肝衰竭感染的預(yù)防與處理演示文稿

肝衰竭感染的預(yù)防與處理演示文稿當(dāng)前第1頁\共有73頁\編于星期五\12點（優(yōu)選）肝衰竭感染的預(yù)防與處理當(dāng)前第2頁\共有73頁\編于星期五\12點肝衰竭的分類肝衰竭診療指南急性肝衰竭亞急性肝衰竭慢加急性(亞急性)肝衰竭慢性肝衰竭

中華肝臟病雜志2006年9月中華臨床感染病雜志2012年6月當(dāng)前第3頁\共有73頁\編于星期五\12點模式內(nèi)科綜合治療人工肝支持系統(tǒng)肝移植當(dāng)前第4頁\共有73頁\編于星期五\12點

針對并發(fā)癥進行預(yù)防和治療這是提高肝功能衰竭存活率的有效保證繼發(fā)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)：肝性腦病、腦水腫凝血功能障礙肝腎綜合征代謝紊亂

并發(fā)癥當(dāng)前第5頁\共有73頁\編于星期五\12點出血顱內(nèi)高壓感染多器官全身衰竭肝衰竭死亡原因：由于出血引起死亡的發(fā)生率從25%下降到<5%顱內(nèi)高壓引起死亡的發(fā)生率已下降到20.25%最常見的死亡原因是MOSF

（常常由敗血癥激發(fā)），可以加重出血，增加顱內(nèi)高壓發(fā)生機會。當(dāng)前第6頁\共有73頁\編于星期五\12點肝衰竭時的感染肝衰竭極易并發(fā)細(xì)菌感染,細(xì)菌感染往往又會進一步加重肝衰竭,使病情惡化,嚴(yán)重影響患者的預(yù)后.因此抗感染治療是肝衰竭救治的重要環(huán)節(jié)之一LeeWM.Recentdevelopmentsinacuteliverfailure.BestPractResClinGastroenterol,2012,26:3-16當(dāng)前第7頁\共有73頁\編于星期五\12點肝衰竭合并細(xì)菌感染的原因一肝衰竭合并細(xì)菌感染的原因1.免疫功能減退是合并感染的主要原因肝衰竭之所以容易發(fā)生繼發(fā)感染(1)補體成分合成不足,趨化、調(diào)理、免疫粘附作用降低,白細(xì)胞粘附性減弱,宿主對細(xì)菌的易感性增加當(dāng)前第8頁\共有73頁\編于星期五\12點肝衰竭合并細(xì)菌感染的原因(2).血漿纖維連接纖維蛋白缺陷!,枯否細(xì)胞功能下降,防御與清除細(xì)菌能力降低LeberB,SpindelboeckW,StadlbauerV.Infectiouscomplicationsofacuteandchronicliverdisease.SeminRespirCritCareMed,2012,33;80-95當(dāng)前第9頁\共有73頁\編于星期五\12點肝衰竭合并細(xì)菌感染的原因2.腸道粘膜屏障受損致腸源性感染增加:肝衰竭時,由于免疫功能下降,腸道細(xì)菌過度繁殖和易位、腸道功能紊亂,加上腸粘膜屏障功能受損、腸壁通透性增高和腹水的出現(xiàn),極易引起腸源性感染,臨床上自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontancousbacterialperitonitis,SBP)十分常見CheongHS,KangCI,LeeJA,etal.Clinicalsignificanceandoutcomeofnosocomialacquisitionofspontaneousbacterialperitonitisinpatientswithlivercirrhosis.ClinInfectDis,2009,48:1230-1236

當(dāng)前第10頁\共有73頁\編于星期五\12點肝衰竭合并細(xì)菌感染的原因3.醫(yī)源性感染在繼發(fā)感染中占有不可忽示的地位:用于診斷和治療的侵入性操作,廣譜抗菌藥物和激素的應(yīng)用是醫(yī)源性感染主要的外來因素.當(dāng)前第11頁\共有73頁\編于星期五\12點肝衰竭合并細(xì)菌感染的原因前者破壞了患者的正常免疫屏障,使病原微生物更容易侵入機體,后者在抑制或殺滅致病菌同時,使正常菌群失調(diào)、條件致病毒菌耐藥并乘虛而入,兩者在肝衰竭免疫功能下降的情況下更易導(dǎo)致院內(nèi)感染的發(fā)生當(dāng)前第12頁\共有73頁\編于星期五\12點肝衰竭合并細(xì)菌感染的原因4.并發(fā)真菌感染往往使患者的病情進一步迅速惡化,真菌感染是肝衰竭患者典型的院內(nèi)感染.其主要原因濫用抗菌藥物以及糖皮質(zhì)激素應(yīng)用不當(dāng).一般的真菌感染(如腸道),經(jīng)適當(dāng)處理,大多可控制,侵襲性真菌感染尤其是肺部的真菌感染,進展迅速,往往導(dǎo)致死亡FalconeM,MassettiAP,RussoAetal.Invasiveaspergillosisinpatientswithliverdiseease.MedMycol,2011,49:406-413當(dāng)前第13頁\共有73頁\編于星期五\12點感染是ALF最常見的并發(fā)癥

細(xì)菌（G＋、G－）是主要的致病菌，真菌感染的發(fā)生率大概是30%，主要是念珠菌感染。密切的監(jiān)護、血/尿細(xì)菌培養(yǎng)、胸透，應(yīng)注意靜脈插管避免不必要的插管RolandoN，Philpott-HowardJ，WilliamsRSeminLiverDis.1996;16:389-402

當(dāng)前第14頁\共有73頁\編于星期五\12點感染的部位其中肺部感染占50%尿道感染占22%靜脈插管引起的菌血癥占12%16%為自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎引起的感染

Rolando,N.Philpott-Howand,J.&Willams,R.Semin.LiverDis.16,389-402,1996當(dāng)前第15頁\共有73頁\編于星期五\12點感染的處理嚴(yán)重患者應(yīng)進行監(jiān)測隨訪胸部X線攝片，及時進行血尿痰培養(yǎng)。約30%ALF并發(fā)感染者可無癥狀，僅有發(fā)熱和白細(xì)胞升高，應(yīng)引起注意有部分慢性肝炎患者因發(fā)生感染，未及時處理，可使病情加重當(dāng)前第16頁\共有73頁\編于星期五\12點自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的防治當(dāng)前第17頁\共有73頁\編于星期五\12點自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎定義：肝硬化腹水患者發(fā)生的腹水感染稱為自發(fā)性或原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎

(spontaneousbacterialperitonitisSBP)

其定義為沒有明顯腹腔內(nèi)感染源伴無菌腹水的繼發(fā)感染，是肝硬化腹水最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一

當(dāng)前第18頁\共有73頁\編于星期五\12點自發(fā)性腹膜炎發(fā)生率重型肝炎肝性腦病肝硬化國內(nèi)報道3%-10%國外報道3%-8%8.4%-24.7%發(fā)生過肝性腦病的患者其發(fā)生率明顯高于無肝性腦病患者，為36%左右。當(dāng)前第19頁\共有73頁\編于星期五\12點自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎致病菌：在SBP患者腹水中，培養(yǎng)出的細(xì)菌，絕大多數(shù)為腸道內(nèi)的正常需氧菌，且以單一菌種多見。

60%-80%為需氧革蘭陰性菌大腸桿菌占40%-50%。其它細(xì)菌有肺炎球菌、肺炎桿菌及其它球菌，而厭氧菌感染及混合感染少見當(dāng)前第20頁\共有73頁\編于星期五\12點SBP的易患因素確切的誘發(fā)因素：

1.嚴(yán)重的基礎(chǔ)肝病

2.伴發(fā)胃腸道出血

3.腹水蛋白量<10g/L4.曾有過原發(fā)性腹膜炎病史當(dāng)前第21頁\共有73頁\編于星期五\12點SBP的易患因素可能的誘發(fā)因素

1.尿道感染

2.置導(dǎo)尿管

3.置靜脈導(dǎo)管

4.反復(fù)大量治療性放腹水

5.腹水中游離鐵升高當(dāng)前第22頁\共有73頁\編于星期五\12點SBP的易患因素可能的無關(guān)因素1.診斷性腹穿2.內(nèi)鏡檢查3.食道靜脈曲張的硬化劑注射或套扎治療

4.原發(fā)性肝細(xì)胞癌當(dāng)前第23頁\共有73頁\編于星期五\12點臨床表現(xiàn)1.普通型：最常見，起病急，發(fā)熱、腹痛、腹水迅速增長，腹部壓痛及反跳痛，血白細(xì)胞數(shù)增多。

2.休克型：常見劇烈腹痛或急性發(fā)熱后不久，幾小時至一天內(nèi)迅速出現(xiàn)循環(huán)衰竭，休克后體溫不升，唇指發(fā)紺，尿少甚至尿閉，腹部壓痛，血白細(xì)胞增加，血培養(yǎng)陽性。當(dāng)前第24頁\共有73頁\編于星期五\12點臨床表現(xiàn)3.頑固性腹水型：腹水進行性增多，應(yīng)用各種利尿劑及放腹水均不能奏效，腹部體征較輕，有輕度腹膜刺激癥。4.肝昏迷型：常見發(fā)熱、腹痛。出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，深度黃疸，肝功能嚴(yán)重?fù)p害繼而迅速惡化進入昏迷。當(dāng)前第25頁\共有73頁\編于星期五\12點臨床表現(xiàn)5.無癥狀型：感染輕，除有輕微腹脹或偶有低熱外，肝功能損害較輕微甚至正常，腹部深觸診時有輕度壓痛。當(dāng)前第26頁\共有73頁\編于星期五\12點腹水檢查1、常規(guī)示：混濁，或毛玻璃狀，細(xì)胞計數(shù)>0.3×109/L，粒細(xì)胞絕對計數(shù)>75/mm3（對早期診斷及輕型診斷有意義），中性粒細(xì)胞>25%，腹水常規(guī)需動態(tài)觀察。當(dāng)PMN>0.25×109/L可確診。當(dāng)前第27頁\共有73頁\編于星期五\12點腹水檢查2、細(xì)菌涂片：找細(xì)菌，超速3000轉(zhuǎn)/分，離心8-10分鐘沉淀，作細(xì)菌涂片，鏡檢有參考價值。當(dāng)前第28頁\共有73頁\編于星期五\12點腹水檢查3、腹水培養(yǎng)：傳統(tǒng)培養(yǎng)方法陽性率低（42%），易漏診。Runyon采用血培養(yǎng)瓶在床邊作腹水穿刺后立即床邊接種，(2份)陽性率提高至(92%-93%)當(dāng)前第29頁\共有73頁\編于星期五\12點腹水檢查4、腹水糖及腹水糖/血糖比值：當(dāng)SBP發(fā)生其比值可以從1.30±0.20降至0.96±0.24。當(dāng)治愈后比值升至1.09±0.27。因而比值對鑒別感染性腹水和無菌性腹水有一定價值。當(dāng)前第30頁\共有73頁\編于星期五\12點腹水檢查5、腹水LDH：Runyon證實，發(fā)生SBP時腹水LDH明顯升高，Case研究表明LDH>120mU/mL為標(biāo)準(zhǔn)，LDH診斷SBP的敏感性為63%，特異性為97%當(dāng)前第31頁\共有73頁\編于星期五\12點腹水檢查6、與繼發(fā)性腹膜炎鑒別：當(dāng)腹水PMN（白細(xì)胞）>10×109/L者，應(yīng)高度懷疑繼發(fā)性腹膜炎（穿孔），及時外科會診手術(shù)。當(dāng)前第32頁\共有73頁\編于星期五\12點診斷

肝硬化、重型肝炎并發(fā)腹膜炎的標(biāo)準(zhǔn)有三項：1.出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛，腹部壓痛、腹肌緊張及反跳痛等癥狀體征2.腹水檢查符合急性炎癥改變3.腹水培養(yǎng)陽性具備以上任何兩項，除外繼發(fā)性、結(jié)核性及癌性腹水即可診斷當(dāng)前第33頁\共有73頁\編于星期五\12點診斷肝硬化腹水的患者出現(xiàn)原發(fā)性腹膜炎的癥狀或體征，或雖無腹腔感染的癥狀和體征，但臨床病情惡化時，均應(yīng)立即進行診斷性腹腔穿刺。腹水檢查是原發(fā)性腹膜炎的診斷依據(jù)，亦是早期診斷腹水感染的關(guān)鍵措施。當(dāng)前第34頁\共有73頁\編于星期五\12點診斷對腹膜炎時腹水的穿刺，看法不一致Conn認(rèn)為腹膜炎常為無癥狀感染，腹水穿刺有診斷價值，在治療上也有意義.但有人持反對意見，認(rèn)為腹穿可成為腹膜炎的誘發(fā)因素.大多數(shù)學(xué)者主張對可疑患者進行腹穿以明確診斷，但在操作時應(yīng)注意無菌技術(shù)，以防發(fā)生繼發(fā)感染當(dāng)前第35頁\共有73頁\編于星期五\12點診斷腹水穿刺的指征1.肝硬化患者第1次出現(xiàn)腹水時2.因肝硬化腹水收入住院的患者3.肝硬化腹水患者出現(xiàn)病情加重或細(xì)菌感染的癥狀當(dāng)前第36頁\共有73頁\編于星期五\12點診斷腹腔穿刺要避開腹部手術(shù)疤痕，在左下腹麥?zhǔn)宵c，第1管做細(xì)菌培養(yǎng)，最后1管做常規(guī)。如腹水為血性，需要校正腹水中中性粒細(xì)胞(PMN)數(shù)值，即每250個紅細(xì)胞減去1個PMN(外周血中PMN與RBC的最大比例)當(dāng)前第37頁\共有73頁\編于星期五\12點診斷

腹水檢查的內(nèi)容：1.腹水涂片染色2.腹水常規(guī)細(xì)胞計數(shù)及分類3.腹水其它的化驗指標(biāo)：白介素6、

C反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶等4.腹水培養(yǎng)：建議在床邊用血培養(yǎng)瓶作腹水培養(yǎng)，接種的腹水至少要10ml當(dāng)前第38頁\共有73頁\編于星期五\12點診斷

按照腹水檢查結(jié)果SBP分為3種情況1.典型的SBP：腹水中中性粒細(xì)胞計數(shù)≥250/ml，腹水培養(yǎng)陽性(通常為單種細(xì)菌)

當(dāng)前第39頁\共有73頁\編于星期五\12點診斷2.非典型的SBP：腹水中中性粒細(xì)胞計數(shù)≥250/ml，腹水培養(yǎng)陰性.培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞性腹水(CNNA)

應(yīng)注意是否己用過抗菌藥物，并排除腹腔腫瘤、結(jié)核性腹膜炎等，對這類患者應(yīng)密切追蹤觀察，重復(fù)腹水檢查以明確診斷。當(dāng)前第40頁\共有73頁\編于星期五\12點診斷對這類患者研究認(rèn)為其預(yù)后仍與一般SBP相似主張對細(xì)菌培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞增高性腹水，仍應(yīng)予抗菌治療當(dāng)前第41頁\共有73頁\編于星期五\12點診斷3.中性粒細(xì)胞≤250/ml，細(xì)菌培養(yǎng)多為單一菌種陽性。(單菌的非中性粒細(xì)胞性細(xì)菌腹水MNB)有人認(rèn)為這種情況為SBP的早期階段，如癥狀存在則應(yīng)予抗菌治療，并密切觀察治療反應(yīng)。如無癥狀者應(yīng)追蹤再次腹穿檢查，以決定是否需要治療當(dāng)前第42頁\共有73頁\編于星期五\12點診斷國內(nèi)情況：由于腹水培養(yǎng)率極低，加之腹水細(xì)胞計數(shù)低于國際通用標(biāo)準(zhǔn)，使SBP出現(xiàn)第4種情況4.腹水白細(xì)胞<500/ml(或腹水中性粒細(xì)胞

<250/ml)，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。這種情況判斷依臨床經(jīng)驗決定。如有感染癥狀和體征，即使腹水培養(yǎng)陰性，細(xì)胞計數(shù)低亦應(yīng)給予抗菌治療當(dāng)前第43頁\共有73頁\編于星期五\12點診斷如患者無癥狀，可對腹水進行追蹤觀察，待腹水細(xì)胞增高，或細(xì)菌培養(yǎng)陽性時，再進行抗菌治療當(dāng)前第44頁\共有73頁\編于星期五\12點肝衰竭時的感染

由于肝衰竭患者肝臟功能本身和并發(fā)細(xì)菌感染的特殊性，決定了其抗菌藥物使用的復(fù)雜性和困難性.如何合理應(yīng)用抗菌藥物,是當(dāng)前臨床上迫切需要解決的問題當(dāng)前第45頁\共有73頁\編于星期五\12點治療原則1、選用抗菌譜廣、兼顧對G+及G-菌有效抗生素選作經(jīng)驗性治療，當(dāng)培養(yǎng)報告及藥敏出來后按藥敏選用抗生素，一般以第三代或第四代頭孢為首選當(dāng)前第46頁\共有73頁\編于星期五\12點治療原則2、選用對肝腎毒性少或無的抗生素，以預(yù)防肝腎綜合癥的出現(xiàn)。3、確保腹水中抗菌藥物濃度。4、合適的療程，傳統(tǒng)為有效抗生素10-14天。當(dāng)前第47頁\共有73頁\編于星期五\12點治療

藥物1.青霉素：氨芐青霉素，近年來由于耐藥增多，效果較差，且使用后皮疹發(fā)生率高，目前己被其它藥物替代。氨芐青霉素/青霉素烷砜(舒巴坦)聯(lián)合制劑，商品名為優(yōu)力新，為廣譜β內(nèi)酰胺抑制劑，克服耐藥性，增加抗菌活性。劑量4-8g/d，分4次靜脈滴注當(dāng)前第48頁\共有73頁\編于星期五\12點治療

藥物2.頭孢菌素：第二、三代抗菌譜廣，腎毒性小，不良反應(yīng)少，且能迅速進入腹水達(dá)到殺菌濃度，為目前治療SBP首選。頭孢呋新：每8-12h750mg，肌注或靜脈給藥頭孢噻肟：2-4g/d，每8h肌注或靜脈給藥頭孢三嗪：0.5-2g/d，1次肌注或靜脈滴注當(dāng)前第49頁\共有73頁\編于星期五\12點治療

藥物3.氨基糖甙類：因耐藥菌上升，且對腎有毒性，目前較少應(yīng)用當(dāng)前第50頁\共有73頁\編于星期五\12點治療

藥物4.喹諾酮類藥物：第三代如諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等，對革蘭菌有很強的殺菌作用氧氟沙星每12h400mg當(dāng)前第51頁\共有73頁\編于星期五\12點治療

藥物其它抗菌藥物：氨曲南，一種新型β內(nèi)酰胺抗菌藥物，對院內(nèi)感染的耐藥革蘭陰性菌有很強作用，但對革蘭陽性菌及革蘭陰性菌、厭氧菌無抗菌活性。甲硝唑(滅滴炎)對革蘭陽性菌和陰性菌、厭氧菌均有抗菌作用，0.5-1g/d，分1-2次靜脈滴注當(dāng)前第52頁\共有73頁\編于星期五\12點膽道感染（細(xì)菌性）治療可選肝內(nèi)、膽道內(nèi)濃度高的抗生素，如舒普深、美平、馬斯平等，主要針對G-桿菌及厭氧菌保持大便暢通，口服丁卡、杜密克從而減少腸道逆行感染當(dāng)前第53頁\共有73頁\編于星期五\12點肝衰竭時感染的治療肝衰竭SBP及膽道感染菌以腸桿菌科為常見.藥物選擇上除第四代頭孢菌素外、氨曲南、氟喹諾酮類敏感藥物外,可選用泰能當(dāng)前第54頁\共有73頁\編于星期五\12點重癥肝炎呼吸道感染的治療1、社區(qū)獲得性肺炎：血WBC不高，以肺炎衣原體、支原體為主要病原菌時抗生素選用莫西沙星、左氧氟沙星等喹諾酮類抗菌藥物為主。當(dāng)前第55頁\共有73頁\編于星期五\12點重癥肝炎呼吸道感染的治療阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素因其對肝有毒性不宜選用當(dāng)前第56頁\共有73頁\編于星期五\12點重癥肝炎呼吸道感染的治療肺炎鏈球菌、流感桿菌、鏈球菌首選為大劑量青霉素，或萬古霉素，或磷霉素肺炎克萊勃桿菌、G-菌者可選第三代頭孢，或馬斯平，舒普深，特治星當(dāng)前第57頁\共有73頁\編于星期五\12點重癥肝炎呼吸道感染的治療正規(guī)留取痰液培養(yǎng)是很重要的一環(huán)常見院內(nèi)獲得肺部感染的菌種有：肺炎鏈球菌、鏈球菌、肺炎克萊勃氏菌、流感桿菌、G-桿菌、金葡菌、綠膿桿菌、鮑曼不動桿菌等當(dāng)前第58頁\共有73頁\編于星期五\12點諸重癥肝炎呼吸道感染的治療金葡菌可選用：磷霉素、萬古霉素、青霉素、頭孢唑啉、頭孢呋辛等若為MRSA，則萬古霉素、替考拉寧、斯沃可作選用當(dāng)前第59頁\共有73頁\編于星期五\12點重癥肝炎呼吸道感染的治療綠膿桿菌：可選頭孢他啶、氨曲南、舒普深、特治星、克倍寧等。聯(lián)合二藥應(yīng)用鮑曼不動桿菌：若屬一般菌種，可選舒普深、丁胺卡那、特治星、多粘菌素；若為耐藥菌種：舒普深、多粘菌素當(dāng)前第60頁\共有73頁\編于星期五\12點重癥肝炎呼吸道感染的治療肺炎常為革蘭陽性球菌、陰性桿菌或厭氧菌感染,或混合感染,選擇藥物以廣譜抗菌藥物為主,或第三、四代頭孢菌素,對產(chǎn)生超廣譜β內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌選用亞胺培南耐甲氧西林金黃色葡萄球菌選擇萬古霉素當(dāng)前第61頁\共有73頁\編于星期五\12點泌尿道感染治療及時作中段尿培養(yǎng)，一般以氟喹諾酮類、頭孢菌素類、氨基糖苷類抗菌為主，總療程不少于14天當(dāng)前第62頁\共有73頁\編于星期五\12點感染性腹瀉治療多次作糞培養(yǎng)及霉菌培養(yǎng)丁胺卡那針0.2+冷開水20mL，tid，po左氧氟沙星0.2，tid，po當(dāng)前第63頁\共有73頁\編于星期五\12點深部霉菌感染治療1、首選大呋康（氟康唑400mg/天)2、重癥霉菌感染預(yù)后不良，可選用（1）卡泊芬凈，第一天70mg，以后35mg/天，靜滴，針對念珠菌及曲菌；（2）伏立康唑減量應(yīng)用當(dāng)前第64頁\共有73頁\編于星期五\12點多重耐藥菌種

耐藥金葡菌（MRSA）

多中心藥敏提示僅對下列藥物敏感

萬古霉素替考拉寧斯沃（利萘唑烷）磷霉素利福平（肝損傷嚴(yán)重者禁用！）當(dāng)前第65頁\共有73頁\編于星期五\12點肝衰竭抗菌藥物應(yīng)用的難點與爭議1.藥物選擇的局限:肝衰竭時由于肝功能嚴(yán)重障礙,使抗菌藥物選擇一定的限制.因患者肝臟儲備功能嚴(yán)重受損,藥物代謝能力嚴(yán)重減退.肝臟對藥物的清除速度減慢必然使藥物對肝臟毒性增加,肝臟負(fù)擔(dān)與損害加重,部分抗菌藥物就有一定肝毒性加之肝衰竭患者肝臟合成功能障礙，血漿白蛋白水平下降,游離的抗菌藥物血藥濃度增加,藥物的半衰期延長.使肝衰竭時抗菌藥物選擇上受一定限制當(dāng)前第66頁\共有73頁\編于星期五\12點肝衰竭抗菌藥物應(yīng)用的難點與爭議2.用藥時機的把握:肝衰竭本身表現(xiàn)復(fù)雜,病情進展迅速,合并細(xì)菌感染的表現(xiàn)有時并不十分明顯,因此準(zhǔn)確判斷感染并適時用藥較為困難.如用藥過早或用藥指征過寬,會造成濫用抗菌藥物,引起菌群失調(diào),耐藥,招致更為復(fù)雜的院內(nèi)感染問題如用藥過晚又因不能及時有效地控制感染而加重肝損