日后不再有明顯的變蒸周期。變蒸學(xué)說揭示的嬰幼兒生長發(fā)育規(guī)律是符合實(shí)際的，給我們留下了寶貴的歷史資料。今天我們認(rèn)識變蒸學(xué)說，要摒棄某些古籍中關(guān)于變蒸時(shí)有體熱、汗出等癥狀的說法，取其精華，仿其思路，應(yīng)用現(xiàn)代方法，進(jìn)一步總結(jié)出現(xiàn)代我國兒童的生長發(fā)育規(guī)律，為當(dāng)代兒童保健服務(wù)。第四節(jié)小兒生理特點(diǎn)小兒一直處于生長發(fā)育的過程中，無論在形體、生理等方面，都與成人不同，因