盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病

盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病盆底功能障礙性疾病由于退化、創(chuàng)傷等因素，導(dǎo)致其盆底支持薄弱，使女性生殖器官與其相鄰臟器發(fā)生移位，臨床上表現(xiàn)為子宮脫垂、陰道前后壁膨出、壓力性尿失禁等疾病生殖器官損傷疾病損傷導(dǎo)致女性生殖器官與相鄰的泌尿道、腸道間形成異常通道，臨床上表現(xiàn)為尿瘺和糞瘺1當(dāng)前第1頁\共有78頁\編于星期四\19點當(dāng)前第2頁\共有78頁\編于星期四\19點坐骨支Ischialramus坐骨結(jié)節(jié)

Ischialtuberosity坐骨棘Ischialspine坐骨恥骨支(Ischiopubicramus)閉孔(Obturatorforamen)截石位觀當(dāng)前第3頁\共有78頁\編于星期四\19點女性盆底組織解剖及功能

盆底支持結(jié)構(gòu)

盆底韌帶（PelvicLigaments）肛提肌及周圍組織（Levatoranimuscleandconnectivetissue）4當(dāng)前第4頁\共有78頁\編于星期四\19點盆底肌群（PelvicFloorMuscles）肛提肌是一對寬厚的肌肉，兩側(cè)肌肉相互對稱，向下向內(nèi)聚集成漏斗狀，對盆腔臟器有很強(qiáng)的支持作用肛提肌腱弓（tendinousarch）恥尾肌髂尾肌坐尾肌5當(dāng)前第5頁\共有78頁\編于星期四\19點

髂尾肌(Iliococcygeus)恥尾肌(Pubococcygeus)恥骨直腸肌(Puborectalis)上面觀

肛提肌(Levatoranimuscles)

當(dāng)前第6頁\共有78頁\編于星期四\19點

閉孔內(nèi)肌Obturatorinternus梨狀肌(Piriformis)

坐骨尾骨肌(ischiococcygeus)上面觀盆底肌肉(musclesofpelvic)當(dāng)前第7頁\共有78頁\編于星期四\19點-------------恥骨陰道肌

(pubiovaginus)-------------恥骨直腸肌

(Puborectalis)--------------恥骨尾骨肌

(Pubococcygeus)髂骨尾骨肌(iliococcygeus)

-----------坐骨尾骨肌(ischiococcygeus)------------當(dāng)前第8頁\共有78頁\編于星期四\19點9當(dāng)前第9頁\共有78頁\編于星期四\19點腔室理論在垂直方向?qū)⑴璧追譃榍啊⒅?、后三腔室前腔室：陰道前壁、膀胱、尿道中腔室：陰道頂部、子宮后腔室：陰道后壁、直腸由此可將脫垂量化到各個腔室10當(dāng)前第10頁\共有78頁\編于星期四\19點DeLancey三水平理論水平一：上層支持結(jié)構(gòu)（主韌帶－宮骶韌帶復(fù)合體）水平二：旁側(cè)支持結(jié)構(gòu)（肛提肌群及膀胱、直腸陰道筋膜）水平三：遠(yuǎn)端支持結(jié)構(gòu)（會陰體及括約肌）11當(dāng)前第11頁\共有78頁\編于星期四\19點12當(dāng)前第12頁\共有78頁\編于星期四\19點盆底功能障礙性疾?。╬elvicfloordysfunction,PFD）

又稱盆底缺陷（pelvicfloordefects）或盆底支持組織松弛（relaxationofpelvicsupports）主要內(nèi)容子宮脫垂壓力性尿失禁陰道前壁膨出陰道后壁膨出陰道穹隆膨出13當(dāng)前第13頁\共有78頁\編于星期四\19點第一節(jié)陰道前壁膨出（bulgeofpariesanteriorvaginase）14當(dāng)前第14頁\共有78頁\編于星期四\19點陰道前壁膨出(bulgeofpariesanteriorvaginase)病因

分娩

產(chǎn)后過早參加體力勞動分類膀胱膨出（cystocele）尿道膨出（urethrocele）15當(dāng)前第15頁\共有78頁\編于星期四\19點治療癥狀輕者無癥狀重者陰道內(nèi)腫物脫出，伴腰酸、下墜感尿頻、尿急、尿痛壓力性尿失禁癥狀排尿困難體征

陰道前壁呈球狀膨出潰瘍16當(dāng)前第16頁\共有78頁\編于星期四\19點分度*傳統(tǒng)分度法Ⅰ度：陰道前壁球狀物突出，達(dá)處女膜緣，但仍在陰道Ⅱ度：部分陰道前壁突出于陰道口外Ⅲ度：陰道前壁全部突出于陰道口外陰道半程系統(tǒng)分級法（halfwaysystem）Ⅰ度：陰道前壁突出部位下降到了距處女膜的半程處Ⅱ度：陰道前壁突出部位到達(dá)處女膜Ⅲ度：陰道前壁突出部位達(dá)處女膜以外17當(dāng)前第17頁\共有78頁\編于星期四\19點診斷病史查體注意：膀胱膨出尿道膨出兩者合并存在壓力性尿失禁18當(dāng)前第18頁\共有78頁\編于星期四\19點治療輕、中度無癥狀患者不需治療重度有癥狀的患者可子宮托等非手術(shù)治療重度有癥狀的患者應(yīng)行加用網(wǎng)片（合成網(wǎng)片或生物補(bǔ)片）的陰道前壁修補(bǔ)術(shù)合并壓力性尿失禁者同時行陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù)19當(dāng)前第19頁\共有78頁\編于星期四\19點第二節(jié)陰道后壁膨出（Douglascele

）20當(dāng)前第20頁\共有78頁\編于星期四\19點陰道后壁膨出（Douglascele

）陰道分娩高齡便秘常伴有直腸膨出（rectocele）21當(dāng)前第21頁\共有78頁\編于星期四\19點臨床表現(xiàn)癥狀

輕度多無不適重度有外陰摩擦異物感下墜感、腰酸痛排便困難，需下壓陰道后壁方能排便體征

可見陰道后壁黏膜呈球狀物膨出，陰道松馳，多伴陳舊性會陰裂傷肛門檢查手指向前方可觸及向陰道凸出的直腸22當(dāng)前第22頁\共有78頁\編于星期四\19點分度傳統(tǒng)分度法Ⅰ度：陰道后壁達(dá)處女膜緣，但仍在陰道內(nèi)Ⅱ度：陰道后壁部分脫出陰道口Ⅲ度：陰道后壁全部脫出陰道口外盆底器官膨出的陰道半程系統(tǒng)分級法

Baden-Walker’shalfwaysystemⅠ度：陰道后壁的突出部下降到了距處女膜的半程處Ⅱ度：陰道后壁突出部位到達(dá)處女膜Ⅲ度：陰道后壁突出部位達(dá)處女膜以外直腸膨出的檢查23當(dāng)前第23頁\共有78頁\編于星期四\19點診斷病史查體注意：了解肛提肌的肌力和生殖裂隙寬度24當(dāng)前第24頁\共有78頁\編于星期四\19點治療輕、中度無癥狀患者不需治療重度有癥狀的患者可子宮托等非手術(shù)治療有癥狀的陰道后壁膨出伴會陰陳舊性裂傷者應(yīng)行陰道后壁（合成網(wǎng)片/生物補(bǔ)片）及會陰修補(bǔ)術(shù)25當(dāng)前第25頁\共有78頁\編于星期四\19點

陰道前壁脫垂陰道后壁脫垂

病因恥骨膀胱宮頸筋膜直腸陰道間筋膜

泌尿生殖膈深筋膜

恥骨尾骨肌纖維

膀胱宮頸韌帶

伴其它膀胱膨出cystoceleretocele

直腸前壁膨出膨出尿道膨出urethrocele

分度Ⅰ陰道前壁位于陰道內(nèi)

Ⅱ部分陰道前壁脫出至陰道口外Ⅲ陰道前壁全部脫出至陰道口外

當(dāng)前第26頁\共有78頁\編于星期四\19點

陰道前壁脫垂陰道后壁脫垂

陰道口松馳陰道前壁半球形隆起陰道后壁半球狀物凸起肛診指端可進(jìn)入凸向陰

導(dǎo)尿金屬管在膨出物內(nèi)道的盲袋內(nèi)

查體當(dāng)前第27頁\共有78頁\編于星期四\19點陰道前壁脫垂陰道后壁脫垂當(dāng)前第28頁\共有78頁\編于星期四\19點直腸膨出當(dāng)前第29頁\共有78頁\編于星期四\19點陰道穹隆膨出（vaultprolapse）病因：子宮切除后陰道支持軸的第一水平仍薄弱30當(dāng)前第30頁\共有78頁\編于星期四\19點陰道穹隆膨出當(dāng)前第31頁\共有78頁\編于星期四\19點臨床表現(xiàn)癥狀

輕度患者有下墜、腰酸痛不適重度患者有外陰異物感，行走不便摩擦可有破潰和糜爛

體征

可見陰道口壁黏膜呈球狀物膨出，陰道松馳如合并有腸膨出，指診可觸及疝囊內(nèi)的小腸32當(dāng)前第32頁\共有78頁\編于星期四\19點分度Ⅰ度：穹隆下降達(dá)坐骨棘水平Ⅱ度：穹隆下降超過坐骨棘水平但未達(dá)到陰道外口Ⅲ度：穹隆下降已到陰道外口Ⅳ度：穹隆下降超過陰道外口以屏氣下膨出最大程度來判定33當(dāng)前第33頁\共有78頁\編于星期四\19點診斷病史主觀癥狀排便習(xí)慣查體膀胱功能直腸功能34當(dāng)前第34頁\共有78頁\編于星期四\19點非手術(shù)治療手術(shù)治療同子宮脫垂治療35當(dāng)前第35頁\共有78頁\編于星期四\19點

預(yù)防

頭盆不稱及早剖宮產(chǎn)宮口未開全不得向下屏氣及時行會陰后-側(cè)切開術(shù)，防止第二產(chǎn)程延長會陰裂傷及早修補(bǔ)產(chǎn)后避免過早參加體力活動產(chǎn)后保健操當(dāng)前第36頁\共有78頁\編于星期四\19點子宮脫垂當(dāng)前第37頁\共有78頁\編于星期四\19點病因妊娠、分娩產(chǎn)后過早參加體力勞動腹腔內(nèi)壓力增加：慢性咳嗽、腹水、頻繁舉重、便秘、肥胖年齡增長，絕經(jīng)醫(yī)源性38當(dāng)前第38頁\共有78頁\編于星期四\19點臨床表現(xiàn)（1）癥狀

外陰腫物脫出輕癥患者一般無不適重癥患者腰骶部酸痛或下墜感排便排尿困難、便秘，殘余尿增加壓力性尿失禁、排尿困難、尿路感染潰瘍、出血39當(dāng)前第39頁\共有78頁\編于星期四\19點臨床表現(xiàn)（2）體征

常伴陰道前后壁膨出陰道黏膜增厚角化宮頸肥大并延長隨脫垂子宮的下移，膀胱、輸尿管下移與尿道開口形成正三角區(qū)40當(dāng)前第40頁\共有78頁\編于星期四\19點盆腔器官脫垂定量分期法

（pelvicorganprolapsequantitation,POP-Q）41當(dāng)前第41頁\共有78頁\編于星期四\19點子宮脫垂POP-Q分度

42當(dāng)前第42頁\共有78頁\編于星期四\19點評價盆腔器官功能解剖學(xué)分期用力屏氣時進(jìn)行分度功能評價

還應(yīng)分別詢問病人泌尿系癥狀、腸道癥狀、性生活情況等癥狀，才能更精確地評價盆腔器官功能POP-Q九格表43當(dāng)前第43頁\共有78頁\編于星期四\19點診斷病史體格檢查向下用力屏氣時進(jìn)行分度直腸檢查：區(qū)別直腸膨出和腸疝注意潰瘍有無壓力性尿失禁癥狀陰道前、后壁膨出的程度44當(dāng)前第44頁\共有78頁\編于星期四\19點鑒別診斷陰道壁腫物宮頸延長

宮體在盆腔內(nèi)，屏氣不下移子宮黏膜下肌瘤45當(dāng)前第45頁\共有78頁\編于星期四\19點治療原則：安全、簡單、有效分類：非手術(shù)治療手術(shù)治療46當(dāng)前第46頁\共有78頁\編于星期四\19點非手術(shù)治療盆底肌肉鍛煉（Kegel運動）適用于輕度或POP-Q分期Ⅰ度和Ⅱ度的子宮脫垂者縮肛門運動，用力收縮盆底肌肉3秒鐘以上后放松，每次10～15min，每日2～3次，輔助生物反饋效果更好子宮托適用于：患者全身狀況不適宜做手術(shù)；妊娠期和產(chǎn)后膨出面潰瘍手術(shù)前促進(jìn)潰瘍面的愈合副反應(yīng)：瘺、嵌頓、出血、感染中藥和針灸47當(dāng)前第47頁\共有78頁\編于星期四\19點手術(shù)治療：個體化（1）曼氏手術(shù)（manchester手術(shù)）：適用于年齡較輕、宮頸延長的子宮脫垂患者。診斷性刮宮宮頸部分切除術(shù)陰道前后壁修補(bǔ)主韌帶縮短48當(dāng)前第48頁\共有78頁\編于星期四\19點手術(shù)治療：個體化（2）經(jīng)陰道子宮全切除及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)：適用于年齡較大、無需考慮生育功能的患者，重度脫垂復(fù)發(fā)率高。

目前觀點：

增加陰道頂端支持重建

骶棘韌帶固定術(shù)坐骨棘筋膜固定縫合術(shù)髂尾肌筋膜固定縫合術(shù)高位骶韌帶懸吊縫合術(shù)49當(dāng)前第49頁\共有78頁\編于星期四\19點手術(shù)治療：個體化（3）陰道封閉術(shù)：術(shù)后失去性交功能，故僅適用于年老體弱不能耐受較大手術(shù)者。夫婦雙方簽字。陰道半封閉術(shù)（又稱LeFort手術(shù)）陰道全封閉術(shù)50當(dāng)前第50頁\共有78頁\編于星期四\19點手術(shù)治療：個體化（4）盆底重建手術(shù)（經(jīng)陰道、腹腔鏡和開腹）骶骨前固定術(shù)加用網(wǎng)片的盆底重建手術(shù)51當(dāng)前第51頁\共有78頁\編于星期四\19點當(dāng)前第52頁\共有78頁\編于星期四\19點預(yù)防：提倡晚婚晚育，防止生育過多、過密產(chǎn)后避免過早參加重體力勞動正確處理產(chǎn)程：避免產(chǎn)程延長。提高助產(chǎn)技術(shù)，必要時行會陰后-側(cè)切開有指征及早剖宮產(chǎn)防治慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘提倡產(chǎn)后保健操當(dāng)前第53頁\共有78頁\編于星期四\19點壓力性尿失禁當(dāng)前第54頁\共有78頁\編于星期四\19點壓力性尿失禁

（stressurinaryincontinence,SUI）定義：腹壓的突然增加導(dǎo)致尿液不自主流出中國成年女性現(xiàn)患率為18.9%55當(dāng)前第55頁\共有78頁\編于星期四\19點病因解剖型壓力性尿失禁占90%以上盆底組織松弛：妊娠、陰道分娩損傷、絕經(jīng)尿道內(nèi)括約肌障礙型<10%先天發(fā)育異常56當(dāng)前第56頁\共有78頁\編于星期四\19點臨床表現(xiàn)腹壓增加下不自主溢尿不伴尿急、尿頻和急迫尿失禁排尿后膀胱區(qū)脹滿感可伴有膀胱膨出57當(dāng)前第57頁\共有78頁\編于星期四\19點分度主觀分度Ⅰ級：尿失禁只發(fā)生在劇烈壓力下諸如咳嗽、打噴嚏或慢跑Ⅱ級：尿失禁發(fā)生在中度壓力下諸如快速運動、上下樓梯。Ⅲ級：尿失禁發(fā)生在輕度壓力下站立時即發(fā)生，仰臥位時可控制尿液?？陀^分度尿墊試驗58當(dāng)前第58頁\共有78頁\編于星期四\19點診斷病史查體輔助檢查：排除急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及感染等情況壓力試驗（stresstest）指壓試驗（Bonneytest）棉簽試驗（Q-tiptest）尿動力學(xué)檢查（urodynamics）尿道膀胱鏡檢查（cystoscopy）超聲檢查59當(dāng)前第59頁\共有78頁\編于星期四\19點治療（1）非手術(shù)治療：輕、中度壓力性尿失禁盆底肌肉鍛煉盆底電刺激膀胱訓(xùn)練尿道周圍填充物注射-腎上腺素能激動劑（Alpha-adrenergicagonist）雌激素替代60當(dāng)前第60頁\共有78頁\編于星期四\19點治療（2）手術(shù)治療恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù)陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù)（一線治療方法）61當(dāng)前第61頁\共有78頁\編于星期四\19點Tension-FreeVaginalTape(TVT)

TransobturatorSling

當(dāng)前第62頁\共有78頁\編于星期四\19點生殖道瘺當(dāng)前第63頁\共有78頁\編于星期四\19點生殖道瘺由于各種原因?qū)е律称鞴倥c其毗鄰器官之間形成異常通道稱為生殖道瘺。

分類

尿瘺（urinaryfistula）

糞瘺（fecalfistula）

混合性瘺（combinedfistula）

64當(dāng)前第64頁\共有78頁\編于星期四\19點尿瘺及糞瘺65當(dāng)前第65頁\共有78頁\編于星期四\19點尿瘺（URINARYFISTULA）分類膀胱陰道瘺尿道陰道瘺膀胱尿道陰道瘺膀胱宮頸瘺膀胱宮頸陰道瘺輸尿管陰道瘺膀胱子宮瘺66當(dāng)前第66頁\共有78頁\編于星期四\19點病因產(chǎn)傷壞死型尿瘺創(chuàng)傷型尿瘺盆腔手術(shù)損傷其他病因外傷、放射治療后、膀胱結(jié)核、晚期生殖泌尿道腫瘤、子宮托安放不當(dāng)、局部藥物注射治療等67當(dāng)前第67頁\共有78頁\編于星期四\19點臨床表現(xiàn)（1）漏尿：尿液不能控制的自陰道流出持續(xù)漏尿體位性漏尿壓力性尿失禁膀胱充盈性漏尿等漏尿發(fā)生的時間壞死型尿瘺：產(chǎn)后及手術(shù)后3～7日開始漏尿手術(shù)直接損傷：術(shù)后即開始漏尿放射損傷：漏尿發(fā)生時間晚且常合并糞瘺68當(dāng)前第68頁\共有78頁\編于星期四\19點臨床表現(xiàn)（2）外陰部不適

癢、燒灼痛濕疹、丘疹樣皮炎改變繼發(fā)感染后疼痛明顯尿路感染

尿頻尿急尿痛下腹部不適69當(dāng)前第69頁\共有78頁\編于星期四\19點診斷病史：手術(shù)史、漏尿發(fā)生時間和漏尿表現(xiàn)查體輔助檢查漏出液與尿液、血液中的電解質(zhì)和肌酐含量亞甲藍(lán)試驗靛胭脂試驗膀胱鏡、輸尿管鏡檢查靜脈腎盂造影腎圖70當(dāng)前第70頁\共有78頁\編于星期四\19點治療（1）非手術(shù)治療：僅限于分娩或手術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生的膀胱陰道瘺和輸尿管小瘺孔放置導(dǎo)尿管膀胱造瘺雌激素（絕經(jīng)后婦女）注意預(yù)防感染71當(dāng)前第71頁\共有78頁\編于星期四\19點治療（2）手術(shù)治療手術(shù)時間：直接損傷——盡早手術(shù)修補(bǔ)；其他原因——等待3～6個月手術(shù)方式：經(jīng)陰道手術(shù)，