急性心力衰竭的診斷和治療1-課件

急性心力衰竭的診斷和治療EurHeartJ2005;26:384-4162005-歐洲心臟學(xué)會(huì)指南循證醫(yī)學(xué)建議的分類第Ⅰ類：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和/或大多數(shù)人同意所作的診斷/治療是有益的、有幫助的且有效的；第Ⅱ類：對(duì)于治療的作用和/或功效有相反的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和/或分歧；

Ⅱa類：大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)/觀點(diǎn)認(rèn)為治療有效；

Ⅱb類：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)/觀點(diǎn)很少能證實(shí)治療有效；第Ⅲ類：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)或大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為治療無效且在有些情況下是有害的*ESC不推薦使用第Ⅲ類循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分級(jí)A級(jí)：從大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)或其后的分析中得出的數(shù)據(jù)B級(jí)：從一個(gè)單獨(dú)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)或大的非隨機(jī)研究中得出的數(shù)據(jù)C級(jí)：專家得出的一致意見和/或小的研究得出的結(jié)論；回歸性研究治療目標(biāo)急性心衰的治療團(tuán)隊(duì)專家小組的緊急治療是最好的結(jié)果急性心衰病人應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的心血管病醫(yī)生和/或其它適合的、經(jīng)過訓(xùn)練的人員進(jìn)行救治診斷應(yīng)盡早，并應(yīng)接近診斷程序如果需要可進(jìn)行心臟超聲或冠脈造影檢查在醫(yī)療系統(tǒng)里治療急性心衰病人需要治療計(jì)劃Ⅰ類建議，B級(jí)證據(jù)非侵入性檢查例行測(cè)量血壓、體溫、呼吸頻率、心率、心電圖是必須測(cè)量的一些實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)重復(fù)測(cè)量，如：電解質(zhì)、肌酐、血糖、感染標(biāo)志物或其它代謝異常的標(biāo)志物。應(yīng)治療低鉀或高鉀如果病人病情惡化，這些檢測(cè)都應(yīng)頻繁監(jiān)測(cè)。在急性失代償階段，尤其是急性事件中表現(xiàn)缺血或心律失常，必須做心電圖（觀察心律失常和ST段）Ⅰ類建議，C級(jí)證據(jù)吸氧-正面影響保證SaO2在正常范圍（95-98%）是重要的，以使氧氣最大限度輸送到器官和保證組織氧灌注，從而預(yù)防終末器官功能不全和多器官衰竭Ⅰ類建議，C級(jí)證據(jù)首先保證氣道通暢，其次應(yīng)給予高的FiO2。如果這些措施不能保證組織氧灌注則應(yīng)進(jìn)行氣管插管

Ⅱa類建議，C級(jí)證據(jù)吸氧-負(fù)面影響盡管吸氧是較直接的方法，但沒有證據(jù)表明增加氧氣濃度可以改善預(yù)后研究已表明高濃度氧可以減少血流、減少心輸出量、升高血壓、升高全身血管阻力并有增加死亡率的趨勢(shì)。有低氧血癥的急性心力衰竭的病人不應(yīng)增加吸氧濃度Ⅱa類建議，C級(jí)證據(jù)在沒有低氧血癥證據(jù)的病人增加吸氧濃度上存在爭(zhēng)論并可引起損害。嗎啡在嚴(yán)重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應(yīng)用嗎啡Ⅱb類建議，B級(jí)證據(jù)嗎啡可以引起靜脈擴(kuò)張和微弱的動(dòng)脈擴(kuò)張并減慢心率。大多數(shù)研究認(rèn)為當(dāng)靜脈通路建立后立即靜注嗎啡3mg。如果需要可以重復(fù)此劑量。利尿劑指征：在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代償時(shí)，有液體潴留的癥狀即可應(yīng)用利尿劑Ⅰ類建議，B級(jí)證據(jù)機(jī)理：利尿劑通過增加水、氯化鈉和其他離子的排泄增加尿量，使血漿量、細(xì)胞外液量和全身水、鈉減少，左、右室充盈壓降低，以及外周充血和肺水腫減輕袢利尿劑靜脈注射同樣具有血管擴(kuò)張作用，表現(xiàn)為在早期（5-30分鐘）減少右房和肺楔壓及肺阻力。大劑量注射（>1mg/kg）可能引起反射性血管收縮。總結(jié)急性心衰的病人需立即進(jìn)行診斷、評(píng)估、治療及頻繁的復(fù)蘇措施以改善癥狀和生存率最初的診斷性評(píng)估應(yīng)包括臨床檢查，由病史、心電圖、胸片、血清BNP/NT-前BNP和其他實(shí)驗(yàn)室檢查支持。所有的病人都應(yīng)盡快行心臟超聲檢查（除非近期已檢查且結(jié)果可靠）總結(jié)最初的臨床評(píng)估包括評(píng)估前、后負(fù)荷、二尖瓣反流（MR）的存在及其他并發(fā)的失常（包括瓣膜并發(fā)癥、心律失常和同時(shí)發(fā)生的疾病如感染、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病或腎疾?。?。急性冠脈綜合征是急性心衰的常見原因，常需要行冠脈造影最初的評(píng)估之后，應(yīng)開通靜脈通路，查體，檢查心電圖和SPO2。需要時(shí)應(yīng)進(jìn)行動(dòng)脈插管總結(jié)急性心衰的最初治療包括面罩吸氧或通過CPAP吸氧（使SPO2達(dá)94-96%）使用硝酸鹽或硝普鈉使血管擴(kuò)張使用利尿劑如呋噻咪或其他袢利尿劑（開始靜脈注射，若需要可持續(xù)靜點(diǎn)）使用嗎啡來緩解軀體和心理緊張，改善血流動(dòng)力學(xué)。總結(jié)急性心衰的最初治療包括如果臨床表現(xiàn)為前負(fù)荷依賴性并有低充盈壓的表現(xiàn)，應(yīng)靜脈補(bǔ)液。這需要檢測(cè)對(duì)輸液的反應(yīng)其他有代謝性或器官特異性并發(fā)癥應(yīng)特殊治療急性冠脈綜合征或其他并發(fā)的心臟疾病應(yīng)行心導(dǎo)管治療和造影，以進(jìn)一步行包括手術(shù)在內(nèi)的介入治療應(yīng)適當(dāng)使用β受體阻滯劑和其他藥物治療總結(jié)對(duì)最初治療無反應(yīng)的病人，應(yīng)根據(jù)其臨床和血流動(dòng)力學(xué)特征進(jìn)行進(jìn)一步的特殊治療。這包括在嚴(yán)重的心衰失代償時(shí)使用正性肌力藥或鈣增敏劑，或心源性休克時(shí)使用正性肌力藥急性心衰的治療目的是糾正組織缺氧，增加心輸出量、腎灌注、鈉排出和尿量。亦需要其他治療如靜脈應(yīng)用氨茶堿或β2受體激動(dòng)劑以使氣管擴(kuò)張。在難治性心衰中可能會(huì)使用除顫或透析總結(jié)應(yīng)給予難治性心衰或終末期心衰病人進(jìn)一步支持治療：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，人工機(jī)械通氣，或作為暫時(shí)措施和心臟移植“橋梁”的循環(huán)輔助裝置。急性心衰的病人可以恢復(fù)較好，這取決于病因和基礎(chǔ)病理生理。需要在病房?jī)?nèi)持續(xù)治療和專業(yè)護(hù)理。這可由專業(yè)心衰治療小組做到。專業(yè)治療小組可快速展開治療，并向病人及其家屬提供他們所需要的信息總結(jié)應(yīng)給予難治性心衰或終末期心衰病人進(jìn)一步支持治療主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏人工機(jī)械通氣或作為暫時(shí)措施和心臟移植“