血液凈化在臨床中的應(yīng)用

血液凈化在臨床中的應(yīng)用第一頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一

前言連續(xù)性血液凈化（ContinuousBloodPurification,CBP）技術(shù)是近年來急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最重要的進(jìn)展之一，已廣泛應(yīng)用于腎臟疾病和非腎臟疾病領(lǐng)域，新技術(shù)的問世進(jìn)一步擴(kuò)大了臨床的適用范圍，成為多種危重病搶救所必需的輔助治療手段第二頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一

前言1977年Kramer首先開展了連續(xù)性動(dòng)、靜脈血液濾過技術(shù)，用于利尿劑無效的嚴(yán)重水潴留病人1983年Lauer把這一技術(shù)用于重癥監(jiān)護(hù)病房的急性腎功能衰竭（ARF）患者，之后迅速發(fā)展為一系列嶄新的治療近年來，隨著對(duì)這一技術(shù)的深入研究及伴有各種合并癥及老年ARF患者的增多，連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的應(yīng)用呈逐漸上升趨勢(shì)，并擴(kuò)展到其它領(lǐng)域危重患者的治療,因此將CRRT改為連續(xù)性血液凈化治療（CBP），更符合臨床實(shí)際內(nèi)容第三頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一第四頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一重點(diǎn)連續(xù)性血液凈化（床旁連續(xù)性血液濾過）治療概述臨床應(yīng)用技術(shù)管理護(hù)理血液灌流術(shù)簡介技術(shù)操作血液灌流并發(fā)癥血液灌流術(shù)護(hù)理第五頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一連續(xù)性血液凈化治療第六頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一一.概述1.連續(xù)性血液凈化定義

連續(xù)性血液凈化（ContinuousBloodPurification,CBP）是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱通過不斷的調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境，對(duì)臟器功能起保護(hù)和支持作用是一種24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種連續(xù)血液凈化技術(shù)第七頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一2.CBP特點(diǎn)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定調(diào)整機(jī)體酸堿平衡溶質(zhì)清除率高清除炎性介質(zhì)營養(yǎng)支持第八頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一

CBP特點(diǎn)——血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定連續(xù)緩慢，等滲的清除水分和溶質(zhì)，不斷地調(diào)節(jié)體液平衡，可以清除更多的液體，更符合生理狀況，等滲的超濾有利于血漿再充盈，使血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有利于臟器的灌注，克服了間斷透析（IHD）由于灌注不足而造成組織器官損傷加重第九頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一CBP特點(diǎn)——調(diào)整機(jī)體酸堿平衡危重癥患者同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)器官嚴(yán)重?fù)p害，長時(shí)間處于高分解狀態(tài)，CBP治療通過不斷調(diào)整治療模式、置換液成分、置換液流量和長時(shí)間的持續(xù)治療，控制人體的內(nèi)環(huán)境保持在接近正常水平，為病理器官的功能恢復(fù)提供條件第十頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一CBP特點(diǎn)——溶質(zhì)清除率高連續(xù)緩慢地清除存在的毒素、中分子物質(zhì)和致病介質(zhì)，避免對(duì)其他器官帶來負(fù)面效應(yīng)第十一頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一CBP特點(diǎn)——清除炎性介質(zhì)CBP治療可以清除炎性介質(zhì)，調(diào)整機(jī)體炎癥反應(yīng)過程，臨床觀察證實(shí)CBP可以清除如：內(nèi)毒素、TNF、IL-1、IL-10、血小板活化因子、補(bǔ)體、心肌抑制因子等細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，改善治療的預(yù)后第十二頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一CBP特點(diǎn)——營養(yǎng)支持有益于營養(yǎng)支持為臨床用藥及營養(yǎng)物質(zhì)的供給創(chuàng)造條件第十三頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一3.CBP溶質(zhì)清除原理彌散清除溶質(zhì)對(duì)流清除溶質(zhì)溶質(zhì)吸附至濾器膜的表面第十四頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一4.連續(xù)性血液凈化治療的命名連續(xù)性動(dòng)/靜脈-靜脈血液濾過（CAVH,CVVH）連續(xù)性動(dòng)/靜脈-靜脈血液透析（CAV-HD,CVV-HD）連續(xù)性動(dòng)/靜脈-靜脈血液透析濾過（CAV-HDF，CVV-HDF）連續(xù)緩慢超濾（SCUF）日間連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)連續(xù)性高流量透析（CHFD）高容量血液濾過（HVHF）連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）第十五頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一二.臨床應(yīng)用腎臟疾?。杭毙阅I衰合并高鉀、酸中毒、感染、肺水腫、心衰、血液動(dòng)力學(xué)障礙、腦水腫或精神癥狀慢性腎功能不全或HD患者合并肺水腫、感染、心功能不全、大量液體潴留或需要繼續(xù)補(bǔ)液藥物治療第十六頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一臨床應(yīng)用非腎臟疾?。撼掷m(xù)減少容量負(fù)荷：應(yīng)用利尿劑或正性肌力藥物無效的心衰；慢性液體潴留；腎性水腫；肝性水腫；需要大量補(bǔ)液任何原因?qū)е麦w液酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，低鈉血癥、酸中毒、乳酸中毒持續(xù)清除體液中的炎性介質(zhì)，減輕炎性反應(yīng)，控制體溫：SIRS、MODS、ARDS、燒傷、復(fù)合傷、中暑、重度感染、敗血癥、急性胰腺炎第十七頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一三.連續(xù)血液凈化技術(shù)連續(xù)性血液凈化治療(CVVH)裝置床旁血液凈化機(jī)血濾器血路管置換液血液通路第十八頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一體外循環(huán)是如何進(jìn)行的？含有廢物的血液進(jìn)入血濾器血濾器經(jīng)過凈化的血液輸回身體里第十九頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一連續(xù)性動(dòng)/靜脈-靜脈血液濾過（CAVH,CVVH）連續(xù)性血液濾過它是一個(gè)以對(duì)流為基礎(chǔ)的血液凈化技術(shù)。當(dāng)血液流經(jīng)血濾器時(shí)，在血液與超濾液之間有一跨膜壓梯度，使血液中的水分經(jīng)高通量膜過濾出來，當(dāng)水分通過膜時(shí)，一些小的及大中分子物質(zhì)可隨水的流出而被清除，同時(shí)，置換液（平衡的電解質(zhì)溶液）可經(jīng)濾器前或后補(bǔ)充第二十頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一CAVH,CVVH特點(diǎn)需要置換液應(yīng)用血濾器血流速50-300ml/min,置換液前稀釋時(shí)48-56L/dCAVH的動(dòng)力是動(dòng)靜脈壓差CVVH的動(dòng)力是血泵第二十一頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一AVheparinUFRhigh-fluxCAVHContinuousarterio-venoushemofiltration第二十二頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一heparinPAUFRBLDheaterhigh-fluxCVVHContinuousveno-venoushemofiltrationVA第二十三頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一連續(xù)性動(dòng)/靜脈-靜脈血液透析（CAV-HD,CVV-HD）

溶質(zhì)運(yùn)轉(zhuǎn)主要依賴于彌散和極少量的對(duì)流來實(shí)現(xiàn)治療的第二十四頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一連續(xù)性動(dòng)/靜脈-靜脈血液透析（CAV-HD,CVV-HD）

特點(diǎn)需要透析液應(yīng)用高通量血濾器血流速50-300ml/min,透析液流速10-20ml/min平均每天清除水分3-6L注意問題：用腹透液作為透析液時(shí)不含鉀乳酸鹽含糖第二十五頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一heparinAVDUFDlow-fluxCAVHDContinuousarterio-venoushemodialysis第二十六頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一heparinVVPADUFDBLDheaterlow-fluxCVVHDContinuousveno-venoushemodialysis第二十七頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一連續(xù)性動(dòng)/靜脈-靜脈血液透析濾過（CAV-HDF，CVV-HDF）

在CAVH/CVVH基礎(chǔ)上發(fā)展而來，加做透析以彌補(bǔ)小分子物質(zhì)清除不足特點(diǎn)。溶質(zhì)運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制并非單純對(duì)流而是對(duì)流加彌散，不僅增加了小分子的清除，還能有效的清除中大分子物質(zhì)第二十八頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一heparinPARDUFDBLDheaterhigh-fluxCVVHDFContinuousveno-venoushemodiafiltrationAV第二十九頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一連續(xù)緩慢超濾（SCUF）

主要原理：是以對(duì)流的方式清除溶質(zhì)，也是CAVH的一種類型，不同點(diǎn)是不補(bǔ)充置換液，也不用透析液血液通路可采用動(dòng)靜脈或中心靜脈置管目前主要用于水腫、難治性心衰、特別是心臟直觀手術(shù)、創(chuàng)傷等伴有細(xì)胞外液容量負(fù)荷者第三十頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一PAheparinVVPVUFBLDhigh-fluxSCUFSlowcontinuousultrafiltration第三十一頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一連續(xù)性高流量透析（CHFD）

該系統(tǒng)包括一個(gè)血液透析和一個(gè)透析液容量控制系統(tǒng)，采用高通量血濾器，10升碳酸氫鹽透析液，以100ml/min的速度再循環(huán)，4小時(shí)更換一次第三十二頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一heparinVVPVPADUFDBLDheaterhigh-fluxCVVHFDContinuousveno-venoushighfluxdialysis第三十三頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一高容量血液濾過（HVHF）

目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有人認(rèn)為，持續(xù)進(jìn)行連續(xù)血液凈化治療，每天輸入置換液大于60升，甚至100---140升則稱為高容量血液濾過。標(biāo)準(zhǔn)的治療方式有兩種標(biāo)準(zhǔn)的CVVH，超濾量維持在3----6升/h。夜間行標(biāo)準(zhǔn)的CVVH，把白天的超濾量增加到6升/h，超濾總量大于60升/d使用高通量血濾器第三十四頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）應(yīng)用血漿分離器，持續(xù)分離血漿，將濾過的血漿進(jìn)入包裹的炭或吸附裝置，凈化后的血液返回人體第三十五頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一heparinPVVVheaterPEA連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）第三十六頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一濾器的選擇連續(xù)性血液凈化治療最常使用的治療方式是CVVH,使用的血液濾過器（濾器），通常由合成的高分子聚合材料膜制成，具有無毒、無致熱源、生物相容性好等特點(diǎn)，膜孔徑大、通透性高，能以彌散、對(duì)流方式清除大量溶質(zhì)，并具有一定的吸附能力。選擇濾器標(biāo)準(zhǔn)：超濾系數(shù)應(yīng)大于30ml/h*mmhg.高容量血濾時(shí)，應(yīng)加大超濾系數(shù)，并仔細(xì)閱讀說明第三十七頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一四.CBP的液體管理CBP液體管理有兩方面的含義：CBP機(jī)器必須保證從體內(nèi)清除輸入的置換液或透析液等量的水分；根據(jù)患者容量和血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，從體內(nèi)清除適量的水分，來達(dá)到對(duì)患者容量的控制我們主要討論的后者第三十八頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一CBP的液體管理液體管理水平根據(jù)管理頻度及強(qiáng)度分三級(jí)一級(jí)水平最基本的液體管理以8—24小時(shí)作為一個(gè)單元，評(píng)估8—24小時(shí)內(nèi)應(yīng)該清除的液體量，然后計(jì)算超濾率設(shè)定超濾量；缺點(diǎn)：在治療中某一時(shí)間存在超濾量過多或過少情況，即患者體內(nèi)容量狀況存在波動(dòng)。此級(jí)管理適用于計(jì)劃變化小，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者第三十九頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一CBP的液體管理液體管理水平根據(jù)管理頻度及強(qiáng)度分三級(jí)二級(jí)管理：為較高級(jí)的液體管理要求不但從整體單元達(dá)到目標(biāo)，還要求在某一時(shí)段都能達(dá)到控制目標(biāo)將總體容量控制目標(biāo)分到每一個(gè)時(shí)間段，再根據(jù)即時(shí)的也提入量設(shè)定超濾量需每小時(shí)進(jìn)行計(jì)算適用于治療計(jì)劃變動(dòng)大，患者不能耐受明顯的血容量波動(dòng)第四十頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一CBP的液體管理液體管理水平根據(jù)管理頻度及強(qiáng)度分三級(jí)三級(jí)管理：擴(kuò)展二級(jí)管理調(diào)解每小時(shí)的液體凈平衡，達(dá)到要求的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：中心靜脈壓(CVP)、肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)或平均動(dòng)脈壓(MAP)管理具有科學(xué)性，也更安全第四十一頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一CBP的液體管理超濾量計(jì)算超濾總量/h＝置換液/h(根據(jù)機(jī)器的性質(zhì))＋入液總量/h－排泄、引流量/h－無形丟失/h＋額外脫水量/h每小時(shí)（或2小時(shí)）根據(jù)前兩小時(shí)的出入量設(shè)定下一個(gè)時(shí)段治療數(shù)據(jù)，記錄2小時(shí)調(diào)整治療計(jì)劃第四十二頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一五.CBP的置換液管理

置換液的電解質(zhì)成分原則：是接近于人體細(xì)胞外液成分，根據(jù)需要調(diào)節(jié)鈉、鉀及堿基成分，堿基常用乳酸鹽和醋酸鹽。但目前MODS及肝衰竭時(shí)，機(jī)體代謝的醋酸和乳酸為碳酸氫鹽的能力降低，采用的緩沖劑應(yīng)為碳酸氫鹽第四十三頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一成品置換液以前無合適的成品置換液，目前已有廠家生產(chǎn)的成品“血液濾過置換基礎(chǔ)液”，每4000ml置換液同步輸入5%碳酸氫鈉250ml，置換液提供與患者血漿幾乎相同的基礎(chǔ)晶體液體環(huán)境，還根據(jù)需要調(diào)節(jié)鈉、鉀成分。第四十四頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一血液濾過置換基礎(chǔ)液每4000ml置換液同步輸入5%碳酸氫鈉250ml成分葡萄糖10mmol/L氯離子110mmol/L鎂離子0.75mmol/L鈣離子1.5mmol/L鈉離子141mmol/L

碳酸氫根35mmol/L鉀離子每4000ml加入10%氯化鉀注射液1ml，其鉀離子濃度增加0.335mmol/L置換液有很多配方，但需要結(jié)合患者情況由醫(yī)生開出置換液處方第四十五頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一CBP的置換液管理置換液輸入方式：前稀釋后稀釋目前多采用前稀釋法。后稀釋法雖然節(jié)約置換液用量，血液與濾過液溶質(zhì)濃度基本相等等優(yōu)點(diǎn)，但是當(dāng)紅細(xì)胞比容大于45%是不能采用，易發(fā)生凝血。前稀釋法濾過液中溶質(zhì)濃度雖然低于血漿，但其超濾量大，可以彌補(bǔ)其不足，且前稀釋法肝素用量小，出血發(fā)生率低，濾器使用時(shí)間相應(yīng)延長。第四十六頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一CBP的置換液管理置換液的配置要求嚴(yán)格校對(duì)遺囑，嚴(yán)格按醫(yī)囑配制；配制的液體要有標(biāo)識(shí)，做好交接班嚴(yán)格無菌操作，由于短時(shí)內(nèi)輸入大量液體，避免輸液反應(yīng)十分重要，最好現(xiàn)用現(xiàn)配嚴(yán)格識(shí)別各種液體，最好有不同的標(biāo)記第四十七頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一CBP的置換液管理前稀釋與后稀釋方法比較超濾率前稀釋法血漿進(jìn)入濾器之前已被置換液稀釋，所以超濾率大于后稀釋法溶質(zhì)清除前稀釋法超濾率形成速度快，而溶質(zhì)濃度低，后稀釋法超濾率形成速度慢，而溶質(zhì)濃度高置換液量：前稀釋法大于后稀釋法第四十八頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一CBP的置換液管理-置換液配方Port配方

第一組：ml0.9%Nacl1000ml10%氯化鈣10ml

第二組：

0.9%Nacl1000ml50%硫酸鎂1.6ml

第三組：

0.9%Nacl1000ml

第四組：

5%Glucose1000ml5%碳酸氫鈉250ml電解質(zhì)濃度mmol/LNa:143Cl:116Ca:2.07Mg:1.56

葡萄糖：11.8g/L碳酸氫根：34.9

滲透壓：297.53+65.5總量4261ml第四十九頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一南京軍區(qū)總醫(yī)院2000.1第一組：ml0.9%Nacl3000ml5%Glucose1000ml10%氯化鈣10ml50%硫酸鎂1.6ml

第二組：

5%碳酸氫鈉250ml電解質(zhì)濃度mmol/LNa:143Ca:2.07Cl:116Mg:1.56葡萄糖：11.8g/L碳酸氫根：34.9滲透壓：97.53+65.54總量4261ml第五十頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一南京軍區(qū)總醫(yī)院2004.1第一組：ml0.9%Nacl3000ml5%Glucose170ml注射用水820ml10%氯化鈣6.4ml50%硫酸鎂1.6ml第二組：5%碳酸氫鈉250ml電解質(zhì)濃度mmol/LNa:140Cl:110Ca:1.5Mg:0.94葡萄糖：10.5碳酸氫根：35滲透壓：297.94總量4250ml第五十一頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2005第一組：ml0.9%Nacl2500ml50%Glucose10ml注射用水1000m10%葡萄糖酸鈣40ml10%氯化鉀12ml25%硫酸鎂3.0ml第二組：

5%碳酸氫鈉250ml電解質(zhì)濃度mmol/LNa:139.9Cl:105.1Ca:2.4Mg:0.8K:4.2葡萄糖：9.7碳酸氫根：39.0

滲透壓：296.9+4.2總量3842ml第五十二頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一天津市第三中心醫(yī)院（第四案）

第一組：ml0.9%Nacl3000ml5%Glucose170ml

注射用水830ml10%葡萄糖酸鈣25ml25%硫酸鎂3.2ml

第二組：

5%碳酸氫鈉250ml電解質(zhì)濃度mmol/LNa:143Cl:108Ca:1.5Mg:1.5

葡萄糖：11

碳酸氫根：35.0滲透壓：300總量4278ml第五十三頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一CBP的置換液管理以上配方根據(jù)病人血鉀情況酌情加入10%氯化鉀。A組液體中加入10%KCL10mL[K+]3.15mmOl/L9mL2.838mL2.526mL1.89A組液體中每加入10%KL1mL提高[K+]0.31mmOl/L第五十四頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一CBP的置換液管理置換液要求目前置換液細(xì)菌學(xué)和內(nèi)毒素檢測(cè)尚無明確標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)參照大輸液標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行置換液成分必須準(zhǔn)確：置換液中電解質(zhì)是影響CBP患者內(nèi)環(huán)境的主要因素，因在短時(shí)內(nèi)輸入大量置換液，如置換液濃度異?？蓪?dǎo)致嚴(yán)重的不良后果置換液配置要求：在置換液使用中應(yīng)根據(jù)患者臨床情況在原有基礎(chǔ)上適當(dāng)調(diào)整置換液電解質(zhì)濃度，且必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑配置。應(yīng)建立置換液配制操作常規(guī)治療計(jì)劃隨病情不同而調(diào)整，并由醫(yī)生對(duì)配方反復(fù)核算低鈉、高鈉患者，置換液[Na]一般在血鈉±20-25mmol/L，血鈉恢復(fù)±1mmol/h，如：患者血中Na＋110mmol/L，可配制置換液Na＋130mmol/L左右即可

24h達(dá)到130mmol/L，可避免并發(fā)癥的發(fā)生第五十五頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一成品置換液-血液濾過置換液基礎(chǔ)液特點(diǎn)：不含鉀必須和碳酸氫鈉同時(shí)輸入優(yōu)點(diǎn)使用方便安全性提高護(hù)士勞動(dòng)強(qiáng)度降低第五十六頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一CBP的置換液管理最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥是液體平衡導(dǎo)致低血容量和容量負(fù)荷過多液體配置或使用錯(cuò)誤導(dǎo)致電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)置換液污染造成細(xì)菌感染使用未經(jīng)加熱置換液使患者低體溫或寒顫第五十七頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一六.常用抗凝方法

目前雖然有多種抗凝劑可以選擇，但尚無一種理想的抗凝方法全身肝素抗凝法低分子肝素?zé)o肝素法局部枸櫞酸抗凝法局部肝素化法第五十八頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一常用抗凝方法1.全身肝素抗凝法：普通肝素常規(guī)方法，首劑16mg，維持4mg/h，監(jiān)測(cè)ACT在180-250秒；試管法為正常值的2-2.5倍。但還應(yīng)考慮個(gè)體差異第五十九頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一常用抗凝方法2.低分子肝素（經(jīng)驗(yàn)）：首劑15-20iu/kg,每小時(shí)可追加5-10iu/kg經(jīng)驗(yàn)方法首劑量：3000-5000IUAⅩa追加量開始后的12hr,每4hr追加3000-4000IUAⅩa開始后的12-24hr,每6hr追加3000-4000IUAⅩa24hr以后，每8hr追加3000-4000IUAⅩa注：用藥過程中應(yīng)密切觀察出血傾向，根據(jù)情況可調(diào)整劑量或給藥間隔，為避免凝血發(fā)生，給藥間隔期可予生理鹽水沖洗

第六十頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一常用抗凝方法3.無肝素法：對(duì)出血或有出血傾向患者使用生理鹽水500ml肝素50-100mg循環(huán)沖洗管路30min體外循環(huán)開始前用N.S500-1000ml沖洗預(yù)沖管路術(shù)中N.S200ml每20--30min沖洗管路。避免血液與氣體接觸，排氣壺液面去除（但要保證血流量）加大血流量，加大前稀釋第六十一頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一常用抗凝方法無肝素體外循環(huán)時(shí)血路凝血情況評(píng)估及觀察要點(diǎn)觀察血路的血液色澤，顏色由紅變黑提時(shí)有凝血的可能壓力監(jiān)測(cè)平穩(wěn)波動(dòng)變?yōu)橥蝗簧撸心目赡軇?dòng)靜脈小壺張力很高第六十二頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一無肝素體外循環(huán)時(shí)血路凝血情況評(píng)估及觀察要點(diǎn)每次鹽水沖洗血路后進(jìn)行凝血程度評(píng)估：0級(jí)：抗凝好，血濾器稍有幾絲凝血；1級(jí)：少部分凝血，少有幾條凝血；2級(jí)：明顯凝血，半數(shù)以上凝血；3級(jí)：嚴(yán)重凝血，必須更換血濾器及管路第六十三頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一常用抗凝方法4.局部枸櫞酸抗凝法：可能是目前最理想的抗凝方法，其抗凝方法僅局限在體外循環(huán)中，對(duì)機(jī)體凝血無明顯影響，所使用的抗凝劑為生理物質(zhì)，在體內(nèi)代謝速度快，中毒后有拮抗劑。唯一的缺點(diǎn)是方法復(fù)雜，須進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。是制約此抗凝方法原因第六十四頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一常用抗凝方法5.局部肝素化法：濾器動(dòng)脈端輸入肝素速度為1000iu/h,靜脈端輸入魚精蛋白的速度為10mg/h，保持濾器中部分凝血酶原時(shí)間為130秒第六十五頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一七.血液通路的選擇及管理建立和維持一個(gè)良好的血液通路是保證連續(xù)性血液凈化治療順利進(jìn)行的基本條件ＣＢＰ的血液通路選擇，與IHD中的血液通路相似。主要有：動(dòng)、靜脈直接穿刺，一般不適宜重癥病人使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，適用于CRF患者有CBP指征時(shí)，但病人由于長時(shí)間治療一般也不宜采用中心靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管（頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈）是CBP治療最常選用的血管通路第六十六頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一靜脈端穿刺針動(dòng)脈端穿刺針動(dòng)脈化靜脈動(dòng)脈內(nèi)瘺處靜脈內(nèi)瘺處動(dòng)脈動(dòng)靜脈內(nèi)瘺第六十七頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一血液通路的選擇及管理中心留置導(dǎo)管的評(píng)價(jià)近10年來利用頸內(nèi)靜脈置管建立血管通路在臨床越來越多，其特點(diǎn)血流量充足、穩(wěn)定，不易受體位影響與鎖骨下靜脈相比操作簡單、容易固定、并發(fā)癥少與股靜脈相比便于觀察護(hù)理，導(dǎo)管相關(guān)的感染少，留置時(shí)間長允許重復(fù)置管頸內(nèi)靜脈壓力低易止血因此頸內(nèi)靜脈置管是值得提倡的臨時(shí)性血液通路第六十八頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一血液通路的選擇及管理雙腔導(dǎo)管的再循環(huán)體外循環(huán)的雙腔導(dǎo)管靜脈部分血流會(huì)再回流至動(dòng)脈，稱為再循環(huán)。當(dāng)血流量小于200ml/min再循環(huán)率小于10%；當(dāng)血流量大于300ml/min時(shí)再循環(huán)率在10—25%，也有高達(dá)40%。再循環(huán)率越高血液凈化治療效率越低。有人報(bào)道不同的穿刺部位再循環(huán)率不同，股靜脈再循環(huán)率最高第六十九頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一血液通路的選擇及管理雙腔導(dǎo)管個(gè)體化封管抗凝常規(guī)采用1：1--4肝素鹽水封管，高凝患者可采用肝素原液封管，封管時(shí)按管腔的容量注入必要時(shí)可用尿激酶5000-10000U向?qū)Ч軆?nèi)注入，可明顯延長導(dǎo)管使用時(shí)間早期導(dǎo)管相關(guān)感染可使用肝素+抗生素封管，可使早期感染得到控制第七十頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一血液通路的選擇及管理雙腔導(dǎo)管的護(hù)理要點(diǎn)嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染：避免導(dǎo)管長時(shí)間的暴露，同時(shí)盡量避免使用采血、腸外營養(yǎng)、反復(fù)靜脈注射，盡量減少不必要的開放導(dǎo)管預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥早期：反復(fù)穿刺失敗后預(yù)防使用肝素后的大出血及心律失常，應(yīng)注意觀察遠(yuǎn)期：血栓形成和血管狹窄；導(dǎo)管功能障礙；感染；頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈容易發(fā)生空氣栓塞，操作時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎置管部位的護(hù)理：應(yīng)每日或隔日換藥，并觀察局部有無紅腫熱痛，有無分泌物情況的發(fā)生；連接體外循環(huán)前應(yīng)使用安爾碘浸泡消毒后方可使用，治療結(jié)束應(yīng)更換肝素帽第七十一頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一八.ＣＢＰ術(shù)中護(hù)理CBP護(hù)理重要性：此項(xiàng)技術(shù)主要有護(hù)理人員承擔(dān)護(hù)士的觀察力、分析能力、解決能力、應(yīng)急處理能力要強(qiáng)，尤其在病人病情觀察、凝血情況發(fā)生緊急變化時(shí)護(hù)士應(yīng)及早處理！第七十二頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一ＣＢＰ術(shù)中護(hù)理

1.壓力監(jiān)測(cè)1動(dòng)脈壓(PA):泵前壓力，通常負(fù)壓；血流量不足負(fù)壓加大靜脈壓(PV)：指血液流回體內(nèi)的壓力，反映靜脈入口通暢與否的指標(biāo)，為正值。血流量大時(shí)壓力過低，有可能壓力檢測(cè)錯(cuò)誤，或提示靜脈是否有脫出，造成壓力過低?。。〉谄呤?，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一ＣＢＰ術(shù)中護(hù)理

1.壓力監(jiān)測(cè)2濾器前壓(PBF)：壓力最高處，其壓力與血流量、濾器阻力及血管通路的靜脈端阻力有關(guān)。也是安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)濾器凝血及空心纖維堵塞回路靜脈端堵塞均可導(dǎo)致壓力升高血流量和靜脈壓不變，PBF升高提示濾器凝血PBF過高可造成管路接頭處崩裂，使血和血濾器破膜第七十四頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一ＣＢＰ術(shù)中護(hù)理1.壓力監(jiān)測(cè)3超濾液側(cè)壓(PF)：為廢液壓，是一小部分傳導(dǎo)的超濾壓和濾液泵產(chǎn)生的負(fù)壓。濾器凝血時(shí)，通透性下降，傳導(dǎo)壓力下降負(fù)壓增大，PF為負(fù)值；此值也可為正值，也可負(fù)值，超濾量越大負(fù)壓越大PFD:是PBF和PV之差，血流量越大PFD越大跨膜壓(TMP)；計(jì)算值，反應(yīng)濾器要完成超濾所用的壓力可以動(dòng)態(tài)反映體外循環(huán)管路運(yùn)行情況第七十五頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一ＣＢＰ術(shù)中護(hù)理2.安全監(jiān)測(cè)：壓力監(jiān)測(cè)是體外循環(huán)安全的保證。除了壓力監(jiān)測(cè)以外，還有三個(gè)安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)空氣監(jiān)測(cè)；術(shù)中置換液加熱可以產(chǎn)生氣體，有潛在的危險(xiǎn)，所以氣泡監(jiān)測(cè)必須在有效的狀態(tài)漏血監(jiān)測(cè)；濾器破膜血液進(jìn)入超濾液系統(tǒng)，可造成病人失血；也存在假報(bào)警情況容量平衡監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)液體出入平衡是否符合目標(biāo)第七十六頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一ＣＢＰ術(shù)中護(hù)理3.其它監(jiān)測(cè)置換液溫度監(jiān)測(cè)漏電保護(hù)裝置必要時(shí)作濃度生化檢測(cè)第七十七頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一ＣＢＰ術(shù)中護(hù)理4.體外循環(huán)的護(hù)理監(jiān)測(cè)隨著新型多功能CBP機(jī)器的問世，是護(hù)理操作變得更簡便，各項(xiàng)監(jiān)測(cè)更完善，治療也更安全了但仍需要護(hù)士監(jiān)測(cè)才能保證治療的順利進(jìn)行第七十八頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一ＣＢＰ術(shù)中護(hù)理5.規(guī)范的技術(shù)操作確保血管通路有效是治療的有效保證，200—250ml/min正確使用肝素預(yù)沖技術(shù)熟練掌握機(jī)器性能合適的靜脈壺液平面及早發(fā)現(xiàn)濾器凝血征兆及早處理禁止空氣進(jìn)入體外循環(huán)系統(tǒng)及時(shí)排除置換液系統(tǒng)氣體，以免進(jìn)入血路，促進(jìn)凝血血濾器評(píng)估二級(jí)以上應(yīng)考慮更換第七十九頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一ＣＢＰ術(shù)中護(hù)理6.病人監(jiān)測(cè)患者生命體征的監(jiān)測(cè)，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療劑量，治療患者均為危重患者，必須進(jìn)行嚴(yán)格的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，尤其需要嚴(yán)格監(jiān)護(hù)心電、血壓、血氧飽和度的變化，以調(diào)整更合適脫水量，使治療安全、合理、科學(xué)、有效第八十頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一ＣＢＰ術(shù)中護(hù)理7.嚴(yán)格置換液配制、超濾量管理置換液配制：應(yīng)建立嚴(yán)格的核對(duì)制度；嚴(yán)格無菌技術(shù)操作；制定置換液配制后保存時(shí)間；碳酸氫鈉組液體應(yīng)該現(xiàn)用現(xiàn)配；并應(yīng)注意觀察有無熱源反應(yīng)、置換液成分異常引起的反應(yīng)等超濾量的控制：制定合理的超濾量，最好根據(jù)前兩個(gè)小時(shí)的總?cè)肓亢涂偝隽恐贫ㄏ乱粋€(gè)兩個(gè)小時(shí)的脫水量，再加上每2小時(shí)的鹽水沖洗量為超濾量第八十一頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一ＣＢＰ術(shù)中護(hù)理8.治療劑量：目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)置換液CBP通常治療量為20-40L/d連續(xù)性高容量血濾：置換液量大于60L/d(3-6L/HR或日間6L/HR,夜間行標(biāo)準(zhǔn)的治療劑量)第八十二頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一ＣＢＰ術(shù)中護(hù)理9.其它定時(shí)進(jìn)行電解質(zhì)及血?dú)獾谋O(jiān)測(cè)以了解病人治療情況使用肝素時(shí)注意病人有無出血，及時(shí)調(diào)整肝素量做好中心靜脈導(dǎo)管及置換液的管理，減少感染的發(fā)生第八十三頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一ＣＢＰ術(shù)中護(hù)理10.預(yù)防技術(shù)并發(fā)癥血管通路不暢血流量下降和體外循環(huán)凝血；做好血路、濾器凝血程度的評(píng)估及早發(fā)現(xiàn)異常情況管路連接不良至大出血空氣栓塞：機(jī)器性能不熟悉，操作不熟練水電解質(zhì)平衡障礙：輸入異常成分置換液，計(jì)算液體出入不準(zhǔn)確濾器功能喪失第八十四頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一ＣＢＰ術(shù)中護(hù)理11.及時(shí)觀察臨床并發(fā)癥出血：血路穿刺部位出血；術(shù)中使用肝素抗凝至出血或加重出血感染及敗血癥：和導(dǎo)管相關(guān)性感染；置換液至感染過敏反應(yīng)：血液與塑料導(dǎo)管、人工合成膜材料相接觸后引起低溫：大量使用置換液，置換液加溫不能滿足要求營養(yǎng)物質(zhì)丟失：一般劑量CBP治療平均每周40—50g蛋白質(zhì)，并不比腹膜透析IHD治療時(shí)多不會(huì)明顯改變總蛋白和白蛋白濃度血液凈化不充分第八十五頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一九.常見的機(jī)器報(bào)警原因及處理

1.空氣報(bào)警管路安裝不妥：檢查管路安裝及連接處；靜脈壺液面過低：調(diào)整液面靜脈壺內(nèi)有氣泡和雜質(zhì)：用注射器清除氣泡或更換管路血流量不足：調(diào)整中心靜脈置管位置，同時(shí)觀察病人有無低血容量情況；血液高度濃縮液可以造成血流量不足靜脈壺表面不光滑：可用酒精擦拭第八十六頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一常見的機(jī)器報(bào)警原因及處理2.動(dòng)脈壓力報(bào)警血流量不足：處理同前動(dòng)脈管扭曲受壓：及時(shí)解除故障患者低血容量狀態(tài)：應(yīng)改善低血容量狀態(tài)第八十七頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一常見的機(jī)器報(bào)警原因及處理3.靜脈壓力增高報(bào)警患者體位改變：及時(shí)變換體位靜脈壓監(jiān)測(cè)點(diǎn)與回路管路間的管路受壓、扭曲：應(yīng)及時(shí)解除受壓、扭曲狀態(tài)管路內(nèi)有凝血：清除血凝快或更換管路4.靜脈壓力低報(bào)警管路斷開或有裂開；更換管路濾器及靜脈壓之間受壓、扭曲血流速太慢或壓力力保警界限太高改變泵速壓力傳感器漏氣或阻塞：更換壓力傳感器第八十八頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一常見的機(jī)器報(bào)警原因及處理5.漏血報(bào)警濾器破膜：更換濾器廢液壺不潔凈，誤報(bào)，用酒精清除病人黃疸，根據(jù)不同的機(jī)器6.跨膜壓報(bào)警濾器可能出現(xiàn)凝血:更換濾器血流量過低，或超濾量過大，應(yīng)及時(shí)地做好調(diào)整第八十九頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一出入量統(tǒng)計(jì)表：CBP出入量統(tǒng)計(jì)表出入液量ml6:008:0010:0012:006小時(shí)總結(jié)置換液量2000200040004000透析液量2000200020002000其它入量200200100100其它出量000200目標(biāo)液體平衡-100-1000-200設(shè)定超濾量300100100100超濾液量4300410061006100實(shí)際平衡量-100-1000-200-400第九十頁，共一百零四頁，編輯于2023年，星期一十.CBP的護(hù)理支持模式1.透析護(hù)士承擔(dān)全部治療優(yōu)點(diǎn)對(duì)治療原理了解清楚全面，易于應(yīng)用于臨床操作熟練，體外循環(huán)