腦卒中溶栓治療

缺血性腦卒中溶栓治療當(dāng)前第1頁\共有23頁\編于星期四\22點(diǎn)病史體檢

診斷和評(píng)估

處理

病史采集體格檢查盡快進(jìn)行是否為腦卒中?是缺血性還是出血性腦卒中?是否適合溶栓治療?密切監(jiān)護(hù)基本生命功能需緊急處理的情況當(dāng)前第2頁\共有23頁\編于星期四\22點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇1、平掃腦CT或MRI2、血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì)3、心電圖和心肌缺血標(biāo)志物4、全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)5、凝血酶原時(shí)間(Pr)6、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(1NR)和活化部分凝血活酶時(shí)間{APn)7、氧飽和度8、胸部X線檢查（2010）毒理學(xué)篩查血液酒精水平妊娠試驗(yàn)動(dòng)脈血?dú)夥治?若懷疑缺氧)腰穿(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病)腦電圖(懷疑癇性發(fā)作)胸部X線檢查（2014）所有患者都應(yīng)做的檢查

部分患者必要時(shí)可選擇的檢查當(dāng)前第3頁\共有23頁\編于星期四\22點(diǎn)各種檢查推薦意見(1)頭顱平掃CT／MRI檢查(I級(jí)推薦)。(2)在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT／MRI檢查，排除顱內(nèi)出血(I級(jí)推薦)。(3)血液學(xué)、凝血功能和生化檢查(I級(jí)推薦)。(4)心電圖檢查(I級(jí)推薦)，有條件時(shí)應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)(Ⅱ級(jí)推薦)。(5)神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度(Ⅱ級(jí)推薦)。(6)血管病變檢查(Ⅱ級(jí)推薦)當(dāng)前第4頁\共有23頁\編于星期四\22點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)1、急性起病2、局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損。3、癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí)），或持續(xù)24H以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí)）4、排除非血管性病因5、腦CT/MRI排除腦出血當(dāng)前第5頁\共有23頁\編于星期四\22點(diǎn)溶栓（1）靜脈溶栓：rtPA和尿激酶（2）血管內(nèi)介入治療：動(dòng)脈溶栓、橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)當(dāng)前第6頁\共有23頁\編于星期四\22點(diǎn)3H內(nèi)rtPA靜脈溶栓適應(yīng)癥：1、有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2、癥狀出現(xiàn)<3小時(shí)3、年齡>=18歲4、患者或家屬簽注知情同意書當(dāng)前第7頁\共有23頁\編于星期四\22點(diǎn)3H內(nèi)rtPA靜脈溶栓禁忌癥：1、近3個(gè)月有重大頭顱外傷或卒中史2、可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血3、近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺4、既往有顱內(nèi)出血5、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤6、近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)7、血壓升高：收縮壓>=180mmHg，或舒張壓>=100mmHg8、活動(dòng)性內(nèi)出血9、急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100×109／L或其他情況10、48h內(nèi)接受過肝素治療(Al?Tr超出正常范圍上限)11、已口服抗凝劑IRN>1.7或PT>1.5s12、目前正在使用凝血酶抑制劑orXa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常13、血糖<2.7mmol/L14、CT提示多腦葉梗死（低密度影>1/3大腦半球）當(dāng)前第8頁\共有23頁\編于星期四\22點(diǎn)下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益1、輕型卒中or癥狀快速改善的卒中2、妊娠3、癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀4、近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷5、近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6、近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史當(dāng)前第9頁\共有23頁\編于星期四\22點(diǎn)3-4.5h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥、和相對(duì)禁忌癥適應(yīng)癥：1、缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損2、癥狀持續(xù)3-4.5h3、年齡>=18歲4、患者或家屬簽署知情同意書禁忌癥：同上（3h內(nèi)靜脈溶栓禁忌）相對(duì)禁忌癥：1、年齡>80歲2、嚴(yán)重卒中（NIHSS評(píng)分>25分）3、口服抗凝藥（不考慮INR水平）4、有糖尿病和缺血性卒中病史當(dāng)前第10頁\共有23頁\編于星期四\22點(diǎn)6h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥適應(yīng)癥：1、有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2、癥狀出現(xiàn)<6h3、年齡18-80歲4、意識(shí)清楚or嗜睡5、腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變6、患者或家屬簽署知情同意書禁忌癥：同表（3h內(nèi)靜脈溶栓禁忌）當(dāng)前第11頁\共有23頁\編于星期四\22點(diǎn)靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理1、患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)2、定期進(jìn)行血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及結(jié)束后2h內(nèi)，每15min進(jìn)行一次血壓測(cè)量和神經(jīng)功能評(píng)估；然后每30min1次，持續(xù)6h；以后每小時(shí)1次直至治療后24h3、如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物并進(jìn)行腦CT檢查4、如收縮壓>=180mmHg或舒張壓>=100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓治療5、鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管在病情許可的情況下應(yīng)延遲安置6、溶栓24h后，給予抗凝藥貨抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT/MRI當(dāng)前第12頁\共有23頁\編于星期四\22點(diǎn)靜脈溶栓治療推薦意見

（1）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))和3～4．5h(1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療使用方法：rtPA0．9mg／kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10％在最初1min內(nèi)靜脈其余持續(xù)滴注1h用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))當(dāng)前第13頁\共有23頁\編于星期四\22點(diǎn)靜脈溶栓治療推薦意見

（2）沒有條件使用rtPA,且發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者使用方法：尿激酶100萬—150萬IU，溶于生理鹽水100—200m1，持續(xù)靜脈滴注30[nih，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))當(dāng)前第14頁\共有23頁\編于星期四\22點(diǎn)溶栓（1）靜脈溶栓：rtPA和尿激酶（2）血管內(nèi)介入治療：動(dòng)脈溶栓、

橋接、機(jī)械取栓、血管成形

和支架術(shù)當(dāng)前第15頁\共有23頁\編于星期四\22點(diǎn)血管內(nèi)介入治療1、動(dòng)脈溶栓●動(dòng)脈溶栓開始時(shí)間越早臨床預(yù)后越好（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。●動(dòng)脈溶栓需要在有多學(xué)科協(xié)作的急診綠色通道及神經(jīng)介入條件的醫(yī)院實(shí)施（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。●可以在足量靜脈溶栓基礎(chǔ)上對(duì)部分適宜患者進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。發(fā)病6h內(nèi)的MCA供血區(qū)的AIS，當(dāng)不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效且無法實(shí)施機(jī)械取栓時(shí)，可嚴(yán)格篩選患者后實(shí)施動(dòng)脈溶栓（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。●急性后循環(huán)動(dòng)脈閉塞患者，動(dòng)脈溶栓時(shí)間窗可延長至24h（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。當(dāng)前第16頁\共有23頁\編于星期四\22點(diǎn)機(jī)械取栓●推薦使用機(jī)械取栓治療發(fā)病6h內(nèi)的急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中，發(fā)病4.5h內(nèi)可在足量靜脈溶栓基礎(chǔ)上實(shí)施（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）?！袢缬徐o脈溶栓禁忌，建議將機(jī)械取栓作為大血管閉塞的可選擇的治療方案（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）?！裼袡C(jī)械取栓指征時(shí)應(yīng)盡快實(shí)施（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。有靜脈溶栓指征時(shí)，機(jī)械取栓不應(yīng)妨礙靜脈溶栓，靜脈溶栓也不能延誤機(jī)械取栓（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）?！駲C(jī)械取栓時(shí)，建議就診到股動(dòng)脈穿刺的時(shí)間在60～90min，就診到血管再通的時(shí)間在90～120min（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）?！駜?yōu)先使用支架取栓裝置進(jìn)行機(jī)械取栓（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）；可酌情使用當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的其他取栓或抽吸取栓裝置（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。當(dāng)前第17頁\共有23頁\編于星期四\22點(diǎn)機(jī)械取栓●機(jī)械取栓后，再通血管存在顯著的狹窄，建議密切觀察，如TICI分級(jí)<2b級(jí)，建議行血管內(nèi)成形術(shù)（球囊擴(kuò)張和（或）支架置入術(shù)）（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）?！窦毙曰讋?dòng)脈閉塞患者應(yīng)行多模態(tài)影像（CT或MRI）檢查，評(píng)估后可實(shí)施機(jī)械取栓，可在靜脈溶栓基礎(chǔ)上進(jìn)行；或者按照當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會(huì)批準(zhǔn)的隨機(jī)對(duì)照血管內(nèi)治療試驗(yàn)進(jìn)行（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）?！駲C(jī)械取栓應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同達(dá)成決定，至少包括一名血管神經(jīng)病學(xué)醫(yī)師和一名神經(jīng)介入醫(yī)師，在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心實(shí)施機(jī)械取栓（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）?！駲C(jī)械取栓的麻醉方案要個(gè)體化，盡全力避免取栓延遲（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。當(dāng)前第18頁\共有23頁\編于星期四\22點(diǎn)患者選擇推薦●實(shí)施血管內(nèi)治療前，盡量使用無創(chuàng)影像檢查明確有無顱內(nèi)大血管閉塞（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。●發(fā)病3h內(nèi)NIHSS評(píng)分≥9分或發(fā)病6h內(nèi)NIHSS評(píng)分≥7分時(shí)，提示存在大血管閉塞（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）?！癫煌扑]影像提示大面積梗死的患者進(jìn)行血管內(nèi)治療（Ⅲ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。大面積梗死定義為CT或DWI影像的ASPECTS評(píng)分<6分或梗死體積≥70ml或梗死體積＞1/3MCA供血區(qū)。確定梗死體積和半暗帶大小的影像技術(shù)適用于患者選擇，與血管內(nèi)治療功能性預(yù)后相關(guān)（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）?！駟渭兏啐g的大血管閉塞患者可以選擇血管內(nèi)治療（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。當(dāng)前第19頁\共有23頁\編于星期四\22點(diǎn)進(jìn)展性腦卒中定義及病因尚未清楚一般指卒中發(fā)生后的一段時(shí)間內(nèi)，神經(jīng)缺損癥狀繼續(xù)加重的一個(gè)臨床過程。即可見于腦梗塞，也可見于腦出血。急性腦缺血性腦卒中的SIP發(fā)生率16%~43%當(dāng)前第20頁\共有23頁\編于星期四\22點(diǎn)進(jìn)展時(shí)間（不確定）早期進(jìn)展性卒中：3d內(nèi)晚期進(jìn)展性卒中：4d~7d當(dāng)前第21頁\共有23頁\編于星期四\22點(diǎn)進(jìn)展的指標(biāo)歐洲進(jìn)展性卒中研究組（EPSS）：采用SSS評(píng)