靜脈血栓預(yù)防中的出血風(fēng)險

如何處理靜脈血栓預(yù)防中的出血風(fēng)險和出血并發(fā)癥？LouisM.KwongMDFACSViceChairman,DepartmentofOrthopaedicSurgeryMedicalDirector,OrthopaedicClinicsChief,OrthopaedicArthritisServiceDirector,OrthopaedicResearchProgarmHarbor-UCLAMedicalCenterProfessorofOrthopaedicSurgeryUCLADavidGeffenSchoolofMedicineLouisMKwongMDFACS靜脈血栓栓塞性疾病關(guān)節(jié)置換術(shù)及髖部骨折手術(shù)后最常見的并發(fā)癥臨床上無癥狀性THA/TKA后發(fā)生率為

50-60%藥物預(yù)防可使風(fēng)險降低26-91%LouisMKwongMDFACS常規(guī)血栓預(yù)防

THA及TKA術(shù)后醫(yī)學(xué)組織推薦美國骨科醫(yī)師學(xué)會

(AAOS)美國胸科醫(yī)師協(xié)會

(ACCP)國際外科血栓論壇

(ISTF)LouisMKwongMDFACS關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE預(yù)防

臨床使用的障礙不能正確認(rèn)識VTE的嚴(yán)重程度復(fù)雜性需要監(jiān)測需要調(diào)整劑量需要注射患者的接受度潛在的并發(fā)癥傷口愈合出血LouisMKwongMDFACS關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE預(yù)防

臨床使用的障礙外科醫(yī)師尤其關(guān)注膝部出血對傷口出血的耐受性不及髖部初級外科醫(yī)師對依諾肝素缺乏使用經(jīng)驗增加“滲出”增加瘀斑LouisMKwongMDFACS關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE預(yù)防

臨床使用的障礙對手術(shù)傷口的關(guān)注關(guān)節(jié)積血手術(shù)排出TKA術(shù)后關(guān)節(jié)纖維化手術(shù)部位出血傷口愈合欠佳感染裂開LouisMKwongMDFACS骨科關(guān)注點

出血并發(fā)癥出血風(fēng)險美國外科醫(yī)師的主要顧慮*這種顧慮導(dǎo)致他們采用無證據(jù)基礎(chǔ)的方法進行VTE預(yù)防亞治療劑量的血栓預(yù)防使用低效/無效的預(yù)防措施阿司匹林預(yù)防強度不夠*AndersonFAetal.2009ISTH,Boston,MALouisMKwongMDFACS當(dāng)前的抗血栓藥物

關(guān)注傷口及出血華法林其出血風(fēng)險已被公認(rèn)漿液性引流液患者反應(yīng)不可預(yù)測與食物相互作用多藥物-藥物相互作用多LouisMKwongMDFACS當(dāng)前的抗血栓藥物

關(guān)注傷口及出血低分子肝素傷口滲出引流量增加瘀斑發(fā)生增加軸索麻醉依諾肝素：硬膜外出血42例馬尾壓迫LouisMKwongMDFACS對出血的關(guān)注

軸索麻醉在軸索麻醉時使用任何全身抗凝藥物時需注意當(dāng)采取多次/創(chuàng)傷性嘗試以達到脊髓/硬膜外麻醉時，需當(dāng)心

－硬膜外出血－馬尾壓迫LouisMKwongMDFACS當(dāng)前的抗血栓藥物

關(guān)注傷口及出血上消化道出血阿司匹林(ASA)不可逆的抑制血小板聚集作用非選擇性抑制COX-I/II使用預(yù)防劑量會使上消化道出血風(fēng)險增加2－3倍*+*KellyJPetal,Lancet1996+WeilJetal.BritishMedJ1995LouisMKwongMDFACS骨科關(guān)注點

出血并發(fā)癥大出血定義致死性出血重要器官的非致死性出血導(dǎo)致再次手術(shù)的出血臨床明顯出血(包括傷口出血)導(dǎo)致血紅蛋白下降>2gm/dL需要輸血>2單位LouisMKwongMDFACS骨科關(guān)注點

出血并發(fā)癥現(xiàn)代血栓相關(guān)的臨床試驗證明大出血事件發(fā)生率低預(yù)防血栓的藥物大出血事件發(fā)生率(%)依諾肝素2.1達肝素鈉1.0磺達肝癸鈉2.7達比加群1.3-2.0利伐沙班0.39LouisMKwongMDFACS抗凝藥物

出血急癥的可逆轉(zhuǎn)性暫停給藥等待足夠的時間3個半衰期清除/藥物排泄殘留的抗凝作用可忽略可安全地進行再次手術(shù)藥物半衰期(hrs)華法林40達肝素鈉4-5依諾肝素4-5磺達肝癸鈉17達比加群14利伐沙班9LouisMKwongMDFACS抗凝藥物

出血急癥的可逆轉(zhuǎn)性輸入新鮮冷凍血漿

(FFP)補充凝血因子有所控制的逆轉(zhuǎn)全血補充凝血因子RBC替換LouisMKwongMDFACS抗凝藥物

出血急癥的可逆轉(zhuǎn)性給予重組因子VII通用的逆轉(zhuǎn)劑

針對CHF的理想選擇不增加血管容量無需關(guān)注液體超載LouisMKwongMDFACS抗凝藥物

出血急癥的可逆轉(zhuǎn)性特異性解毒藥?

(不存在)維生素K用于逆轉(zhuǎn)華法林的作用使用后抗凝作用消失硫酸魚精蛋白不完全逆轉(zhuǎn)LMWHs的作用需要重復(fù)給藥以達到部分逆轉(zhuǎn)LouisMKwongMDFACS拔除硬膜外導(dǎo)管的時間

美國區(qū)域麻醉學(xué)會(ASRA)關(guān)于拔管的專門的指南推薦當(dāng)全身性抗凝不增加出血并發(fā)癥或神經(jīng)損傷時可安全地進行軸索麻醉下午不給藥早上拔除導(dǎo)管48小時時間窗神經(jīng)學(xué)監(jiān)測(直到拔管后24小時)下午下午LouisMKwongMDFACSVTE對出血風(fēng)險的影響

美國THA/TKA術(shù)后醫(yī)保人群THA及TKA術(shù)后靜脈血栓栓塞癥（VTE）患者相比于無靜脈血栓栓塞癥患者，更易于出現(xiàn)并發(fā)癥，如大出血等分別為12.29%vs1.20%;p<0.0001BaserOetal.ISTH2009LouisMKwongMDFACSVTE對出血風(fēng)險的影響

美國THA/TKA術(shù)后醫(yī)保人群行TKR并存在VTE患者vs.無VTE的患者死亡率為2.70%vs0.16%再入院率為33.69%vs5.42%大出血事件發(fā)生率為10.51%vs0.58%p<0.0001LouisMKwongMDFACSVTE對出血風(fēng)險的影響

美國THA/TKA術(shù)后醫(yī)保人群控制與VTE預(yù)防相關(guān)的危險因素有效的血栓預(yù)防可減少出血并發(fā)癥VTE增加再入院及死亡的風(fēng)險減少并發(fā)癥，從VTE預(yù)防開始LouisMKwongMDFACS