癲癇持續(xù)狀態(tài)指南

（優(yōu)選）癲癇持續(xù)狀態(tài)指南當(dāng)前第1頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)癲癇持續(xù)狀態(tài)

Status

Epilepticus

(SE)

SE的定義

SE的分類

SE患者的病因評(píng)估驚厥性SE的治療非驚厥性SE的處理2當(dāng)前第2頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)癲癇持續(xù)狀態(tài)

Status

Epilepticus

(SE)3

SE的定義

SE的分類

SE患者的病因評(píng)估驚厥性SE的治療非驚厥性SE的處理當(dāng)前第3頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)傳統(tǒng)定義

1次癲癇發(fā)作持續(xù)30min以上，或反復(fù)多次發(fā)作持續(xù)>30min，且發(fā)作間期意識(shí)不恢復(fù)至發(fā)作前的基線狀態(tài)

ILAE

2001定義一次癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間大大超過(guò)了該型癲癇發(fā)作大多數(shù)患者發(fā)作的時(shí)間，或反復(fù)發(fā)作，在發(fā)作間期患者的意識(shí)狀態(tài)不能恢復(fù)到基線狀態(tài)

時(shí)間界定

>5min？（從實(shí)際臨床操作角度）

“癲癇持續(xù)狀態(tài)”實(shí)為“癲癇發(fā)作持續(xù)狀態(tài)”，并非僅限于癲癇患者4癲癇持續(xù)狀態(tài)-定義

當(dāng)前第4頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)癲癇持續(xù)狀態(tài)

Status

Epilepticus

(SE)

SE的定義

SE的分類

SE患者的病因評(píng)估

驚厥性SE的治療非驚厥性SE的處理5當(dāng)前第5頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)

根據(jù)癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間及治療反應(yīng)分類

根據(jù)癲癇發(fā)作類型分類

根據(jù)癲癇發(fā)作病因分類6癲癇持續(xù)狀態(tài)-分類

當(dāng)前第6頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)

根據(jù)癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間及治療反應(yīng)早期SE

(ImpendingSE,

Early

SE)

>5min確定性SE

(EstablishedSE)

>30min難治性SE

(RefractorySE,RSE)對(duì)二線治療無(wú)效，需全身麻醉治療,通常>60min超難治性SE

(SuperRSE)全身麻醉治療24h仍不終止發(fā)作，其中包括減停麻醉藥過(guò)程中復(fù)發(fā)5min30min60-120min早期SE確定性SE難治性SE7超難治性SE癲癇持續(xù)狀態(tài)-分類

當(dāng)前第7頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)

根據(jù)癲癇發(fā)作類型

驚厥性SE

ConvulsiveSE(CSE)

全面性GeneralizedCSE

局灶性FocalCSE

非驚厥性SE

Non-convulsiveSE(NCSE)需滿足明確的和持久的(>30min)行為、意識(shí)狀態(tài)或感知覺(jué)改變通過(guò)臨床或神經(jīng)心理檢查證實(shí)上述改變EEG持續(xù)或接近持續(xù)的陣發(fā)性放電不伴持續(xù)性的驚厥癥狀如肌肉強(qiáng)直、陣攣等

分類

可以活動(dòng)的患者AmbulatoryNCS

(如:癲癇患者不典型失神持續(xù)狀態(tài))

危重患者(如CSE治療后、腦炎等)

8癲癇持續(xù)狀態(tài)-分類

當(dāng)前第8頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)

根據(jù)癲癇發(fā)作的病因分類類型定義舉例急性癥狀性Acute

symptomaticSE由急性腦病、腦損傷或全身性急性病因?qū)е履X膜炎、腦炎，電解質(zhì)紊亂、缺氧、外傷、中毒、卒中等遠(yuǎn)期癥狀性Remote

symptomaticSE與既往腦損傷或靜止性腦部病灶有關(guān)腦發(fā)育異常、既往腦損傷、圍產(chǎn)期腦損傷、染色體病等進(jìn)行性腦病ProgressiveSE與累及腦部的進(jìn)展性疾病有關(guān)遺傳代謝性腦病、神經(jīng)變性病熱性Febrile符合兒童熱性驚厥診斷標(biāo)準(zhǔn)熱性驚厥隱源性/特發(fā)性Cryptogenic/idiopathic原因不明或與遺傳基因有關(guān)/9癲癇持續(xù)狀態(tài)-分類

當(dāng)前第9頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)癲癇持續(xù)狀態(tài)

Status

Epilepticus

(SE)

SE的定義

SE的分類

SE患者的病因評(píng)估驚厥性SE的治療非驚厥性SE的處理10當(dāng)前第10頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)新發(fā)生的SE（既往無(wú)癲癇發(fā)作病史）

血電解質(zhì)

V-EEG

頭顱影像學(xué)

如臨床懷疑相關(guān)疾病血/尿毒物檢測(cè)遺傳代謝相關(guān)檢查如伴有發(fā)熱血常規(guī)、CSF11癲癇持續(xù)狀態(tài)-病因評(píng)估

當(dāng)前第11頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)癲癇患者的SE抗癲癇藥血濃度血電解質(zhì)V-EEG根據(jù)情況復(fù)查頭顱影像學(xué)如伴有發(fā)熱血常規(guī)、CSF12癲癇持續(xù)狀態(tài)-病因評(píng)估

當(dāng)前第12頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)癲癇持續(xù)狀態(tài)

Status

Epilepticus

(SE)

SE的定義

SE的分類

SE患者的病因評(píng)估

驚厥性SE的治療

非驚厥性SE的處理13當(dāng)前第13頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)

治療原則盡早治療，遵循SE處理流程，盡快終止發(fā)作查找SE病因，如有可能進(jìn)行對(duì)因治療支持治療，維持呼吸、循環(huán)及水電解質(zhì)平衡14癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

當(dāng)前第14頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)15癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

當(dāng)前第15頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)

院前治療

Out-of-hospitalmanagements無(wú)靜脈通路首選苯二氮卓類

地西泮

(DZP)直腸咪達(dá)唑侖

(MDZ)0.2mg/kg

肌注、鼻腔粘膜、口腔粘膜

目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)鼻腔粘膜劑型16癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

當(dāng)前第16頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)17

院內(nèi)治療In-hospitalmanagements癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

當(dāng)前第17頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)18癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

院內(nèi)治療In-hospitalmanagements當(dāng)前第18頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)

院內(nèi)治療一線藥物

苯二氮卓類IV通路未建立

地西泮(DZP)直腸

咪達(dá)唑侖(MDZ)

0.2mg/kg,肌注、鼻腔、口腔IV通路已建立

勞拉西泮(LZP)0.1mg/kg(最大5mg)iv>1min（國(guó)內(nèi)尚無(wú)）地西泮(DZP)

(最大10mg)

iv

給藥后觀察5min，如仍發(fā)作可重復(fù)一次

40%一線治療可終止發(fā)作19癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

當(dāng)前第19頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)20癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

院內(nèi)治療In-hospitalmanagements當(dāng)前第20頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)

院內(nèi)治療二線藥物苯妥英或磷苯妥英

苯妥英

(PHT)15-20mg/kg(1mg/kg/min)(max50mg/min)

磷苯妥英(FosPHT)

15-18mg/kgIV

(3mg/kg/min)(max150mg/min)注意：心血管不良反應(yīng)、監(jiān)測(cè)血藥濃度21癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

當(dāng)前第21頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)

院內(nèi)治療二線藥物苯巴比妥

15-20mg/kgIVat2mg/kg/min(max60mg-100/min)

新生兒作為一線，兒童常用注意：鎮(zhèn)靜、低血壓、呼吸抑制丙戊酸

（臨床經(jīng)驗(yàn)尚不足）

20-40mg/kgat5mg/kg/min(10min以上）

注意：懷疑遺傳代謝疾病患者慎用

左乙拉西坦（臨床經(jīng)驗(yàn)尚少，國(guó)內(nèi)暫無(wú)靜脈劑型）40mg/kgIVat5mg/kg/min（>15min)

小樣本前瞻性研究表明有效22癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

當(dāng)前第22頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)23癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

院內(nèi)治療In-hospitalmanagements難治性SE當(dāng)前第23頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)

院內(nèi)治療三線藥物

主要藥物

咪達(dá)唑侖

戊巴比妥硫噴妥丙泊酚

發(fā)作終止后維持至少24小時(shí)（EEG達(dá)到暴發(fā)抑制狀態(tài)）

添加口服抗癲癇藥物（如：TPM，VPA，LEV）24癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

當(dāng)前第24頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)院內(nèi)治療三線藥物咪達(dá)唑侖劑量0.2mg/kgiv推注，繼之0.05-3mg/kg.h維持

優(yōu)點(diǎn)

抗癲癇效應(yīng)肯定，起效快

藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)（適合持續(xù)靜點(diǎn)，無(wú)蓄積）

缺點(diǎn)

低血壓、心臟呼吸抑制

耐藥風(fēng)險(xiǎn)25癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

當(dāng)前第25頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)

院內(nèi)治療三線藥物戊巴比妥3-5mg/kg負(fù)荷，繼之0.3-3mg/kg/h硫噴妥2-3mg/kg負(fù)荷，繼之3-5mg/kg.h

優(yōu)點(diǎn)

臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)較長(zhǎng)

可導(dǎo)致體溫降低

理論上可能具有腦保護(hù)作用

缺點(diǎn)

藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)（0級(jí)動(dòng)力學(xué)，蓄積，藥物相互作用）

低血壓、心臟呼吸抑制、胰腺及肝毒性26癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

當(dāng)前第26頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)

院內(nèi)治療三線藥物丙泊酚

1-2mg/kg負(fù)荷，5min可重復(fù)，最大累積10mg/kg，繼之4-10mg/kg.h

(如>48hr,<5mg/kg.h)

優(yōu)點(diǎn)

藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)優(yōu)良（吸收及消除快，無(wú)相互作用）

低血壓及心臟呼吸抑制相對(duì)較小

缺點(diǎn)

丙泊酚輸注綜合征（>48hr,尤其兒童，合用激素及兒茶酚時(shí)）

注射部位疼痛

可誘發(fā)不自主動(dòng)作（如肌陣攣）27癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

當(dāng)前第27頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)28癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

院內(nèi)治療In-hospitalmanagements超難治性SE當(dāng)前第28頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)

院內(nèi)治療-其他治療（針對(duì)超難治性RSE)

目前尚缺乏公認(rèn)是有效手段

積極尋找病因

可以嘗試免疫治療

如：甲潑尼龍、大劑量丙種球蛋白、血漿置換等MgSO4生酮飲食治療利多卡因低溫治療某些病例嘗試外科治療29癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

當(dāng)前第29頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)院外或無(wú)IV通道咪達(dá)唑侖（肌注）

OR

地西泮(直腸）院內(nèi)（有IV通道）地西泮IV推注，

觀察5min,仍發(fā)作可重復(fù)1次給氧，呼吸道管理，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，血液電解質(zhì)、血糖，心電圖仍發(fā)作苯巴比妥

IV

OR

丙戊酸IV<2歲，VitB6

IV血生化，AEDs濃度，必要時(shí)毒物檢測(cè)，培養(yǎng)，頭顱影像學(xué)維持氣道，呼吸，血流動(dòng)力學(xué)，體溫，血糖病因?qū)W檢查處理流程

30癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

當(dāng)前第30頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)仍發(fā)作咪達(dá)唑侖

負(fù)荷量繼之ivgtt如無(wú)效或不能耐受戊巴比妥pentobarbital/丙泊酚Propofol考慮加用口服AEDs：如TPM,VPA,LEV維持至少24小時(shí)，達(dá)到腦電廣泛暴發(fā)抑制如無(wú)臨床及EEG發(fā)作，麻醉藥緩慢減量（咪達(dá)唑侖每3小時(shí)減0.05mg/kg/hr，EEG持續(xù)監(jiān)測(cè)至減停后24小時(shí)）如減量中復(fù)發(fā)或停藥后復(fù)發(fā)（SuperRSE)重新使用麻醉藥，再至少維持24小時(shí)增加口服AEDs維持氣道，呼吸，血流動(dòng)力學(xué)，體溫，血糖病因?qū)W檢查，腦電圖31處理流程

癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

當(dāng)前第31頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)32癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

治療藥物用法及注意事項(xiàng)

藥物用法注意事項(xiàng)地西泮0.2-0.3mg/kg（最大10mg）IV0.3-0.5mg/kg（最大10mg）直腸（無(wú)靜脈通道）5min可重復(fù)1次，注意呼吸抑制咪達(dá)唑侖早期SE：0.2-0.3mg/kgIM或鼻腔或粘膜（無(wú)靜脈通道）難治性SE：0.2mg/kg

IV，5min可重復(fù)，之后維持0.05-3mg/kg.h呼吸抑制、血壓下降苯巴比妥15-20mg/kg靜脈輸注（2mg/kg.min，最大速度60-100mg/min）低血壓、呼吸抑制丙戊酸20-40mg/kg靜脈輸注（>10min），之后1-2mg/kg.h肝功能損害，懷疑遺傳代謝病慎用，監(jiān)測(cè)血藥濃度當(dāng)前第32頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)33癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

治療藥物用法及注意事項(xiàng)（續(xù)）

藥物用法注意事項(xiàng)硫噴妥2-3mg/kg靜推，之后3-5mg/kg.h低血壓、心臟呼吸抑制、胰腺及肝毒性，蓄積毒性戊巴比妥3-5mg/kg，之后0