第四篇第五章消化性潰瘍

1.掌握消化性潰瘍的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及其診斷和治療原則2.熟悉本病的主要治療方法和藥物3.了解本病發(fā)病機(jī)制和治療方面的新進(jìn)展講授目的和要求當(dāng)前第1頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)講授主要內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷鑒別診斷治療當(dāng)前第2頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)情景對話一位顧客表情痛苦地走進(jìn)店里，喊：“藥師，我胃痛死了，給我來盒止痛藥吧?！?/p>

藥師說：“胃痛不可以直接吃止痛藥的，你先和我說說，你是吃過飯后痛？還是肚子餓了痛?。俊?/p>

顧客說：“一快到中午就開始痛?！?/p>

藥師問：“那你早飯吃過嗎？”

顧客說：“我一般都不吃早飯的，上班都來不及，哪時(shí)間啊?！?/p>

藥師問：“那你有反酸、燒心的感覺嗎？夜里會(huì)痛嗎？”

當(dāng)前第3頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)顧客說：“有時(shí)候是有反酸、燒心的感覺，夜里常會(huì)痛的?！?/p>

藥師再問：“吃飯后會(huì)好些嗎？”

顧客說：“以前飯吃過就感覺好多了，現(xiàn)在不行了，還是會(huì)痛！”

藥師說：“哦，你以前只是十二指腸潰瘍有炎癥，現(xiàn)在看來嚴(yán)重起來了。要趕緊治，還要改掉你三餐不規(guī)律、不吃早飯的壞習(xí)慣?！鳖櫩图敝鴨枺骸澳乾F(xiàn)在我該吃點(diǎn)什么藥呢？”

當(dāng)前第4頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)藥師說：“你每天早晚空腹吃一粒奧美拉唑，飯前半小時(shí)吃一袋麗珠得樂、一片甲硝唑，晚飯后兩小時(shí)再吃一袋麗珠得樂。甲硝唑如果飯前吃不舒服，你可以改在飯后半小時(shí)吃。這樣要連續(xù)服用一個(gè)月吧，應(yīng)該就可以了。”

顧客說：“啊，要那么長時(shí)間??？”當(dāng)前第5頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)藥師說：“是的，你一定要堅(jiān)持吃啊，否則胃病還是會(huì)不斷嚴(yán)重下去的。另外，你還要注意飲食要規(guī)律，早飯都是要吃的，盡量不吃辣椒，不喝濃茶、咖啡等刺激性食物，空腹時(shí)不要喝牛奶。有空一定要去醫(yī)院做個(gè)仔細(xì)的檢查！”

顧客仔細(xì)聽，說：“我努力堅(jiān)持吧，謝謝?！?/p>

藥師說：“不客氣！”

顧客拿著藥去收銀臺(tái)付款。當(dāng)前第6頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)消化性潰瘍（pepticulcer）主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍類型：胃潰瘍（gastriculcer，GU）十二指腸潰瘍（duodenalulcer，DU)潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶的消化有關(guān)，潰瘍的黏膜缺損超過黏膜肌層概述當(dāng)前第7頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)流行病學(xué)常見病，呈世界性分布，約10％的人口患過此病.據(jù)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)：發(fā)病率我國南方﹥北方，城市﹥農(nóng)村.臨床上DU：GU→3：1男性多見.DU好發(fā)于青壯年，GU的發(fā)病年齡平均晚十年.秋冬和冬春之交遠(yuǎn)比夏季常見.當(dāng)前第8頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)消化性潰瘍的形成：胃、十二指腸黏膜的自身防御-修復(fù)（保護(hù)）因素和侵襲（損害）因素平衡失調(diào)GU：自身防御-修復(fù)（保護(hù)）因素減弱為主DU：侵襲（損害）因素增強(qiáng)為主H.Pylori（不同毒力菌株）、宿主（遺傳狀況）、環(huán)境因素三者參與PU的發(fā)生病因和發(fā)病機(jī)制當(dāng)前第9頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)保護(hù)因素黏液/碳酸氫鹽屏障黏膜屏障黏膜血流量細(xì)胞更新前列腺素表皮生長因子損害因素胃酸胃蛋白酶幽門螺桿菌（HP）NSAIDs酒精、吸煙、應(yīng)激炎癥、自由基當(dāng)前第10頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)一、H.pylori致PU發(fā)生的幾種假說：1、H.Pylori－胃泌素－胃酸學(xué)說H.Pylori→胃泌素↑→胃酸↑根治H.Pylori→胃泌素、胃酸恢復(fù)正常2、十二指腸胃上皮化生學(xué)說3、H.Pylori致十二指腸黏膜碳酸氫鹽減少當(dāng)前第11頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)H.pylori感染是消化性潰瘍的主要病因：1）“漏屋頂”假說：

胃酸Hp感染胃竇炎胃潰瘍胃蛋白酶2）六因素假說：胃酸

高胃泌素血癥

胃酸Hp感染胃酸十二指腸粘膜幽門腺化生十二指腸炎十二指腸潰瘍胃蛋白酶HCO3-

當(dāng)前第12頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)二、非甾體抗炎藥直接損傷胃黏膜

弱酸脂溶性藥物,能直接穿過胃粘膜屏障，導(dǎo)致H+反彌散,造成粘膜損傷.抑制COX-1導(dǎo)致內(nèi)源性前列腺素的合成，削弱黏膜的保護(hù)作用COX-1生理性前列腺素

環(huán)氧化酶（COX）花生四烯酸COX-2參與炎癥反應(yīng)脂氧化酶白三烯收縮血管當(dāng)前第13頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)三、胃酸和胃蛋白酶

PU是由于胃酸－胃蛋白酶自身消化所致，這一概念在“HP時(shí)代”仍未改變

胃蛋白酶胃壁主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原pH＞4，失活降解蛋白質(zhì)分子胃酸起決定性的作用H+當(dāng)前第14頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)胃酸分泌過多：鹽酸是胃液的主要成分，壁細(xì)胞分泌胃酸受神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)主要步驟：①組胺、乙酰膽堿和促胃液素刺激壁細(xì)胞上的各自受體；②壁細(xì)胞內(nèi)，在cAMP或鈣離子介導(dǎo)下生成氫離子；③存在于壁細(xì)胞分泌小管和囊泡內(nèi)的H+-K+-ATP酶，又稱質(zhì)子泵將H+從壁細(xì)胞逆濃度梯度泵入胃腔

當(dāng)前第15頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)肥大細(xì)胞迷走神經(jīng)興奮G細(xì)胞乙酰膽堿組胺胃泌素胃泌素受體乙酰膽堿受體組胺H2受體壁細(xì)胞炎癥

胃竇炎（Hp感染的Du）當(dāng)前第16頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)DU患者胃酸分泌增多與下列因素有關(guān)：壁細(xì)胞總數(shù)增多壁細(xì)胞對刺激物的敏感性增強(qiáng)胃酸分泌的正常反饋抑制機(jī)制發(fā)生缺陷遺傳、H.Pylori感染迷走神經(jīng)的張力增高刺激壁細(xì)胞分泌鹽酸、刺激G細(xì)胞分泌促胃液素當(dāng)前第17頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)四、遺傳因素PU有家族史：發(fā)病率是一般人群的3倍“O”型血人群發(fā)病率可高出40%現(xiàn)“遺傳因素”受到挑戰(zhàn)，“家族史”可能為HP感染的“家庭聚集”現(xiàn)象當(dāng)前第18頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)五、胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常DU患者胃排空快→十二指腸酸的負(fù)荷加大→黏膜損傷GU患者胃排空延緩→胃竇張力↑→G細(xì)胞分泌促胃液素↑→胃酸分泌↑同時(shí)存在十二指腸-胃反流，損傷胃黏膜，加重HP感染注意！

胃運(yùn)動(dòng)障礙本身不大可能是GU的原發(fā)病因，但可加重Hp感染或攝入NSAID對胃粘膜的損傷.當(dāng)前第19頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)六、應(yīng)激與心理因素臨床觀察表明，長期精神緊張、焦慮或情緒波動(dòng)的人易患消化性潰瘍;DU愈合后在遭受精神應(yīng)激時(shí)，潰瘍?nèi)菀讖?fù)發(fā)或發(fā)生并發(fā)癥;戰(zhàn)爭期間，本病發(fā)生率升高.迷走神經(jīng)興奮：胃酸↑交感神經(jīng)興奮：血管痙攣缺血，粘膜防御↓蠕動(dòng)減慢，刺激G細(xì)胞分泌胃酸↑當(dāng)前第20頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)七、其他危險(xiǎn)因素吸煙：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氫鹽，降低幽門括約肌張力飲食因素：黏膜損傷，胃酸分泌增多病毒感染：Ⅰ型單純皰疹病毒當(dāng)前第21頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)病理部位：DU95%在球部，少數(shù)發(fā)生于球后部（球后潰瘍）；GU85%發(fā)生于胃竇小彎、胃角同一部位有2個(gè)以上的潰瘍稱多發(fā)性潰瘍胃、十二指腸同時(shí)有潰瘍稱復(fù)合性潰瘍直徑大于2cm稱巨大潰瘍當(dāng)前第22頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)形態(tài)：潰瘍多呈圓形或橢圓形，多數(shù)直徑＜2.5cm，深度＜1.0cm，累及黏膜肌層，少數(shù)可深及肌層甚至漿膜層，邊緣整齊，規(guī)則，底部平整，干凈或有灰白色滲出物當(dāng)前第23頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)演變與轉(zhuǎn)歸修復(fù)愈合，一般需4～8周潰瘍發(fā)展損傷血管→上消化道出血穿孔，若穿孔后壁與胰、肝、橫結(jié)腸粘連稱為穿透性潰瘍幽門狹窄→幽門梗阻惡變（1%以下）當(dāng)前第24頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)消化性潰瘍的臨床特點(diǎn)：慢性過程（數(shù)年至數(shù)十年）周期性發(fā)作，發(fā)作期與緩解期交替，常有季節(jié)性發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性臨床表現(xiàn)當(dāng)前第25頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)一、慢性節(jié)律性上腹痛疼痛原因：潰瘍與周圍組織的炎性病變，對胃酸的痛閾降低局部肌張力的增高或痙攣胃酸刺激潰瘍面的神經(jīng)末梢疼痛性質(zhì)：饑餓樣不適感、鈍痛、脹痛、灼痛（燒心）或劇痛疼痛部位：GU—?jiǎng)ν幌抡谢蚱驞U—上腹正中或偏右當(dāng)前第26頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)疼痛的節(jié)律性：DU：進(jìn)食→疼痛緩解→疼痛（多為空腹痛、可伴有夜間疼痛）GU：進(jìn)食→疼痛→緩解（多為餐后痛，一小時(shí)左右發(fā)作）當(dāng)前第27頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)二、其它癥狀伴隨癥狀：上腹膨脹、噯氣、反酸，以GU多見并發(fā)癥癥狀：后壁慢性穿孔急性穿孔出血幽門梗阻當(dāng)前第28頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)三、體征緩解期：無明顯體征發(fā)作期：上腹部有穩(wěn)定而局限的壓痛點(diǎn)當(dāng)前第29頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)四、特殊類型的消化性潰瘍無癥狀性潰瘍：約15%～35%，老年人多見老年消化性潰瘍：臨床表現(xiàn)多不典型，無癥狀者多見

GU多位于胃體上部或胃底部，潰瘍常較大復(fù)合性潰瘍：幽門梗阻發(fā)生率較高球后潰瘍：夜間痛及背部放射痛多見、療效差、易并發(fā)出血幽門管潰瘍：癥狀常不典型，餐后痛多見，對抗酸藥反應(yīng)差，易出現(xiàn)嘔吐、幽門梗阻及并發(fā)出血、穿孔當(dāng)前第30頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)食管潰瘍：發(fā)生于食管下端，多單發(fā)，本病與反流性食管炎和滑動(dòng)性食管裂孔疝伴有胃-食管反流的病人，也可發(fā)生在柱狀上皮（Barrett上皮），也可發(fā)生于食管胃吻合術(shù)或食管空腸吻合術(shù)后。主要癥狀為胸骨下段后方或高位上腹疼痛，咽下困難較常見。當(dāng)前第31頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)應(yīng)激性潰瘍：主要表現(xiàn)為大出血。Curling潰瘍Cushing潰瘍機(jī)制：①應(yīng)激時(shí)出現(xiàn)胃分泌過多，從而導(dǎo)致黏膜的自身消化；②嚴(yán)重而持久的應(yīng)激導(dǎo)致的強(qiáng)烈的交感刺激和循環(huán)兒茶酚胺水平的增高可使胃十二指腸黏膜下層的動(dòng)靜脈短路開放，流經(jīng)胃黏膜的血發(fā)生分流，導(dǎo)致黏膜缺血、損傷。當(dāng)前第32頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢－首選檢查胃鏡不僅可對胃十二指腸粘膜直接觀察、攝影，還可在直視下取活檢作病理檢查和Hp檢測。對消化性潰瘍的診斷和良、惡性潰瘍診斷的準(zhǔn)確性高于X線鋇餐檢查.

缺點(diǎn)：易漏診球后潰瘍等

內(nèi)鏡下消化性潰瘍多呈圓形或橢圓形,偶也呈線狀,邊緣光整，底部充滿灰黃色或白色滲出物,周圍粘膜可有充血、水腫，有時(shí)見皺襞向潰瘍集中。內(nèi)鏡下潰瘍可分為活動(dòng)期（A）、愈合期（H）、瘢痕期（S）三個(gè)病期.當(dāng)前第33頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)十二指腸球部潰瘍當(dāng)前第34頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)十二指腸球部線樣潰瘍當(dāng)前第35頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)胃角潰瘍當(dāng)前第36頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)胃體潰瘍當(dāng)前第37頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)幽門管潰瘍當(dāng)前第38頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)2.幽門螺桿菌（HP）檢測：侵入性試驗(yàn)：快速尿素酶試驗(yàn)（首選）、黏膜涂片染色、組織學(xué)檢查、微需氧培養(yǎng)、PCR非侵入性試驗(yàn)：13C、14C尿素呼氣試驗(yàn)（13C-UBT、14C-UBT，根除治療后復(fù)查的首選方法）、血清學(xué)試驗(yàn)當(dāng)前第39頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)GU：胃酸分泌正?；虻陀谡U：部分DU胃酸分泌↑對PU的診斷與鑒別診斷價(jià)值不大主要用于胃泌素瘤的輔助診斷：胃酸、胃泌素同時(shí)↑BAO>15mmol/hMAO>60mmol/hBAO/MAO>60%3.胃液分析當(dāng)前第40頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)血清胃泌素一般與胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低胃泌素瘤時(shí),兩者同時(shí)升高,胃泌素>200pg/mlPU時(shí)血清胃泌素稍高，無診斷意義4.血清胃泌素測定當(dāng)前第41頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)5.X線鋇餐檢查

直接征象：龕影；間接征象：局部壓痛、十二指腸球部激惹、球部畸形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡。禁忌癥：活動(dòng)性上消化道出血.當(dāng)前第42頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)當(dāng)前第43頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)當(dāng)前第44頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)當(dāng)前第45頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)當(dāng)前第46頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)

（六）糞便隱血檢查一般出血>6ml，隱血試驗(yàn)呈陽性，提示潰瘍活動(dòng)，為病灶慢性滲血所致，經(jīng)積極治療后多在1-2周后轉(zhuǎn)陰。

糞便隱血持續(xù)陽性者，應(yīng)注意癌變。當(dāng)前第47頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)診斷病史與主要癥狀可作出初步診斷X線鋇餐檢查：發(fā)現(xiàn)潰瘍龕影可確診，80%～90%有陽性發(fā)現(xiàn)。直接征象：潰瘍龕影—可確診間接征象：激惹、局部壓痛、變形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡－不能作為確診依據(jù)內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢可以確診當(dāng)前第48頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)并發(fā)癥1.上消化道出血急診內(nèi)鏡檢查可明確出血原因、部位消化性潰瘍是上消化道出血最常見的病因。DU出血多于GU，約有10％-25％的患者以上消化道出血為首要表現(xiàn)。

出血量與被侵蝕的血管大小有關(guān)毛細(xì)血管→滲血，出血量小；動(dòng)脈→出血急而多；輕者表現(xiàn)為黑糞，重者出現(xiàn)嘔血。當(dāng)前第49頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)一般出血50-100ml即可出現(xiàn)黑糞。超過1000ml就可引起循環(huán)障礙，發(fā)生眩暈、出汗、血壓下降和心率加快。在半小時(shí)內(nèi)超過1500ml時(shí)會(huì)發(fā)生休克。

一般對內(nèi)科保守治療有效，有時(shí)需行急診胃鏡檢查并作止血處理。必要時(shí)急診手術(shù)。當(dāng)前第50頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)胃體潰瘍基底可見血痂附著當(dāng)前第51頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)胃竇潰瘍伴活動(dòng)性出血當(dāng)前第52頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)空腸嵴潰瘍活動(dòng)性滲血當(dāng)前第53頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)空腸嵴潰瘍活動(dòng)性滲血當(dāng)前第54頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)2.穿孔發(fā)生率GU為2%～5%，DU為6%～10%三種后果：潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿孔）），為急性穿孔。約1％-5％的GU和DU可發(fā)生。主要表現(xiàn)：突發(fā)劇烈腹痛，持續(xù)而加劇，先出現(xiàn)于上腹，再逐步波及滿腹，腹壁呈板樣僵直，有壓痛和反跳痛，半數(shù)有氣腹征，肝濁音區(qū)消失，部分出現(xiàn)休克狀態(tài)。約10％在穿孔時(shí)伴發(fā)出血。當(dāng)前第55頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)潰瘍穿孔并受阻于毗鄰實(shí)質(zhì)性器官如肝、胰、脾等（穿透性潰瘍），為慢性穿孔，與鄰近器官相粘連.多發(fā)生在后壁，腹痛變得頑固而持續(xù).最常穿透的器官是胰腺，則腹痛放射至背部，血清淀粉酶顯著升高.當(dāng)前第56頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管，少見。GU穿入十二指腸或橫結(jié)腸，DU可穿破入膽總管。腹部X線透視發(fā)現(xiàn)右膈下新月狀游離氣體影，是診斷穿孔的重要依據(jù)。但無膈下游離氣體并不能排除穿孔存在。當(dāng)前第57頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)3.幽門梗阻發(fā)生率2%～4%，由DU或幽門管潰瘍引起表現(xiàn)為上腹脹滿不適，餐后疼痛加重，嘔吐酸臭隔夜食物，營養(yǎng)不良和體重減輕功能性梗阻：局部充血、水腫、痙攣器質(zhì)性梗阻：疤痕、粘連幽門梗阻使胃排空延遲，上腹脹滿不適，疼痛于餐后加重，常伴蠕動(dòng)波，并有惡心、嘔吐。嘔吐物含發(fā)酵酸性宿食，嚴(yán)重嘔吐可致失水和低氯低鉀性堿中毒，常發(fā)生營養(yǎng)不良和體重減輕。如果清晨空腹時(shí)檢查胃內(nèi)有振水聲，插胃管抽液量>200ml，應(yīng)考慮本癥，進(jìn)一步作X線或胃鏡檢查。當(dāng)前第58頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)4.癌變

GU癌變率〈1%注意癌變可能：長期慢性GU病史、年齡45歲以上無并發(fā)癥而疼痛的節(jié)律性喪失，療效差GI檢查示胃癌糞OB試驗(yàn)持續(xù)陽性經(jīng)一個(gè)療程（6～8周）的嚴(yán)格內(nèi)科治療，癥狀無好轉(zhuǎn)者當(dāng)前第59頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)胃角潰瘍癌變當(dāng)前第60頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)鑒別診斷1.功能性消化不良：有消化不良的癥狀，無器質(zhì)性病變病情明顯受精神因素影響，常伴有消化道以外的神經(jīng)官能癥，心理治療、安定劑、對癥處理常能收效X線、內(nèi)鏡檢查為陰性結(jié)果當(dāng)前第61頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)2.慢性膽囊炎和膽石癥：

疼痛與進(jìn)食油膩食物有關(guān)疼痛位于右上腹可伴有發(fā)熱、黃疸

B超、內(nèi)鏡或ERCP檢查有助鑒別當(dāng)前第62頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)病情呈進(jìn)行性、持續(xù)性發(fā)展，上腹部包塊，體重下降，內(nèi)科藥物療效不佳，借助內(nèi)鏡加活檢或GI區(qū)別懷疑惡性潰瘍一次活檢陰性者，短期內(nèi)復(fù)查胃鏡并再次活檢強(qiáng)力抑酸劑治療后，潰瘍縮小或愈合不能排除惡性潰瘍3.胃癌：當(dāng)前第63頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)當(dāng)前第64頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)良性惡性年齡中青年居多多見中年以上病史較長較短臨床表現(xiàn)：腹痛上腹包塊全身情況制酸劑周期性無好可緩解進(jìn)行性可有差無效胃液分析正常/偏低缺乏鋇餐龕影直徑邊緣位置周圍粘膜粘膜皺襞<2.5cm規(guī)整胃輪廓外柔軟星星狀聚合>2.5cm不規(guī)整胃輪廓內(nèi)僵硬、結(jié)節(jié)狀有中斷、融合良、惡性潰瘍鑒別要點(diǎn)：八點(diǎn)當(dāng)前第65頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)良性惡性內(nèi)鏡潰瘍形狀底部邊緣苔周圍粘膜粘膜皺襞圓形或橢圓形平光整白色或灰白色苔柔軟向潰瘍集中不規(guī)則凹凸不平結(jié)節(jié)狀污濁苔僵硬、結(jié)節(jié)狀結(jié)節(jié)糜爛、易出血OB試驗(yàn)暫時(shí)（＋）持續(xù)（＋）病理癌細(xì)胞無有

當(dāng)前第66頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)胰腺非細(xì)胞瘤分泌大量胃泌素所致，腫瘤一般很小（<1cm)，生長緩慢，半數(shù)為惡性多發(fā)性潰瘍潰瘍發(fā)生于不典型部位，難治高胃酸分泌，血清胃泌素>200pg/ml4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison綜合征）：當(dāng)前第67頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)治療

治療目的：消除病因解除癥狀愈合潰瘍防止復(fù)發(fā)避免并發(fā)癥當(dāng)前第68頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)1.一般治療生活規(guī)律，工作勞逸結(jié)合，避免過勞和精神緊張，改變不良的生活習(xí)慣合理飲食，避免對胃有刺激的食物和藥物戒煙酒停服NSAID當(dāng)前第69頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)2.藥物治療70年代以前：抗酸藥、抗膽堿藥第一次變革：H2RA第二次變革：根除H.Pylori當(dāng)前第70頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)(1)根除H.Pylori治療對于Hp相關(guān)性潰瘍，不論潰瘍初發(fā)或復(fù)發(fā)，不論活動(dòng)或靜止，不論有無并發(fā)癥，均應(yīng)抗Hp.注意事項(xiàng)：a.嚴(yán)格指征：Hp（＋）的PUb.檢查需陽性c.聯(lián)合療法<2周d.確定Hp根除與否，首選呼氣試驗(yàn)檢查.e.治療失敗再治者，最好根據(jù)藥敏選用抗生素。當(dāng)前第71頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)(1)根除H.Pylori治療藥物：鉍劑：枸櫞酸鉍鉀220～240mgbid果膠鉍100mg bid抗生素：阿莫西林1.0 bid甲硝唑 0.4 bid替硝唑 0.5 bid克拉霉素 0.25～0.5 bid當(dāng)前第72頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)方案三聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑+二種抗生素鉍劑+二種抗生素如Losec40mg/d+克拉霉素500mg/d+甲硝唑800mg/d枸櫞酸鉍鉀480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑800mg/d療程為1～2周四聯(lián)療法：PPI+鉍劑+二種抗生素用于初次治療失敗者當(dāng)前第73頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)

Hp對甲硝唑耐藥率迅速上升，可用呋喃唑酮替代甲硝唑，200mg/d，分2次服。初次治療失敗者，四聯(lián)療法：三聯(lián)療法＋奧美拉唑（洛賽克）。根除Hp治療結(jié)束后是否需要繼續(xù)抗?jié)儯咳舭Y狀未緩解，近期有出血，則繼續(xù)用抑制胃酸分泌的藥治療2周。根除治療后4周以上進(jìn)行復(fù)查，試驗(yàn)首選呼氣試驗(yàn)。當(dāng)前第74頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)（2）抑制胃酸分泌的常用藥物當(dāng)前第75頁\共有79頁\編于星期六\9點(diǎn)抑制和中和胃酸的藥物一覽表主要作用藥物作用機(jī)制副作用備注抑制胃酸分泌

H2受體拮抗劑西咪替丁Cimetidine雷尼替丁Ranitidine法莫替丁famotidine尼剎替丁nicatidine羅沙替丁Roxatidine與壁細(xì)胞膜上的H2受體結(jié)合，抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌肝腎損害，ALT↑CR↑，藥疹，藥熱粒細(xì)胞↓男性女乳，乏力，