正確書寫疾病診斷和主要診斷的選擇課件

正確書寫疾病診斷和主要診斷的選擇病案室●凡住院病人的門急診診斷,入院診斷手術(shù)前后診斷、出院診斷(主要疾病手術(shù)并發(fā)癥、合并癥、院內(nèi)感染)病理診斷,都必須以客觀事實為依據(jù),以事實求是的科學(xué)態(tài)度,力求診斷全面、完整,診斷名稱必須符合規(guī)范化的要求即診斷盡量符合ICD-10的編碼要求。主要診斷的選擇與填寫要求●1突出治療的疾病第一診斷要選擇對健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的那個疾病,即入院主要治療的疾病?！癫“甘醉摃鴮戫樞蛞蟮谝辉\斷填寫在主要診斷欄,其他診斷(可包括第斷)填入其它診斷欄。●對于復(fù)雜診斷的主要診斷選擇,如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn),則選擇病因診斷。如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn),而是某種嚴重的后果,是疾病的發(fā)展的某個階段,那么要選擇這個重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷,但不選擇疾病的終末情況如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷●例3:老年性慢性支氣管炎急性感染支氣管哮喘肺心病選擇:老年性慢性支氣管炎急性感分類于J44.0慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染例4:老年性慢性支氣管炎支氣管哮喘肺心病選擇:肺心病病案首頁書寫順序A本科疾病在前,他科疾病在后B主要疾病在前,次要疾病在后C原發(fā)疾病在前,繼發(fā)疾病在后●D急性疾病在前,慢性疾病在后●E后遺癥在前,原手術(shù)或疾病史在后●F危及病人生命的疾病在前,其他疾病在后●G花費醫(yī)療時間多的在前,少的在后●例一按要求填寫●冠狀動脈硬化性心臟病。急性支氣管炎●糖尿病●冠狀動脈硬化性心臟病●慢性腎炎●糖尿病●急性支氣管炎●慢性腎炎以上診斷情況分析,病人住院是為了治療急性支氣管炎,雖然冠心病,糖尿病,慢性腎炎隨身體健康危害要大些,但不是本次住院的目的,所以把急性支氣管炎作為第診斷填寫在主要診斷欄,其它診斷按原循序填寫例按要求填寫●慢性支氣管炎●肺源性心臟病●支氣管哮喘慢性支氣管炎肺氣腫支氣管哮喘肺源性心臟病●肺源性心臟病●心力衰竭●肺氣腫心房纖顫心力衰竭心房纖顫例二的順序是根據(jù)發(fā)病的順序填寫的,很顯然選擇慢性支氣管炎是不妥的,心房纖顫則是肺心病的臨床癥狀也不要選,雖然治療時要處理心房纖顫這一臨床表現(xiàn),但選擇主要診斷時要落實在疾病也就是要選擇肺心病列于主要診斷欄目中。其它診斷可按原順序填寫。由于肺心病是本例疾病的發(fā)展過程中的某一階段,因此填其它診斷時要保留肺心病這一診斷術(shù)語于原書寫順序中的位置,也就是說肺源性心臟病要出現(xiàn)在首頁的主要診斷及其他診斷兩欄內(nèi)。編碼員僅給主要診斷編碼例按要求填寫●冠狀動脈粥樣硬化性心臟病·急性前壁廣泛心肌梗塞急性前壁廣泛心肌梗塞●冠狀動脈粥樣硬化性心臟病●心律失?！裥穆墒С！穹啃浴⑹倚栽绮穹啃?、室性早搏●心功能I-級心功能Ⅰ-Ⅱ級缺血性腦病缺血性腦病高血壓高血壓如果編碼員把冠狀動脈硬化性心臟病作為主要診斷,即按原因(只選這第一診斷)就不能統(tǒng)計到急性心肌梗塞冠狀動脈硬化性心臟病是一個慢性情況,入院治療的應(yīng)該是急性前壁廣泛心肌梗死,后者作為主要診斷。冠狀動脈硬化性心臟病作為其他診斷,所有診斷仍依原序填寫2.要選擇突出疾病具體情況(特異性)