膝關節(jié)骨性關節(jié)和人工膝關節(jié)置換護理查房

膝關節(jié)骨性關節(jié)和人工膝關節(jié)置換護理查房第一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二2023/6/62定義:骨性關節(jié)炎（OA.Osteoarthritis）是一組具有不同病因學但卻有相似的生物學、形態(tài)學及臨床特征的疾病。疾病的整個過程不僅影響到關節(jié)軟骨，還涉及整個關節(jié)，包括軟骨下骨、韌帶、關節(jié)囊、滑膜及關節(jié)周圍肌肉。第二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二定義:膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（OA）關節(jié)軟骨變性，并在軟骨下和關節(jié)周圍有新骨形成，以疼痛在承重時加重，關節(jié)軟骨磨損和消失，骨質增生而致關節(jié)畸形，活動時關節(jié)有摩擦音，局部壓痛及關節(jié)輕度腫脹為主要表現(xiàn)的疾病。多發(fā)于中老年人2023/6/63第三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二膝關節(jié)的組成第四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二2023/6/65認識膝關節(jié)因其外觀多伴有關節(jié)肥大或畸形，故有人稱之為變形性關節(jié)炎，也有人稱之為肥大性關節(jié)炎。因其從關節(jié)軟骨退化開始，故有人稱之為退行性關節(jié)炎，也稱之為骨關節(jié)病?，F(xiàn)在多數(shù)稱之為骨性關節(jié)炎，第五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二

膝關節(jié)是一個復合關節(jié)，由股骨內(nèi)、外側髁和脛骨內(nèi)、外側髁以及髕骨、韌帶、肌肉等構成，為人體最大且構造最復雜，損傷機會亦較多的關節(jié)。其中最常見的就是骨性關節(jié)炎。活動范圍

過伸10°至屈曲135°功能范圍

0°～90°，下蹲要求117°旋轉運動范圍

▲

伸直位時膝關節(jié)只有極小角度的旋轉

▲屈膝90°時外旋可達45°內(nèi)旋達10°～30°第六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二2023/6/67流行病學骨性關節(jié)炎主要見于老年人。骨性關節(jié)炎導致的痛苦和殘疾嚴重地損害患者的生活質量，并成為我們社會的一個最嚴重的社會經(jīng)濟負擔之一。Badley報道60歲以上的人，80%以上在膝關節(jié)、髖關節(jié)、脊柱和手可見骨性關節(jié)炎X線征象，其中20%有疼痛和活動受限。目前，骨性關節(jié)炎是最常見和最重要的關節(jié)疾病，也是引起老年人病殘的最主要原因。

OA病人中65歲以上的占90%第七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二2023/6/68臨床表現(xiàn)膝關節(jié)骨性關節(jié)炎主要癥狀是疼痛、腫脹、畸形和功能障礙等。

第八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二2023/6/69

1.疼痛幾乎所有病例都有膝部疼痛，根據(jù)疼痛程度從輕微到嚴重可分為五度

活動痛持續(xù)痛

夜間痛第九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二2023/6/6102.腫脹由于軟組織變性增生、關節(jié)積液及滑膜肥厚、脂肪墊增大等致，甚至是骨質增生、骨贅引起。較多見的是兩種或三種原因并存。以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見，也可以是全膝腫脹。腫脹分為三度:略比健側腫脹為輕度，腫脹達到與髕骨相平為中度，高出髕骨為重度。以輕度和中度腫脹多見。也有表現(xiàn)為局限性腫脹者。第十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二2023/6/6113.畸形膝內(nèi)翻畸形（見圖）第十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二2023/6/6124.功能障礙1、關節(jié)活動協(xié)調性異常即運動節(jié)律改變，如關節(jié)打軟、滑落感、跪倒感，以及交鎖、彈響或摩擦音等。尤其上下臺階或走不平的路時，患者常常突然自覺患膝有一種要跪倒的滑落感。2、運動能力減弱：包括關節(jié)僵硬、不穩(wěn)，活動范圍減少，及生活和工作能力下降等。很少見到關節(jié)功能永久性完全喪失者。第十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二2023/6/6133、關節(jié)僵硬，系指經(jīng)過休息，尤其是當膝關節(jié)長時間處于某一體位時，自覺活動不利，特別是起動困難，或稱之為膠滯現(xiàn)象。第十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二2023/6/614

膝關節(jié)

X正位片（膝OA）第十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二2023/6/615膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的診斷第十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二2023/6/616膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的治療一、非手術療法二、手術療法目前臨床常用治療三步曲：藥物治療→關節(jié)清理→關節(jié)置換

第十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二2023/6/617理療可解除疼痛和肌肉痙攣，有助于改善血液循環(huán)，減輕腫脹?？捎脽岱?，最好是濕熱敷。超短波、微波、離子透入均有消炎止痛的良效。激光照射第十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二2023/6/618輔助工具手杖和助步器的應用可減輕下肢關節(jié)的受力及行走時疼痛，有可能延緩關節(jié)的退變進程。護膝、矯形支具等可起到保暖、支撐膝關節(jié)的作用。第十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二2023/6/619骨性關節(jié)炎的手術治療經(jīng)關節(jié)鏡行關節(jié)清理術是治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的有效手段。

人工膝關節(jié)置換術第十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二2023/6/620第二十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二2023/6/621人工膝關節(jié)置換第二十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二人工全膝關節(jié)置換術人工全膝關節(jié)置換術（TKR）的主要目的是解除病變關節(jié)造成的疼痛，糾正關節(jié)畸形，改善患膝關節(jié)功能，增加膝關節(jié)活動度,從而提高患者的生活質量。在發(fā)達國家人工全膝關節(jié)置換術已成為對嚴重膝關節(jié)病變實施外科重建的常規(guī)手術方法。我國對年齡50歲以上病變嚴重患者反復其他方法治療無效的考慮人工全膝關節(jié)置換術。2023/6/622第二十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二手術過程膝前正中直切口，髕骨外翻顯露。股骨、脛骨截骨松解軟組織植入股骨、脛骨假體縫合2023/6/623第二十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二匯報病例診斷：原發(fā)性雙膝骨性關節(jié)炎一般資料：9床王衍亮男78歲住院號：54049于4月8日步行入院主訴：13年前出現(xiàn)雙膝關節(jié)疼痛，活動受限，左側為重，勞累后加重休息后緩解，關節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，現(xiàn)仍有雙膝疼痛，活動不適，跛行。既往史：既往有高血壓病3年，自服硝苯地平緩釋片Ⅱ治療，血壓控制在130/80mmHg左右。2002年因腘窩囊腫在我院行囊腫切除術，術后恢復可。2023/6/624第二十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二入院評估：精神可，心理輕度緊張、焦慮，肺功能正常，測T36.8℃，P88次/分，BP164/82mmHg，R20次/分。?？撇轶w雙膝畸形明顯，左膝內(nèi)翻畸形，右膝外翻畸形，雙膝關節(jié)髕骨周緣及內(nèi)外側關節(jié)間隙壓痛明顯，雙膝骨性肥大。髕骨研磨實驗（+），過伸過屈實驗（+）。左膝ROM:110-20-0度，右膝ROM:120-0-0度，雙下肢肌力正常，末梢血運、皮膚感覺正常。入院后輔助檢查：2023/6/625第二十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二入院后輔檢：X線：兩側膝關節(jié)退行性病變心電圖：B超：血化驗：2023/6/626于4月8日入院于4月8日入院于4月8日入院第二十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二X線片術前術后2023/6/627第二十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二入院后治療經(jīng)過：

經(jīng)完善常規(guī)準備及必要輔助檢查，擇期于4月12日8點在全麻下行人工全膝關節(jié)置換術，術后吸氧、心電監(jiān)護，左下肢輔料清潔彈力繃帶固定，持續(xù)刀口引流通暢，持續(xù)導尿通暢，術中失血量約900ml,術中輸去白細胞紅細胞懸液4u。4月13日血常規(guī)示RBC:3.70*1012/L,HCT:0.345。拔尿管，自解小便順利，4月14日拔除引流管。4月18日復查RBC:3.57*1012/L,HCT:0.344。給予羅氏芬、防血栓、改善循環(huán)藥物等治療，A-V泵治療，CPM機活動膝關節(jié)，加強飲食及功能鍛煉指導。2023/6/628第二十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二現(xiàn)階段評估

現(xiàn)術后第12天，體溫正常，血壓平穩(wěn)；扶助行器下床活動，步態(tài)平穩(wěn)；左膝腫脹，主動、被動伸屈0~70°，活動時輕度左膝疼痛。2023/6/629第二十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二

根據(jù)不同階段，提出護理問題

術前：疼痛：與疾病有關有跌倒的危險：與年齡，肢體活動障礙有關緊張、焦慮：與手術及擔心預后有關知識缺乏：缺乏疾病、手術、功能鍛煉等相關知識

2023/6/630第三十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二護理問題術后：疼痛：與手術切口有關有體液不足的危險：（出血、引流）關節(jié)腔出血過多的危險：（手術創(chuàng)傷較大）關節(jié)腔積血的危險：引流不暢軀體移動障礙：（疼痛）自理缺陷：（肢體活動受限）有墜床、跌倒的危險：（年齡、肢體活動受限）2023/6/631第三十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二護理問題有便秘的危險：（胃腸蠕動減慢、排便習慣改變）有感染的危險（刀口、泌尿系）：（手術、換藥、機體抵抗力下降）2023/6/632第三十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二膝關節(jié)置換術后常見并發(fā)癥

出血感染深靜脈血栓傷口愈合不良假體松動假體周圍骨折血管、神經(jīng)損傷

2023/6/633第三十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二深靜脈血栓（DVT）創(chuàng)傷骨科病人DVT發(fā)病率高，且80%臨床無癥狀，25%會發(fā)生猝死，被稱為隱形殺手。DVT形成因素：維柯氏三角高凝狀態(tài)循環(huán)淤滯損傷血管壁關節(jié)置換病人均涉及以上三方面DVT的預防至關重要。2023/6/634第三十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二評估患者高危因素年齡>60歲2分外科大手術（>45分鐘）2分預計臥床>72小時2分擇期下肢大手術5分共計11分，是超高危患者2023/6/635第三十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二基本預防手術操作精細術中規(guī)范使用止血帶對患者宣教：早期功能鍛煉，下床活動觀察肢體皮膚顏色、腫脹、疼痛等術中、術后適當補液，避免脫水。達不到輸血要求盡量不輸血。2023/6/636第三十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二物理預防

足底靜脈泵，間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪推薦與藥物預防聯(lián)合應用只有在藥物預防禁忌時單獨使用（出血性疾病）應用前應排除禁忌(已有血栓、2023/6/637第三十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二間歇充氣加壓裝置2023/6/638第三十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二梯度壓力彈力襪2023/6/639第三十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二藥物預防低分子肝素鈣（速碧林）低分子肝素鈉（齊征）口服直接X因子拮抗劑---------利伐沙班5mgpoqd連服35天，安全性好注：術后6—10小時開始使用2023/6/640第四十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二出院后仍需關注的護理問題

潛在并發(fā)癥：膝關節(jié)僵硬假體松動假體周圍骨折

知識缺乏：功能鍛煉出院指導2023/6/641第四十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二第一階段（術前訓練）方法（1）加強患肢四頭肌的靜力收縮（2）對屈膝攣縮但未骨性融合者進行皮牽引（3）教患者正確使用拐杖行走（上、下扶梯鍛煉：好上壞下）2023/6/642第四十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二第二階段（術后0—21天，住院期間）術后0-7天手術當天維持關節(jié)功能位，抬高患肢。術后1-7天，患肢做股四頭肌收縮練習。CPM訓練每次1h，每天2次，每天酌情增加5-10°，在一周內(nèi)使膝關節(jié)屈曲度達到或接近90°。術后2天拔除切口引流管后扶拐下地，讓患者在床尾站立，鍛煉平衡能力，并指導逐步扶拐行走。術后8-14天加強患肢進行主動運動，同時進一步增加膝關節(jié)的主動活動范圍。繼續(xù)使用CPM訓練，角度增大至90-120°。鼓勵患者下床，重