腦卒中的言語治療

腦卒中的言語治療武漢大學(xué)中南醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科章鑫1當(dāng)前第1頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)2希特勒曾驕傲地說：“世間有一種成就，可以使人很快完成并且獲得世人的認(rèn)識，那就是講話令人喜悅的能力?！?/p>

喬治六世在登基前畏懼公開演講，因其患有嚴(yán)重口吃；他聘請萊納爾羅格擔(dān)任其語言治療師；通過繞口令、喉部發(fā)音練習(xí)、放松療法等，最后讓公爵倍感放松而自信，在圣誕演講過程中并未發(fā)生口吃；國王與治療師的友誼長存。當(dāng)前第2頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)3語言和言語語言（language）是人類用來交流思想、情感和需要的按一定規(guī)則組成的符號系統(tǒng)，以及對這個符號系統(tǒng)的應(yīng)用。是人類區(qū)別于動物的重要標(biāo)志之一。

言語（speech），是指口語的表達(dá)和理解。自發(fā)說話、與人交談、命名物體、復(fù)述等都是言語表達(dá)的形式。是最早出現(xiàn)也是最重要的語言表現(xiàn)形式。除言語外，相對較遲出現(xiàn)的書面語言即文字，以及盲文、手語等都屬于語言的形式。當(dāng)前第3頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)4你真棒！哭了。我要喝水?；丶?。當(dāng)前第4頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)5語言過程及障礙計劃階段執(zhí)行階段構(gòu)造：建立思想，確定語義內(nèi)容轉(zhuǎn)化：思想轉(zhuǎn)變成言語信息。句法規(guī)則、選擇合適詞匯、音位規(guī)則。發(fā)出動作指令言語發(fā)生器官執(zhí)行動作指令智力障礙語言障礙－失語癥言語失用構(gòu)音障礙當(dāng)前第5頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)腦卒中與言語障礙以往認(rèn)為大腦語言網(wǎng)絡(luò)是由Broca區(qū)、Wernicke區(qū)及連接二者的弓形纖維束所組成。然而，近幾十年的研究顯示語言功能除涉及皮質(zhì)下灰質(zhì)結(jié)構(gòu)外，還包括左顳葉、頂葉及額葉的更多廣泛區(qū)域失語最常見的病因是累及左側(cè)大腦半球外側(cè)面的卒中（如左側(cè)大腦中動脈部位梗塞）。左側(cè)大腦半球卒中患者約2/3將發(fā)生失語當(dāng)前第6頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)病例學(xué)習(xí)女性患者，52歲，右利手，大學(xué)文化，工作中突發(fā)右側(cè)肢體無力及言語困難。起病時NIHSS評分為19分，MRA顯示左側(cè)大腦中動脈上干閉塞，MRI示累及額葉后側(cè)面皮層及其下白質(zhì)區(qū)的急性梗塞灶。次日NIHSS評分仍為19分，伴嚴(yán)重失語癥，說話很少且理解能力嚴(yán)重受損。當(dāng)前第7頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)病例學(xué)習(xí)9天后，綜合評估顯示患者存在右側(cè)偏癱、吞咽困難、構(gòu)音障礙及嚴(yán)重失語，表現(xiàn)為單字發(fā)音、常伴音韻錯誤、言語理解困難、言語不流利、失讀、失寫等癥狀。使用西方失語成套測驗修訂版（theWesternAphasiaBattery-Revised，WAB-R）評估該患者的總體失語商為23.2，符合嚴(yán)重失語癥的診斷。當(dāng)前第8頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)病例學(xué)習(xí)患者在康復(fù)醫(yī)院接受了2周的肢體功能訓(xùn)練及言語語言治療（SLT,speech-languagetherapy），然后回家于診所繼續(xù)SLT治療。SLT治療關(guān)注于提高患者的交流技能，治療師通過提高患者語言輸出與使用其他可代替的方式，如手勢或繪圖板等，來改善患者溝通能力。當(dāng)前第9頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)病例學(xué)習(xí)1年后，患者開始參加社區(qū)失語中心的SLT課程。其語言理解力得到極大改善，但表達(dá)能力仍僅限于單字或短句（2-3字），且常出錯。此時患者的WAB-R失語商增加到50.7，符合中度失語的診斷?；颊邿o法重新工作，大部分時間都待在家里。對她來說，交流十分費(fèi)力，她擔(dān)心受到歧視，故而放棄了社區(qū)活動與社會交流。FamaME,TurkeltaubPE.Treatmentofpoststrokeaphasia:currentpracticeandnewdirections.SeminNeurol.2014Nov;34(5):504-13.當(dāng)前第10頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)

一、失語癥的診斷與評估當(dāng)前第11頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)失語癥的診斷失語的早期診斷尤其重要，除了卒中早期診斷的常規(guī)檢查如腦部影像學(xué)外，還需要進(jìn)行一些其他的特殊檢測，如：1.了解患者發(fā)病前言語功能水平；2.探索患者言語功能的強(qiáng)項與弱項：3.運(yùn)動性語言能力評估（尋找失用或構(gòu)音障礙的證據(jù)）；4.其他認(rèn)知功能的評估（如記憶、注意力、執(zhí)行功能）；5.篩查抑郁。當(dāng)前第12頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)失語癥的癥狀口語表達(dá)障礙發(fā)音障礙：錯誤多變，多由于言語失用所致重癥時僅可發(fā)聲；中度時隨意說話和有意表達(dá)分離：即刻表達(dá)不如順便說出，模仿語言發(fā)音不如自發(fā)語言。說話費(fèi)力錯語：①語音錯語，eg“香蕉”-“香貓”；②詞意錯語，eg“桌子”-“椅子”；③新詞，eg“鉛筆”-“蘑小”。雜亂語：混有新詞，缺乏實質(zhì)詞找詞困難和命名困難：說話停頓、重復(fù)結(jié)尾詞/介詞、迂回現(xiàn)象?？贪逭Z言：eg“嗒，嗒”、“人啊，人啊”言語的持續(xù)現(xiàn)象：“蘋果”-更換圖片為橙子-“蘋果”模仿語言：①強(qiáng)制重復(fù)，eg“你多大了”-“你多大了”；②補(bǔ)完現(xiàn)象，eg“1,2”-“3,4,5~”；③回響語言，有時補(bǔ)完現(xiàn)象只是自動反應(yīng)，不了解內(nèi)容。語法障礙：①失語法/電報式語言，eg“你，喝”；②語法錯亂，用詞結(jié)構(gòu)關(guān)系紊亂。言語非流暢復(fù)述障礙當(dāng)前第13頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)失語癥的癥狀2、聽覺理解障礙：1）語義理解障礙：失語癥最多見，能辨認(rèn)語音，但不明詞意。2）語音辨識障礙：對所聽到的聲音不能辨識，給人一種聽不到的感覺；

典型情況為純詞聾。3、閱讀障礙：失讀癥，包括文字的朗讀和文字的理解1）形音義失讀：不能朗讀文字，不理解文字的意義。2）形音失讀：

不能朗讀文字，但能理解文字的意義。3）形義失讀：

能朗讀文字，但不能理解文字的意義。當(dāng)前第14頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)失語癥的癥狀4、書寫障礙：書寫不能：完全性書寫障礙，構(gòu)不成字構(gòu)字障礙：有筆畫增減鏡像書寫：右側(cè)偏癱用左手寫字，即筆畫正確，方向相反書寫過多惰性書寫：不停寫前面的字詞象形書寫：以圖表示錯誤語法當(dāng)前第15頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)失語癥的分類當(dāng)前第16頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)失語癥的評估失語癥評估主要目的在于：衡量患者的語言障礙類型及嚴(yán)重程度；判斷患著損失或殘余的語言能力；為后續(xù)訓(xùn)練提供參考依據(jù)，使得訓(xùn)練過程更具有針對性、合理性和科學(xué)性。當(dāng)前第17頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)失語癥的評估評估的內(nèi)容包括失語癥患者各方面的語言能力：自發(fā)性言語能力（Spontaneousspeech）；詞語、短語、句子的復(fù)述能力（Repetitionofwords,phases,sentences）；聽覺理解能力（SpeechComprehension）；命名能力（Naming）；閱讀能力（Reading）；書寫能力（Writing）。當(dāng)前第18頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)失語癥評估常用量表篩查量表：相對于評估量表而言較為簡單方便，用于篩選出目標(biāo)患者評估量表：含有很多項測試題，內(nèi)容較多，耗時較長，用于全面細(xì)致評估失語癥患者各方面的語言能力當(dāng)前第19頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)篩查量表《標(biāo)記測試（Tokentest，1962)》《霍-韋氏失語癥普查測試（Halstead-WepmanAphasiaScreeningTest，1949)》《Reitan-印第安納失語癥普查測試(Reitan-IndianaAphasiaScreeningTest,1993)》（即《霍-韋氏失語癥普查測試》的修訂和補(bǔ)充版）《弗朗沙失語癥檢查(FrenchayAphasiaScreeningTest，1996)》，《臨床評估篩查測試(BedsideEvaluationScreeningTest-Secondedition,BEST-2,1998)》《烏利華失語癥篩查測試(theUllevaalAphasiaScreeningTest，1999)》等。當(dāng)前第20頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)評估量表國際上常用的失語癥檢查量表：波士頓失語癥診斷量表（BDAE）。西部失語癥成套測驗(WAB)。明尼蘇達(dá)失語癥鑒別診斷測驗(MTDDA)。Porch交往能力指數(shù)測試(PICA)。國內(nèi)常用的失語癥檢查量表：漢語失語癥全套檢測法（ABC）；漢語失語癥標(biāo)準(zhǔn)檢查法（CRRCAE）等。當(dāng)前第21頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)國際上常用的失語癥檢查量表當(dāng)前第22頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)

二、失語癥的治療當(dāng)前第23頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)失語癥的治療一對一治療（最常見），也可進(jìn)行群體治療，以及聯(lián)合患者家屬參與的功能性治療。直接強(qiáng)化訓(xùn)練薄弱區(qū)域，同時利用尚保留的言語能力，提供代償策略關(guān)注患者的生活參與度，治療目標(biāo)須切合患者的個體目標(biāo)需要注意其他并存情況（如抑郁、偏癱、意向性共濟(jì)失調(diào)），這些情況與失語相互影響。當(dāng)前第24頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)急性恢復(fù)期（3周內(nèi)）急性恢復(fù)指功能的自發(fā)性恢復(fù)，可能源于受損大腦的生理學(xué)重塑。目前尚無有力證據(jù)支持言語治療可在卒中后3周內(nèi)產(chǎn)生促進(jìn)自發(fā)性恢復(fù)作用，相反，一些動物研究結(jié)果顯示在超早期密集地干預(yù)措施可能會產(chǎn)生反向效果。另有一些證據(jù)顯示卒中后完全不進(jìn)行受損功能訓(xùn)練也可能會延遲功能恢復(fù)因此，在目前缺乏確切證據(jù)的情況下，適當(dāng)?shù)脑缙诟深A(yù)措施是允許的。LaskaAC,KahanT,HellblomA,MurrayV,vonArbinM.Arandomizedcontrolledtrialonveryearlyspeechandlanguagetherapyinacutestrokepatientswithaphasia.CerebrovascDisExtra.2011Jan-Dec;1(1):66-74.當(dāng)前第25頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)亞急性恢復(fù)期（3周-12月）自發(fā)性恢復(fù)常常在亞急性期內(nèi)持續(xù)存在，可能源于大腦的功能重組。最近的兩項Cochrane綜述明確SLT為治療失語癥的有效方式。2012年一個納入了39項隨機(jī)對照研究的meta分析結(jié)論顯示：與未接受SLT治療或僅接受社會刺激治療組相比，SLT治療可顯著提高功能性交流、語言表達(dá)及語言接受能力。BradyMC,KellyH,GodwinJ,EnderbyP.Speechandlanguagetherapyforaphasiafollowingstroke.CochraneDatabaseSystRev.2012May16;5CD000425KellyH,BradyMC,EnderbyP.Speechandlanguagetherapyforaphasiafollowingstroke.CochraneDatabaseSystRev.2010May12;(5):CD000425.當(dāng)前第26頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)慢性恢復(fù)（>12月）近些年包括系統(tǒng)綜述與病案報道在內(nèi)的研究均提示，失語患者的整個生命期均有機(jī)會改善語言功能。與亞急性恢復(fù)期不同的是，慢性期提倡密集的SLT治療，并且強(qiáng)調(diào)治療密集度的重要性。BhogalSK,TeasellRW,FoleyNC,SpeechleyMR.Rehabilitationofaphasia:moreisbetter.TopStrokeRehabil.2003;10(2):66-76.當(dāng)前第27頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)Schuell失語癥刺激法定義：指對損害的語言符號系統(tǒng)應(yīng)用強(qiáng)有力的、控制下的聽覺刺激為基礎(chǔ)，最大限度地促進(jìn)失語癥患者的語言再建和恢復(fù)。刺激方式：①聽覺、視覺和觸覺，以聽覺為主；②重癥：聽覺+視覺+觸覺——聽覺。材料選擇：①語言的功能，如單詞、詞組、句子；

②日常生活交流的需要、個人的背景和興趣愛好。當(dāng)前第28頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)Schuell失語癥刺激法訓(xùn)練過程提示最理想的提示是一種暗示或一種不含靶詞整個音素的信息語義提示：命名性失語音素提示：傳導(dǎo)性、運(yùn)動性、感覺性失語當(dāng)前第29頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)Schuell失語癥刺激法當(dāng)前第30頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)當(dāng)前第31頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)Schuell失語癥刺激法當(dāng)前第32頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)當(dāng)前第33頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)Schuell失語癥刺激法當(dāng)前第34頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)當(dāng)前第35頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)Schuell失語癥刺激法當(dāng)前第36頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)當(dāng)前第37頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)Schuell失語癥刺激法當(dāng)前第38頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)Schuell失語癥刺激法當(dāng)前第39頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)注意事項治療師須牢記：失語癥患者的治療須有針對性，并始終以改善交流功能為目的；訓(xùn)練過程中注重患者的反饋?zhàn)⒁夂喜Y確保交流手段注重患者本人的訓(xùn)練注意患者的異常反應(yīng)當(dāng)前第40頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)失語治療的探索前沿1.藥物如膽堿酯酶抑制劑等

增加神經(jīng)傳導(dǎo)通路中的遞質(zhì)濃度2.腦部刺激技術(shù)如經(jīng)顱磁刺激，經(jīng)顱直流電刺激調(diào)節(jié)局部神經(jīng)元活動，增強(qiáng)神經(jīng)可塑性

單獨(dú)或與SLT聯(lián)用？針對何種失語人群？劑量如何？仍需更大樣本RCT加以研究當(dāng)前第41頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)二、構(gòu)音障礙的評估與治療當(dāng)前第42頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)構(gòu)音障礙定義：由于構(gòu)音器官先天性和后天性的結(jié)構(gòu)異常，神經(jīng)、肌肉功能障礙所致的發(fā)音障礙，以及雖不存在任何結(jié)構(gòu)、神經(jīng)、肌肉聽力障礙所致的言語障礙，主要表現(xiàn)為完全不能說話、發(fā)聲異常、構(gòu)音異常、音調(diào)和音量異常、吐字不清。當(dāng)前第43頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)構(gòu)音器官的評估Ⅰ呼吸1、呼吸類型2、呼吸次數(shù)，3、最長呼氣時間4、快呼氣

Ⅱ喉功能1、最長發(fā)音時間2、音質(zhì)、音調(diào)、音量，

3、音調(diào)、音量匹配Ⅲ面部1、對稱與否，2、麻痹，3、痙攣

，4、眼瞼下垂5、口角下垂，6、流涎，7、怪相、扭曲、抽搐，8、面具臉，9、口式呼吸

Ⅳ口部肌肉1、撅嘴，2、咂唇，3、示齒，4、唇力度當(dāng)前第44頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)構(gòu)音器官的評估Ⅴ硬腭

1、腭弓，2、新生物，3、黏膜下腭裂

Ⅵ腭咽機(jī)制

1、大體觀察（軟腭、懸雍垂、扁桃體），

2、軟腭運(yùn)動，3、鼓腮（鼻漏氣、口漏氣），4、吹氣Ⅶ舌1、外伸，2、舌靈活度，3、舔唇左右側(cè)Ⅷ下頜

1、頜張開閉合，2、咀嚼范圍Ⅸ反射

1、角膜反射，2、下頜反射，3、眼輪匝肌反射，4、嘔吐反射，5、縮唇反射，6、口輪匝肌反射當(dāng)前第45頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)構(gòu)音檢查單詞檢查文章檢查當(dāng)前第46頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)構(gòu)音障礙的治療1、放松訓(xùn)練

痙攣型構(gòu)音障礙的病人，往往有咽喉肌群緊張，同時肢體肌肉張力也增高，通過放松肢體的肌緊張可以使其相應(yīng)地放松。取放松體位，閉目，精力集中于放松的部位。當(dāng)前第47頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)構(gòu)音障礙的治療2、呼吸訓(xùn)練

呼吸是發(fā)音的動力，而且必須形成一定的聲門下壓力才能有理想的發(fā)音。腹式呼吸、口鼻呼吸分離訓(xùn)練、呼吸器訓(xùn)練、吹蠟燭訓(xùn)練（吹薄紙片）當(dāng)前第48頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)構(gòu)音障礙的治療3、構(gòu)音改善的訓(xùn)練

下頜舌唇運(yùn)動訓(xùn)練

通過構(gòu)音器官檢查可以發(fā)現(xiàn)幾乎所有患者都存在舌唇的運(yùn)動不良，它們的運(yùn)動不良會使所發(fā)的音歪曲、置換或難以理解。