教學(xué)查房之四化膿性腦膜炎演示文稿

教學(xué)查房之四化膿性腦膜炎演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)（優(yōu)選）教學(xué)查房之四化膿性腦膜炎當(dāng)前第2頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

病因?qū)W病理與發(fā)病機(jī)理

臨床表現(xiàn)并發(fā)癥及后遺癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷與鑒別診斷

治療講課主要內(nèi)容當(dāng)前第3頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

概述introdution①定義：由各種化膿性細(xì)菌引起的以腦膜炎癥為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。②臨床特征:發(fā)熱、驚厥、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征以及腦脊液化膿性改變。當(dāng)前第4頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

概述introdution③發(fā)病情況：是小兒時(shí)期常見的最嚴(yán)重的感染性疾病之一。具有高發(fā)病率、高病死率和容易合并嚴(yán)重并發(fā)癥的特點(diǎn)。不同地區(qū)、不同季節(jié)和不同人群發(fā)病率有所不同。

當(dāng)前第5頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)病因?qū)W流行病學(xué)

a.任何年齡，90%＜5歲，尤其＜1歲流感嗜血桿菌3月～3歲，50%b.呼吸道分泌物或飛沫傳播

c.肺炎鏈球菌多在冬春季發(fā)??；腦膜炎雙球菌、流感嗜血桿菌多分別在冬末春初、秋季發(fā)病當(dāng)前第6頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

小兒發(fā)病率高的原因：

1.免疫力低下：

以Ig為例

新生兒≤3月1歲IgM050%70%IgG60～70%

（母供）

最低60%2.屏障功能差：

如BBB生后3月發(fā)育，1歲才接近成人。

病因?qū)W當(dāng)前第7頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)病因?qū)W病原菌：

a.常見病菌：腦膜炎雙球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌。

b.與年齡有關(guān):

新生兒<2月G-(大腸桿菌,綠膿桿菌)、金葡、B溶(國(guó)外多見)2m-12y流感嗜血桿菌、腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌。

>12y腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌。當(dāng)前第8頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)病因?qū)W入侵途徑a.呼吸道、皮膚、消化道感染→血液→腦膜微血管b.鄰近組織感染C.與顱腔存在直接通道，如顱骨骨折、皮膚竇道或腦脊膜膨出當(dāng)前第9頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)解剖生理基礎(chǔ)中樞神經(jīng)系統(tǒng)由腦和脊髓組成

a.腦位于顱腔內(nèi)，一般分為端腦、間腦、中腦、后腦（腦橋、小腦）、延髓五個(gè)部分，習(xí)慣上將中腦、腦橋、延髓合稱為腦干

b.端腦是腦的最高級(jí)部位，由兩側(cè)大腦半球借胼胝體連接而成。當(dāng)前第10頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)ⅡⅢⅣⅥⅦ當(dāng)前第11頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)解剖生理基礎(chǔ)腦室的結(jié)構(gòu)

a.端腦的內(nèi)腔為側(cè)腦室，通過室間孔與第三腦室相通

b.間腦的內(nèi)腔為第三腦室，通過中腦導(dǎo)水管與第四腦室相通

c.腦橋、延髓的背面與小腦相連，它們之間的腔室為

第四腦室，向下與蛛網(wǎng)膜下腔相通當(dāng)前第12頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第13頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)腦和脊髓的側(cè)面模式圖當(dāng)前第14頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)解剖生理基礎(chǔ)腦脊膜是包在腦和脊髓外界的結(jié)締組織膜

a.由外到內(nèi)分為三層：硬膜、蛛網(wǎng)膜、軟膜

b.硬膜與蛛網(wǎng)膜之間有一狹窄的間隙，稱硬膜下隙；蛛網(wǎng)膜與軟膜之間有較寬大的腔隙，稱蛛網(wǎng)膜下腔當(dāng)前第15頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

腦－腦膜－顱骨的結(jié)構(gòu)關(guān)系當(dāng)前第16頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)解剖生理基礎(chǔ)腦脊液(CSF)由脈絡(luò)叢上皮細(xì)胞分泌產(chǎn)生

a.充滿在腦室、脊髓中央管、蛛網(wǎng)膜下腔和血管周隙

b.有營(yíng)養(yǎng)和保護(hù)腦與脊髓、調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓力的作用

c.中樞神經(jīng)系統(tǒng)任何部位發(fā)生感染、炎癥、出血等均可引起CSF成分的變化

當(dāng)前第17頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)側(cè)腦室室間孔第Ⅲ腦室第Ⅳ腦室中腦水管腦脊液產(chǎn)生、循環(huán)途徑脈絡(luò)叢正中孔外側(cè)孔蛛網(wǎng)膜粒上矢狀竇【蛛網(wǎng)膜下腔】脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢當(dāng)前第18頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)病理與發(fā)病機(jī)理⑴上呼吸道或皮膚等處的化膿菌感染⑵致病菌由局部感染灶入血，發(fā)生菌血癥或敗血癥⑶致病菌經(jīng)血循環(huán)通過血腦屏障波及腦膜⑷致病菌的繁殖引起腦膜和腦組織的炎癥性病變腦膜炎的產(chǎn)生需要經(jīng)過以下四個(gè)過程：當(dāng)前第19頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)病理與發(fā)病機(jī)理當(dāng)前第20頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)病理與發(fā)病機(jī)理細(xì)胞因子誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)腦脊液無菌后仍持續(xù)存在后遺癥的原因之一

當(dāng)前第21頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)病理與發(fā)病機(jī)理

腦膜為主的炎癥病理：

蛛網(wǎng)膜、軟腦膜炎癥，膿性滲出物；彌漫性腦水腫；閉塞性小血管炎。當(dāng)前第22頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

硬膜下積液（積膿）

腦積水：(交通性或非交通性)

腦室膜炎

各種神經(jīng)功能障礙（失聽、視力減退、智低、癱瘓、癲癇等）并發(fā)癥及后遺癥的病理：當(dāng)前第23頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)臨床表現(xiàn)各種細(xì)菌所致化腦的臨床表現(xiàn)大致相仿;感染、顱內(nèi)壓↑、腦膜刺激征與年齡關(guān)系較大起病急，起病前有上感等前驅(qū)病史當(dāng)前第24頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)臨床表現(xiàn)1.感染中毒及急性腦功能障礙癥狀

突起高熱、煩躁不安、進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙,30﹪伴驚厥。腦膜炎雙球菌感染易有皮膚瘀點(diǎn)瘀癍和休克

當(dāng)前第25頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)臨床表現(xiàn)2.顱內(nèi)壓增高

頭痛、嘔吐,呼吸不規(guī)則，瞳孔不等大小嬰兒：前囟飽滿與張力增高、頭圍增大3.腦膜刺激征頸強(qiáng)直：最常見KerningBrudzinski當(dāng)前第26頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)腦膜炎刺激征當(dāng)前第27頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)腦膜炎刺激征當(dāng)前第28頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)腦膜刺激征當(dāng)前第29頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)新生兒與小于3個(gè)月嬰兒腦膜炎體溫波動(dòng)顱內(nèi)壓增高不明顯驚厥不典型腦膜刺激征不明顯當(dāng)前第30頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)1.硬腦膜下積液①發(fā)生率：30～60%患兒可發(fā)生，加上無癥狀者可高達(dá)80%②好發(fā)年齡及感染細(xì)菌：＜1歲，4～6月多見，以肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎多見并發(fā)癥及后遺癥當(dāng)前第31頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)③兩個(gè)特點(diǎn)：治療過程中體溫不退或退而復(fù)升；再次出現(xiàn)驚厥、意識(shí)障礙、前囟隆起等④作頭顱CT、頭顱透光檢查等⑤硬膜下穿刺放液檢查：硬膜下積液＞2mlpr≥0.4g/L⑥可發(fā)生于及時(shí)得到正確治療的患兒，機(jī)制尚未明確并發(fā)癥及后遺癥當(dāng)前第32頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)顱骨透照試驗(yàn)當(dāng)前第33頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)2.ADH異常分泌綜合征腦性低鈉血癥

30~50%炎癥累及下丘腦、垂體后葉ADH不當(dāng)分泌低鈉血癥、血漿滲透壓↓加重腦水腫，驚厥、意識(shí)障礙、昏迷等當(dāng)前第34頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)3.腦積水：

非交通性腦積水

炎癥滲出物阻礙腦脊液循環(huán)

交通性腦積水

炎癥累及蛛網(wǎng)膜顆粒等致腦脊液重吸收障礙煩躁，嗜睡，嘔吐，驚厥，頭顱增大，前囟飽滿，破壺音等，可致大腦皮層萎縮

當(dāng)前第35頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第36頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第37頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)4.腦室管膜炎

治療中不退熱，驚厥、意識(shí)障礙不改善，角弓反張，腦脊液始終無法正?；?，CT見腦室擴(kuò)大，確診需側(cè)腦室穿刺5.各種神經(jīng)功能障礙

耳聾、視力障礙、智力低下、癲癇等。當(dāng)前第38頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)1.外周血象：20～40×109/L，中性為主2.血培養(yǎng)3.皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑涂片4.頭顱CT5.腦脊液檢查實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前第39頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)腦脊液檢查是確診化腦的主要依據(jù)，包括:⑴常規(guī)分析：外觀、壓力、蛋白定性⑵生化分析：蛋白定量0.2～0.4g/L

糖定量2.8～4.5mmol/L

氯化物110～120mmol/L⑶顯微鏡下檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)成人0～10×106/L，嬰兒0～20×106/L⑷病原學(xué)檢查：涂片、培養(yǎng)、特異性抗原檢測(cè)

實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前第40頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)情況壓力(kPa)外觀潘氏試驗(yàn)白細(xì)胞數(shù)(×106/L)蛋白(g/L)糖(mmol/L)其他正常0.69~1.96(新生兒0.29~0.78)清-0~10(小嬰兒0~20)0.2~0.4(新生兒0.2~1.2)2.8~4.5化膿性(細(xì)菌性)腦膜炎高混濁++~+++數(shù)百~數(shù)千,常數(shù)千,偶爾<100,多核為主增高或明顯增高明顯減低(<2.2)涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，氯化物多降低結(jié)核性腦膜炎常升高,阻塞時(shí)低微混,毛玻璃樣+~+++數(shù)十~數(shù)百淋巴為主增高,阻塞時(shí)顯著升高減低涂片可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌,培養(yǎng)結(jié)核菌陽(yáng)性，氯化物明顯降低病毒性腦炎、腦膜炎正?；蛏叨鄶?shù)清±~++正常~數(shù)百淋巴為主正常或稍高(<1)

正常病毒抗體陽(yáng)性,病毒培養(yǎng)時(shí)有陽(yáng)性各種情況的腦脊液改變當(dāng)前第41頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)情況壓力(kPa)外觀潘氏試驗(yàn)白細(xì)胞數(shù)(×106/L)蛋白(g/L)糖(mmol/L)其他真菌性腦膜炎高或很高不太清+~++數(shù)十?dāng)?shù)~百淋巴為主增高(常>2)減低加墨汁涂片可見發(fā)芽酵母菌或隱球菌,真菌培養(yǎng)陽(yáng)性腦膿腫、腦腫瘤常升高清或不太清-~++正常~數(shù)百正?；蛏愿哒Ｖ卸拘阅X炎較高清-~+正常正?；蛏愿哒８邿狍@厥正常或稍高清-正常正常正常當(dāng)前第42頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)1.早期診斷是保證獲得早期治療的前提：腦脊液檢查是確診化腦的主要依據(jù)

a.任何發(fā)熱，伴驚厥、意識(shí)障礙、顱壓高壓或腦膜刺激征，而原因不明者，均應(yīng)考慮此病。

b.有明顯顱內(nèi)高壓者，應(yīng)先降顱壓再行腰穿診斷當(dāng)前第43頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)2.明確病原是有效治療的保證尋找病原菌：CSF涂片、培養(yǎng)（藥敏）、特異性抗原檢測(cè)；約15～20%病原未明3.結(jié)合病史，臨床表現(xiàn)、體征，腦脊液改變特征，相關(guān)病原學(xué)依據(jù)診斷當(dāng)前第44頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)1.結(jié)核性腦膜炎：亞急性起病及緩慢進(jìn)展，結(jié)核接觸史、

PPD陽(yáng)性、腦外結(jié)核灶，CSF改變特征2.病毒性腦膜腦炎：感染中毒癥狀不突出，病程自限；

CSF改變特征；3.真菌性腦膜炎：與結(jié)腦相似，但進(jìn)展更緩慢，顱內(nèi)高壓更嚴(yán)重，CSF改變特征鑒別診斷當(dāng)前第45頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)一、抗生素治療1.用藥原則：早期，足量，療程夠，靜脈用藥，易透過血腦屏障2.療程：流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌療程10～14天；腦膜炎雙球菌療程7天；金葡、綠膿桿菌感染者3周以上。治療當(dāng)前第46頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)3.病原未明：針對(duì)常見病原菌選藥

⑴首選抗生素類:頭孢三代類(單用一種），如頭胞噻肟鈉；頭胞三嗪（頭胞曲松，菌必治）

⑵備選抗生素類：①青霉素+氯霉素②頭胞噻甲羧肟③頭胞呋肟治療當(dāng)前第47頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五