急性呼吸窘迫綜合癥課件整理

急性呼吸窘迫綜合癥11、獲得的成功越大，就越令人高興。野心是使人勤奮的原因，節(jié)制使人枯萎。12、不問收獲，只問耕耘。如同種樹，先有根莖，再有枝葉，爾后花實(shí)，好好勞動(dòng)，不要想太多，那樣只會(huì)使人膽孝懶惰，因?yàn)椴粚?shí)踐，甚至不接觸社會(huì)，難道你是野人。(名言網(wǎng))13、不怕，不悔(雖然只有四個(gè)字，但?？闯Ｐ?。14、我在心里默默地為每一個(gè)人祝福。我愛自己，我用清潔與節(jié)制來珍惜我的身體，我用智慧和知識(shí)充實(shí)我的頭腦。15、這世上的一切都借希望而完成。農(nóng)夫不會(huì)播下一粒玉米，如果他不曾希望它長(zhǎng)成種籽；單身漢不會(huì)娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手藝人不會(huì)工作，如果他不曾希望因此而有收益。--馬釘路德。急性呼吸窘迫綜合癥急性呼吸窘迫綜合癥11、獲得的成功越大，就越令人高興。野心是使人勤奮的原因，節(jié)制使人枯萎。12、不問收獲，只問耕耘。如同種樹，先有根莖，再有枝葉，爾后花實(shí)，好好勞動(dòng)，不要想太多，那樣只會(huì)使人膽孝懶惰，因?yàn)椴粚?shí)踐，甚至不接觸社會(huì)，難道你是野人。(名言網(wǎng))13、不怕，不悔(雖然只有四個(gè)字，但?？闯Ｐ?。14、我在心里默默地為每一個(gè)人祝福。我愛自己，我用清潔與節(jié)制來珍惜我的身體，我用智慧和知識(shí)充實(shí)我的頭腦。15、這世上的一切都借希望而完成。農(nóng)夫不會(huì)播下一粒玉米，如果他不曾希望它長(zhǎng)成種籽；單身漢不會(huì)娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手藝人不會(huì)工作，如果他不曾希望因此而有收益。--馬釘路德。急性呼吸窘迫綜合癥臨床診斷與治療新進(jìn)展河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院馬俊義急性呼吸窘迫綜合癥（acuterespiratorydistresssydrome，ARDS）是在多種原發(fā)病的發(fā)展過程中繼發(fā)的，以呼吸窘迫和低氧血癥為特征的一種急性進(jìn)行性呼吸困難，和非心源性肺水腫，采用常規(guī)吸氧治療難以糾正其低氧血癥的臨床常見危重癥之一，死亡率很高。0閱讀教學(xué)可以有效地幫助學(xué)生加強(qiáng)對(duì)于文章的理解，更好地體會(huì)出文章當(dāng)中所包含的感情與寓意。但當(dāng)前語文閱讀教學(xué)的開展并不順利，閱讀教學(xué)很難得到足夠的重視，致使其本應(yīng)發(fā)揮的作用不能得到體現(xiàn)。一、語文閱讀當(dāng)中的主要問題（一）教學(xué)步驟程式化語文閱讀教學(xué)當(dāng)中，教師過分的去分析課文，而不是帶領(lǐng)學(xué)生對(duì)課文當(dāng)中的語言和文字進(jìn)行體會(huì)，不去領(lǐng)悟當(dāng)中所包含的情感。這便使得學(xué)生無法體會(huì)到文字當(dāng)中的韻味和靈氣，無法對(duì)文章當(dāng)中所包含的感情進(jìn)行體會(huì)。如對(duì)一篇小說進(jìn)行分析時(shí)，很多教師并不重視詞句當(dāng)中的靈氣，文章整體布局的精妙，以及細(xì)膩、豐富的人物形象，將文章當(dāng)中的人文內(nèi)蘊(yùn)拋之不顧，將更大的精力都投入到了都文章進(jìn)行分析。在分析的過程當(dāng)中將文章肢解成了多個(gè)部分，使得文章失去了連貫性。在講解時(shí)不斷的將繁多的知識(shí)點(diǎn)填塞給學(xué)生，使得學(xué)生對(duì)文章當(dāng)中的情節(jié)和形象都出現(xiàn)了模糊。這種程式化的教學(xué)步驟，對(duì)學(xué)生的閱讀學(xué)習(xí)有很大的不良影響。（二）教學(xué)手段形式化隨著科技的進(jìn)步，教學(xué)手段也向著多媒體教學(xué)進(jìn)行了轉(zhuǎn)化。多媒體手段的運(yùn)用使得教學(xué)方式對(duì)于學(xué)生更加具有吸引力，使得學(xué)生在很大程度上減輕了對(duì)于課堂教學(xué)的厭學(xué)情緒。但有些教師沒有將這種教學(xué)手段正確的利用起來，而是將其做為一種教學(xué)時(shí)尚和標(biāo)準(zhǔn)，將運(yùn)用多媒體手段與否做為評(píng)定教學(xué)優(yōu)劣的標(biāo)準(zhǔn)。這便使得很多本不需要使用多媒體，甚至用其他傳統(tǒng)方式進(jìn)行教學(xué)所取得的效果更好的知識(shí)點(diǎn)，也都用多媒體教學(xué)進(jìn)行講解，這便形成了形式化的教學(xué)誤區(qū)。二、提高閱讀教學(xué)的有效性（一）創(chuàng)設(shè)情境在閱讀教學(xué)當(dāng)中，進(jìn)入文章所設(shè)定的情境當(dāng)中是非常重要的，有很多方法可以對(duì)學(xué)生進(jìn)行有效的引導(dǎo)，其中以多媒體教學(xué)的優(yōu)勢(shì)最為明顯。因此需要加強(qiáng)對(duì)多媒體手段的運(yùn)用，使文章當(dāng)中的情境具象化，從而引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入情境當(dāng)中，幫助學(xué)生增加閱讀的經(jīng)驗(yàn)。如，在《變色龍》一文當(dāng)中，如果學(xué)生僅了解變色龍是隨著顏色變化的一種生物，這之時(shí)簡(jiǎn)單的表層理解。這時(shí)就要教師利用多媒體，為學(xué)生展示不同的人格特點(diǎn)，有的人性格耿直、有的人性格多變、有的人性格孤僻，而鼓勵(lì)學(xué)生思考多變?nèi)说男愿袷欠衽c變色龍有相似之處，都是在環(huán)境變化中進(jìn)行自身偽裝色的變化，變色龍的偽裝色是為了逃避外敵，但人使用這種“偽裝色”是為了達(dá)到某種目的。若學(xué)生不能清晰的認(rèn)識(shí)到這點(diǎn)，隨著那么便無法體會(huì)到奧楚蔑洛夫的可憐與可悲，而僅僅只能在表面的“可笑”的層面上停留。利用多媒體的直觀展現(xiàn)，可以將變色龍的相關(guān)資料和不同的人物性格特征展示給學(xué)生，幫助學(xué)生理解文章的深層內(nèi)涵，這時(shí)教師依靠語言講解就顯得十分單薄，若能我使用多媒體為學(xué)生創(chuàng)設(shè)良好的情景教學(xué)環(huán)境，豐富課堂的同時(shí)，也能填補(bǔ)語言敘述說不能表達(dá)的內(nèi)容。利用這樣的情境帶入，進(jìn)行更加形象、生動(dòng)的展示，提高學(xué)生的閱讀興趣，使得學(xué)生能夠更加積極的投入到閱讀學(xué)習(xí)當(dāng)中。（二）創(chuàng)新課型可以利用更加豐富的教學(xué)形式和教學(xué)手段，提高教學(xué)的有效性。為語文閱讀教學(xué)工作取得更好的成果提供保障。新設(shè)計(jì)課型，以朗讀、文學(xué)欣賞、活動(dòng)課、探究課等等新課型對(duì)學(xué)生的能力加以培養(yǎng)。課型的設(shè)計(jì)要滿足教學(xué)目標(biāo)的要求，針對(duì)教學(xué)目標(biāo)和重點(diǎn)創(chuàng)新課型。如《星星變奏曲》這一類內(nèi)容和形式都非常精巧、華麗的文章，可以采用朗讀課型和文學(xué)欣賞課型開展教學(xué)；對(duì)《敬業(yè)與樂業(yè)》這一類文章，可以通過探究課型開展教學(xué)活動(dòng)，利用多余的時(shí)間組織學(xué)生開展辯論。使得學(xué)生能夠在辯論當(dāng)中更好地理解文章當(dāng)中的精神和內(nèi)涵。實(shí)際教學(xué)過程當(dāng)中還需要根據(jù)實(shí)際情況將幾種課型進(jìn)行綜合使用，從而達(dá)到更好的教學(xué)效果。如《范進(jìn)中舉》這篇文章，在學(xué)習(xí)時(shí)教師可以利用課本劇表演的形式，讓學(xué)生進(jìn)行自由的組合進(jìn)行表演。每一個(gè)學(xué)生都有自己的風(fēng)格，表演起來也都具有自己的特色。這樣的表演可以讓學(xué)生進(jìn)入到課文的情境當(dāng)中，更好地理解文章。（三）進(jìn)行閱讀積累若想做好寫作，就必須要先學(xué)好閱讀。在語文教學(xué)工作的開展中，必須要讓學(xué)生學(xué)會(huì)進(jìn)行積累，通過相關(guān)知識(shí)的積累提來自身閱讀能力，語文閱讀能力的提高需要以深厚的語文知識(shí)作為基礎(chǔ)。譬如，在課程安排上，語文教師應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)基礎(chǔ)性訓(xùn)練，提高學(xué)生的讀寫能力和語文詞匯的掌握能力。教師需要對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)習(xí)慣加以引導(dǎo)，讓學(xué)生習(xí)慣做筆記和摘抄好文。摘抄對(duì)于閱讀的積累非常有效，長(zhǎng)期堅(jiān)持下去可以使得學(xué)生的知識(shí)面得到有效的拓寬，使得學(xué)生的閱讀效率得到提高。做筆記能夠使得學(xué)生在對(duì)文章進(jìn)行批注和評(píng)價(jià)的過程當(dāng)中，更好的對(duì)文章進(jìn)行理解。引導(dǎo)學(xué)生形成良好的背誦習(xí)慣。學(xué)生在背誦的過程中能夠更好地掌握文章的感情和文章的準(zhǔn)確使用方式，通過背誦可以增強(qiáng)學(xué)生的語感，同時(shí)還可以與書面語言進(jìn)行對(duì)比，找到自己的不足之處加以改正。四、結(jié)束語語文教學(xué)的成功，需要學(xué)生能夠?qū)ξ恼滤木?，和作者的寫作目的有足夠的認(rèn)知，而這種認(rèn)知需要學(xué)生具有很好的閱讀能力。閱讀教學(xué)對(duì)于語文教學(xué)工作來說至關(guān)重要，只有通過不斷地加強(qiáng)學(xué)生閱讀能力，才能夠最大化地提高學(xué)生的語文成績(jī)。因此閱讀教學(xué)對(duì)于語文教學(xué)工作的提高有極大的促進(jìn)作用。[教材分析：本次鏈接是冀教版義務(wù)教育課程標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)教科書小學(xué)語文五年級(jí)上冊(cè)第二單元的閱讀鏈接，教材分為“永遠(yuǎn)的榜樣――雷鋒”、“英雄的心語”、“短暫的生命延至永遠(yuǎn)”幾部分。其中包括一些與雷鋒相關(guān)的圖片和文字。教材有三個(gè)“鏈接點(diǎn)”：1.“永遠(yuǎn)的榜樣――了解雷鋒”在于引導(dǎo)學(xué)生課外閱讀查找資料，了解雷鋒其人其事。2.以“英雄的心語――雷鋒日記摘抄”為突破口解讀英雄的內(nèi)心世界，品味文本中有特點(diǎn)的句子，讓學(xué)生學(xué)會(huì)積累應(yīng)用。3.“短暫的生命延至永遠(yuǎn)――像雷鋒那樣”是利用人們對(duì)雷鋒的評(píng)價(jià)，感受到“雷鋒精神”在真正地影響著人們的生活。教材內(nèi)容雖簡(jiǎn)單，但表達(dá)的思想內(nèi)容卻很多，給學(xué)生留出了充分的閱讀、思考和交流的空間。教學(xué)目標(biāo)：1.能正確識(shí)讀閱讀鏈接的內(nèi)容，品味文本的各種語言現(xiàn)象體現(xiàn)出的語言特點(diǎn)。2.能走進(jìn)雷鋒的內(nèi)心世界，對(duì)雷鋒精神作出個(gè)性化的理解和感悟，培養(yǎng)學(xué)習(xí)“雷鋒精神”的意識(shí)。3.通過鏈接點(diǎn)激發(fā)學(xué)生利用各種方法進(jìn)行課外閱讀的欲望。設(shè)計(jì)理念：1.體現(xiàn)“以鏈接內(nèi)容為起點(diǎn)，拓展學(xué)生視野，使課堂向課外延伸，閱讀與表達(dá)相結(jié)合”的教學(xué)思想。依據(jù)“感知――理解――積累――運(yùn)用”的教學(xué)程序，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)。2.從實(shí)際出發(fā)，引導(dǎo)學(xué)生從文本走向生活，體現(xiàn)小學(xué)語文“閱讀引路――鏈接拓展”式閱讀教學(xué)，彰顯教材的人文性和工具性。準(zhǔn)備：準(zhǔn)備多媒體課件，部分雷鋒故事。教學(xué)時(shí)間：2課時(shí)教學(xué)流程：第一課時(shí)一、介紹雷鋒生平――走近英雄1.閱讀欣賞毛澤東、周恩來為雷鋒的題詞，并引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注兩位領(lǐng)導(dǎo)人這樣評(píng)價(jià)雷鋒，為他題詞，雷鋒到底是個(gè)怎樣的人？【設(shè)計(jì)意圖】引發(fā)孩子好奇心，激發(fā)閱讀欲望，促使學(xué)生盡快進(jìn)入角色。2.閱讀文本，了解雷鋒生平?！驹O(shè)計(jì)意圖】了解雷鋒生活的時(shí)代背景，拉近學(xué)生與文本的距離3.補(bǔ)充雷鋒故事。出示閱讀材料：（《歲歲添仇》――愛憎分明、《“釘子”精神》――鍥而不舍、《可敬的“傻子”》――公而忘私）進(jìn)行閱讀并交流：你認(rèn)為雷鋒是一個(gè)怎樣的人？該環(huán)節(jié)教師還可以選擇其他能夠體現(xiàn)雷鋒“愛憎分明、言行一致、公而忘私、奮不顧身”等優(yōu)秀品質(zhì)的故事，有條件的學(xué)校還可帶領(lǐng)學(xué)生瀏覽相關(guān)網(wǎng)站。教學(xué)生學(xué)會(huì)利用現(xiàn)代化手段進(jìn)行課外閱讀，增長(zhǎng)知識(shí)，能夠根據(jù)自己的需求收藏有用的內(nèi)容?！驹O(shè)計(jì)意圖】由文本做引線，參照周恩來題詞，讓學(xué)生進(jìn)一步了解雷鋒其人，為學(xué)生進(jìn)一步閱讀、理解雷鋒內(nèi)心的情感做好鋪墊。二、品味英雄心語――走進(jìn)雷鋒的內(nèi)心世界1.誦讀英雄心語。抓住重點(diǎn)的句段“如果你是……你是否……”進(jìn)行反復(fù)朗讀練習(xí)?！驹O(shè)計(jì)意圖】抓住教材中有一定代表性的語句即“傳神之筆”，反復(fù)朗讀，體會(huì)使用排比句可以進(jìn)一步感受雷鋒那種強(qiáng)烈的全心全意為人民服務(wù)的內(nèi)心世界。2.利用現(xiàn)有句式鏈接已知內(nèi)容?；仡檶W(xué)過的課文或讀過的文章中有沒有排比句，談?wù)勊谖闹羞\(yùn)用的效果。此處重在從語言現(xiàn)象的角度讓學(xué)生構(gòu)建起知識(shí)網(wǎng)絡(luò)，但是應(yīng)避免內(nèi)容過多，沖淡閱讀的主題?！驹O(shè)計(jì)意圖】提取表達(dá)方法，注重語感的培養(yǎng)，指導(dǎo)學(xué)生體會(huì)排比句在文中運(yùn)用的效果，依托文本鏈接已有的感知內(nèi)容。3.品讀英雄心語。默讀文本，找出你喜歡的語句，思考：雷鋒想通過日記表達(dá)怎樣的觀點(diǎn)和思想？引導(dǎo)學(xué)生從舍己為人、全心全意為人們服務(wù)等方面進(jìn)行思考?！驹O(shè)計(jì)意圖】注重感悟，讓學(xué)生反復(fù)品讀，逐步走進(jìn)英雄的內(nèi)心世界，培養(yǎng)學(xué)生合理表達(dá)。4.完成語句填空，促使讀中悟情，實(shí)現(xiàn)讀寫結(jié)合。如果我是一滴水，我是否________？如果我是________，我是否________?【設(shè)計(jì)意圖】讀中悟情悟理，將閱讀從“內(nèi)容”層面引向“情感”層面，體現(xiàn)閱讀教學(xué)的層次性。三、短暫的生命延至永遠(yuǎn)――學(xué)習(xí)雷鋒1.自由閱讀文本，以“如何延續(xù)雷鋒精神，讓自己生活的更有價(jià)值”為話題展開討論。抓住“四十年前……如今……”等語句進(jìn)行體會(huì)，引導(dǎo)學(xué)生明白：我們要熱愛生活，熱心為他人和社會(huì)服務(wù)，在自己力所能及的范圍內(nèi)，多做一些利于他人、利于社會(huì)的事?！驹O(shè)計(jì)意圖】進(jìn)一步使“雷鋒精神”得到升華，實(shí)現(xiàn)由課內(nèi)感知逐步過渡到實(shí)際生活。同時(shí)注重學(xué)生個(gè)性化的理解，使學(xué)生的閱讀能力和語言表達(dá)能力都有所提升。2.播放學(xué)雷鋒事跡影像資料。播放愛心大姐林秀貞、老人白芳禮或其他典型事例，指導(dǎo)學(xué)生體會(huì)“雷鋒精神”在延續(xù)，領(lǐng)悟這些人生活的價(jià)值所在。如果學(xué)校條件有限，也可以利用當(dāng)?shù)氐?、學(xué)生身邊的材料進(jìn)行?！驹O(shè)計(jì)意圖】從教材的編寫意圖來講，有利于引導(dǎo)學(xué)生從文本走向生活，拉近“雷鋒精神”與現(xiàn)實(shí)生活的距離。四、走進(jìn)生活――尋找“雷鋒”1.尋找身邊的雷鋒?；叵氚ㄍ瑢W(xué)、朋友及生活在自己身邊的人學(xué)雷鋒的故事。【設(shè)計(jì)意圖】再進(jìn)一步拉近雷鋒與學(xué)生的距離，引導(dǎo)學(xué)生留意生活，觀察和思考生活，樹立向雷鋒學(xué)習(xí)的價(jià)值觀，讓大家感覺到雷鋒就在我身邊。2.由本次鏈接還可完成以下語文綜合實(shí)踐活動(dòng)。以下任務(wù)第一課時(shí)布置，過一段時(shí)間第二課時(shí)展示交流。（1）分組搜集整理雷鋒故事。每組可整理成一期手抄報(bào)展覽，并評(píng)出“集體智慧獎(jiǎng)”。（2）推薦閱讀《雷鋒日記》。摘取你喜歡的內(nèi)容作為格言，說出你對(duì)格言的理解。摘抄雷鋒格言時(shí)，學(xué)生可采取多種形式：摘抄在采蜜集、做成各種各樣的交流卡等，教師給予提示，學(xué)生興趣可能會(huì)更濃厚?！驹O(shè)計(jì)意圖】讓學(xué)生自己去選擇，閱讀相關(guān)鏈接，或推薦閱讀的材料和目錄，有意識(shí)地進(jìn)行課外閱讀的指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)課內(nèi)閱讀和課外閱讀有機(jī)結(jié)合，誘發(fā)學(xué)生閱讀的欲望，讓學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)信息，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的興趣，由課內(nèi)拓展到課外，讓學(xué)生有新的感受和新的體驗(yàn)。最后集中大家的智慧，拓展學(xué)生視野，使課堂向課外充分延伸。這樣學(xué)生既閱讀屬于自己的故事，享受自主閱讀的快樂，又能共同分享閱讀資源，體會(huì)小組合作的樂趣，再進(jìn)一步拉近雷鋒與學(xué)生的距離，使學(xué)生對(duì)“雷鋒精神”理解得更透徹。第二課時(shí)一、回顧交流，再現(xiàn)雷鋒形象學(xué)生回顧雷鋒給自己留下的印象，然后老師可出示各種雷鋒事跡圖片，并配以簡(jiǎn)潔的事跡說明，包括人們對(duì)雷鋒的評(píng)價(jià)。也可以讓學(xué)生根據(jù)第一課時(shí)的學(xué)習(xí)情況談自己關(guān)于雷鋒的主觀印象?！驹O(shè)計(jì)意圖】喚醒學(xué)生對(duì)雷鋒已有的感知，為進(jìn)一步交流奠定基礎(chǔ)。二、交流課外語文學(xué)習(xí)情況檢查第一課時(shí)作業(yè)完成的情況，組織學(xué)生從以下方面進(jìn)行交流：1.《雷鋒故事》手抄報(bào)展覽，評(píng)選出“集體智慧獎(jiǎng)”。2.分享雷鋒格言，交流“采蜜集”或“交流卡”。【設(shè)計(jì)意圖】關(guān)注孩子閱讀效果，使學(xué)生感覺到與人分享自己的精美摘抄和閱讀心得會(huì)更快樂，更有成就感。三、延展情感，鼓勵(lì)體驗(yàn)鼓勵(lì)學(xué)生學(xué)習(xí)雷鋒精神，在生活中做像雷鋒那樣的人，并隨時(shí)在日記中記錄自己的做法及感受?！驹O(shè)計(jì)意圖】讓學(xué)生自己走進(jìn)生活學(xué)習(xí)雷鋒，體驗(yàn)“雷鋒精神”，升華學(xué)生的情感體驗(yàn)，體現(xiàn)語文學(xué)習(xí)的價(jià)值。診斷ALI的氧合指數(shù)（動(dòng)脈血氧分壓/吸氧濃度，PaO2/FiO2）≤40kPa（300mmhg）。ARDS則為PaO2/FiO2≤26.7kPa（200mmhg）。

說明ALI貫穿該病的全過程，只有重癥ALI患者才發(fā)生ARDS，表明ARDS是ALI發(fā)展到最嚴(yán)重的階段。定義ALI/ARDS由心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭。臨床表現(xiàn)為頑固性低氧血癥，呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫，胸部x線顯示雙肺彌漫性浸潤(rùn)影，后期多并發(fā)多器官功能衰竭。高危因素：1.直接損傷因素:嚴(yán)重肺感染，胃內(nèi)容物吸入，肺挫傷，吸入有毒氣體，淹溺，氧中毒等2.間接肺損傷因素：膿毒癥（sepsis），嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷，重癥胰腺炎，大量輸血，體外循環(huán)，DIC等。ALI/ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有發(fā)病的高危因素；急性起病，呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘迫；低氧血癥：ALI時(shí)Pao2/Fio2≤300mmHgARDS時(shí)Pao2/Fio2≤200mmHg胸部X線檢查兩肺浸潤(rùn)陰影；肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)≤18mmHg或臨床上除外心源性肺水腫。SIRSSIRS(全身炎癥反應(yīng)綜合癥，Systemicinflammatoryresponsesyndrome)系機(jī)體對(duì)不同的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的全身性炎癥反應(yīng)，包括由細(xì)菌引起的全身感染，非感染性病因如嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、燒傷、組織缺血和再灌注損傷、急性胰腺炎、藥物熱等。其中常見原因是感染。MODSMODS(多器官功能障礙綜合癥，multipleorgandysfunctionsyndrome)（1）原發(fā)性MODS是某種因素對(duì)機(jī)體直接打擊（insult）的結(jié)果，伴大面積的組織破壞和較長(zhǎng)時(shí)間的低血壓。（2）繼發(fā)性MODS并非由原始創(chuàng)傷本身直接所引起，而是全身炎癥反應(yīng)失控的結(jié)果，并可導(dǎo)致多器官功能障礙，病程進(jìn)展較為隱襲。細(xì)菌感染（infection）細(xì)菌侵入機(jī)體正常組織，但不伴有全身炎癥反應(yīng)。菌血癥（bacteremia）血中有細(xì)菌存在。膿毒癥（sepsis）機(jī)體對(duì)感染所產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)，或由感染引起的SIRS。嚴(yán)重膿毒癥（severesepsis）膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不足或低血壓等。灌注不足可引起乳酸酸中毒、少尿或急性意識(shí)障礙等。低血壓（hypotension）在此指嚴(yán)重感染引起的低血壓。收縮壓〈90mmHg，或較原血壓水平低40mmHg以上,并排除其他原因引起的低血壓。膿毒性休克（septicshock）為全身性嚴(yán)重感染的一種類型，雖進(jìn)行充分的擴(kuò)容復(fù)蘇治療，但仍為持續(xù)性低血壓，并伴組織灌注不良，應(yīng)用血管活性藥物或正性肌力藥物，低血壓可緩解，但低灌注或器官功能障礙仍持續(xù)存在，病人仍處于感染性休克狀態(tài)。病因ARDS病因復(fù)雜，有100多種疾病可促發(fā)ARDS。100例ARDS發(fā)病因素順序表Petty統(tǒng)計(jì)100例ARDS57種病因分析，膿毒癥、休克、創(chuàng)傷等3種病因并發(fā)率最高，預(yù)后最差。發(fā)病因素單一病因多發(fā)病因總計(jì)（%）常病病因2366例膿毒癥91625休克22224創(chuàng)傷22123液體超負(fù)荷21921誤吸21315病毒性肺炎6410DIC88脂肪栓塞77不常見病因74例藥物過敏2溺水2肺栓塞或多栓塞2空氣栓塞12胰腺炎1毒氣吸入1ARDS病因1、肺臟或全身嚴(yán)重感染，細(xì)菌、病毒和真菌性肺炎，衣原體、立克次體肺炎、卡氏肺孢子肺炎、粟粒性肺結(jié)核、革蘭陰性桿菌敗血癥或膿毒血癥。4、休克感染性出血性心源性2、創(chuàng)傷。肺挫傷、肺脂肪栓塞、胸外創(chuàng)傷（尤其是顱腦外傷）、燒傷5、有害氣體吸入高濃度氧二氧化氮其他（煙霧、氨氣、光氣等）3、誤吸胃腸內(nèi)容物吸入瀕死性溺水6、藥物解熱鎮(zhèn)痛藥：水楊酸鹽麻醉劑：阿片、利多卡因鎮(zhèn)靜安眠藥：乙氯維諾、利眠能平喘藥：羥芐羥麻黃堿、博利康尼抗腫瘤：長(zhǎng)春花堿、絲裂霉素、博來霉素、阿糖胞苷其他：雙氫克尿塞、血精蛋白、IC-2、環(huán)孢菌素、氨碘酮、三環(huán)素抗抑郁藥、右旋糖酐40、秋水仙堿、海洛因、美沙酮、呋喃妥因、鏈激酶7、特殊檢查用乙碘油淋巴造影術(shù)后10、代謝紊亂急性胰腺炎糖尿病酮癥酸中毒尿毒癥8、治療胸部放射治療肺動(dòng)脈栓塞溶栓治療手術(shù)治療：體外循環(huán)心臟手術(shù)肺移植術(shù)、門靜脈分流術(shù)11、婦產(chǎn)科疾患子癇及子癇前期羊水栓塞妊娠期急性腎盂腎炎妊娠期絨毛膜上皮癌栓塞子宮瘤、死胎9、血液學(xué)紊亂彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）反復(fù)或大量輸血血液透析用尼龍纖維分離白細(xì)胞后12、雜類腸栓塞心律轉(zhuǎn)復(fù)后結(jié)締組織病顱內(nèi)壓增高最常引起ARDS的病因依次：膿血癥、多發(fā)傷、大量輸液、胃內(nèi)容物吸入、肺挫傷、重癥肺炎和淹溺。病理生理1、滲透性肺水腫的形成：病理情況下肺水腫分為靜水性肺水腫和滲透性肺水腫兩類。前者主要見于左心衰竭，后者測(cè)主要發(fā)生于ARDS，因肺泡毛細(xì)血管膜通透性增加，間質(zhì)滲透壓升高R膠體滲透壓下降，毛細(xì)血管流體壓升高和間質(zhì)流體靜壓降低。當(dāng)間質(zhì)液增加超過淋巴引流量時(shí)，形成肺間質(zhì)水腫，當(dāng)液體通過肺泡上皮屏障進(jìn)入肺泡內(nèi)時(shí)，形成肺泡水腫。2、微肺不張和肺內(nèi)分流量增加因肺表面活性物質(zhì)（PS）缺乏和活性降低，使肺泡表面張力增加，導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低，功能殘氣量減少，肺泡即易塌陷，發(fā)生彌漫性肺不張，廣泛的微肺不張，形成右至左的肺內(nèi)分流，肺內(nèi)流量的明顯增加，為ARDS的一項(xiàng)重要的病理生理特征，也是吸氧療法難以糾正的重要原因之一。3、肺血管阻力增高因缺氧、多形核白細(xì)胞（PMN）和血小板在肺毛細(xì)血管內(nèi)聚集，纖維蛋白栓子阻塞，以及血管收縮活性物質(zhì)釋放等因素，加重肺血管阻力升高幅度大而持久，至發(fā)生右心功能不全。發(fā)病機(jī)制ARDS為許多原發(fā)疾病所引起，發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，迄今尚未完全闡明。1、20世紀(jì)70年代將損傷后的過程理解為：損傷—感染—膿毒癥（sepsis）—多器官衰竭（MOF）。2、90年代理解為：應(yīng)激反應(yīng)—自身破壞性炎癥—MODS—MOF3、隨著失控的炎癥反應(yīng)引發(fā)SIRS的理論出現(xiàn)，90年代對(duì)炎癥反應(yīng)的概念與70年代迥然不同——即被激活的效應(yīng)細(xì)胞如多形核白細(xì)胞（PMN）、肺泡上皮細(xì)胞（PC）、肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞（PCEC）、單核-巨噬細(xì)胞（Mφ）和血小板等釋放過量細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α），血小板活化因子（PAF）、氧自由基（OR）、花生四烯酸代謝產(chǎn)物（AAM）、蛋白酶（proteinases）白細(xì)胞介素（IL）及凝血和纖溶系統(tǒng)、補(bǔ)體系統(tǒng)等。4、SIRS是機(jī)體對(duì)多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的反應(yīng)，導(dǎo)致全身炎癥介質(zhì)大量釋放——引發(fā)MODS的結(jié)果。（1）首先發(fā)病局部對(duì)感染或損傷產(chǎn)生的細(xì)胞因子的反應(yīng)；（2）其次由少量細(xì)胞因子——血循環(huán)；（3）最后出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)為細(xì)胞因子所導(dǎo)致的大量末端器官和全部毛細(xì)血管壁受到破壞。所以ARDS的發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，但其發(fā)生發(fā)展與眾多細(xì)胞因子或炎癥介質(zhì)的綜合作用密切相關(guān)。病理大體觀察：病變呈雙側(cè)肺分布，彌漫性肺泡損傷（diffusealveolardamage,DAD）和充血性肺不張為ARDS的病理特征。光學(xué)顯微鏡觀察：肺間質(zhì)及肺泡水腫、肺泡彌漫性萎陷和肺毛細(xì)血管充血，透明膜形成，血小板和PMN在毛細(xì)血管內(nèi)聚集和微血栓形成等。臨床表現(xiàn)癥狀：1、起病急劇而隱襲，多在原發(fā)病后1-3天內(nèi)發(fā)生，常為原發(fā)病所掩蓋，極易誤診，易與肺部感染或右心衰混淆。2、呼吸頻數(shù)（>28次/分）急迫；吸氣時(shí)鎖骨上窩及胸骨上窩下陷。3、咳血痰或血水樣痰。4、缺氧癥狀：唇和指（趾）甲發(fā)紺越來越明顯，缺氧不因吸氧而改善。5、發(fā)熱：多見膿毒癥及脂肪栓塞引起的ARDS。體征呼吸急促而困難、發(fā)紺肺部早期多無羅音，如原存在呼吸道疾病時(shí)可聞及捻發(fā)音，偶有喘鳴音。病情發(fā)展，濕羅音逐漸增多。實(shí)驗(yàn)室檢查PaO2下降<50mmHg,如FiO2>0.5，PaO2仍低于50mmHg時(shí),可作為判斷ARDS的一項(xiàng)重要依據(jù)。PaO2/FiO2值，<300mmHg，有助于ARDS的早期診斷（正常值400-500mmHg。）P（A-a）O2（或A-aDO2）當(dāng)FiO2=0.21（吸入空氣）時(shí)，由正常10-20mmHg升至50mmHg以上，當(dāng)Fio=1（吸純氧）時(shí)由正常25-75mmHg可超100mmHg。1988年Duffell將PaO2/PAO2<0.33判斷ARDS的指標(biāo)。PaCo2ARDS發(fā)病早期因過度通氣，PaCo2<30mmHg或更低，晚期因組織缺氧，代謝性酸中毒加重PaCo2升高，表明病情加重，預(yù)后不良。肺順應(yīng)性：因肺水腫由500-1250ml/KPa降至90-130ml/KPa。肺內(nèi)分流量占心排出量（Qs/QT）%,由正常<0.5%增至10%以上。胸部X線征象1987年Greene以病理放射學(xué)表現(xiàn)分為三期：1期：毛細(xì)血管充血、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹和微肺不張。2期：液體漏出、纖維蛋白沉積和透明膜形成；3期：肺泡細(xì)胞增殖、膠原沉積和微血管破壞。ARDS分期特征分期發(fā)病時(shí)間病理臨床所見典型線表現(xiàn)鑒別診斷1期0.5-1天毛細(xì)血管充血、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹微肺不張所致ARF的分流，由PEEP可緩解的低氧血癥低肺容量、肺部清晰神經(jīng)肌肉性通氣不足，氣道阻塞、肺栓塞2期2-5天體液漏出，纖維蛋白沉積、血管阻塞由肺突變所致分流，PEEP不能緩解的低氧血癥合并感染或出血時(shí)，局部透亮或陰影致密心源性肺水腫，液體超負(fù)荷，強(qiáng)吸醫(yī)院內(nèi)感染，肺出血3期5天后肺泡細(xì)胞增生，膠原沉積，微血管破壞V/Q比值失調(diào)，同2期低氧血癥同2期同2期肺部CTOwens等將ARDS肺部的CT表現(xiàn)分為5種基本改變：1、毛玻璃樣改變：云霧狀高密度區(qū)，其間血管和支氣管壁清晰。2、實(shí)變：以肺實(shí)質(zhì)密度顯著增加為特征，肺血管紋理顯示不清，尚有支氣管氣相。3、網(wǎng)狀改變：水腫或纖維化引起的小葉間隔增厚。4、線狀影：病損區(qū)增厚的小葉間隔或線條索狀影。5、肺紋扭曲：表現(xiàn)為肺紋扭曲或支氣管擴(kuò)張，即所謂“牽引性支氣管擴(kuò)張”。診斷主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺或肺外的意外事故；排除心源性肺水腫和慢性肺疾病為主要原因的呼吸衰竭。呼吸急促而困難。胸部X線顯示彌漫性肺浸潤(rùn)；開始為間質(zhì)性，以后為肺泡性。生理學(xué)指標(biāo)異常1、Fio>0.6PaO2<50mmHg2、順應(yīng)性低3、分流量和死腔通氣增加4、病理學(xué)指標(biāo)：肺實(shí)變、充血性肺不張、透明膜形成、肺纖維化。1、2、3項(xiàng)為公認(rèn)的指標(biāo)。1985年Montgomery等認(rèn)為PaO2/FiO2<150，肺動(dòng)脈楔壓<18mmHg作為診斷指標(biāo)。1988年Duppell認(rèn)為PaO2/PAO2<0.33作為診斷指標(biāo)之一。1992年AECC（美歐急性呼吸窘迫綜合征聯(lián)合委員會(huì)）推薦ALI和ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、急性發(fā)病2、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）=300mmHg（不論是否使用PEEP）3、胸部X線片，雙側(cè)肺浸潤(rùn)；4、肺楔壓（Paw）=18mmHg(測(cè)定時(shí)節(jié)，證明左房無高壓)ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：PaO2/FiO2=200mmHg（不論是否使用PEEP），其余用ALI。鑒別診斷：應(yīng)與心源性肺水腫、非心源性肺水腫、急性肺栓塞、張力性自發(fā)性氣胸、急性心肌梗死、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化等疾病鑒別。ARDS與心源性肺水腫鑒別要點(diǎn)心源性肺水腫急性呼吸窘迫綜合征基礎(chǔ)疾病引起左心衰竭的疾病嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等原發(fā)疾病病理基礎(chǔ)壓力性肺水腫，很少形成透明膜滲透性肺水腫、多見透明膜呼吸功能影響較輕很重，極度呼吸困難，窘迫發(fā)病急劇，不能平臥急劇，不能平臥咳痰粉紅色泡沫樣痰早期可無痰、晚期可有血水樣痰體征雙肺大量濕羅著、哮鳴音濕羅音少、不固定X線胸片雙肺蝶異樣陰影發(fā)病24h后雙肺斑片狀陰影，可融合呈磨玻璃樣“白肺”和支氣管充氣相血?dú)飧淖兌酁檩p度低氧血癥，吸氧明顯改善進(jìn)行性低氧血癥，高Fio2，亦難糾正治療反應(yīng)強(qiáng)心、利尿、血管擴(kuò)張劑反應(yīng)好反應(yīng)差肺毛細(xì)血管楔壓升高正常預(yù)后較好差非心源性肺水腫有明確的大量輸液、抽胸腔積液或氣體過多，過快病史肺水腫的癥狀、體征及胸部X線征象出現(xiàn)較快。X線表現(xiàn)對(duì)臨床診斷十分重要，特征性表現(xiàn)為肺血管紋理增多、變粗，蝴蝶狀陰影典型，見于心臟病或尿毒癥所致的肺水腫，后者密度較深，邊緣較清楚，治療后消失也較快。低氧血癥一般不重，吸氧后較易糾正。急性肺栓塞急性肺栓塞多有深靜脈血栓形成、腫瘤、羊水栓塞等病史。多有較劇烈的胸痛、發(fā)熱。體征有黃疸、心動(dòng)過速、肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)伴分裂、肺部濕羅音、胸膜磨擦音或胸腔積液體征等。實(shí)驗(yàn)室檢查：肌酸磷酸激酶（CPE），谷草轉(zhuǎn)氨酶（SGOT）和乳酸脫氫酶（LDH）升高；X線胸片：典型的楔形和園形陰影，無肺梗死時(shí)，可見肺容量減少征象，如橫膈抬高，肋間隙變小等，多伴胸膜反應(yīng)，可見肺動(dòng)脈膨出。典型心圖示SIQⅢTⅢ，I導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波變大，T波倒置。加強(qiáng)螺旋CT、肺核素掃描，選擇性肺動(dòng)脈造影，呈現(xiàn)被阻塞的肺動(dòng)脈血管供血區(qū)放射性分布稀少或充盈缺損。張力性自發(fā)性氣胸急性起病，有呼吸困難、氣促、煩燥不安、窒息感、紫紺、出汗、休克表現(xiàn)等。典型氣胸體征：患側(cè)飽滿，氣管及心尖搏動(dòng)向健側(cè)移位，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失。叩診鼓音、語顫及呼吸音減弱或消失。X線胸片：萎縮的肺臟縮向肺門，氣胸大量時(shí)肺呈球塊陰影，縱隔向?qū)?cè)移位。急性心肌梗死急性心肌梗死在以急性左心衰竭為主的臨床表現(xiàn)，如突發(fā)胸悶、呼吸困難、窒息感，胸骨下壓榨性疼痛持續(xù)1小時(shí)以上，心源性哮喘發(fā)作，甚至端坐呼吸，出冷汗、頭暈、暈厥。實(shí)驗(yàn)室檢查（1）CPK于栓塞后4-8h升高，24h達(dá)高峰；（2）SGOP發(fā)病6h升高，1-2天達(dá)高峰；（3）LDH發(fā)病1-2天升高，3-6天達(dá)高峰。放射性核素心肌顯像：锝一焦酸鹽“熱區(qū)”顯像，鉈“冷區(qū)顯像。心電圖：急性早期QRSS-T段抬高，T波高尖，24-48h達(dá)高峰，出現(xiàn)寬而深的Q，同時(shí)伴S-T段呈單向曲線抬高（S-T段弓背抬高）。急性間質(zhì)性肺炎（ACP）肺部檢查可聞爆烈性細(xì)濕羅音（velcro’s）,是本病的一個(gè)特征。實(shí)驗(yàn)室檢查：免疫指標(biāo)如IgG、IgM等多有異常。X線胸片：可見肺部以網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影為主。肺功能：限制性通氣功能障礙和彌散功能降低。病理學(xué)：廣泛間質(zhì)性肺炎和肺纖維化為特點(diǎn)。治療目前對(duì)ARDS尚無特效的療法——純屬對(duì)癥和支持療法。應(yīng)積極治療原發(fā)病，防止病情發(fā)展，針對(duì)發(fā)病機(jī)制以糾正缺氧。不應(yīng)把ARDS僅作為急性肺損傷，應(yīng)視為MODS的一個(gè)組成部分。早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療非常重要。治療原則：1、對(duì)膿毒癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷、誤吸、急性胰腺炎等高危人群，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，定期檢測(cè)血?dú)狻?、特別是控制感染。3、改善通氣和組織供氧。4、防止肺損傷和肺水腫進(jìn)一步發(fā)展。一、控制感染控制感染是治療ARDS的重要措施之一。據(jù)報(bào)道ARDS死亡患者尸檢發(fā)現(xiàn)，約95%合并感染。發(fā)病72小時(shí)后死亡者，36%死于感染。胸腹部為ARDS患者最常見并發(fā)感染部位，應(yīng)重點(diǎn)防治。二、呼吸監(jiān)護(hù)和呼吸機(jī)選擇保持呼吸道暢通，合理濕化及時(shí)的吸引和引流，預(yù)防交叉感染一對(duì)中度和重度ARDS病人需要?dú)夤懿骞芑驒C(jī)械通氣。ARDS病人出現(xiàn)廣泛的微肺不張—首先呼氣末正壓（PEEP）呼吸—搶救ARDS的一項(xiàng)重要措施。持續(xù)呼吸道正壓（CPAP）和雙氣道正壓（BiPAP）呼吸機(jī)有一定療效。晚期ARDS合并使用體外膜氧合器（ECMO），靜脈內(nèi)氣體交換（IVOX）和肺灌洗技術(shù)。允許性高碳酸血癥通氣—小潮氣量，一定的CO2豬留和呼吸性酸中毒，以防止氣壓傷，避免加重肺損傷。液體通氣（LipuidVentilation,LV）療法，向氣管內(nèi)滴入全氟碳液（Perpluorocarbon,Pfc）3ml/kg，有較高的攜帶氧和提高肺順應(yīng)性能力，改善V/Q比值和P（A-a）O2下降，降低肺表面張力等。三、改善血液動(dòng)力學(xué)防止心輸出量的降低，必要時(shí)需補(bǔ)充全面和電解質(zhì)平衡液，使充盈壓保持在2-2.3Kpa。如心臟指數(shù)（CI）下降，心臟收縮力降低時(shí)，可使用氯化鈣、多巴胺、強(qiáng)心劑以增強(qiáng)其收縮力。合理使用PEEP能產(chǎn)生最大肺順應(yīng)性，對(duì)氧輸送量和血流量的影響最小。ARDS病人因氧耗量增加，須增加組織的氧