《子宮頸癌》課件-2

子宮頸腫瘤

鐘志華

南昌大學第二附屬醫(yī)院婦產科1精品醫(yī)學子宮頸腫瘤包括：

良性腫瘤------子宮肌瘤惡性腫瘤------子宮頸癌(CIN是子宮頸癌癌前期病變)

2精品醫(yī)學第一節(jié)子宮頸上皮內瘤變可分為I---III級，其中高級別CIN為癌前期病變。發(fā)病與高危型HPV持續(xù)感染有關。轉化區(qū)是CIN和子宮頸癌的好發(fā)部位。組織學診斷是確診和分級的依據。子宮頸錐切是主要治療手段。篩查發(fā)現(xiàn)CIN并及時治療高級別病變，是預防子宮頸癌有效措施。3精品醫(yī)學

子宮頸上皮內瘤變(CIN):是與子宮頸侵潤癌密切相關的一組子宮頸病變.CINⅠⅡⅢ----原位癌，反映了子宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過程。年齡：25—35歲.意義：及時治療高級別病變，是預防子宮頸癌行之有效的措施。4精品醫(yī)學

一組數(shù)據：

宮頸浸潤癌五年生存率67%宮頸早期癌五年生存率90~92%宮頸原位癌100%5精品醫(yī)學發(fā)病相關因素

1.HPV感染：人類乳頭瘤狀病毒（humanpappllomavirusHPV）.10余種高危型HPV感染與CIN和子宮頸癌的發(fā)病密切相關。90%以上的CIN和99%以上的子宮頸癌組織發(fā)現(xiàn)高危型HPV感染.約70%與HPV16和18型相關。2.性行為和分娩次數(shù)：

早婚、性生活過早、在16歲以前有性生活，早年分娩，多產與子宮頸癌的發(fā)病相關。因此時其下生殖道發(fā)育尚未成熟，對致癌因素的刺激比較敏感。分娩次數(shù)增加，子宮頸創(chuàng)傷幾率增加。3.其他：

：6精品醫(yī)學子宮頸組織學特點：

子宮頸上皮分為子宮頸管上皮和子宮頸陰道部上皮。頸管部上皮----柱狀上皮宮頸陰道部上皮----鱗狀上皮兩者交接于宮頸外口

稱此交界部為鱗柱交界部

7精品醫(yī)學解剖結構組織機構8精品醫(yī)學9精品醫(yī)學1.子宮頸陰道鱗狀上皮：基底帶中間帶淺表帶2.子頸管柱狀上皮：其下為儲備細胞3.轉化區(qū)的形成：胎兒期來源于泌尿生殖竇的鱗狀上皮向頭側生長，至子宮頸外口與子宮頸管柱狀上皮相鄰，稱此交界部為原始鱗-柱交界部。

10精品醫(yī)學在陰道酸性環(huán)境或致病菌作用下，外移的柱狀上皮由原始鱗柱交接部內側向子宮頸口方向逐漸被鱗狀上皮替代，形成新的鱗柱交接部

稱為生理性鱗柱交接部

原始鱗-柱交界部生理性鱗柱交接部

移行帶（宮頸癌好發(fā)部位）轉換區(qū)

11精品醫(yī)學12精品醫(yī)學在移行帶區(qū)形成過程中，被覆的柱狀上皮逐漸被鱗狀上皮所替代，其機制有二種：1).鱗狀上皮化生Squamousmetaplasia當鱗柱交界位于宮頸陰道部時，暴露于陰道的柱狀上皮受陰道酸性影響，移行帶區(qū)柱狀上皮下下未分化儲備細胞開始增生，并逐漸轉化為鱗狀上皮，繼之柱狀上皮脫落，而被復層鱗狀上皮所替代。它既不同于正常宮頸陰道部的鱗狀上皮（三帶），又不同于非典型增生，更不能把它認為是癌（無核、深染、異型及異常分裂相）。13精品醫(yī)學

2).鱗狀上皮化Squamousepithelazation

宮頸陰道部鱗狀上皮直接長入柱狀上皮與基底層之間，直至柱狀上皮完全脫落而被鱗狀上皮替代。多見宮頸糜爛愈合過程。

14精品醫(yī)學宮頸上皮內瘤的形成

移行帶區(qū)活躍的未成熟細胞或增生的鱗狀上皮,在某些外來致癌物質刺激下,可發(fā)生細胞分化不良，排列紊亂，核深染，核異型，核分裂相增加,形成宮頸上皮內瘤變。

15精品醫(yī)學病理學診斷和分級

子宮頸上皮內瘤變分為三級（CINI--III級）CINI級：milddysplasia輕度異型CINII級：moderatedysplasia中度異型CINIII級：severedysplasia+CIS：重度異型+原位癌。

16精品醫(yī)學

17精品醫(yī)學原位癌正常上皮CINIIICIN18精品醫(yī)學

1.子宮頸細胞學檢查：VaginalSmearSyudi細胞學檢查是最普遍應用于篩檢CIN和宮頸癌的基本方法。

（1）巴氏涂片(Papanicolaou

Smear)

于1928年巴氏報道了應用陰道細胞涂片診斷宮頸癌，直到1944年才確定診斷價值，從此細胞學診斷才重新被重視，相繼迅速發(fā)展。診斷19精品醫(yī)學

我國揚大望教授1951首先改進婦科細胞學，至今逐漸達到普及和提高。由于有利的解剖學基礎，子宮頸易于暴露便于觀察，觸診及取材，通過刮取移行帶區(qū)，癌細胞易于脫落，鏡下易于鑒別。20精品醫(yī)學巴氏5級分類法巴氏I級：正常。巴氏II級：炎癥。巴氏III級：可疑癌。主要是核異質，表現(xiàn)為核大深染，核形不規(guī)則或雙核。對不典型細胞，性質尚難肯定。巴氏IV級：高度可疑癌。細胞有惡性特征，但在涂片中惡性細胞較少。巴氏V級：癌。具有典型的多量癌細胞。21精品醫(yī)學(2)液基細胞涂片法

TBS分類法及其描述性診斷內容：1）感染2）反應性細胞改變：對炎癥、損傷、放療和化療、宮內節(jié)育器、激素的反應等3）鱗狀上皮細胞異常：A、不能明確診斷意義的非典型鱗狀細胞(ASCUS)B、鱗狀上皮低度病變（LSIL）:包括輕度異型即CIN）I級C、鱗狀上皮內高度病變(HSIL):包括中度異型,重度異型即CINII級,CINIII級和原位癌.D、鱗狀細胞癌(SCC).22精品醫(yī)學細胞刷子23精品醫(yī)學24精品醫(yī)學25精品醫(yī)學26精品醫(yī)學27精品醫(yī)學4）腺上皮細胞異常：A、非典型腺細胞(AGC)非典型頸管腺細胞和非典型宮內膜腺細胞.B、非典型頸管腺細胞瘤變C、頸管原位腺癌D、腺癌28精品醫(yī)學2.陰道鏡檢查：Colposcopy

在細胞學涂片檢查三級以上；TBS法可疑鱗狀上皮內瘤樣病變（ASCAS）并高危HPVDNA檢測陽性，及以上病變者，應行此檢查。通過陰道鏡觀察宮頸表面有無異型上皮或早期癌變，選擇可疑癌變區(qū)取材行活檢，提高診斷準確率。29精品醫(yī)學陰道鏡：探頭、顯示屏、計算機。30精品醫(yī)學31精品醫(yī)學CINII

32精品醫(yī)學3.宮頸活檢：CervicalBiopsy

這是確診宮頸癌及其癌前病變最可靠和不可缺少的方法，選擇鱗柱交接部按３、６、9、12點處?。袋c活檢?；蛟陉幍犁R下定位取活檢。

是確診的依據。

不能太淺，組織既有上皮又要有間質。必要時搔刮宮頸管。33精品醫(yī)學4.高危型HPVDNA檢測TBS細胞分類為意義不明的不典型鱗狀上皮細胞,可進行檢測?？勺鳛樽訉m頸癌粗篩的方法。推薦用于30歲以后的婦女，陰性者常規(guī)隨訪，陽性者再進行細胞學檢查34精品醫(yī)學治療

1.CINI級:60%自然消退,若細胞學檢查為LSIL及以下，可僅觀察隨訪。若病變發(fā)展或持續(xù)存在2年,應采用電熨、冷凍、激光處理。

2.CINII級和III級:20%CINII發(fā)展為原位癌,5%發(fā)展為侵潤癌。CINII可用物理治療或宮頸環(huán)行電切術(LEEP刀)；陰道鏡不滿意的CINII和所有的CINIII采用子宮頸錐切（leep刀或冷刀）。若經子宮頸錐切確診，年齡大，無生育要求的CINIII可行全子宮全切術；

35精品醫(yī)學第二節(jié)子宮頸癌36精品醫(yī)學主要組織學類型是鱗癌。直接蔓延和淋巴道轉移是子宮頸癌主要轉移途徑。接觸性出血是外生型子宮頸癌的早期癥狀。早期采取手術治療，晚期采用放射治療。病因明確可以預防。37精品醫(yī)學

子宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，它是全球婦女中僅次于乳腺癌的第二個最常見的惡性腫瘤。在我國宮頸癌的分布主要在中部地區(qū)，不論在省、市、縣區(qū)的分布都有聚集現(xiàn)象，農村高于城市，山區(qū)高于平原，構成了秦嶺山脈西段的高發(fā)地帶。原位癌高發(fā)年齡25--35歲，浸潤癌高發(fā)年齡為50—55歲。

38精品醫(yī)學

子宮頸上皮內瘤樣病變-----原位癌------浸潤癌

二.組織發(fā)生和發(fā)展

突破基底膜

浸潤癌

39精品醫(yī)學三、病理Pathology

子宮頸癌以鱗狀上皮細胞癌為主占75%~80%，腺癌僅占20%~25%，二者在外觀上無特殊差別，均好發(fā)在鱗柱交接部和移行帶區(qū)。40精品醫(yī)學1.鱗狀上皮細胞癌

大體：子宮頸上皮內瘤樣病變及鏡下早期浸潤癌，肉眼觀察無特殊異常，似一般宮頸糜爛；浸澗癌時可有四種不同類型。41精品醫(yī)學

1).外生型Exophyticgrowth：又稱增生型和菜花型，是最常見的類型，因為病灶向外生長，狀如菜花，組織脆，最后形成大小不等菜花狀。2).內生型Enduphyticgrowth：癌變組織向宮頸深部組織浸潤，宮頸肥大而硬，外面較光滑，故又稱浸潤型。3).潰瘍型Ulcerative：內外二型進一步發(fā)展時，癌組織壞死，脫落形成凹陷性潰瘍，形如火山口。4).頸管型：癌灶發(fā)生在宮頸外口內，隱藏在宮頸管，它不同內生型，臨床不多見。

42精品醫(yī)學43精品醫(yī)學(2).顯微鏡檢

A.微小浸潤癌MicroinvasiveCarcinoma

在原位癌的基礎上，鏡下可見有癌細胞小團狀似淚滴狀，鋸齒狀穿破基底膜，浸潤間質深度不超過５mm，寬度不超過７mm。

44精品醫(yī)學

B.浸潤癌invasivecarcinoma

指癌灶浸潤間質的范圍已超過可測量的早期浸潤癌，也就是說：浸潤間質深度超過5mm以上，寬度超過７mm以上。

45精品醫(yī)學根據細胞分化程度分三級，不同級別預后不同。I級：高分化，預后較好，５年生存率68.3%。II級：中分化，核分裂相2-4/HPFIII級：低分化、未分化的小細胞癌，核分裂﹥4/HPF,預后差，5年生存率不足20%。

46精品醫(yī)學2．腺癌：約20%--25%，來源于宮頸管的柱狀上皮，外觀與鱗癌不能區(qū)別。顯微鏡下有三種類型：（1）粘液腺癌：來自于宮頸粘膜柱狀粘液細胞，最常見。（2）惡性腺瘤（又稱微偏腺癌）3.腺鱗癌：來源于宮頸粘膜柱狀下的細胞，占3%-5%。預后差。4.其他

47精品醫(yī)學四、轉移途徑Routesofthespread三種：1.直接蔓延Directextension最常見 2.淋巴轉移Lymphaticmetastasis 3.血行轉移Bloodvesselteransport宮頸癌的擴散以直接蔓延和淋巴道轉移為主。癌組織可直接侵犯宮頸向兩側達宮旁、主韌帶和盆壁組織。向下累及陰道，向前累及膀胱，向后累及直腸。很少向上累及宮腔。48精品醫(yī)學

淋巴道轉移首先至宮旁、宮頸旁、閉孔、髂內、髂外淋巴結、髂總、骶前淋巴結，然后腹主動脈旁、深淺腹股溝，晚期可轉移至鎖骨上淋巴結。血行轉移發(fā)生于晚期癌，轉移至肺、肝、骨、腸、腦及脾等。因癌組織破壞小血管，經體循環(huán)轉移所致。49精品醫(yī)學五、臨床表現(xiàn)ClinicalCharacteristics1.癥狀：子宮頸癌患病年齡跨度較大，15~85歲，年齡高峰為50--55歲左右，30~40歲者近年有增多。一般早期宮頸癌常無癥狀，也無明顯體征，有時宮頸光滑，尤其是老年宮頸已萎縮者或宮頸管內癌，易被漏診或誤診。50精品醫(yī)學1).陰道流血Vaginalbleeding

特點是：接觸性出血Cuntactbleeding

年輕患者：性生活后或婦科檢查后出血，或不規(guī)則陰道出血量?？啥嗫缮?，也可有經期延長，經量多。早期流血量少，晚期如病灶大表現(xiàn)為多量出血，一旦侵蝕大血管而引起致命大出血。外生型出血較早，量多。內生型出血較晚。

老年婦女呈絕經后不規(guī)則流血，俗稱“倒開花”80%~85%有陰道流血及分泌物增多病史，51精品醫(yī)學2).異常陰道排液：Abnormalvaginaldischarge陰道分泌物增多，白色或血性，稀薄如水樣。晚期因癌組織壞死伴感染，可為大量米泔樣或膿性惡臭白帶。3).相應壓迫癥狀，嚴重者導致輸尿管梗阻腎盂積水尿毒癥。隨病灶范圍增大，可出現(xiàn)相應壓迫癥狀，如癌灶侵及盆腔組織、骨盆壁，壓迫輸尿管和直腸、膀胱，病人可出現(xiàn)尿頻、尿急、肛門墜脹、大便秘結及下肢疼痛。4).晚期出現(xiàn)惡病質：消瘦、發(fā)熱、全身衰竭等癥狀。52精品醫(yī)學2.體征：類型不同，分期不同，局部體征也不同。微小浸潤癌無明顯病灶或僅見宮頸炎表現(xiàn)，浸潤癌：外生型：贅生物呈息肉狀、乳頭狀、繼而為菜花狀，質脆、觸之易出血。如合并感染表面附之膿苔。

內生型：宮頸膨大成桶狀，如形成潰瘍整個宮頸有時成空洞，表面附之壞死組織，惡臭，內診、三合診時宮旁浸潤結節(jié)可達盆壁，如晚期可形成冰凍骨盆。53精品醫(yī)學54精品醫(yī)學六、診斷Diagnosis

如果患者有接觸性出血，分泌物多，應排除宮頸癌。需要作詳細查體及有關輔助檢查：55精品醫(yī)學

1.子宮頸細胞學檢查和高危型HPV—DNA檢測2.陰道鏡檢查（碘試驗）3.子宮頸活檢或子頸管活組織檢查4.子宮頸錐切術

診斷56精品醫(yī)學2.碘試驗：Schillertest

此試驗始于1938年，方法將碘液涂在宮頸及陰道壁上觀察其染色情況。正常宮頸和陰道鱗狀上皮含豐富糖元，可被碘染成桔色或深赤褐色。

若不著色為陽性，說明此處上皮不含糖元或缺乏，多見于宮頸炎、腫瘤、囊腫、斑痕，它對癌無特異性，主要是明確病變的危險區(qū)，便于確定取材部位，以期提高診斷率。57精品醫(yī)學診斷58精品醫(yī)學診斷59精品醫(yī)學診斷CINII原位癌點狀血管、醋白上皮、鑲嵌：原位癌可能60精品醫(yī)學診斷TCT--ASCUS61精品醫(yī)學診斷CANCER醋白上皮、芥末黃、鑲嵌：浸潤癌可能62精品醫(yī)學診斷CANCER：芥末黃、鑲嵌

63精品醫(yī)學4.宮頸錐切ConizationoftheCervix

當宮頸刮片多次陽性，而活檢陰性；或活檢為CINII和CINIII,但不能除外浸潤癌時可做宮頸錐切術。

冷刀錐切或LEEP錐切64精品醫(yī)學

慢性宮頸炎、宮頸結核、宮頸乳頭狀瘤宮頸部子宮內膜異位癥、宮頸濕疣、宮頸妊娠流產炎癥七、鑒別診斷DifferentialDiagnosis息肉65精品醫(yī)學濕疣66精品醫(yī)學八、臨床分期Clinicalstaging

正確的臨床分期對估計病變范圍，選擇治療措施，判斷預后都是很重要的。

分類方法及標準很多。國際婦產科聯(lián)盟FIGO分期為：67精品醫(yī)學子宮頸癌的臨床分期FIGO（2009）

0期原位癌浸潤前癌（不列入療效統(tǒng)計）Ⅰ期癌灶局限在宮頸（癌擴散到宮體，不影響分期）ⅠA鏡下浸潤癌：肉眼未見癌灶，僅在顯微鏡下可見浸潤癌ⅠA1間質浸潤深度≤3mm,寬度≤7mmⅠA2間質浸潤深度大于3mm小于5mm,寬度≤7mmⅠB臨床可見癌灶局限于宮頸，或鏡下病灶范圍超過ⅠA

ⅠB1臨床可見癌灶最大的直徑≤4cmⅠb2臨床可見癌灶最大的直徑＞4cm68精品醫(yī)學Ⅱ期癌灶已超出子宮，但未達盆壁或未達陰道下1/3。

ⅡA癌累及陰道上2/3,無宮旁浸潤。IIA1臨床可見癌灶直徑≤4cmIIA2臨床可見癌灶直徑＞4cmⅡB有明顯宮旁侵潤但未達盆壁。69精品醫(yī)學Ⅲ期癌灶超越宮頸，陰道浸潤已達下1/3，宮旁浸潤已達盆壁，有腎盂積水或腎無功能者

（非癌所致的腎盂積水或腎無功能者除外）ⅢA癌累及陰道為主，已達下1/3ⅢB癌浸潤宮旁為主，已達盆壁，或有腎盂積水或腎無功能者.分期70精品醫(yī)學

Ⅳ期癌播散超出真骨盆,或癌浸潤膀胱粘膜及直腸粘膜

ⅣA癌浸潤膀胱粘膜及直腸粘膜ⅣB遠處轉移分期71精品醫(yī)學分期時應注意事項：通常臨床不可能估計宮頸癌是否已延伸至宮 體，所以分期向宮體的擴散不予考慮。臨床檢查不可能辨別宮旁的均勻增厚屬癌性 還是炎性，因此，只有宮旁呈結節(jié)增厚直達 盆壁或腫瘤本身擴展至盆壁時，方可定為 III期。3.

由于癌瘤導致輸尿管狹窄而引起腎盂積水或

腎臟無功能時，即使根據其他檢查應定為I

期或II期者，也應定期為III期。

分期72精品醫(yī)學九、治療Treatment

根據不同期別采取不同方法：放療、手術及化療（一）手術治療：適用于ⅠA--ⅡA

期患者。

手術治療是早期子宮頸浸潤癌重要的首選治療手段。

年輕患者可保留卵巢及陰道功能。73精品醫(yī)學

治療

（一）手術治療：