糖尿病酮癥酸中毒護理查房護理查房

糖尿病酮癥酸中毒護理查房護理查房第一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一匯報病例患者周金亮男55歲住院號336854患者因咳嗽咳痰伴多尿多飲乏力七天于2014年7月7號19點17以糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒，高乳酸血癥，急性上呼吸道感染，肺部感染收入院。來時體溫37.7°C脈搏110次/分呼吸21次/分穿血壓104/68mmhg測B羥丁酸0.7mmol/l.急查血生化葡萄糖20.17mmol/l、肌酐82umol/l、鉀5.5mmol/l、鈉133mmol/l、氯95mmol/l、酮體1.5mmol/l。動脈血氣分析ph7.34乳酸2.6mmol/l.血常規(guī)白細胞13.38*10.9/L血紅蛋白174g/L.第二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一入院后給予一級護理，病重，并給以積極補液，糾酮，降糖治療。每小時測血糖一次，每6小時測血壓一次，給予心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測，患者血糖平穩(wěn)回降。于7月8號復查B羥丁酸0.2mmol/l，，酮體陰性，停生理鹽水50ML諾和靈R50U靜脈泵入改為皮下胰島素泵控制血糖。于11點遵醫(yī)囑停病重及心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測。第三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一患者一般狀況良好，皮下胰島素泵持續(xù)泵入，胰島素泵工作正常，血糖控制平穩(wěn)?；颊吲c7月14號15點自動出院。第四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)和處理

第五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)一、糖尿病癥狀加重

煩渴、尿量增多，疲倦乏力等，但無明顯多食。二、消化系統(tǒng)癥狀

食欲不振、惡心、嘔吐、飲水后也可出現(xiàn)嘔吐。三、呼吸系統(tǒng)癥狀酸中毒時呼吸深而快，呈Kussmonl呼吸。動脈血PH值低于7.0時，由于呼吸中樞麻痹和肌無力，呼吸漸淺而緩慢。呼出氣體中可能有丙酮味（爛蘋果味）。第六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一四、脫水脫水量超過體重5％時，尿量減少，皮膚粘膜干燥，眼球下陷等。如脫水量達到體重15％以上，由于血容量減少，出現(xiàn)循環(huán)衰竭、心率快、血壓下降、四肢厥冷、即使合并感染體溫多無明顯升高。五、神志狀態(tài)

有明顯個體差異，早期感頭暈，頭疼、精神萎糜。漸出現(xiàn)嗜睡、煩燥、遲鈍、腱反射消失，至昏迷，經(jīng)常出現(xiàn)病理反射。六、其他

廣泛劇烈腹痛，腹肌緊張，偶有反跳痛，常被誤診為急腹癥?？梢蛎撍霈F(xiàn)屈光不正。第七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一治療一、補液診斷明確后應盡早有效的糾正脫水，在1－2小時內輸入1升液體，以后的3小時內再補充1升，直到糾正脫水和維持循環(huán)的腎功能，減輕高血糖和酮癥酸中毒。一般脫水量約為體重的10％左右。補液后能保持尿量在每分鐘2ml以上為宜，對合并心臟病者適當減少補液量和速度。開始時可以輸入生理鹽水，血糖降至11.1-16.6mmol/L(200-300mg/dL)時可以給5％葡萄糖液，血糖低于11.1mmol/L(200mg/dL)可以給10％葡萄糖液。為了避免腦水腫，不宜輸入過多鈉鹽、低張液體和使血糖下降過速。第八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一二、胰島素對嚴重患者，可以持續(xù)靜脈滴注普通胰島素，4－8u/h即可以有效的抑制酮體生成和糖原異生，恢復三羧酸循環(huán)的運轉。劑量過大，超過受體限度則不會取得更快療效，而且早期治療的目的是消滅聚集的酮體，血糖下降過快除誘發(fā)腦水腫和低鉀血癥（均可導致死亡）外，并無優(yōu)點，現(xiàn)已不再采用大劑量胰島素

治療。由于患者明顯脫水，循環(huán)不良，吸收量難以控制，皮下注射易發(fā)生劑量積累，引起低血糖。為了便于調整，不能用長效胰島素。第九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一三、糾正電解紊亂雖然入院時血鉀多正常或偏高，但在開始治療1－4小時后逐漸下降，應及時在補液中加入氯化鉀或酸鉀緩沖液30－60mmol。并經(jīng)常以血鉀測定和心電圖檢查監(jiān)測，調整劑量。腎功不全，尿量少者不宜大劑量補鉀。并應及時發(fā)現(xiàn)及糾正鈉、氯平衡。第十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一四、糾正酸鹼平衡失調一般可不使用藥物，因①酮體為有機酸，可以經(jīng)代謝而消失。②由于CO2比HCO4－易于通過細胞膜和血腦屏障，故輸入碳酸氫鈉后，細胞內和顱內PH將進一步下降。③血PH升高，血紅蛋白對氧的親合力顯著升高，加重組織缺氧。④增加腦水腫的發(fā)生。故僅在動脈血PH＜7.1時，即酸中毒直接危及生命時，可酌情給予5％碳酸氫鈉液，血PH值≥7.2即應停止。禁用乳酸鈉。第十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一五、治療誘因六、人工胰島治療利用靈敏的感受血糖濃度的傳感器，經(jīng)計算機的信息處理，根據(jù)血糖濃度變化的趨勢，經(jīng)驅動裝置向體內注射胰島素和／或葡萄糖液，代替胰島以維持體內血糖平衡的設備稱為人工胰島。它可以根據(jù)血糖變化趨勢進行瞬間到瞬間的二維性調整胰島素劑量，必要時可以自動輸入葡萄糖，故安全可靠；能有效的降低死亡率。第十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一主要護理問題1高血糖：于電解質代謝紊亂有關

2低效性呼吸形態(tài)（深大呼吸）：于酮癥酸中毒有關3體溫過高:與呼吸道感染有關4電解質紊亂：與酮癥有關5知識缺乏：缺乏有關糖尿病的相關知識6低血糖：與進食不足或胰島素超量有關7焦慮：與擔心血糖控制不良有關8舒適的改變:第十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一治療本癥的原則應針對糾正內分泌代謝紊亂，去除誘因，阻止各種并發(fā)癥的發(fā)生，減少或盡量避免治療過程中發(fā)生意外，降低死亡率等。具體護理措施有：第十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一1建立靜脈通道，必須快速補充足量液體，恢復有效循環(huán)血量。原則上先快后慢，必要時雙通道，遵醫(yī)囑補液和應用胰島素降糖治療，胰島素從小劑量開始，防止發(fā)生低血糖2嚴密觀察血壓、心率、呼吸、體溫、神志、血糖、尿量、血氣分析及電解質。每1小時測血糖，血壓、呼吸、脈搏一次；記出入量；2～4小時監(jiān)測電解質一次。

3吸氧和心電監(jiān)測。絕對臥床，注意保暖，使體力消耗到最低水平，減少蛋白質和脂肪的分解。第十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一4協(xié)助患者物理降溫。鼓勵患者多飲水，密切觀測體溫變化，遵醫(yī)囑應用抗感染藥物，積極治療誘因。5勤翻身和按摩皮膚，保持皮膚清潔，更換潮濕衣物。6加強心里護理，向患者講解本病的誘因和處理措施，消除恐懼和焦慮。第十六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一7患者病情穩(wěn)定后，改為糖尿病飲食。講解飲食治療的重要性。根據(jù)患者的身高體重，患者屬于消瘦體型。根據(jù)住院期間活動量制定患者每天需要的總熱量2000千卡。主食量5-6量，蛋白質2量（包括蛋、乳類、魚蝦豆制品）等，油不超過25克，鹽不超過6克，綠葉蔬菜不限制。每天定時、定量、定餐第十七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一8堅持餐后1-2小時運動，以散步為主，避免空腹運動，以降低餐后高血糖而防止低血糖。9講解胰島素泵的工作原理，注意觀察制泵處皮膚，有無發(fā)紅或發(fā)癢的情況，告知患者如做檢查如ct,磁共振、骨密度時及時告知醫(yī)護人員。10如出現(xiàn)頭暈、大汗、心慌、心情煩躁、無力及時告知防止低血糖的發(fā)生。第十八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一

11每天應多喝水，因夏天出汗過多，應及時補充丟失的水分。保持個人衛(wèi)生，早晚刷牙，晚上溫水洗腳，水溫不超過38度，選擇寬松棉線鞋襪，勤剪指甲。第十九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一胰島素注射注意事項使用中的胰島素不必放入冰箱，未開封的胰島素需放置于冰箱內（2—8攝氏度），取出后需升溫后才可用。第二十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一注射胰島素前檢查胰島素是否在有效期內。開啟的胰島素有效期一個月。選擇合適的部位：臍周5cm以外，手臂上外側，大腿前外側，臀部。消毒皮膚（75%酒精），待酒精完全揮發(fā)后再注射。若為預混胰島素，需上下顛倒十次左右。選擇合適劑量：旋轉胰島素筆的末端調節(jié)按鈕，使箭頭對準擬注射劑量的數(shù)字為保證將胰島素注射至皮下，若使用較長的筆用針頭或胰島素注射器注射時必須捏起皮膚并以45度角注射。大多數(shù)成人使用胰島素筆注射時，無需捏皮，直接注射即可。另外，將活塞完全推壓到底后，針頭應在皮膚內停留10秒鐘，先拔出針頭再松開皮褶。第二十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一針頭一用一換定期更換注射部位：注射部位的輪換包括不同注射部位間的“大輪換”和同一注射部位內的“小輪換”。“大輪換”是指在腹部、手臂、大腿和臀部間的輪換注射，有兩種方法，一種是按照左邊一周，右邊一周的方法；另一種是按照左邊一次，右邊一次的方法；而“小輪換”則要求與上次的注射點距離約1手指寬度，盡量避免在一個月內重復使用同一注射點。用完的針頭不能隨意丟棄，必須放入加蓋的硬殼容器中，以免造成污染。

第二十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一觀察有無低血糖反應，如有強烈的饑餓感、心慌、手抖、冷汗、頭暈等不適，應懷疑低血糖，立即測血糖，視情況喝糖水或進高糖食物。第二十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一該患者在住院期間，胰島素筆在常溫下保存，并做好登記。每次注射前核對醫(yī)囑，核對患者姓名、床號。選擇正確的注射部位為患者注射胰島素，定時更換針頭，并密切觀察患者血糖變化情況，及時通知醫(yī)師，正確調整胰島素用量。第二十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一急性并發(fā)癥1糖尿病酮癥酸中毒結合此患者，患者來時有咳嗽咳痰的情況，說明是一個急性上呼吸道感染的表現(xiàn)；化驗血常規(guī)示白細胞為13.38x109/L,也提示有感染的情況。另外化驗生化示，酮體1.5mmol/L,血糖為20.71mmol/L.查動脈血氣分析，PH值為7.342糖尿病高滲性非酮癥性昏迷3糖尿病乳酸酸中毒臨床上一般在乳酸超過5mmol時才稱為乳酸酸中毒。超過2mmol時稱為高乳酸性血癥。此患者查動脈血氣值為2.6mmol第二十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一慢性并發(fā)癥1大血管病變可累及心腦腎等一些比較大的器官和臟器2微血管的病變例如糖尿病視網(wǎng)膜病變，糖尿病腎病等。此患者查眼底無異常3周圍神經(jīng)病變此患者經(jīng)常有乏力感，雙下肢麻木感就是其表現(xiàn)。4糖尿病足是致殘的主要原因，嚴重者甚至截肢。第二十六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一低血糖的表現(xiàn)1、低血糖時，體內的腎上腺素、糖皮質激素、胰高血糖素及生長激素等升糖激素增加，導致反應性交血糖(蘇木杰效應)，造成血糖波動，病情加重。2、長期反復嚴重的低血糖發(fā)作可導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆的損害，引起病人性格變異，精神失常、癡呆等。3、低血糖還可以刺激心血管系統(tǒng)，促發(fā)心律失常、心肌梗塞、腦卒中等。第二十七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一4、低血糖昏迷過久未被發(fā)現(xiàn)可造成死亡。低血糖的癥狀還表現(xiàn)會出心慌、手抖、出冷汗、面色蒼白、四肢冰冷、麻木和無力，同時有頭暈、煩躁、焦慮、注意力不集中和精神錯亂等神經(jīng)癥狀。繼續(xù)發(fā)展，則出現(xiàn)劇烈頭痛、言語模糊不清、答非所問、反應遲鈍、眼前發(fā)黑、視物不清、心里明白嘴里說不出話來，有時全身肌肉抽動、甚至抽風，最后完全失去知覺發(fā)生昏迷和各種反射消失。第二十八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一低血糖的處理輕者可口服糖水，含糖飲料，或進食糖果，餅干，面包，饅頭等即可緩解。重者或疑似低血糖昏迷的患者，應及時測定毛細血管血糖，甚至無需血糖結果，及時給予50%葡萄糖60-100ML靜脈注射，繼以5%-10%葡萄糖靜脈滴注，必要時可用氫化可的松100MG或胰高糖0.5-1MG肌注或靜脈注射。神智不清者，切忌喂食避免呼吸道窒息第二十九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一出院指導糖尿病是一種比較常見的有一定遺傳傾向的代謝疾病，是由于胰島功能不足，而引起的以糖代謝紊亂為主的全身性疾病。臨床上比較多見，且反復發(fā)作，因此給病人以正確的出院指導、預防復發(fā)和并發(fā)癥，是一項很重要的護理工作。第三十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一1心理護理了解病人的思想、生活和工作狀況，進行必要的衛(wèi)生知識和有關糖尿病知識的宣教，使病人消除對本病的恐懼心理和悲觀情緒，鼓勵病人增強戰(zhàn)勝疾病的信心。第三十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一2飲食指導糖尿病病人的飲食護理極為重要，控制碳水化合物的攝入，以減輕胰島β細胞的負擔。應低糖飲食，多食營養(yǎng)豐富含多種維生素蛋白質的食物。如:瘦肉