肩關節(jié)脫位單人手法的理論基礎與臨床應用

肩關節(jié)為結(jié)構(gòu)不穩(wěn)、運動廣泛的球凹關節(jié)。由于組成關節(jié)的肱骨頭大，肩胛盂淺，關節(jié)囊和韌帶薄弱松弛，為產(chǎn)生肩肱關節(jié)容易脫位的原因。好發(fā)于20-50歲間男性成年人，但關節(jié)周圍受強大有力的肌群保護，故肩關節(jié)脫位好發(fā)數(shù)占全身關節(jié)脫位的第二位，僅次于肘關節(jié)。茲將外傷性肩脫位分為以下六項敘述。當前第1頁\共有31頁\編于星期五\12點新鮮外傷性肩關節(jié)前脫位

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臨床常見之肩關節(jié)脫位，多屬于此類。根據(jù)脫位后肱骨頭所在的部位，肩關節(jié)前脫位可分為喙突下脫位、盂下脫位和鎖骨下脫位(圖1)。

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圖1肩關節(jié)脫位類型當前第4頁\共有31頁\編于星期五\12點【病因病機】

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肩關節(jié)前脫位不外由直接或間接暴力所造成，直接暴力多因外力從肱骨頭后部傳來，使肱骨頭向前脫位，但較為少見。間接暴力可分為兩種，一種為傳達暴力，患者側(cè)位跌倒，患側(cè)手掌扶地，軀干向一側(cè)傾斜，肱骨干呈高度外旋及中度外展位，在此種姿式下，由掌面?zhèn)鬟_到肱骨頭的暴力，可沖破肩關節(jié)囊的前壁，向前滑出至喙突下空隙，即形成喙突下脫位，較為多見。如暴力繼續(xù)作用，肱骨頭可推至鎖骨下部成為鎖骨下脫位，較為少見。另外一種為杠桿作用外力，當上肢過度外旋，過伸、外展，膚骨頸受到肩峰沖擊，成為杠桿的支點，使肱骨頭向前下部滑脫，先呈盂下脫位，后滑至肩前部成為喙突下脫位。

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肩關節(jié)前脫位的主要病理變化為關節(jié)囊前下緣撕裂及肱骨頭移位，隨著肱骨頭脫位就發(fā)生了一系列的改變。如關節(jié)盂緣或關節(jié)盂唇撕裂和肱骨頭后外側(cè)壓縮性骨折。當關節(jié)囊靠近肱骨頭撕脫時，由于肩袖、肩胛下肌腱及肱二頭肌長腱與關節(jié)囊密切相連，這些肌健有時可能與關節(jié)囊一并撕裂或撕脫。撕脫的肱二頭肌長腱有時可由肱二頭肌的腱溝中滑至肱骨頭的后側(cè)，妨礙肱骨頭的復位。當前第7頁\共有31頁\編于星期五\12點

此外約有30-40%的病例合并有大結(jié)節(jié)撕脫骨折，多數(shù)病例骨折塊仍以骨膜與肱骨干相連，骨折塊很少向上移位，脫位的肱骨頭復位后，大結(jié)節(jié)骨折亦隨之復位。僅少數(shù)病例的大結(jié)節(jié)骨折片與肱骨干完全分離，因受岡上肌的牽拉，移至肩峰下，增加復位的困難。有些病例在脫位時，肱骨頭后側(cè)受到關節(jié)盂前緣的擠壓或沖擊而發(fā)生凹陷性骨折，甚至肱骨頭后側(cè)被沖擊而脫落。當肩關節(jié)在外展外旋位置時，因肱骨頭后部的缺損或凹陷有促使復位的肱骨頭向前滑脫的傾向。當前第8頁\共有31頁\編于星期五\12點【臨床表現(xiàn)與診斷】

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外傷性肩關節(jié)脫位均有明確的外傷病史，肩部腫脹疼痛，功能障礙，失去正常圓形膨隆的外觀，變?yōu)槠教钩山堑姆郊?圖2)，傷臂于25°-30°外展固定位不敢活動，從肩峰至肱骨外上髁測量其長度，較健側(cè)增長，同時肩峰下部空虛。如旋轉(zhuǎn)其肱骨干時，可在脫出處(如腋窩、喙突下、鎖骨下等)捫到肱骨頭。當患肢手掌扶于對側(cè)肩峰時，患側(cè)肘關節(jié)的內(nèi)側(cè)不能與胸前壁接觸，即杜格氏(Dugas)征為陽性的表現(xiàn)。當前第10頁\共有31頁\編于星期五\12點

圖2“方肩”畸形和陽性杜加氏征當前第11頁\共有31頁\編于星期五\12點

有條件時可拍攝X線片，注意有無骨折。偶爾遇到盂下前脫位的病例與上述的喙突下或鎖骨下脫位的病例略有不同。即盂下脫位的病例，如無骨性交鎖存在，肱骨頭往往被內(nèi)收肌牽拉上升，滑至肩胛骨頸的前方、喙突的下方，轉(zhuǎn)變?yōu)猷雇幌旅撐?。如有骨性交鎖時，上臂呈輕度外展，不能與胸側(cè)壁接觸，手掌捫不到對側(cè)肩部，所以不能用杜格氏(Dugas)征來證明脫位，骨性交鎖系由于大結(jié)節(jié)或盂唇骨折所造成。另外須注意患肢有無神經(jīng)血管損傷的并發(fā)癥。當前第12頁\共有31頁\編于星期五\12點【辨證論治】

當前第13頁\共有31頁\編于星期五\12點一、手法整復

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治療新鮮性肩關節(jié)脫位，要抓緊時間，早期診斷，及時治療，方能取得更好的療效。一般來說，脫位時間未超過三周者，應按新鮮外傷性脫位處理，采用手法整復。手法整復應在適當麻醉下進行，不但避免手法時帶來的痛苦，且可防止可能發(fā)生的血管、神經(jīng)損傷。常用的麻醉方法，則有關節(jié)腔浸潤麻醉，即用2%普魯卡因20-30毫升注入于關節(jié)腔內(nèi)，約15分鐘后待麻醉發(fā)揮效能再行整復。如患者精神緊張，肌肉仍不松弛可改用全麻，乙醚吸入法比較安全。手法應溫柔和緩，防止粗暴，免致發(fā)生不應有的并發(fā)癥。倘使遇到整復確有困難，除應研究阻礙復位的原因外(如肱二頭肌長腱脫位套住肱骨頭；撕破的關節(jié)囊阻止脫位整復；關節(jié)附近粘連尚未松解；骨折塊攔阻脫位整復以及肌肉緊張等)，并應改換其它方法再試行整復。對手法不能整復的病例，應用切開整復，常用的手法甚多，僅就有效的方法介紹于下：當前第15頁\共有31頁\編于星期五\12點(一)牽引推拿法當前第16頁\共有31頁\編于星期五\12點

此法操作簡便，效果滿意，危險較少，最為常用，為使用溫柔緩和的牽引方法。使脫位的肱骨頭逐漸地離開鎖骨下、喙突下，或關節(jié)盂下，到關節(jié)盂下關節(jié)囊的破口處，通過手法使肱骨頭經(jīng)過關節(jié)囊的破口重新還納復位。對脫位已超過2-3周的病例，應先充分地活動其肩關節(jié)，松解粘連，然后進行整復。當前第17頁\共有31頁\編于星期五\12點

操作方法，患者仰臥，一助手用布帶套住患者病側(cè)胸廓向健側(cè)牽拉。另一助手用布帶通過腋下套住患肢上臂向上向外牽拉。第三助手用雙手握住患肢腕部向外旋轉(zhuǎn)，并向下牽引內(nèi)收其患肢。三方面同時做徐緩持續(xù)不斷的牽引，肱骨頭可自動整復。對不能自動整復的病例，術者用一手在腋下將肱骨頭向關節(jié)盂內(nèi)推動還納。第三助手牽引上臂并作旋轉(zhuǎn)活動，一般均可復位(圖3)。當前第18頁\共有31頁\編于星期五\12點

圖3牽引推拿法當前第19頁\共有31頁\編于星期五\12點(二)手牽足蹬法當前第20頁\共有31頁\編于星期五\12點

此法為Hippocrates’氏應用的肩關節(jié)脫位整復方法，雖然歷史悠入，但其方法比較可靠，既節(jié)省人力，又簡單易行，在農(nóng)村最為適用。當前第21頁\共有31頁\編于星期五\12點

操作方法:患者仰臥位，術者坐于患側(cè)，雙手握住患肢腕部，并用足底伸入患側(cè)腋下，蹬住其附近的胸壁，右肩用右足，左肩用左足。術者在雙肘，雙膝伸直，一足站地，一足蹬住腋部的姿勢下，徐徐向下牽引傷肢，并同時逐漸向外旋轉(zhuǎn)患肢。此時肱骨頭可自鎖骨下，喙突下、盂下離開，自關節(jié)囊的破口滑入關節(jié)盂內(nèi)(圖4)。

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圖4手牽足蹬法當前第23頁\共有31頁\編于星期五\12點(三)牽引回旋法當前第24頁\共有31頁\編于星期五\12點

此法為Kocher氏應用的手法，操作此較復雜，不如以上兩種方法安全，有引起肱骨頸骨折，神經(jīng)血管損傷或肌肉纖維撕裂的危險。對脫位時間過久，(超過24小時)局部水腫嚴重，肌肉高度緊張或患者身體魁偉，肌肉發(fā)達的病例不適用。此法的優(yōu)點可在無助手的幫助下單獨進行，主要依靠牽引和杠桿作用將脫位的肱骨頭還納復位。當前第25頁\共有31頁\編于星期五\12點

操作方法:患者仰臥，以右肩為例，術者立于患側(cè)。第一步：術者用右手把住患肢肘部，左手握住患肢手腕，以右手徐徐向下牽引，并同時外展，外旋上臂，松開胸大肌的緊張，使脫位的肱骨頭回到關節(jié)盂的前上緣。第二步：在上臂外旋和牽引的位置下，逐漸內(nèi)收其肘部，使與前下胸壁相接觸，此時肱骨頭已由關節(jié)盂前上緣向外移動，將關節(jié)囊的破口擴大。第三步，在上臂高度內(nèi)收的位置上，迅速地內(nèi)旋上臂，肱骨頭在內(nèi)旋時，可通過擴大的關節(jié)囊破口而滑入關節(jié)盂內(nèi)，此時可聽到肱骨頭滑動的聲響(圖5)。當前第26頁\共有31頁\編于星期五\12點

圖5牽引回旋法當前第27頁\共有31頁\編于星期五\12點（四）膝頂法（圖6）當前第28頁\共有31頁\編于星期五\12點

圖6肩關節(jié)脫位膝頂復位法當前第29頁\共有31頁\編于星期五\12點二、脫位整復后的