有關(guān)子宮內(nèi)膜癌手術(shù)的思考課件

有關(guān)子宮內(nèi)膜癌手術(shù)的

思考中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科吳鳴1醫(yī)學(xué)ppt有關(guān)子宮內(nèi)膜癌手術(shù)的思考子宮內(nèi)膜癌需要什么樣的手術(shù)？術(shù)前評估的意義以及可靠性？全子宮切除還是根治性子宮切除？淋巴結(jié)術(shù)中評估、活檢、取樣，還是切除？淋巴結(jié)切除應(yīng)該什么樣范圍？腹主動脈旁淋巴結(jié)是否需要切除？開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)？2醫(yī)學(xué)ppt子宮內(nèi)膜癌的組織學(xué)類型子宮內(nèi)膜樣癌子宮乳頭狀漿液性癌子宮透明細胞癌子宮癌肉瘤3醫(yī)學(xué)ppt術(shù)前影像學(xué)評估4醫(yī)學(xué)ppt術(shù)前影像學(xué)評估的目的全面了解患者的情況腹腔及胸腔器官有無轉(zhuǎn)移盆腔有無子宮外轉(zhuǎn)移肌層浸潤深度宮頸有無受累盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移5醫(yī)學(xué)ppt術(shù)前影像學(xué)評估影像學(xué)檢查應(yīng)用越來越廣泛，是無創(chuàng)檢查,有利于明確淋巴結(jié)的狀態(tài)然而，到目前為止結(jié)果還是令人失望的CT掃描在判斷肌層浸潤深度、宮頸和宮旁受累、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面，其敏感性和特異性均較差ZerbeMJ,BristowR,GrumbineFC,etal.Inabilityofpreoperativecomputedtomographyscanstoaccuratelypredicttheextentofmyometrialinvasionandextracorporalspreadinendometrialcancer.GynecolOncol.2000;78(1):67-70.

6醫(yī)學(xué)ppt術(shù)前影像學(xué)評估MRI和CT掃描相比更加準(zhǔn)確總的分期準(zhǔn)確符合率達到85%然而，MRI在判斷深肌層浸潤的敏感性僅為54%，在判斷盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異性也不高HricakH,RubinsteinLV,GhermanGM,etal.MRimagingevaluationofendometrialcarcinoma:resultsofanNCIcooperativestudy.Radiology.1991;179(3):829-832.7醫(yī)學(xué)ppt術(shù)前影像學(xué)評估近年來有人將MRI與PET/CT相比較PET/CT的敏感性為69.2%,特異性90.3%,陽性預(yù)測值為42.9%,而陰性預(yù)測值為96.6%.然而在統(tǒng)計學(xué)上和MRI是相當(dāng)?shù)?似乎還不能代替手術(shù)分期ParkJY,KimEN,KimDY,etal.Comparisonofthevalidityofmagneticresonanceimagingandpositronemissiontomography/computedtomographyinthepreoperativeevaluationofpatientswithuterinecorpuscancer.GynecolOncol.2008;108(3):486-492.Epub2008Jan16.8醫(yī)學(xué)ppt因此，術(shù)前影像學(xué)評估

僅能對于病情

進行初步、相對全面的了解，

不能夠代替手術(shù)分期9醫(yī)學(xué)ppt術(shù)前影像學(xué)評估的真正意義對于沒有明確宮頸受累的患者采取全面分期手術(shù)對于宮頸可疑或明確受累采取根治性子宮切除(及分期);對于明顯的宮外轉(zhuǎn)移的患者采取腫瘤細胞減滅術(shù)

10醫(yī)學(xué)ppt11醫(yī)學(xué)ppt術(shù)前病理學(xué)評估12醫(yī)學(xué)ppt目前存在的普遍現(xiàn)象子宮內(nèi)膜癌的診斷方式依賴于病理診斷獲得病理診斷的手段:D&C治療方式的選擇很大程度上依賴于組織學(xué)分級?13醫(yī)學(xué)pptG1常常是隱匿的陷阱

(分期不足和治療不足)認為G1的患者僅僅通過全子宮雙附件切除即可得到滿意的結(jié)果實際上術(shù)前以及術(shù)中對于組織學(xué)分級和肌層浸潤深度的評價的可靠性是非常差的14醫(yī)學(xué)pptG1常常是隱匿的陷阱

(分期不足和治療不足)大量的研究證明采用全子宮雙附件切除治療G1的子宮內(nèi)膜癌,至少有20%的患者的治療以及分期是不足的

Malviyaetal,GynecolOncol34:299,1989Goffetal,GynecolOncol38:46,1990Kuceraetal,GynecolObstetInvest49:62,2000Petersenetal,AustNZJObstetGynecol40:191,2000Marianaetal,AmJObstetGynecol182:1506,2000Orretal,CurrentOpinionOncology,200115醫(yī)學(xué)pptG1常常是隱匿的陷阱

(分期不足和治療不足)日本的研究卻證明即使是低危的子宮內(nèi)膜癌也可以有4%的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率TakeshimaN,HiraiY,TanakaN,etal.Pelviclymphnodemetastasisinendometrialcancerwithnomyometrialinvasion.ObstetGynecol.1996;88(2):280-282.16醫(yī)學(xué)pptG1常常是隱匿的陷阱

(分期不足和治療不足)透明細胞癌和漿乳癌是可以伴有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險,盡管很多情況下沒有肌層浸潤TakeshimaetalJObstetGynecol88:280,1996Cirisanoetal,GynecolOncol77:55,2000Gehrigetal,ObstetGynecol97:153,2001況且透明細胞癌和漿乳癌術(shù)前診斷困難,常常是術(shù)后病理診斷17醫(yī)學(xué)ppt組織學(xué)分級的變化:

D&C與子宮切除

子宮切除D&C123175%20%5%223%65%11%320%35%50%Sant

CassiaLJ,WeppwlmannB,ShingletonH,etal.Managementofearlyendometrialcarcinoma.Gynecol

Oncol

1989;35:362-6組織學(xué)分級越差,術(shù)后病理符合率也越差18醫(yī)學(xué)ppt術(shù)前不能

僅根據(jù)組織學(xué)分級

決定手術(shù)范圍,

應(yīng)該進行全面分期手術(shù)19醫(yī)學(xué)ppt20醫(yī)學(xué)ppt術(shù)中評價21醫(yī)學(xué)ppt術(shù)中評價是否可行?術(shù)中切開子宮,了解病變的范圍和累及的程度,根據(jù)這些情況決定是否行淋巴結(jié)切除宮頸有無受累肌層浸潤情況淋巴結(jié)觸診,決定是淋巴結(jié)的手術(shù)方式活檢取樣切除22醫(yī)學(xué)ppt術(shù)中評價:冰凍切片一項前瞻性研究：對比冰凍切片與最終手術(shù)病理的組織學(xué)分級和肌層浸潤深度的符合情況發(fā)現(xiàn)符合率較差.兩者在浸潤深度方面符合率為67%兩者在組織學(xué)分級方面符合率為58%經(jīng)過淋巴結(jié)切除后約18%的患者的分期會升級OrrJWJr,NaumannWR,EscobarP."Attitudeisalittlethingthatmakesabigdifference"WinstonChurchill.GynecolOncol.2008;109(1):147-151;authorreply151-153.Epub2008Feb19.23醫(yī)學(xué)ppt術(shù)中評價:淋巴結(jié)的觸診研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中淋巴結(jié)觸診不可靠

因為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多數(shù)外觀和大小是正常的（僅有不到30%可及）超過50%的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)是<1cm37%的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是小于2mm僅有7%的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是超過2cm.GirardiF,PetruE,HeydarfadaiM,etal.Pelviclymphadenectomyinthesurgicaltreatmentofendometrialcancer.GynecolOncol.1993;49(2):177-180.24醫(yī)學(xué)ppt研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中淋巴結(jié)觸診不可靠假陰性率可達36%與組織學(xué)符合率為64%正常中有34%組織學(xué)證明轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移中3%組織學(xué)正常

敏感性72%,特異性81%,陽性預(yù)測值56%,陰性預(yù)測值89%ArangoHA,HoffmanMS,RobertsWS,etal.Accuracyoflymphnodepalpationtodeterminetheneedforlymphadenectomyingynecologicmalignancies.ObstetGynecol.2000;95(4):553-556.術(shù)中評價:淋巴結(jié)的觸診25醫(yī)學(xué)pptEltabbakh對于178例進行淋巴結(jié)切除的婦科腫瘤患者進行了研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)中淋巴結(jié)觸診假陰性率可達26%

EltabbakhGH.Intraoperativeclinicalevaluationoflymphnodesinwomenwithgynecologiccancer.AmJObstetGynecol.2001;184(6):1177-1181.

術(shù)中評價:淋巴結(jié)的觸診26醫(yī)學(xué)ppt腫瘤定向放療、化療或者聯(lián)合治療可以使患者明顯受益生存率可提高15-50%

Cornetal,GynecolOncol56:29,1995Gabrieletal,IntJGynecolCancer8:397,1998Selmanetal,IntJGynecolCancer8:423,1998Katzetal,AmJObstetGynecol184:1071,2001McMeekinetal,GynecolOncol81:273,2001術(shù)中評價：明確宮外病變27醫(yī)學(xué)ppt術(shù)中評估無論是淋巴結(jié)觸診還是術(shù)中冰凍切片均不是判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確方法所有的患者均應(yīng)該接受全面分期手術(shù)，以獲得準(zhǔn)確的信息，為患者提供最合適的輔助治療28醫(yī)學(xué)ppt29醫(yī)學(xué)ppt淋巴結(jié)切除的相關(guān)問題30醫(yī)學(xué)ppt淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移十分常見GOG-33將臨床I期的子宮內(nèi)膜癌患者進行手術(shù)分期，并且將患者根據(jù)危險因素分成三組高危：深肌層浸潤或腹腔內(nèi)病變盆腔淋巴結(jié)受累的機會達18%腹主動脈旁淋巴結(jié)受累的機會達15%中危：G2或G3和/或肌層浸潤不超過1/2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機會為2%to6%低危：G1和沒有肌層浸潤沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CreasmanWT,MorrowCP,BundyBN,etal.Surgicalpathologicspreadpatternsofendometrialcancer:aGynecologicOncologyGroupstudy.Cancer.1987;60(8suppl):2035-2041

31醫(yī)學(xué)ppt淋巴結(jié)切除的手術(shù)質(zhì)量目前沒有統(tǒng)一的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)方法以及病理醫(yī)生關(guān)系密切

通常認為腹股溝淋巴結(jié)每側(cè):5-10個盆腔:活檢<10個取樣10-15個淋巴結(jié)切除>20個腹主動脈旁淋巴結(jié):10-15個最低標(biāo)準(zhǔn)32醫(yī)學(xué)ppt淋巴結(jié)切除的質(zhì)量和預(yù)后相關(guān)Chan的研究發(fā)現(xiàn)對于I期（中危和高危）切除淋巴結(jié)的數(shù)目多伴有更好的5年生存率對于IIIC–IV期患者淋巴結(jié)切除的越徹底預(yù)后改善越明顯對于I期、G3的患者全面分期手術(shù)明顯改善生存

ChanJK,CheungMK,HuhWK,etal.Therapeuticroleoflymphnoderesectioninendometroidcorpuscancer:astudyof12,333patients.Cancer.2006;107(8):1823-1830.ChanJK,WuH,CheungMK,etal.Theoutcomesof27,063womenwithunstagedendometrioiduterinecancer.GynecolOncol.2007;106(2):282-288.33醫(yī)學(xué)ppt淋巴結(jié)切除和預(yù)后研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)中切除肉眼轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)是可以改善患者的預(yù)后的HavrileskyLJ,CragunJM,CalingaertB,etal.ResectionoflymphnodemetastasesinfluencessurvivalinstageIIICendometrialcancer.GynecolOncol.2005;99(3):689-695.Epub2005Aug29.FujimotoT,NanjyoH,NakamuraA,etal.Para-aorticlymphadenectomymayimprovedisease-relatedsurvivalinpatientswithmultipositivepelviclymphnodestageIIIcendometrialcancer.GynecolOncol.2007;107(2):253-259.Epub2007Jul19.34醫(yī)學(xué)ppt淋巴結(jié)切除和預(yù)后淋巴結(jié)切除的范圍與預(yù)后密切相關(guān)

KilgoreLC,PartridgeEE,AlvarezRD,etal.Adenocarcinomaoftheendometrium:survivalcomparisonsofpatientswithandwithoutpelvicnodesampling.GynecolOncol.1995;56:29-33.COSA-NZ-UKCOSA-NZ-UKendometrialcancerstudygroup.Pelviclymphadenectomyin

highriskendometrialcancer.IntJGynecolCancer1996;6:102-7)35醫(yī)學(xué)ppt淋巴結(jié)切除和預(yù)后盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除明顯改善生存，并且減少腹膜后復(fù)發(fā)

ChuangL,BurkeTW,TornosCetal:Staginglaparotomyforendometrialcarcinoma

:assessmentofretroperitoneallymphnodes.GynecolOncol58:189,1995

MohanDS,SamuelsMA,SelimMA,etal.Long-termoutcomesoftherapeuticpelvic

...GynecolOncol.1998;70:165–71

MarianiA,WebbMJ,GalliL,etal:Potentialtherapeuticroleofpara-aortic

...GynecolOncol76:348-356,2000

36醫(yī)學(xué)ppt淋巴結(jié)切除和預(yù)后淋巴結(jié)切除是子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)治療，并可減少外照射的應(yīng)用

OrrJWJr,HolimonJL,OrrPF.StageIcorpuscancer:isteletherapynecessary?

AmJObstetGynecol.1997;176:777-789

PodratzKC,MarianiA,WebbMJ.Stagingandtherapeuticvalueof

lymphadenectomyinendometrialcancer-Editorial.GynecolOncol70:163-164,.

1998

37醫(yī)學(xué)ppt淋巴結(jié)切除和預(yù)后如果盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)陰性，則不需要放療

GretzHF,EconomosK,HusainA,etal.ThepracticeofsurgicalstaginganditsimpactonadjuvanttreatmentrecommendationsinpatientswithstageIendometrialcarcinoma.GynecolOncol,1996,61:409-415OrrJWJr,HolimonJL,OrrPF.StageIcorpuscancer:isteletherapynecessary?

AmJObstetGynecol.1997;176:777-789Berclazetal,LymphadenectomyinhighriskendometrialcarcinomastageIandII:nomoremorbidityandnoneedforexternalpelvic

radiationIntJGynecolCancer9:322,199938醫(yī)學(xué)ppt重視腹主動脈旁淋巴結(jié)切除Hirahatake的研究發(fā)現(xiàn)腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為IA期2.5%IB期8.5%II期15.7%同時研究也發(fā)現(xiàn)深肌層浸潤、宮頸侵犯、淋巴血管間隙受累等高危因素與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有密切關(guān)系39醫(yī)學(xué)ppt重視腹主動脈旁淋巴結(jié)切除Marianietal的研究發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)陽性和淋巴血管間隙受累是腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立預(yù)測因素盆腔淋巴結(jié)受累的患者腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機會可達47%MarianiA,KeeneyGL,AlettiG,etal.Endometrialcarcinoma:paraaorticdissemination.GynecolOncol.2004;92(3):833-838.40醫(yī)學(xué)ppt重視腹主動脈旁淋巴結(jié)切除Tanakaetal也發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)受累與腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系密切TanakaH,SatoH,MiuraH,etal.Canweomitpara-aortalymphnodedissectioninendometrialcancer?JpnJClinOncol.2006;36(9):578-581.Epub2006Jul26.因此如果患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴血管間隙受累而沒有施行腹主動脈旁淋巴結(jié)切除則應(yīng)該對于腹主動脈旁淋巴結(jié)進行輔助放療41醫(yī)學(xué)ppt重視腹主動脈旁淋巴結(jié)切除Marianietal的研究發(fā)現(xiàn)77%的腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移會累及腸系膜下動脈以上的淋巴結(jié),而累及腸系膜下動脈以下的單側(cè)腹主動脈旁淋巴結(jié)僅占40%MarianiA,DowdySC,ClibyWA,etal.Prospectiveassessmentoflymphaticdisseminationinendometrialcancer:aparadigmshiftinsurgicalstaging.GynecolOncol.2008;109(1):11-18.Epub2008Mar4.

腸系膜下動脈以上的

腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更加常見42醫(yī)學(xué)ppt淋巴結(jié)切除十分重要淋巴結(jié)切除是分期手術(shù)中必不可少的內(nèi)容盆腔淋巴結(jié)和腹主動脈旁淋巴結(jié)均應(yīng)該切除,而不是采用活檢或取樣,更不能靠淋巴結(jié)觸診腹主動脈旁淋巴結(jié)切除應(yīng)該達到腎血管水平淋巴結(jié)切除的質(zhì)量十分重要43醫(yī)學(xué)ppt44醫(yī)學(xué)ppt子宮內(nèi)膜癌FIGO2009分期IA期IB期取消II期45醫(yī)學(xué)ppt子宮內(nèi)膜癌FIGO2009分期IIIC1IIIC246醫(yī)學(xué)pptNCCN2011指南

將子宮內(nèi)膜樣癌的處理分三部分處理局限于子宮宮頸可疑或明確受累可疑宮外轉(zhuǎn)移47醫(yī)學(xué)ppt子宮內(nèi)膜樣癌的處理（局限于子宮）如適合手術(shù)，應(yīng)該行全面分期手術(shù)全子宮雙附件切除沖洗液細胞學(xué)檢查盆腔淋巴結(jié)切除腹主動脈旁淋巴結(jié)切除仔細探查盆腹腔器官48醫(yī)學(xué)ppt子宮內(nèi)膜樣癌的處理（宮頸受累）如適合手術(shù)，手術(shù)應(yīng)該包括根治性子宮切除術(shù)及雙附件切除術(shù)沖洗液細胞學(xué)檢查盆腔淋巴結(jié)切除腹主動脈旁淋巴結(jié)切除仔細探查盆腹腔器官49醫(yī)學(xué)ppt子宮內(nèi)膜樣癌的處理（宮外轉(zhuǎn)移）如適合手術(shù)，應(yīng)該行腫瘤細胞減滅術(shù)全子宮雙附件切除腹腔沖洗液或腹水細胞學(xué)檢查最大限度地切除盆腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移灶盆腔淋巴結(jié)切除腹主動脈旁淋巴結(jié)切除仔細探查盆腹腔器官50醫(yī)學(xué)ppt不完整的分期手術(shù)的補救51醫(yī)學(xué)pptIA期,G1-2,沒有肌層浸潤可以觀察52醫(yī)學(xué)pptIA期,G1-2,肌層浸潤<1/2影像學(xué)評估陰性陽性觀察或放療手術(shù)再分期根據(jù)分期結(jié)果相應(yīng)處理53醫(yī)學(xué)pptIA期,G3或IB期或II期手術(shù)再分期根據(jù)分期結(jié)果相應(yīng)處理影像學(xué)評估陰性陽性外照射+內(nèi)照射±延伸野照射±化療54醫(yī)學(xué)ppt55醫(yī)學(xué)ppt早期子宮內(nèi)膜癌的放療問題56醫(yī)學(xué)ppt輔助放療不改善預(yù)后前瞻性研究證明對于I期子宮內(nèi)膜癌予以術(shù)后放療可以減少局部復(fù)發(fā)，但是對于總生存沒有影響AaldersJ，etal.PostoperativeexternalirraditionandprognosticparametersinstageⅠendometrialcarcinoma.ObstetGynecol，1980，56:419

RobertsJA,BrunettoVL,KeysHM,etal:AphaseIIIrandomizedstudyof...adenocarcinoma(GOG99)(abstract).GynecolOncol68:135,1998

Creutzbergetal(PORTEC)PORTECStudyGroup.Postoperativeradiationtherapyinendometrialcarcinoma[J].Lancet,2000,355:1404-1411

Lancet355:1404,2000

57醫(yī)學(xué)ppt輔助放療可以預(yù)防盆腔復(fù)發(fā)放療可以預(yù)防陰道復(fù)發(fā)陰道復(fù)發(fā)多數(shù)可通過放療獲得較好的療效不完整的分期手術(shù)(未切除淋巴結(jié))是盆壁復(fù)發(fā)最主要的原因,通過放療可以預(yù)防盆壁復(fù)發(fā),但是需要經(jīng)濟上的支持,并且伴有一定的并發(fā)癥Ackerman1.MaloneS,ThomasG.etal.Endometrialcarcinoma-relativeeffectivenessofadjuvantirradiationvstherapyreservedforrelapse

GynecolOncol60:177,199958醫(yī)學(xué)ppt放療常會伴有并發(fā)癥放療的并發(fā)癥十分常見,嚴重影響患者的生活質(zhì)量一項較大的回顧性分析發(fā)現(xiàn)晚期并發(fā)癥有51%,其中有11%的患者為G3和G4并發(fā)癥。手術(shù)分期可能會通過減少放療的機會而避免了這些可能發(fā)生的并發(fā)癥的發(fā)生Jereczek-FossaB,JassemJ,NowakR,etal.Latecomplicationsafterpostoperativeradiotherapyinendometrialcancer:analysisof317consecutivecaseswithapplicati