《凝血機(jī)制與臨床》課件

凝血機(jī)制與臨床.Bloodcoagulation內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑三個(gè)階段表面激活磷脂表面階段血纖維形成血液凝固的實(shí)質(zhì)是纖維蛋白凝膠的生成，它是血漿中纖維蛋白原(fibrinogen)在凝血酶作用下降解為纖維蛋白并聚合成不溶性的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。.

凝血因子血漿中與組織中直接參與凝血的物質(zhì)。凝血系統(tǒng)凝血過程的三要素：凝血因子、血小板和Ca2+..纖維蛋白穩(wěn)定因子因子ⅩⅢ接觸因子因子Ⅻ血漿凝血激酶前質(zhì)因子ⅪStuart-Prower因子因子Ⅹ血漿凝血激酶因子Ⅸ抗血友病因子因子Ⅷ前轉(zhuǎn)變素因子Ⅶ前加速素、加速球蛋白、易變因子因子ⅤCa2+因子Ⅳ組織凝血激酶因子Ⅲ凝血酶原因子Ⅱ纖維蛋白原因子Ⅰ.表面激活階段ⅫⅫaⅪⅪaHKSKPK.磷脂表面階段ⅨⅨaPF3

ⅧCa2+Ⅶ

ⅢCa2+ⅩaPF3ⅤCa2+ⅩⅩⅡⅡa.血纖維形成ⅡaⅠⅠaⅩⅢⅩⅢaⅠa

ⅠaⅠaⅠaCa2+.內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑發(fā)生條件組織損傷激活試管內(nèi)凝血組織損傷始動(dòng)因子膠原纖維等激活因子Ⅻ（接觸因子）組織損傷產(chǎn)生因子Ⅲ（組織凝血激酶）參與步驟較多較少產(chǎn)生凝血速度較慢較快共同激活因子Ⅹ（Stuart-prower因子）.抗凝系統(tǒng)抗凝血酶Ⅲ——精氨酸殘基結(jié)合凝血酶等凝血因子的活性中心-絲氨酸殘基肝素——酸性粘多糖結(jié)合血漿中的抗凝蛋白(ATⅢ，HeparincofactorⅡ)刺激VEC釋放凝血抑制物刺激VEC釋放tPA，促進(jìn)纖溶活性抑制單核細(xì)胞的TNF和TF表達(dá)

蛋白質(zhì)C肝內(nèi)合成需VitK——多方面的抗凝血、抗血栓功能

水解滅活Ⅴ及Ⅷ

限制因子Ⅹa與血小板結(jié)合增強(qiáng)纖維蛋白的溶解抗凝血酶Ⅰ——凝血過程中生成的纖維蛋白有強(qiáng)烈吸附凝血酶的作用。

.Ⅶ/Ⅶa-TF-Ca2+ⅨⅩⅨa-Ⅷa-Ca2+-PF3Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PF3凝血酶凝血酶原纖維蛋白多聚體(非溶性)纖維蛋白原纖維蛋白單體纖維蛋白多聚體(可溶性)ⅩⅢ

ⅩⅢaⅪⅪaⅩⅫ

aⅧⅤ蛋白酶cATⅢ.FDP抑制纖維蛋白單體聚合抑制血小板粘附聚集抗凝血酶FDP抗凝的機(jī)制.體外抗凝因素低溫光滑的表面去Ca2+.纖溶系統(tǒng)纖溶酶原激活物纖溶酶原纖溶酶纖溶酶抑制物（a2-巨球蛋白，a1抗胰蛋白酶）纖維蛋白及纖維蛋白原纖維蛋白降解產(chǎn)物（+）（+）（–）內(nèi)源性激活物，Ⅻ激肽釋放酶外源性激活物t-PA，u-PA）纖溶酶原激活物抑制因子.血小板的止血功能血小板的粘附與聚集釋放功能血小板破裂產(chǎn)物對凝血過程有很強(qiáng)的促進(jìn)作用5-羥色胺內(nèi)源性ADP收縮蛋白血管內(nèi)皮下組織血小板膠原.凝血機(jī)制檢驗(yàn)的臨床意義血管壁的檢測，血小板的檢測，凝血因子的檢測，抗凝物質(zhì)的檢測，纖溶活性的檢測，血液流變學(xué)的檢測.血小板的檢測血小板計(jì)數(shù)100~300×109/L

減少生成障礙再障，放射性損傷，急性白血病，巨幼貧，骨髓纖維化

破壞和消耗增多脾亢，ITP，SLE，惡性淋巴瘤，DIC，先天性血小板減少癥

分布異常脾腫大，血液被稀釋增多原發(fā)性增多骨髓增生性疾病反應(yīng)性增多急性感染，急性溶血，癌癥患者M(jìn)PV7~11fl血小板平均容積增加血小板破壞增加骨髓代償好，骨髓抑制后恢復(fù)減少骨髓造血不良，白血病血小板抗體ITP

.凝血因子的檢測PTprothrombintime正常參考值：12-16秒

原理：加入Ca2+和Ⅲ因子凝血酶原時(shí)間是檢查外源性凝血因子的一種過篩試驗(yàn)用于監(jiān)測口服抗凝劑的用量，是監(jiān)測口服抗凝劑的首選指標(biāo)。

APTTactivatedpartialthromboplatintime

正常參考值：24-36秒

原理：加入接觸因子激活劑和磷脂檢查內(nèi)源性凝血因子的一種過篩試驗(yàn)，由于APTT的高度敏感性和肝素的作用途徑主要是內(nèi)源性凝血途徑，所以APTT成為監(jiān)測普通肝素首選指標(biāo)。

FIBFibrinogen正常參考值：2—4g/L

.凝血因子的檢測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio，INR）正常參考值：0.8-1.5

INR是病人凝血酶原時(shí)間與正常對照凝血酶原時(shí)間之比的ISI次方（ISI：國際敏感度指數(shù)，試劑出廠時(shí)由廠家表定的）。目前國際上強(qiáng)調(diào)用INR來監(jiān)測口服抗凝劑的用量，是一種較好的表達(dá)方式。.臨床適應(yīng)癥INR允許范圍預(yù)防靜脈血栓形成非髖部外科手術(shù)前1.5—2.5髖部外科手術(shù)前2.0—3.0深靜脈血栓形成2.0—3.0治療肺梗塞2.0—4.0預(yù)防動(dòng)脈血栓形成3.0—4.0人工瓣膜手術(shù)3.0—4.0.纖溶活性的檢測3P試驗(yàn)plasmaprotamineparacoagulationtest

血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗(yàn)陽性DIC的早，中期陰性正常人，原纖，DIC晚期D—二聚體檢查

纖溶酶分解纖維蛋白的產(chǎn)物是反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的重要指標(biāo)

硫酸魚精蛋白SFMFDPSFM可溶性纖維蛋白單體聚合FDP.血液流變學(xué)的檢測血液粘滯度比粘度測定（全血，血漿）：對微循環(huán)障礙，診斷和防治血栓性疾病有重要意義血沉—血漿因素：FIB，免疫球蛋白，免疫復(fù)合物紅細(xì)胞因素增快：炎癥性疾病，組織損傷和壞死，惡性腫瘤，高球蛋白血癥，貧血

.止血藥物收縮血管，改善通透性

安絡(luò)血，蘆丁，垂體后葉素，止血敏，VitC，激素合成凝血因子所需

VitK1，K3，K4抗纖溶

EACA，PAMBA，AMCHA，抑肽酶促凝血因子釋放

AVP垂體加壓素凝血酶補(bǔ)充血小板和凝血因子.抗血栓治療抗凝治療肝素主要加速抗凝血酶Ⅲ中和凝血酶及中和被激活因子Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ刺激VEC釋放tPA，促進(jìn)纖溶活性，抑制單核細(xì)胞的TNF和TF表達(dá)等作用

AT-Ⅲ抗凝血酶Ⅲ滅活凝血酶、FXa及其它凝血過程中的絲氨酸蛋白酶，阻斷凝血酶通過受體對細(xì)胞的促炎反應(yīng)

香豆素類阻斷VitK依賴性因子的生物合成(凝血酶原及因子Ⅶ、Ⅺ、Ⅹ)抗血小板聚集

APC（150~300mg/d），雙嘧達(dá)莫（500mg/d,iv），噻氯匹定（250~500mg/d）溶栓療法

UK，t-PA.即Ⅲ因子，為膜蛋白，功能上作為Ⅶ因子受體，在Ca2+存在時(shí)，與Ⅶ因子結(jié)合形成Ⅶ/Ⅶa-TF-Ca2+復(fù)合物，啟動(dòng)凝血瀑布反應(yīng)。TF在組織細(xì)胞中表達(dá)，肺、胎盤和腦等表達(dá)較高，組織損傷或壞死時(shí)可釋放。內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞正常時(shí)不表達(dá)TF，但受到刺激或損傷時(shí)(如在炎癥和免疫反應(yīng)時(shí))能大量表達(dá)TF。凝血機(jī)制進(jìn)展凝血的生理性啟動(dòng)因子組織因子（TissueFactor，TF）.凝血機(jī)制進(jìn)展血友病組織因子途徑抑制物(TFPl)VEC合成TFPI通過Ca2+與VIIa/TF結(jié)合，從而滅活外源途徑

在血管受損后，血中的VII(VIIa)立即與暴露的TF結(jié)合形成VⅡa／TF，啟動(dòng)外源凝血途徑?？墒怯捎赥FPI存在，外源途徑的作用是短暫存在的，只能形成少量凝血酶。這就是外源途徑在體內(nèi)不能生成足量凝血酶和不能代償內(nèi)源途徑凝血因子缺陷的根本原因。

.凝血機(jī)制進(jìn)展負(fù)責(zé)啟動(dòng)內(nèi)源性凝血的Ⅻ、前激肽釋放酶PK、高分子激肽原等先天性缺陷時(shí)，不但沒有出血傾向，反而存在血栓傾向。實(shí)驗(yàn)表明K、KK與Ⅻa抑制小血板活化，增強(qiáng)纖溶活性，具有抗血栓形成功能。.

凝血機(jī)制進(jìn)展

目前認(rèn)為凝血過程分為兩個(gè)階段，首先是啟動(dòng)階段，這是通過組織因子途徑(外源性途徑)實(shí)現(xiàn)的，由此生成少量凝血酶。然后是放大階段，即少量凝血酶發(fā)揮正反饋。激活血小板，發(fā)揮PF3作用。在磷