50項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作流程及考核標(biāo)準(zhǔn)

..-..-..word.zl-..word.zl-根底護(hù)理技術(shù)操作流程及考核標(biāo)準(zhǔn)第一節(jié)生命體征測(cè)量操作流程及考核標(biāo)準(zhǔn)一、口溫測(cè)量口溫測(cè)量操作流程【操作目的】1.2.【操作流程】

測(cè)量患者體溫，了解有無(wú)發(fā)熱檢測(cè)體溫變化，分析熱型及伴隨病癥1.素質(zhì)要求：服裝整潔、儀表端莊、洗手、戴口罩2.評(píng)估患者：病情、意識(shí)、合作程度；測(cè)量部位；發(fā)熱狀況、判斷熱型3.告知患者：操作目的、考前須知4.備齊用物：體溫表、秒表、紗布、紙、筆操作前1.核對(duì)：床號(hào)、2.解釋：測(cè)量方法3.詢問(wèn)患者30min有無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)4.詢問(wèn)患者30min有無(wú)進(jìn)食5.詢問(wèn)患者30min有無(wú)面部冷熱敷6.幫助患者取舒適體位7.將體溫表水銀端斜放于患者舌下操作中8.告知患者閉口，勿咬體溫表9.3~5min后取出體溫表10.取出的體溫表用浸有2000mg/L有效氯溶液紗布擦凈11.讀取數(shù)值并記錄12.將體溫表浸泡在2000mg/L有效氯溶液中13.整理床單位，安置患者14.清理用物，物歸原處操作后【考前須知】1.2.【觀察要點(diǎn)】

正確浸泡、消毒體溫表，洗手正確繪制體溫單嬰幼兒及精神異常、昏迷、不合作、口鼻手術(shù)或呼吸困難患者，禁忌測(cè)量口溫。如患者不慎咬破汞體溫表，應(yīng)當(dāng)立即去除口腔玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延緩汞的吸收。假設(shè)病情允許，可以食富含纖維食物以促進(jìn)汞的排泄。觀察患者發(fā)熱狀況、伴隨病癥，判斷熱型?？跍販y(cè)量操作考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值考核容A5分B4分C3分備注操作前20評(píng)估告知備齊用物核對(duì)解釋詢問(wèn)患者30min有無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)詢問(wèn)患者30min有無(wú)進(jìn)食詢問(wèn)患者30min有無(wú)面部冷熱敷操作中70幫助患者取舒適體位將體溫表水銀端斜放于患者舌下告知患者閉口，勿咬體溫表3~5min后取出體溫表取出的體溫表用浸有2000mg/L有效氯溶液紗布擦凈讀取數(shù)值并記錄將體溫表浸泡在2000mg/L有效氯溶液中整理床單位，安置患者清理用物，物歸原處操作后10正確浸泡、消毒體溫表，洗手正確繪制體溫單總分100操作得分：【操作目的】

二、腋溫測(cè)量腋溫測(cè)量操作流程測(cè)量患者體溫，了解有無(wú)發(fā)熱檢測(cè)體溫變化，分析熱型及伴隨病癥【操作流程】操作前操作中操作后【考前須知】1.2.【觀察要點(diǎn)】1.2.

素質(zhì)要求：服裝整潔、儀表端莊、洗手、戴口罩3．告知患者：操作目的、考前須知4．備齊用物：體溫表、秒表、紗布、紙、筆核對(duì)：床號(hào)、解釋：操作過(guò)程30min30min幫助患者取舒適體位擦干腋窩體溫表水銀端放于腋窩處，屈臂過(guò)胸，夾緊9．10min后取出體溫表2000mg/L看體溫表，讀體溫?cái)?shù)，記錄2000mg/L整理床單位，安置患者清理用物，物歸原處正確浸泡、消毒體溫表，洗手正確繪制體溫單嬰幼兒及意識(shí)不清或不合作的患者測(cè)體溫時(shí)，應(yīng)有護(hù)理人員看護(hù)。極度消瘦的患者不宜測(cè)腋溫。如有影響測(cè)量體溫的因素時(shí)，應(yīng)當(dāng)推遲30min測(cè)量。發(fā)現(xiàn)體溫和病情不符時(shí)，應(yīng)當(dāng)復(fù)測(cè)體溫。腋溫測(cè)量操作考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值考核容A5分B4分C3分備注操作前20評(píng)估告知備齊用物核對(duì)：床號(hào)、解釋：操作過(guò)程詢問(wèn)患者30min有無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)詢問(wèn)患者30min有無(wú)局部冷熱敷幫助患者取舒適體位操作中70擦干腋窩告知患者勿松動(dòng)手臂10min后取出體溫表取出的體溫表用浸有2000mg/L有效氯溶液紗布擦凈看體溫表，讀體溫?cái)?shù)，記錄將體溫表浸泡在2000mg/L有效氯溶液中整理床單位，安置患者清理用物，物歸原處操作后10正確浸泡、消毒體溫表，洗手正確繪制體溫單總分100操作得分：【操作目的】

三、肛溫測(cè)量測(cè)量患者體溫，了解有無(wú)發(fā)熱檢測(cè)體溫變化，分析熱型及伴隨病癥【操作流程】操作前操作中操作后【考前須知】1.2.【觀察要點(diǎn)】1.2.

素質(zhì)要求：服裝整潔、儀表端莊、洗手、戴口罩3．告知患者：操作目的、考前須知4．備齊用物：體溫表(肛表)、潤(rùn)滑劑、秒表、紗布、紙、筆核對(duì)：床號(hào)、解釋：操作過(guò)程30min按需給予便器幫助患者取舒適體位暴露肛門，潤(rùn)滑水銀端3~4cm專人托扶3~5min2000mg/L看體溫表，讀體溫?cái)?shù)，記錄2000mg/L整理床單位，安置患者清理用物，物歸原處正確浸泡、消毒體溫表，洗手正確繪制體溫單嬰幼兒及意識(shí)不清或不合作的患者測(cè)體溫時(shí)，應(yīng)有護(hù)理人員看護(hù)。動(dòng)作應(yīng)輕柔。如有影響測(cè)量體溫的因素時(shí)，應(yīng)當(dāng)推遲30min測(cè)量。發(fā)現(xiàn)體溫和病情不符時(shí)，應(yīng)當(dāng)復(fù)測(cè)體溫。肛溫測(cè)量操作考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值考核容A5分B4分C3分備注操作前20評(píng)估告知備齊用物核對(duì)：床號(hào)、解釋：操作過(guò)程詢問(wèn)患者30min有無(wú)坐浴治療及冷熱敷按需給予便器幫助患者取舒適體位操作中70肛表插入肛門3~4cm專人托扶3~5min后取出體溫表取出的體溫表用浸有2000mg/L有效氯溶液紗布擦凈看體溫表，讀體溫?cái)?shù)，記錄將體溫表浸泡在2000mg/L有效氯溶液中整理床單位，安置患者清理用物，物歸原處操作后10正確浸泡、消毒體溫表，洗手正確繪制體溫單總分100操作得分：【操作目的】

四、脈搏測(cè)量脈搏測(cè)量操作流程測(cè)量患者脈搏，判斷有無(wú)異常情況。檢測(cè)脈搏的變化，間接了解心臟的情況。【操作流程】操作前操作中操作后【考前須知】1.2.【觀察要點(diǎn)】1.2.

素質(zhì)要求：服裝整潔、儀表端莊、洗手3．告知患者：操作目的、考前須知4．備齊用物：聽(tīng)診器、秒表、紙、筆核對(duì)：床號(hào)、解釋：操作過(guò)程詢問(wèn)患者30min有無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)詢問(wèn)患者30min有無(wú)情緒沖動(dòng)幫助患者取舒適體位手平放于舒適位置觸到動(dòng)脈搏動(dòng)為宜計(jì)數(shù)30s所得數(shù)字如有早搏，須測(cè)1min10．必要時(shí)與心率比擬率/脈搏正確記錄整理床單位，安置患者于舒適體位清理用物，物歸原處洗手正確繪制脈搏變化曲線圖表嬰幼兒及意識(shí)不清或不合作的患者測(cè)體溫時(shí)，應(yīng)有護(hù)理人員看護(hù)。動(dòng)作應(yīng)輕柔。如有影響測(cè)量體溫的因素時(shí)，應(yīng)當(dāng)推遲30min測(cè)量。發(fā)現(xiàn)體溫和病情不符時(shí)，應(yīng)當(dāng)復(fù)測(cè)體溫。操作后總分操作后總分10洗手正確繪制脈搏變化曲線圖表100操作得分：項(xiàng)目分值考核容A5分B4分C3分備注操作前20評(píng)估告知備齊用物核對(duì)：床號(hào)、解釋：操作過(guò)程詢問(wèn)患者30min有無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)詢問(wèn)患者30min有無(wú)情緒沖動(dòng)幫助患者取舒適體位手平放于舒適位置操護(hù)士的食指、中指、無(wú)名指的指端按壓在患者橈動(dòng)脈外作70表，壓力大小以能輕觸到動(dòng)脈搏動(dòng)為宜中計(jì)數(shù)30s所得數(shù)字X2，記錄如有早搏，須測(cè)1min，并記錄早搏數(shù)必要時(shí)與心率比擬有脈搏短絀者，應(yīng)有兩人同時(shí)分別測(cè)脈搏與心率正確記錄整理床單位，安置患者清理用物，物歸原處【操作目的】

五、呼吸測(cè)量測(cè)量患者的呼吸頻率，了解病情變化。檢測(cè)患者呼吸變化，為疾病診斷提供依據(jù)?！静僮髁鞒獭坎僮髑安僮髦胁僮骱蟆究记绊氈?.2.【觀察要點(diǎn)】1.2.

素質(zhì)要求：服裝整潔、儀表端莊、洗手3．告知患者：操作目的、考前須知4．備齊用物：秒表、紙、筆核對(duì)：床號(hào)、解釋：操作過(guò)程詢問(wèn)患者30min有無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)詢問(wèn)患者30min有無(wú)情緒沖動(dòng)幫助患者取舒適體位測(cè)量時(shí)不用告訴患者，呼吸的速率會(huì)受到意識(shí)的影響看患者胸腹起伏，一起一伏為一次觀察患者吸氧情況觀察患者有無(wú)缺氧計(jì)數(shù)30Sx2記錄，呼吸不規(guī)律者及嬰幼兒應(yīng)測(cè)量1min正確記錄整理床單位協(xié)助患者取舒適體位清理用物，物歸原處洗手正確繪制圖表如患者緊、劇烈運(yùn)動(dòng)、哭鬧等情況，需穩(wěn)定后測(cè)量。呼吸異常時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。觀察患者口唇、指甲有無(wú)發(fā)紺。觀察患者呼吸形態(tài)。呼吸測(cè)量操作考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值考核容A5分B4分C3分備注操作前20評(píng)估告知備齊用物核對(duì)：床號(hào)、解釋：操作過(guò)程詢問(wèn)患者30min有無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)詢問(wèn)患者30min有無(wú)情緒沖動(dòng)幫助患者取舒適體位操作中70測(cè)量時(shí)不用告訴患者，呼吸的速率會(huì)受到意識(shí)的影響看患者胸腹起伏，一起一伏為一次觀察患者吸氧情況觀察患者有無(wú)缺氧計(jì)數(shù)30Sx2記錄，呼吸不規(guī)律者及嬰幼兒應(yīng)測(cè)量1min正確記錄整理床單位協(xié)助患者取舒適體位清理用物，物歸原處操作后10洗手正確繪制圖表總分100操作得分：【操作目的】

六、血壓測(cè)量血壓測(cè)量操作流程測(cè)量、記錄患者的血壓，判斷有無(wú)異常情況。檢測(cè)血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能。【操作流程】操作前操作中操作后【考前須知】1.2.3.【觀察要點(diǎn)】1.2.

素質(zhì)要求：服裝整潔、儀表端莊、洗手評(píng)估患者：病情、體位、合作程度，是否休息15~30min后3．告知患者：操作目的、考前須知4．備齊用物：血壓計(jì)檢查、聽(tīng)診器、紙、筆核對(duì)：床號(hào)、解釋：操作過(guò)程30min協(xié)助患者取坐位或平臥位卷袖露臂，掌向上，肘部伸直〞點(diǎn)、肱動(dòng)脈、心臟為同一平面袖帶平整纏于上臂中部，下緣距肘窩2~3cm，松緊以插入一指為宜戴聽(tīng)診器10．打氣至動(dòng)脈搏動(dòng)音消失，再升高15~30mmHg4mmHg/s注意動(dòng)脈搏動(dòng)音出現(xiàn)與消失時(shí)的汞柱所指的刻度放盡袖帶空氣整理床單位，協(xié)助患者取舒適體位用物處理，洗手記錄于護(hù)理單上按照要求選擇適宜袖帶。保持測(cè)量者視線與血壓計(jì)刻度平行。長(zhǎng)期觀察血壓的患者，做到“四定〞：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。觀察假設(shè)衣袖過(guò)緊或太多時(shí)，應(yīng)當(dāng)脫掉衣服，以免影響測(cè)量結(jié)果。觀察治療用藥情況，如血壓出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。項(xiàng)目項(xiàng)目分值考核容A5分B4分C3分備注操作前20操作中70操作后總分10素質(zhì)要求評(píng)估告知備齊用物核對(duì)：床號(hào)、詢問(wèn)患者30min有無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)和情緒沖動(dòng)協(xié)助患者取坐位或平臥位卷袖露臂，掌向上，肘部伸直〞點(diǎn)、肱動(dòng)脈、心臟為同一平面袖帶平整纏于上臂中部，下緣距肘窩2~3cm一指為宜戴聽(tīng)診器聽(tīng)診器頭緊貼肱動(dòng)脈搏動(dòng)處，輕輕加壓，固定，關(guān)氣門螺旋帽打氣至動(dòng)脈搏動(dòng)音消失，再升高15~30mmHg放氣聽(tīng)音速為4mmHg/s注意動(dòng)脈搏動(dòng)音出現(xiàn)與消失時(shí)的汞柱所指的刻度放盡袖帶空氣整理床單位，協(xié)助患者取舒適體位用物處理，洗手記錄100操作得分：【操作目的】

第二節(jié)患者清潔衛(wèi)生技術(shù)操作流程及考核標(biāo)準(zhǔn)一、床上洗頭床上洗頭操作流程去除患者頭皮屑和污垢，保持頭發(fā)清潔，使患者舒適，促進(jìn)身心安康。按摩頭皮，促進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)頭發(fā)的生長(zhǎng)和代?！静僮髁鞒獭坎僮髑安僮髦胁僮骱蟆究记绊氈?.2.3.【觀察要點(diǎn)】1.2.

素質(zhì)要求：服裝整潔、儀表端莊、洗手、戴口罩3．告知患者：操作目的、考前須知4．用物準(zhǔn)備：橡膠單、浴巾、馬蹄形墊枕、塑料紙等524℃左右，移開(kāi)床旁桌椅核對(duì)：床號(hào)、解釋：操作過(guò)程將患者屈膝仰臥，頭靠近床邊移枕于肩下置小橡膠單、浴巾于枕上，解開(kāi)衣領(lǐng)，頸部圍毛巾，固定馬蹄形墊枕用塑料紙覆蓋后置于患者頸后，開(kāi)口朝下塑料紙另一頭做成槽形，下部接污水桶棉球塞兩耳，紗布或眼罩遮蓋雙眼，或囑患者閉眼用少許熱水于患者頭部試溫，熱水濕潤(rùn)頭發(fā)10．梳子除去脫發(fā)，脫發(fā)置紙袋中熱水沖洗頭發(fā)至水清撤去洗發(fā)用物、眼罩、耳棉球、松開(kāi)頸部毛巾，擦干面部協(xié)助患者躺臥正中，針頭、橡膠單、浴巾一起自肩移至頭部梳理頭發(fā)，使散開(kāi)易干，或吹干頭發(fā)，撤浴巾、橡膠單安置患者舒適體位整理用物，分類處理洗手，記錄極度衰弱的患者，不宜洗發(fā)。注意調(diào)節(jié)水溫，及時(shí)擦干頭發(fā)，防止患者著涼。洗頭過(guò)程中，隨時(shí)觀察病情變化。出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即停頓操作，給予處理。洗頭操作考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值考核容A5分B4分C3分備注操作前20評(píng)估告知環(huán)境、用物準(zhǔn)備齊全核對(duì)，解釋將患者屈膝仰臥，頭靠近床邊小橡膠單、浴巾放置正確，解衣領(lǐng)，圍毛巾，固定馬蹄形墊枕用塑料紙覆蓋后置于患者頸后，開(kāi)口朝下塑料紙另一頭做成槽形，下部接污水桶操作中70棉球塞兩耳，紗布或眼罩遮蓋雙眼，或囑患者閉眼用少許熱水于患者頭部試溫，熱水濕潤(rùn)頭發(fā)使用洗發(fā)液，從發(fā)際向頭頂部搓揉梳子除去脫發(fā)，脫發(fā)置紙袋中熱水沖洗頭發(fā)至水清撤去洗發(fā)用物，松開(kāi)頸部毛巾，擦干面部協(xié)助患者躺臥，枕頭、橡膠單、浴巾一起自肩移至頭部梳理頭發(fā)，使散開(kāi)易干，或吹干頭發(fā)，撤浴巾、橡膠單安置患者舒適體位操作后10整理用物，分類處理洗手，記錄總分100操作得分：【操作目的】

二、床上擦浴床上擦浴的操作流程了解病情，去除皮膚污垢，保持皮膚清潔，使患者舒適。促進(jìn)皮膚的血液循環(huán)，增強(qiáng)皮膚排泄功能，預(yù)防并發(fā)癥?！静僮髁鞒獭坎僮髑安僮髦胁僮骱蟆究记绊氈?.2.【觀察要點(diǎn)】1.2.

素質(zhì)要求：態(tài)度和藹、衣帽整潔、沉著冷靜評(píng)估患者：病情、意識(shí)、自理能力、合作程度、皮膚情況，周圍環(huán)境3．告知患者：操作目的、考前須知4．用物準(zhǔn)備：治療盤備毛巾、浴巾、清潔衣被、剪刀或指甲鉗、梳子、50醇等5．環(huán)境準(zhǔn)備：關(guān)門窗或拉屏風(fēng)遮擋，調(diào)節(jié)室溫在24℃~26核對(duì)：床號(hào)、解釋：操作過(guò)程，按需給予便器20cm，移椅至桌旁，松床尾蓋被2/3換熱水，脫上衣，擦洗部位下面鋪大毛巾，擦洗雙上肢、胸腹部用大毛巾擦干上述部位，協(xié)助患者側(cè)臥，背向護(hù)士50%乙醇按摩骨突處協(xié)助患者平臥，穿好衣服10換一條毛巾，用水淋濕，協(xié)助患者擦洗會(huì)陰部大毛巾鋪床尾大單上，換熱水，盆放在大毛巾上，浸泡雙腳并洗凈協(xié)助患者穿好清潔的褲子，根據(jù)情況修剪指甲枕頭上墊上毛巾，為患者梳理頭發(fā)整理床單位，協(xié)助患者取舒適體位整理用物，分類處理洗手，記錄隨時(shí)調(diào)節(jié)室溫、水溫，防止患者受涼。注意節(jié)時(shí)、省力、平安。操作過(guò)程中密切觀察病情，如果出現(xiàn)異常，停頓擦洗，給予處理。觀察患者的皮膚情況。床上擦浴操作考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值考核容A5分B4分C3分備注操作前20評(píng)估告知環(huán)境、用物準(zhǔn)備齊全核對(duì)，解釋酌情放平床頭、床尾，移床旁桌椅，松床尾蓋被將臉盆放于床旁椅上，倒入熱水2/3滿，測(cè)試好水溫擦洗方法及順序正確換熱水，脫上衣，鋪大毛巾，擦洗雙上肢、胸腹部操作中70用大毛巾擦干上述部位，協(xié)助患者側(cè)臥依次擦洗順序正確協(xié)助患者平臥，穿好衣服換面盆、熱水，協(xié)助患者脫褲，同法擦洗雙下肢換一條毛巾，用水淋濕，協(xié)助患者擦洗會(huì)陰部鋪大毛巾，換熱水，放盆，浸泡雙腳并洗凈協(xié)助患者穿好清潔的褲子，根據(jù)情況修剪指甲在枕頭上墊上毛巾，為患者梳理頭發(fā)整理床單位，取舒適臥位操作后10整理用物，分類處理洗手，記錄總分100操作得分：【操作目的】

三、危重患者更衣危重患者更衣操作流程滿足患者身心需求，使患者舒適，預(yù)防并發(fā)癥。【操作流程】操作前操作中操作后【考前須知】1.2.【觀察要點(diǎn)】1.2.

素質(zhì)要求：態(tài)度和藹、衣帽整潔、洗手、戴口罩3．告知患者：操作目的、考前須知4．用物準(zhǔn)備：清潔衣褲等5．環(huán)境準(zhǔn)備：室溫在24℃~26℃以上，拉上窗簾或用屏風(fēng)遮擋與患者交談了解需求，解釋更衣過(guò)程按需給予便器移開(kāi)床旁桌、椅松開(kāi)兩側(cè)及床尾蓋被解開(kāi)患者衣扣根據(jù)病情取適當(dāng)臥位脫上衣，注意保暖脫衣順序：先對(duì)側(cè)，后近側(cè)；先患側(cè)，后健側(cè)；先導(dǎo)管側(cè)，后無(wú)導(dǎo)管側(cè)10．解開(kāi)褲帶，注意保暖脫褲順序：與脫衣順序一樣穿褲順序痛穿衣順序蓋好蓋被，安置舒適體位，必要時(shí)更換床單位復(fù)原床旁桌、椅整理用物，分類處理洗手，脫口罩注意保暖，防止受涼。妥善安置導(dǎo)管，防止打結(jié)、扭曲、滑脫等情況發(fā)生。觀察患者面色、脈搏、呼吸，并詢問(wèn)患者有無(wú)不適。觀察患者營(yíng)養(yǎng)狀況、全身皮膚情況。操作后總分操作后總分10整理用物，分類處理洗手，脫口罩100操作得分：項(xiàng)目分值考核容A5分B4分C3分備注操作前20素質(zhì)要求評(píng)估病情、意識(shí)、自理能力、合作程度告知：目的、考前須知環(huán)境、用物準(zhǔn)備齊全與患者交談了解需求，解釋更衣過(guò)程按需給予便器移開(kāi)床旁桌、椅松開(kāi)兩側(cè)及床尾蓋被解開(kāi)患者衣扣根據(jù)病情取適當(dāng)臥位操脫上衣，注意保暖作70脫衣順序：先對(duì)側(cè)，后近側(cè)；先患側(cè)，后健側(cè)；先中導(dǎo)管側(cè)，后無(wú)導(dǎo)管側(cè)穿上衣，順序與脫衣相反解開(kāi)褲帶，注意保暖脫褲順序：與脫衣順序一樣穿褲順序痛穿衣順序蓋好蓋被，安置舒適體位，必要時(shí)更換床單位復(fù)原床旁桌、椅【操作目的】

四、會(huì)陰護(hù)理〔以女患者為例〕會(huì)陰護(hù)理操作流程合。有急慢性外陰炎者。【操作流程】操作前操作中操作后【考前須知】1.2.【觀察要點(diǎn)】1.2.

素質(zhì)要求：態(tài)度和藹、衣帽整潔、洗手、戴口罩3．告知患者：操作目的、考前須知4．用物準(zhǔn)備：衛(wèi)生紙、醋酸氯已定棉球、血管鉗等5．環(huán)境準(zhǔn)備：請(qǐng)男性家屬離開(kāi)，拉屏風(fēng)核對(duì)：床號(hào)、解釋：操作過(guò)程按需給予便器患者取屈膝臥位脫去對(duì)側(cè)褲腳，暴露外陰臀下墊衛(wèi)生紙及一次性薄膜紙用“5大20.5%醋酸氯已定棉球擦洗擦洗順序：前庭〔縱向?qū)?cè)再近側(cè)臀部，最后肛門〔兩側(cè)小陰唇用小棉球〕有留置導(dǎo)尿者，需更換集尿袋用0.5%醋酸氯已定小棉球消毒尿道口及管壁鋪消毒巾血管鉗夾尿管用酒精棉球消毒導(dǎo)尿管連接處換上集尿袋協(xié)助穿褲，整理床單位，協(xié)助患者取舒適臥位整理用物，分類處理洗手，脫口罩最后擦洗有傷口感染的患者，以防止穿插感染。凡留置導(dǎo)尿管者，要將尿道口周圍反復(fù)擦洗干凈，并注意導(dǎo)尿管是否通暢或脫落。注意觀察會(huì)陰及會(huì)陰傷口周圍情況，有無(wú)紅腫、分泌物及傷口愈合情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)記錄并向醫(yī)師匯報(bào)。觀察患者全身情況，注意保暖，防止受涼。會(huì)陰護(hù)理操作考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值考核容A5分B4分C3分備注操作前20評(píng)估告知環(huán)境、用物準(zhǔn)備齊全核對(duì)，解釋按需給予便器患者取屈膝臥位脫去對(duì)側(cè)褲腳，暴露外陰臀下墊衛(wèi)生紙及一次性薄膜紙操作中70“5大2小〞0.5%醋酸氯已定棉球擦洗擦洗順序正確有留置導(dǎo)尿者，需更換集尿袋用0.5%醋酸氯已定小棉球消毒尿道口及管壁鋪消毒巾血管鉗夾尿管用酒精棉球消毒導(dǎo)尿管連接處連接集尿袋協(xié)助穿褲，整理床單位，協(xié)助患者取舒適臥位操作后10整理用物，分類處理洗手，脫口罩總分100操作得分：【操作目的】

第三節(jié) 運(yùn)送技術(shù)操作流程及考核標(biāo)準(zhǔn)一、輪椅運(yùn)送輪椅運(yùn)送操作流程護(hù)送不能行走的患者入院、出院、檢查、治療或室外活動(dòng)。幫助患者活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)及體力恢復(fù)?！静僮髁鞒獭坎僮髑安僮髦胁僮骱蟆究记绊氈?.2.【觀察要點(diǎn)】1.2.

素質(zhì)要求：儀表端莊、著裝整潔、主動(dòng)熱情、態(tài)度和藹、洗手天氣情況，室外溫度告知：外出目的及考前須知品等解釋：運(yùn)送方法及配合要求輪椅背與床尾平齊，椅面向床頭固定剎車、翻起踏板15cm穿衣、穿鞋體逆流協(xié)助患者坐輪椅，雙手扶住椅子扶手，盡量往后坐并靠著椅背翻下踏板，雙腳置于踏板上10．鞋子裝入椅背袋平安推患者外出并觀察病情，詢問(wèn)感受〔下坡時(shí)速度緩慢，保證平安〕指導(dǎo)患者下輪椅，輪椅背與床尾平齊、制動(dòng)、翻起腳踏板協(xié)助患者下輪椅，上床整理床單位，安置病人，取舒適體位用物處理，清潔消毒，物歸原處洗手患者上下輪椅時(shí)，椅背應(yīng)與床尾平齊，固定好車閘。協(xié)助患者盡量靠后坐，運(yùn)送中車速度要慢，保證患者平安。在推輪椅行走過(guò)程中，注意觀察患者身體位置盡量向后靠，雙手抓住扶手，以防前傾。觀察病情變化，注意傾聽(tīng)患者主訴。操作后總分操作后總分10用物處理，清潔消毒，物歸原處洗手100操作得分：項(xiàng)目分值考核容A5分B4分C3分備注操作前20評(píng)估告知用物準(zhǔn)備齊全核對(duì)患者床號(hào)、、檢查工程及名稱解釋運(yùn)送方法及配合要求輪椅背與床尾平齊，椅面向床頭固定剎車、翻起踏板需要時(shí)將毛毯平鋪于輪椅上，使毛毯上端高于病人肩部約15cm,扶病人坐起、穿衣、穿鞋協(xié)助患者下床觀察反響，詢問(wèn)感受操協(xié)助患者坐輪椅，雙手扶住椅子扶手，盡量往后坐作70并靠著椅背中翻下踏板，雙腳置于踏板上毛毯包裹溫暖、別針固定鞋子裝入椅背袋平安推患者外出并觀察病情，詢問(wèn)感受指導(dǎo)患者下輪椅，輪椅背與床尾平齊、制動(dòng)、翻起腳踏板協(xié)助患者下輪椅，上床整理床單位，安置病人，取舒適體位二、平車運(yùn)送平車運(yùn)送操作流程【操作目的】1.用于不能起床的重癥患者。2.運(yùn)送患者入院或做各種特殊檢查、治療和手術(shù)等。【操作流程】操作前

素質(zhì)要求：儀表端莊、著裝整潔、主動(dòng)熱情、態(tài)度和藹天氣情況、室外溫度告知：外出目的及考前須知毛毯或棉被，必要時(shí)備氧氣袋、輸液架、轉(zhuǎn)運(yùn)箱將用物帶至床邊移開(kāi)床旁椅止脫落、受壓或液體逆流〕頜面部外傷及昏迷的患者，應(yīng)將頭偏向一側(cè)〕平車移至床邊，緊靠，調(diào)整平車高度與床同高或稍低，關(guān)好平車剎車患者平移至床側(cè)，靠近平車操作中 8. 向?qū)?cè)翻轉(zhuǎn)，將過(guò)床器邊緣局部插入患者身下〔可采用多人搬運(yùn)法〕9．移動(dòng)患者，讓其滑動(dòng)至平車中央10．撤去過(guò)床器，安置患者于適宜、平安的臥位重新檢查各種導(dǎo)管蓋好蓋被松開(kāi)平車剎車，推至指定地點(diǎn)〔上下坡時(shí)患者保持頭高位，以減少不適〕平車車速適宜，進(jìn)出門時(shí)，平車勿撞操作后 1. 物歸原處2. 洗手【考前須知】搬運(yùn)與運(yùn)送過(guò)程中，注意平安、保暖，動(dòng)作輕穩(wěn)。平車上下坡時(shí)，車速適宜，患者頭部應(yīng)在高處一端。板，并固定好骨折部位?！居^察要點(diǎn)】推車時(shí)，護(hù)士站在患者頭側(cè)，便于觀察病情，注意患者的面色、呼吸及脈搏的變化。操作后總分操作后總分10物歸原處洗手100操作得分：項(xiàng)目分值考核容A5分B4分C3分備注操作前20素質(zhì)要求評(píng)估患者告知用物準(zhǔn)備齊全將用物帶至床邊核對(duì)患者，移開(kāi)床旁椅將各種導(dǎo)管妥善安置，防止移動(dòng)中滑脫過(guò)床器移動(dòng)患者平車移至床邊，緊靠，調(diào)整平車高度與床同高或稍低操患者平移至床側(cè)，靠近平車作70向?qū)?cè)翻轉(zhuǎn)，將過(guò)床器邊緣局部插入患者身下中移動(dòng)患者，讓其滑動(dòng)至平車中央撤去過(guò)床器，安置患者于適宜、平安的臥位重新檢查各種導(dǎo)管蓋好蓋被整理床位松開(kāi)平車剎車，推至指定地點(diǎn)【操作目的】

三、二人操作搬運(yùn)法用于不能自己活動(dòng)、體重較重者。護(hù)送不能起床的患者入院，做特殊檢查，治療或手術(shù)?！静僮髁鞒獭坎僮髑安僮髦?/p>

素質(zhì)要求：衣帽整潔、舉止端莊、態(tài)度和藹、主動(dòng)熱情、洗手情況，室外溫度，地面枯燥、平坦、無(wú)障礙物告知：外出目的及考前須知用物準(zhǔn)備：平車、毛毯或棉被將用物帶至床邊移開(kāi)床旁椅松開(kāi)蓋被，協(xié)助患者穿衣將各種導(dǎo)管妥善放置，防止移動(dòng)中滑脫、受壓或液體逆流將平車推至床旁，大輪靠近床尾，使平車與床成鈍角，將制動(dòng)閘制動(dòng)護(hù)士甲、乙二人站在同側(cè)床邊，將患者雙手穿插于胸前甲一手臂伸至患者頭、頸、肩部，一手臂伸至腰部10．二人同時(shí)用力托起，使患者身體向護(hù)士?jī)A斜11.將患者抬至平車中間輕輕放下于平車中央12.重新檢查各種導(dǎo)管，妥善放置，蓋好蓋被13.根據(jù)病情需要安置適宜、平安的臥位14.松閘、運(yùn)送患者至指定地點(diǎn)〔上、下坡時(shí)患者保持頭高位，以減少不適〕操作后1.物歸原處2.洗手【考前須知】1.搬運(yùn)時(shí)動(dòng)作輕、穩(wěn)、協(xié)調(diào)一致，運(yùn)用節(jié)力原那么。2.運(yùn)送過(guò)程中，護(hù)士站在患者頭側(cè)，并始終保持患者頭部在高位。3.運(yùn)送骨折患者時(shí)固定好骨折部位。【觀察要點(diǎn)】1.隨時(shí)觀察患者的面色、呼吸與脈搏。2.保持患者肢體功能位。二人操作搬運(yùn)法操作考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值考核容A5分B4分C3分備注操作前20評(píng)估告知用物準(zhǔn)備齊全核對(duì)患者床號(hào)、、檢查工程、名稱及運(yùn)送目的將用物帶至床邊移開(kāi)床旁椅松開(kāi)蓋被，協(xié)助患者穿衣將各種導(dǎo)管妥善放置，防止移動(dòng)中滑脫、受壓或液體逆流將平車推至床旁，大輪靠近床尾，使平車與床成鈍操作中70角，將制動(dòng)閘制動(dòng)護(hù)士甲、乙二人站在同側(cè)床邊，將患者雙手穿插于胸前甲一手臂伸至患者頭、頸、肩部，一手臂伸至腰部乙一手臂伸至患者臀部，一手臂伸至患者腘窩處二人同時(shí)用力托起，使患者身體向護(hù)士?jī)A斜將患者抬至平車中間輕輕放下于平車中央重新檢查各種導(dǎo)管，妥善放置，蓋好蓋被根據(jù)病情需要安置適宜、平安的臥位松閘、運(yùn)送患者至指定地點(diǎn)〔上、下坡時(shí)患者保持頭高位，以減少不適〕操作后10物歸原處洗手總分100操作得分：四、四人操作搬運(yùn)法【操作目的】用于不能自己活動(dòng)、體重較重者。護(hù)送不能起床的患者入院，做特殊檢查，治療或手術(shù)?！静僮髁鞒獭坎僮髑安僮髦?/p>

素質(zhì)要求：衣帽整潔、舉止端莊、態(tài)度和藹、主動(dòng)熱情、洗手情況，室外溫度，地面枯燥、平坦、無(wú)障礙物告知：操作目的及考前須知或棉被，必要時(shí)備氧氣袋、輸液架、木板將用物帶至床邊移開(kāi)床旁椅，松開(kāi)蓋被，協(xié)助患者穿衣將各種導(dǎo)管固定，妥善放置，防止移動(dòng)中滑脫、受壓或液體逆流在患者腰、臀下鋪帆布中單將平車推至與床平行，大輪靠近床頭，將制動(dòng)閘制動(dòng)搬運(yùn)者甲站于床頭，雙手托住患者頭、頸、肩部搬運(yùn)者乙站在床尾，雙手托住患者的兩小腿10．由一人喊口令，四人同時(shí)用力抬起，將患者抬至平車中間輕輕放下11.重新檢查各種導(dǎo)管12.根據(jù)病情需要安置患者于適宜、平安的臥位13.根據(jù)氣溫用毛毯或棉被包裹患者14.松閘、運(yùn)送患者至指定地點(diǎn)操作后1.物歸原處2.洗手【考前須知】1.搬運(yùn)時(shí)動(dòng)作輕、穩(wěn)、協(xié)調(diào)一致，運(yùn)用節(jié)力原那么。2.運(yùn)送過(guò)程中，護(hù)士站在患者頭側(cè)，并始終保持患者頭部在高位。3.運(yùn)送骨折患者時(shí)固定好骨折部位?！居^察要點(diǎn)】1.隨時(shí)觀察患者的面色、呼吸與脈搏。2.保持患者肢體功能位。四人操作搬運(yùn)法操作考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值考核容A5分B4分C3分備注操作前20評(píng)估告知用物準(zhǔn)備齊全核對(duì)患者床號(hào)、、檢查工程、名稱及運(yùn)送目的將用物帶至床邊移開(kāi)床旁椅，松開(kāi)蓋被，協(xié)助患者穿衣將各種導(dǎo)管妥善放置，防止移動(dòng)中滑脫、受壓或液體逆流在患者腰、臀下鋪帆布中單將平車推至與床平行，大輪靠近床頭，將制動(dòng)閘制操作中70動(dòng)搬運(yùn)者甲站于床頭，雙手托住患者頭、頸、肩部搬運(yùn)者乙站在床尾，雙手托住患者的兩小腿搬運(yùn)者丙、丁分別站在床及平車的兩側(cè)，雙手緊緊抓住帆布單的四角由一人喊口令，四人同時(shí)用力抬起，將患者抬至平車中間輕輕放下重新檢查各種導(dǎo)管根據(jù)病情需要安置患者于適宜、平安的臥位根據(jù)氣溫用毛毯或棉被包裹患者松閘、運(yùn)送患者至指定地點(diǎn)操作后10物歸原處洗手總分100操作得分：五、協(xié)助患者翻身協(xié)助患者翻身操作流程【操作目的】協(xié)助患者變換姿勢(shì)，增進(jìn)舒適；減少并發(fā)癥，如壓瘡、墜積性肺炎等。使患者體位適合治療護(hù)理需要。【操作流程】操作前操作中

素質(zhì)要求：儀表端莊、著裝整潔、衣帽整潔、洗手評(píng)估患者：病情、治療、導(dǎo)管、體重與軀體活動(dòng)能力、合作程度告知：操作目的及考前須知用物準(zhǔn)備：被單、被套、枕套、中單、衣褲、小毛巾將用物帶至床邊，解釋操作過(guò)程移開(kāi)床旁桌椅，松開(kāi)蓋被協(xié)助患者仰臥患者雙手放于腹部，雙腿屈膝護(hù)士一手插在患者肩下、一手插在患者腰下將患者移向床邊〔護(hù)士站立一側(cè)〕護(hù)士一手扶肩、一手扶膝整理患者衣服，清潔被單等輕推患者翻向?qū)?cè)側(cè)臥，下面腿伸直，上面腿屈膝，雙腿之間墊軟枕10敷料應(yīng)先更換后翻身劇，以免引起腦移位，形成腦疝，壓迫腦干而致突然死亡為頸椎和顱骨牽引的患者翻身時(shí)不可放松牽引壓，在患者背部、膝下墊軟枕14.整理床單位，必要時(shí)更換床單位及患者衣褲，協(xié)助患者取舒適臥位操作后1.用物處理，物歸原處2.洗手【考前須知】1.翻身時(shí)不可拖拉，注意節(jié)力，注意保護(hù)患者平安。2.該傷處于適當(dāng)位置，防止受壓。【觀察要點(diǎn)】1.根據(jù)患者病情和皮膚受壓情況，確定翻身的間隔時(shí)間。2.有導(dǎo)管者觀察是否通暢，預(yù)防導(dǎo)管受壓、脫落。協(xié)助患者翻身操作考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 分目 值操 素質(zhì)要求

A考核容 5分

B C4 3 備注分 分作 20 評(píng)估前 告知用物準(zhǔn)備齊全將用物帶至床邊，解釋操作過(guò)程移開(kāi)床旁桌椅，松開(kāi)蓋被協(xié)助患者仰臥患者雙手放于腹部，雙腿屈膝護(hù)士一手插在患者肩下、一手插在患者腰下將患者移向床邊〔護(hù)士站立一側(cè)〕護(hù)士一手扶肩、一手扶膝操 整理患者衣服，清潔被單等作 70 輕推患者翻向?qū)?cè)側(cè)臥，下面腿伸直，上面腿屈膝，雙腿之間中 墊軟枕為手術(shù)患者翻身時(shí)，先檢查敷料是否脫落或傷口有無(wú)分泌物，如分泌物浸濕敷料應(yīng)先更換后翻身患者頭部臥于健側(cè)或平臥頸椎和顱骨牽引的患者翻身時(shí)不可放松牽引石膏固定或傷口較大的患者翻身后注意將該傷處放于適當(dāng)位置，防止受壓，在背部、膝下墊軟枕整理床單位，必要時(shí)更換床單位及患者衣褲，協(xié)助患者取舒適臥位操 物歸原作 10后 洗手總 分

操作得分：一、平安約束工具使用平安約束工具使用操作流程【操作目的】限制患者肢體活動(dòng)。保護(hù)患者平安。【操作流程】操作前操作中

素質(zhì)要求：儀表端莊、著裝整潔、洗手、戴口罩不良刺激/家屬：約束工具使用的重要性及考前須知用物準(zhǔn)備：約束帶、棉墊、繃帶等手腕、踝部約束：將繃帶打成雙套結(jié)用棉墊包裹于患者手腕、踝部將雙套結(jié)套在棉墊外，稍拉緊肩部固定：在腋窩襯棉墊兩肩部套上袖筒細(xì)帶結(jié)胸前粗長(zhǎng)帶系床頭10．約束帶橫放于兩膝上11.寬帶下的兩頭各縛住一側(cè)的關(guān)節(jié)12.寬帶的兩端系于床緣13.保持肢體功能位及舒適體位，注意保暖14.整理床單位操作后1.評(píng)估平安及有效性2.觀察并記錄【考前須知】1.應(yīng)用約束工具前應(yīng)向患者、家屬解釋，在必須應(yīng)用時(shí)才使用。2.宜短期使用，使用約束帶期待要保持患者臥位舒適，使其處于功能位置。3.使用約束帶時(shí)應(yīng)放襯墊，松緊適宜，定時(shí)放松，局部按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)?！居^察要點(diǎn)】1.觀察約束部位的皮膚顏色及肢體功能情況。2.觀察患者使用約束工具的效果。平安約束工具使用操作考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值考核容A5分B4分C3分備注操作前20素質(zhì)要求評(píng)估：病情、周圍環(huán)境告知病人/家屬：約束工具使用的重要性及考前須知用物準(zhǔn)備齊全核對(duì)，并向家屬解釋手腕踝部約束：將繃帶打成雙套結(jié)用棉墊包裹于患者手腕、踝部將雙套結(jié)套在棉墊外，稍拉緊肩部固定：腋窩襯棉墊操作中70兩肩部套上袖筒細(xì)帶結(jié)胸前粗長(zhǎng)帶系床頭雙膝固定：兩膝襯棉墊約束帶橫放于兩膝上寬帶下的兩頭各縛住一側(cè)的關(guān)節(jié)寬帶的兩端系于床緣保持肢體功能位及舒適體位整理床單位操作后10評(píng)估平安及有效性作觀察記錄總分100操作得分：第四節(jié)營(yíng)養(yǎng)與排泄護(hù)理技術(shù)操作流程及考核標(biāo)一、保存灌腸保存灌腸操作流程【操作目的】灌入藥物，保存在直腸或結(jié)腸，通過(guò)腸粘膜吸收到達(dá)治療的目的。常用于鎮(zhèn)靜、催眠及治療腸道感染?！静僮髁鞒獭克刭|(zhì)要求：儀表端莊、著裝整潔、洗手、戴口罩評(píng)估患者：病情、意識(shí)、合作程度、肛門周圍情況核對(duì)醫(yī)囑：告知患者操作目的、考前須知4．物品準(zhǔn)備：灌腸溶液、治療盤〔備：注洗器20治療巾、量杯或小容量灌腸筒、止血鉗、溫開(kāi)水、手套〕，便器5.環(huán)境準(zhǔn)備：平安、安靜，關(guān)門或用屏風(fēng)操作前1.核對(duì)：患者床號(hào)、2.解釋：操作過(guò)程，消除患者緊心理3.囑患者先排便、排尿4.根據(jù)病情安置不同臥位，墊好治療巾，臀部抬高10cm5.將彎盤置于患者臀邊，潤(rùn)滑肛管前端6.用注洗器抽吸溶液，連接肛管，排氣后夾閉肛管7.用左手分開(kāi)肛門，囑患者口呼吸，右手將肛管輕輕插入直腸10~15cm操作中8.開(kāi)放肛管，緩緩注入溶液，注畢，夾管9．取下注洗器，再吸取溶液，松開(kāi)肛管后灌入，注意防止空氣進(jìn)入腸道10．如用小容量灌腸筒灌腸，筒液面距肛門的高度應(yīng)小于30cm為保存溶液，應(yīng)做到肛管細(xì)、插入深、液量少、流速慢注入溫開(kāi)水5~10ml，抬高肛管末端，將管溶液全部灌入擦凈肛門囑患者臥床休息，盡可能忍耐，使藥液保存1h操作后 1. 處理用物、洗手、脫口罩2. 記錄各項(xiàng)護(hù)理記錄單1疾患者取右側(cè)臥位。2、凡肛門、直腸、結(jié)腸等手術(shù)后及大便失禁者不宜保存灌腸，腸道疾病患者以晚間睡眠前進(jìn)展為宜，藥量不超過(guò)200ml。12、操作后觀察用藥效果，及時(shí)記錄。保存灌腸操作考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值考核容A5分B4分C3分備注操作前20素質(zhì)要求評(píng)估患者核對(duì)醫(yī)囑，告知目的、考前須知環(huán)境、用物準(zhǔn)備齊全核對(duì)患者床號(hào)、解釋操作過(guò)程，消除患者緊心理囑患者先排便、排尿根據(jù)病情安置不同臥位，墊好治療巾，臀部抬高10cm將彎盤置于患者臀邊，潤(rùn)滑肛管前端用注洗器抽吸溶液，連接肛管，排氣后夾閉肛管用左手分開(kāi)肛門，囑患者口呼吸，右手將肛管輕輕插入直腸10~15cm操作中70開(kāi)放肛管，緩緩注入溶液，注畢，夾管取下注洗器，再吸取溶液，松開(kāi)肛管后灌入，注意防止空氣進(jìn)入腸道如用小容量灌腸筒灌腸，筒液面距肛門的高度應(yīng)小于30cm為保存溶液，應(yīng)做到肛管細(xì)、插入深、液量少、流速慢注入溫開(kāi)水5~10ml，抬高肛管末端，將管溶液全部灌入用衛(wèi)生紙包住肛管，左手持衛(wèi)生紙抵住肛門，右手輕輕拔出肛管放于彎盤，擦凈肛門囑患者臥床休息，盡可能忍耐，使藥液保存1h以上操作后10整理用物，洗手記錄各項(xiàng)護(hù)理記錄單總分100操作得分：二、清潔灌腸清潔灌腸操作流程【操作目的】1、清潔腸道，解除便秘。2、為某些手術(shù)、分娩和檢查做準(zhǔn)備?！静僮髁鞒獭坎僮髑安僮髦胁僮骱?/p>

素質(zhì)要求：儀表端莊、著裝整潔、洗手、戴口罩評(píng)估患者：病情、意識(shí)、合作程度、肛門周圍情況核對(duì)醫(yī)囑：告知患者操作目的、考前須知424~26屏風(fēng)、輸液架5. 環(huán)境準(zhǔn)備：平安、安靜，關(guān)門或用屏風(fēng)核對(duì)：患者床號(hào)、解釋：操作過(guò)程，消除患者緊心理，囑患者先排尿處，保暖掛灌腸筒于輸液架上，液面距肛門40~60cm潤(rùn)滑肛管前端，排盡管空氣，見(jiàn)液體流出后，用血管鉗夾緊橡膠管用左手分開(kāi)肛門，囑患者口呼吸，右手將肛管輕輕插入直腸7~10cm固定肛管，松鉗，勿脫出及漏液，使溶液緩緩注入觀察液體流速及患者情況，液體流入受阻時(shí)，左右移動(dòng)肛管或擠壓肛管患者有便意時(shí)囑其深呼吸，適當(dāng)降低灌腸筒高度，減慢流速10右手輕輕拔出肛管放于彎盤，擦凈肛門5~10min，以使糞便軟化為到達(dá)清潔腸道的目的，應(yīng)反復(fù)大量不保存灌腸，直至排出液無(wú)糞便為止不能下床的患者，給予便器，將衛(wèi)生紙、呼叫器放于易取處協(xié)助虛弱的病人取出便盆，擦凈肛門，協(xié)助患者穿褲，整理床單位處理用物、洗手、脫口罩記錄各項(xiàng)護(hù)理記錄單清潔灌腸成人每次用量500~1000ml，患兒酌減；溫度是39℃~4130~60min1h掌握溶液的溫度、濃度、流速、壓力和溶液量。傷寒患者，不得超過(guò)500ml，壓力30cm留患者禁用鹽水灌腸。1、觀察患者，如有面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、脈速、心慌、氣急，應(yīng)立即停頓，通知醫(yī)生處理。2、觀察排便情況。清潔灌腸操作考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值考核容A5分B4分C3分備注操作前20素質(zhì)要求評(píng)估核對(duì)醫(yī)囑，告知目的、考前須知環(huán)境、用物準(zhǔn)備齊全核對(duì)患者床號(hào)、囑患者先排尿取左側(cè)位，雙膝屈曲，臀部移至床沿，墊塑料單和治療巾，彎盤置肛門處，注意保暖掛灌腸筒于輸液架上，液面距肛門40~60cm潤(rùn)滑肛管前端，排盡管空氣，見(jiàn)液體流出后，用血管鉗夾緊橡膠管用左手分開(kāi)肛門，囑患者口呼吸，右手將肛管輕輕插入直腸7~10cm固定肛管，松鉗，勿脫出及漏液，使溶液緩緩注入操作中70注意觀察液體流速及患者情況，液體流入受阻時(shí)，左右移動(dòng)肛管或擠壓肛管患者有便意時(shí)囑其深呼吸，適當(dāng)降低灌腸筒高度，減慢流速待溶液將注完時(shí)夾住橡膠管，用衛(wèi)生紙包住肛管，左手持衛(wèi)生紙抵住肛門，右手輕輕拔出肛管放于彎盤，擦凈肛門囑患者平臥，盡可能保存5~10min，以使糞便軟化為到達(dá)清潔腸道的目的，應(yīng)反復(fù)大量不保存灌腸，直至排出液無(wú)糞便為止不能下床的患者，給予便器，將衛(wèi)生紙、呼叫器放于易取處協(xié)助虛弱的病人取出便盆，擦凈肛門，協(xié)助患者穿褲操作后10整理用物，洗手記錄各項(xiàng)護(hù)理記錄單總分100操作得分：【操作目的】

三、肛管排氣肛管排氣操作流程排除腸積氣。減輕腹脹。【操作流程】操作前

素質(zhì)要求：儀表端莊、著裝整潔、洗手、戴口罩評(píng)估患者：病情、腸脹氣的程度、肛門周圍皮膚黏膜情況核對(duì)醫(yī)囑：告知患者操作目的、考前須知4200ml衛(wèi)生紙、一次性尿墊、膠布、別針、一次性手套、止血鉗5. 環(huán)境準(zhǔn)備：關(guān)門或用屏風(fēng)，請(qǐng)家屬離開(kāi)核對(duì)：患者床號(hào)、解釋：操作過(guò)程，消除患者緊心理操作者站于患者右側(cè)，患者取左側(cè)臥位連接收插入床旁水平，膠布固定，連接收插入水下2~3cm床旁協(xié)助患者將褲子脫至膝部，雙腿屈膝，彎盤墊于臀側(cè)，臀下墊一次性尿墊連接肛管與連接收15cm操作中 8. 將一長(zhǎng)膠布貼于肛管前端未潤(rùn)滑處9．左手墊衛(wèi)生紙，分開(kāi)患者臀部露出肛門，囑患者放松10．右手持止血鉗，將肛管自肛門輕插入直腸12~15cm膠布固定肛管于臀部皮膚觀察有無(wú)氣泡排出和患者的反響，放置時(shí)間約20min揭開(kāi)膠布，夾住肛管，用衛(wèi)生紙包住輕輕取出，放于彎盤協(xié)助患者穿好褲子整理床單位，協(xié)助患者取舒適體位操作后 1. 處理用物、洗手、脫口罩2. 記錄各項(xiàng)護(hù)理記錄單【考前須知】肛管排氣中囑患者作深呼吸，以減輕不適。操作中注意盡量少暴露患者肢體。不可長(zhǎng)期放置肛管以免影響肛門括約肌的功能?！居^察要點(diǎn)】觀察患者排氣情況及腹脹情況。肛管排氣操作考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值考核容A5分B4分C3分備注操作前20素質(zhì)要求評(píng)估核對(duì)醫(yī)囑，告知目的、考前須知環(huán)境、用物準(zhǔn)備齊全核對(duì)床號(hào)、操作者站于患者右側(cè)，患者取左側(cè)臥位連接收插入床旁水平，膠布固定，連接收插入水下2~3cm，并用別針固定于床旁協(xié)助患者將褲子脫至膝部，雙腿屈膝，彎盤墊于臀側(cè)，臀下墊一次性尿墊連接肛管與連接收操作中70石蠟油潤(rùn)滑肛管前端約15cm將一長(zhǎng)膠布貼于肛管前端未潤(rùn)滑處左手墊衛(wèi)生紙，分開(kāi)患者臀部露出肛門，囑患者放松右手持止血鉗，將肛管自肛門輕插入直腸12~15cm膠布固定肛管于臀部皮膚觀察有無(wú)氣泡排出和患者的反響，放置時(shí)間約20min揭開(kāi)膠布，夾住肛管，用衛(wèi)生紙包住輕輕取出，放于彎盤協(xié)助患者穿好褲子整理床單位，協(xié)助患者取舒適體位操作后10整理用物，洗手記錄各項(xiàng)護(hù)理記錄單總分100操作得分：四、留置導(dǎo)尿〔以女患者為例〕留置導(dǎo)尿操作流程1術(shù)前排空膀胱，防止術(shù)中誤傷。2、術(shù)后需要留置尿管或會(huì)陰有傷口者，保持會(huì)陰清潔，促進(jìn)切口愈合?！静僮髁鞒獭克刭|(zhì)要求：儀表端莊、著裝整潔、洗手、戴口罩評(píng)估患者：病情、意識(shí)、合作程度、膀胱充盈程度、會(huì)陰部皮膚、黏膜情況核對(duì)醫(yī)囑：告知患者操作目的、考前須知4無(wú)菌尿袋、一次性墊巾、便盆、別針5. 環(huán)境準(zhǔn)備：平安、安靜，符合操作要求，關(guān)門或用屏風(fēng)，請(qǐng)家屬離開(kāi)操作前

核對(duì)：患者床號(hào)、解釋操作過(guò)程，消除患者緊心理側(cè)腿上，遠(yuǎn)側(cè)腿用蓋被遮蓋抬高臀部，取一次性墊巾墊于臀下翻開(kāi)消毒包，備消毒液，戴無(wú)菌手套，將清洗消毒用物置于患者兩腿之間右手持止血鉗夾消毒棉球清洗外陰，由上至下，由向外球只用一次，污棉球及用過(guò)的鉗子置于床尾彎盤操作中 8. 翻開(kāi)導(dǎo)尿包，備0.1%新潔而滅溶液、無(wú)菌石蠟油，用注射器注入5ml空氣查看導(dǎo)尿管氣囊是否漏氣，無(wú)漏氣再將氣體抽出持止血鉗夾消毒棉球再次消毒尿道口另?yè)Q衣止血鉗持導(dǎo)尿管輕輕插入尿道4~6cm1~2cm20ml將尿液引入無(wú)菌彎盤，并按醫(yī)囑留取標(biāo)本連接無(wú)菌尿袋撤下洞巾、一次性墊巾，為患者穿褲平安別針固定尿袋于床旁，整理床單位，協(xié)助患者取舒適體位操作后 1. 處理用物，尿標(biāo)本及時(shí)送檢2. 洗手、脫口罩，記錄【考前須知】1、嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，以防感染。2、長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿者，應(yīng)每周進(jìn)展中段尿培養(yǎng)。3、膀胱高度膨脹時(shí)，一次放尿不可超過(guò)1000ml，以免虛脫和膀胱粘膜急劇充血引起血尿?！居^察要點(diǎn)】留置導(dǎo)尿期間觀察尿管是否打折、彎曲、受壓、脫出等情況，尿液的顏色、量、性質(zhì)。留置導(dǎo)尿操作考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值考核容A5分B4分C3分備注操作前20素質(zhì)要求評(píng)估患者核對(duì)醫(yī)囑，告知目的、考前須知環(huán)境、用物準(zhǔn)備齊全核對(duì)，解釋操操作者站于患者右側(cè)，患者取屈膝位，雙膝外展作70將遠(yuǎn)側(cè)褲腿脫下，蓋于近側(cè)腿上，遠(yuǎn)側(cè)腿用蓋被遮中蓋抬高臀部，取一次性墊巾墊于臀下..-..-操作后總操作后總分10清洗會(huì)陰會(huì)陰消毒翻開(kāi)導(dǎo)尿包檢查物品，做好插導(dǎo)尿管前準(zhǔn)備消毒尿道口插導(dǎo)尿管方確將尿液引入無(wú)菌彎盤，并按醫(yī)囑留取標(biāo)本固定導(dǎo)尿管，將20ml生理鹽水注入氣囊，輕輕后拉連接無(wú)菌尿袋撤下洞巾、一次性墊巾，為患者穿褲平安別針固定尿袋于床旁整理用物，尿標(biāo)本及時(shí)送檢，洗手記錄：各項(xiàng)護(hù)理記錄單等100操作得分：【操作目的】

五、膀胱沖洗膀胱沖洗操作流程預(yù)防和治療泌尿系統(tǒng)感染；預(yù)防和減少泌尿系統(tǒng)手術(shù)后血凝塊的形成。解除尿道阻塞，保持尿道通暢?！静僮髁鞒獭克刭|(zhì)要求：衣帽整潔、舉止端莊、態(tài)度和藹、洗手、戴口罩評(píng)估患者：病情、有尿管者觀察尿液性質(zhì)、導(dǎo)管是否通暢、有無(wú)滲漏或脫出核對(duì)醫(yī)囑：告知患者操作目的、考前須知4Y型管、50ml無(wú)菌治療巾、手套、消毒劑、引流瓶、進(jìn)出管標(biāo)記操作前

核對(duì)：患者床號(hào)、解釋：操作過(guò)程，消除患者緊心理消毒后插入Y形管備用將備好的沖洗液掛于輸液架上，排盡空氣，關(guān)閉調(diào)節(jié)器戴無(wú)菌手套，消毒導(dǎo)尿管的輸入口，將Y型管輸入端連接導(dǎo)尿管翻開(kāi)Y型管調(diào)節(jié)器，按要求使沖洗液流入膀胱進(jìn)展沖洗Y型管輸出端接引流瓶，貼好進(jìn)出管標(biāo)記操作中 8. 觀察尿流速度、色澤、渾濁度及患者反響式?jīng)_洗術(shù)鋪無(wú)菌治療巾，將無(wú)菌治療碗置于無(wú)菌治療巾上，并倒入沖洗液將導(dǎo)尿管與尿袋接頭松開(kāi)，置于無(wú)菌治療巾。消毒導(dǎo)尿管的外交偶，注意. .word.zl-..-..-..word.zl-..word.zl-導(dǎo)管末端不被污染注射器抽取沖洗液，連接導(dǎo)尿管，將沖洗液注入膀胱，使沖洗液自行流出沖洗過(guò)程中，觀察尿流速度、色澤、渾濁度及患者反響沖洗完畢，消毒導(dǎo)尿管的外口及尿袋接口，接好尿袋并固定整理床單位，取舒適體位操作后1.處理用物，洗手、脫口罩2.記錄【考前須知】1.沖洗膀胱壓力不宜過(guò)大，吸出液體不能再注入膀胱。2.如吸出液體少于注入量，可能有導(dǎo)管阻塞或?qū)蚬茉诎螂孜恢貌划?dāng)，應(yīng)及時(shí)處理。3.觀察有無(wú)逆行感染，告知患者保持引流瓶高度低于恥骨聯(lián)合水平?！居^察要點(diǎn)】在膀胱沖洗期間觀察尿管有無(wú)打折、彎曲、受壓、脫出等情況發(fā)生。操作過(guò)程中，嚴(yán)密觀察患者生命體征。出現(xiàn)異常時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)師。膀胱沖洗操作考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值考核容A5分B4分C3分備注操作前20素質(zhì)要求評(píng)估患者核對(duì)醫(yī)囑，告知目的、考前須知環(huán)境、用物準(zhǔn)備齊全核對(duì)、解釋消毒后插入Y形管備用封閉式?jīng)_洗術(shù)：將備好的沖洗液掛于輸液架上，排盡空氣，關(guān)閉調(diào)節(jié)器戴無(wú)菌手套，消毒導(dǎo)尿管的輸入口，將Y型管輸入端連接導(dǎo)尿管操作中70翻開(kāi)Y型管調(diào)節(jié)器，按要求使沖洗液流入膀胱進(jìn)展沖洗Y型管輸出端接引流瓶，貼好進(jìn)出管標(biāo)記觀察尿流速度、色澤、渾濁度及患者反響協(xié)助取舒適體位，整理床單位，向患者告知考前須知，整理用物、脫手套、洗手、記錄開(kāi)放式?jīng)_洗術(shù)：鋪無(wú)菌治療巾，將無(wú)菌治療碗置于無(wú)菌治療巾上，并倒入沖洗液將導(dǎo)尿管與尿袋接頭松開(kāi)，置于無(wú)菌治療巾。消毒導(dǎo)尿管的外交偶，注意導(dǎo)管末端不被污染注射器抽取沖洗液，連接導(dǎo)尿管，將沖洗液注入膀胱，使沖洗液自行流出【操作目的】

一、尿標(biāo)本采集操作后總分操作后總分10沖洗過(guò)程中，觀察尿流速度、色澤、渾濁度及患者反響沖洗完畢，消毒導(dǎo)尿管的外口及尿袋接口，接好尿袋并固定整理床單位，協(xié)助取舒適體位整理用物，洗手，脫口罩記錄：各項(xiàng)護(hù)理記錄單等100操作得分：協(xié)助臨床診斷疾??；為臨床的治療提供依據(jù)。檢查尿液的色澤、透明度、細(xì)胞及管型，測(cè)定尿比重、尿蛋白、尿糖定性。確保標(biāo)本的采集得到有效管理，保證樣品的完好、完整、不被污染和污染環(huán)境?！静僮髁鞒獭克刭|(zhì)要求：衣帽整潔、舉止端莊、態(tài)度和藹、洗手、戴口罩評(píng)估患者：病情、意識(shí)、合作程度、排尿情況核對(duì)醫(yī)囑：告知患者操作目的、考前須知412或24h尿備帶蓋大口容器，留中段尿備試管、酒精燈、火柴、必要時(shí)備導(dǎo)尿包、防腐劑操作前

核對(duì)：患者床號(hào)、解釋：操作過(guò)程患者應(yīng)處于安靜狀態(tài)，按平常生活飲食協(xié)助患者取舒適體位核對(duì)尿檢工程、貼好標(biāo)簽留取尿培養(yǎng)標(biāo)本，不能自理者協(xié)助清潔外生殖器、尿道口及周圍皮膚女性患者應(yīng)特別防止陰道分泌物或經(jīng)血污染尿液操作中 8. 囑患者留取晨起第一次尿液30ml于容器9．按不同尿檢要求取尿標(biāo)本，尿培養(yǎng)棄去前段尿液，留取中段尿約5ml留尿前后均應(yīng)將無(wú)菌試管口及棉塞在酒精燈火焰上消毒，蓋緊棉塞10．12或24h尿囑患者清晨排空膀胱尿棄去，記錄時(shí)間留尿，放入加了防腐劑的大口容器如采用導(dǎo)尿標(biāo)本或恥骨上穿刺尿標(biāo)本，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)展采集采集嬰幼兒尿，用小兒專用尿袋收集留尿完了，再次核對(duì)患者床號(hào)、整理床單位，安置患者于舒適臥位操作后 1. 處理用物，及時(shí)送檢標(biāo)本2. 洗手、脫口罩、記錄

尿常規(guī)檢查時(shí)，留取尿液不少于10ml器。一般要求女性留取尿標(biāo)本時(shí)應(yīng)避開(kāi)經(jīng)期，所留尿液應(yīng)盡快送實(shí)驗(yàn)室檢查。及時(shí)觀察尿液顏色與性質(zhì)。操作后總分操作后總分10及時(shí)送檢標(biāo)本洗手、脫口罩、記錄100操作得分：項(xiàng)目分值考核容A5分B4分C3分備注操作前20素質(zhì)要求評(píng)估核對(duì)醫(yī)囑，告知目的、考前須知用物準(zhǔn)備齊全核對(duì)解釋操作過(guò)程協(xié)助患者取舒適位置核對(duì)尿檢工程、貼好標(biāo)簽患者應(yīng)處于安靜狀態(tài)，按平常生活飲食協(xié)助清潔外生殖器、尿道口及周圍皮膚操女性患者應(yīng)特別防止陰道分泌物或經(jīng)血污染尿液作70囑患者留取晨起第一次尿液30ml于容器中按不同尿檢要求取尿標(biāo)本如采用導(dǎo)尿標(biāo)本或恥骨上穿刺尿標(biāo)本，一般應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)展采集采集嬰幼兒尿，用小兒專用尿袋收集協(xié)助患者穿好衣褲，再次核對(duì)患者床號(hào)、整理床單位，安置患者于舒適臥位處理用物【操作目的】

二、糞標(biāo)本采集糞標(biāo)本采集操作流程協(xié)助臨床診斷疾?。粸榕R床的治療提供依據(jù)。檢查糞便顏色、性狀、有無(wú)膿血、寄生蟲卵等。檢查糞便肉眼不能察見(jiàn)的微量血液。【操作流程】操作前

素質(zhì)要求：衣帽整潔、舉止端莊、態(tài)度和藹、洗手、戴口罩評(píng)估患者：病情、意識(shí)、合作程度、排便情況核對(duì)醫(yī)囑：告知患者操作目的、考前須知4．物品準(zhǔn)備：蠟紙盒〔帶蓋的便器或試管核對(duì)醫(yī)囑，貼標(biāo)簽于標(biāo)本容器上核對(duì)床號(hào)、并解釋用屏風(fēng)遮擋，囑患者排尿后留取糞便標(biāo)本，以免尿混入糞便標(biāo)本糞便常規(guī)：清晨留取標(biāo)本，用竹簽取5g大便，放入蠟紙中送驗(yàn)管，或腸拭子蘸等滲鹽水，由肛門插入直腸4~5cm處，輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)，取出糞便少許，放入無(wú)菌培養(yǎng)試管中，蓋好送驗(yàn)操作中 寄生蟲及蟲卵標(biāo)本；從糞便幾個(gè)不同的局部采集5~10g，應(yīng)采集帶血及粘局部送驗(yàn)卵化血吸蟲毛蚴；留取糞便50g，必要時(shí)留取24h糞便蟯蟲卵：應(yīng)在23點(diǎn)左右，患者感覺(jué)肛門周圍發(fā)癢時(shí)，用無(wú)菌棉簽蘸生理鹽水，自肛門周圍皺壁處拭取，然后插入試管，塞好管口送驗(yàn)阿米巴原蟲：收集標(biāo)本前將便器加溫，再排便，便后連同便盆立即送驗(yàn)隱血：檢查前三天禁食肉類、肝類、血類、葉綠素類飲食及含鐵劑藥物第4天留取5g糞便，置于蠟紙盒查寄生蟲體：患者服驅(qū)蟲藥后，將大便排于清潔便盒中留取全份糞便如為腹瀉病人應(yīng)取膿、血、粘液等異常局部采集完，再次核對(duì)床號(hào)、整理床單位，協(xié)助患者取舒適體位操作后 1. 處理用物，及時(shí)送檢標(biāo)本2. 洗手、脫口罩、記錄【考前須知】細(xì)菌檢驗(yàn)用標(biāo)本應(yīng)全部用無(wú)菌操作收集，立即送檢。無(wú)糞便排出而又必須檢查時(shí)，可經(jīng)肛門指診或腸拭子取標(biāo)本。如為水樣便，可盛于大口玻璃瓶中送檢?！居^察要點(diǎn)】觀察糞便的色、量、性質(zhì)、氣味等。項(xiàng)目操作前項(xiàng)目操作前分值備注20操作中70操作后總分10100考核容ABC5分4分3分素質(zhì)要求評(píng)估病人核對(duì)醫(yī)囑，告知目的、考前須知用物準(zhǔn)備齊全1.核對(duì)醫(yī)囑，貼標(biāo)簽于標(biāo)本容器上●●●2.核對(duì)床號(hào)、并解釋●●●3.用屏風(fēng)遮擋，囑患者排尿后留取糞便標(biāo)本●●●4.糞便常規(guī)：清晨留取標(biāo)本，用竹簽取5g大便〔蠶豆大小〕，放入蠟紙中送驗(yàn)糞便培養(yǎng)：排便于消毒便盆，用消毒棉簽采取糞便的異常局部于蠟紙盒或試管寄生蟲標(biāo)本：從糞便幾個(gè)不同的局部采集5—10g卵化血吸蟲毛蚴：留取糞便50g，必要時(shí)留取24h糞便蟯蟲卵：應(yīng)在23點(diǎn)左右，病人感覺(jué)肛門周圍發(fā)癢時(shí)，用無(wú)菌棉簽蘸生理鹽水，自肛門周圍皺襞處拭取，然后插入試管，塞好關(guān)口送檢阿米巴原蟲：將便器加溫后排便，連同便盆立即送檢隱血：檢查前三天禁食肉、肝、血、葉綠素類飲食及含鐵劑藥物查寄生蟲體：患者服驅(qū)蟲藥后，將大便排于清潔便盆中留取全份糞便如為腹瀉病人應(yīng)取膿、血粘液等異常局部5.采集完，再次核對(duì)床號(hào)、●●●6.整理床單位，協(xié)助病人取舒適體位●●●處理用物，及時(shí)送檢標(biāo)本●●●洗手、脫口罩操作得分：【操作目的】

三、痰標(biāo)本采集痰標(biāo)本采集操作流程根據(jù)醫(yī)囑采集患者痰標(biāo)本，進(jìn)展臨床檢驗(yàn)，為診斷和治療提供依據(jù)。檢查痰液有助于呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷?！静僮髁鞒獭坎僮髑?/p>

素質(zhì)要求：儀表端莊、著裝整潔、洗手、戴口罩評(píng)估患者：病情、意識(shí)、合作程度、排痰情況核對(duì)醫(yī)囑：告知患者操作目的、考前須知4查對(duì)醫(yī)囑，貼好標(biāo)簽核對(duì)患者，做好解釋告知患者采集方法、采集時(shí)間、不可將唾液、漱口水、鼻涕等混入痰中操作中指導(dǎo)咳痰或者幫主患者按要求排痰深吸氣，用力咳出第一口痰，留于容器操作中 7. 無(wú)法咳痰者協(xié)助排痰留取采集痰培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)應(yīng)無(wú)菌操作為人工輔助呼吸者取痰時(shí)，須戴無(wú)菌手套將痰液收集器連接在吸引器上，吸引留取標(biāo)本留取24h痰時(shí)，在容器中放少量清水，記錄痰量時(shí)扣除清水量留取24h采集標(biāo)本后再次核對(duì)患者床號(hào)、整理床單位取舒適體位操作后 1. 處理用物，及時(shí)送檢標(biāo)本2. 洗手、脫口罩【考前須知】護(hù)士在采集過(guò)程中要注意根據(jù)檢查目的選擇正確的容器。24h1095%酒精溶液固定后送驗(yàn)?！居^察要點(diǎn)】觀察患者口腔黏膜有無(wú)異常觀察患者痰液色、量、性質(zhì)、氣味。痰標(biāo)本采集操作考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目項(xiàng)目操分值20考核容A B5分 4分C3分備注素質(zhì)要求..-..-作評(píng)估患者前核對(duì)醫(yī)囑，告知目的、考前須知用物準(zhǔn)備齊全核對(duì)醫(yī)囑，貼好標(biāo)簽核對(duì)患者，做好解釋告知患者檢查目的、采集方法、采集時(shí)間協(xié)助患者晨起后漱口，不能漱口者予以口腔護(hù)理指導(dǎo)咳痰或者幫助患者按要求排痰深吸氣，用力咳出第一口痰，留于容器操無(wú)法咳痰者協(xié)助排痰留取作中70采集痰培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)應(yīng)無(wú)菌操作為人工輔助呼吸者吸痰時(shí)，須戴無(wú)菌手套將痰液收集器連接在吸引器上，吸引留取標(biāo)本留取24h痰時(shí)，在容器中放少量清水，記錄痰量時(shí)扣除清水量留取24h痰時(shí)，注明標(biāo)本留取起止時(shí)間采集標(biāo)本后再次核對(duì)患者床號(hào)、整理床單位取舒適體位【操作目的】

四、咽拭子采集咽拭子采集操作流程取患者咽局部泌物做細(xì)菌培養(yǎng)。從扁桃體取分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)或病毒別離?！静僮髁鞒獭坎僮髑?/p>

素質(zhì)要求：儀表端莊、著裝整潔、洗手、戴口罩評(píng)估患者：病情、意識(shí)、合作程度、口腔黏膜和咽部感染情況4．物品準(zhǔn)備：培養(yǎng)管、咽拭子、酒精燈核對(duì)：患者床號(hào)、解釋：操作過(guò)程，消除緊心理協(xié)助患者取舒適體位讓患者用清水漱口指導(dǎo)患者口發(fā)“啊〞音必要時(shí)使用壓舌板操作后總分操作后總分10處理用物，及時(shí)送檢標(biāo)本洗手、脫口罩100操作得分：. .word.zl-..-..-..word.zl-..word.zl-咽及扁桃體試管口再次在酒精燈火焰上部消毒將拭子插入試管中，塞進(jìn)瓶塞采集霉菌標(biāo)本，須在口腔潰瘍面上采取分泌物注明標(biāo)本留取時(shí)間再次核對(duì)患者床號(hào)、整理床單位，協(xié)助患者取舒適體位操作后 1. 處理用物，及時(shí)送檢標(biāo)本2. 洗手、脫口罩【考前須知】操作過(guò)程中，應(yīng)注意瓶口消毒，保持容器無(wú)菌。最好在使用抗菌藥物治療前采集標(biāo)本?！居^察要點(diǎn)】觀察患者口腔黏膜和咽部感染情況。操作后操作后10處理用物，及時(shí)送檢標(biāo)本洗手、脫口罩項(xiàng)目分值考核容A5分B4分C3分備注操作前20素質(zhì)要求評(píng)估患者核對(duì)醫(yī)囑，告知目的、考前須知用物準(zhǔn)備齊全核對(duì)患者床號(hào)、解釋操作過(guò)程，消除緊心理協(xié)助患者取舒適體位讓患者用清水漱口指導(dǎo)患者口發(fā)“啊〞音必要時(shí)使用壓舌板操試管口在酒精燈火焰上部消毒作70試管口再次在酒精燈火焰上部消毒中取出培養(yǎng)管中的拭子輕柔、迅速地擦拭兩腭弓、咽及扁桃體將拭子插入試管中，塞進(jìn)瓶塞采集霉菌標(biāo)本，須在口腔潰瘍面上采取分泌物注明標(biāo)本留取時(shí)間再次核對(duì)患者床號(hào)、整理床單位，安置患者取舒適體位總總分100操作得分：【操作目的】

第六節(jié)藥物治療技術(shù)操作流程及考核標(biāo)準(zhǔn)一、口服給藥口服給藥操作流程藥物經(jīng)口服后，由胃腸粘膜吸收和利用，到達(dá)預(yù)防、診斷和治療疾病的目的?！静僮髁鞒獭坎僮髑?/p>

素質(zhì)要求：衣帽整潔、舉止端莊、態(tài)度和藹、洗手、戴口罩評(píng)估患者：病情、意識(shí)、自理能力、過(guò)敏史、用藥史、不良反響告知患者：藥物名稱及相關(guān)考前須知，取得患者配合用藥準(zhǔn)備：藥物、一次性藥杯、服藥本、小藥卡、溫開(kāi)水、治療巾、注射器、研缽、滴管等送藥到床前核對(duì)床號(hào)、無(wú)誤安置患者于舒適體位正確掌握各種藥物的服用方法假設(shè)患者提出疑問(wèn)，重新核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后給予解釋操作中 7. 協(xié)助患者倒溫開(kāi)水將藥物及時(shí)服下年老、體弱、小兒及危重患者應(yīng)根據(jù)具體情況給予喂藥鼻飼患者灌入前應(yīng)先檢查胃管是否在胃先灌入30~50ml再灌入30~50ml再次核對(duì)收回藥杯協(xié)助患者取舒適體位操作后 1. 用藥處理2. 洗手、記錄【考前須知】必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，正確掌握各類藥物的服用方法。劑量準(zhǔn)備，藥量缺乏1ml時(shí)，用滴管取藥。鼻飼患者應(yīng)將藥物研碎溶解后從胃管灌入?；颊咭蚬什荒芗皶r(shí)服藥時(shí)作好交班?！居^察要點(diǎn)】注意用藥反響。口服給藥操作考核標(biāo)準(zhǔn)操作后總操作后總分10用物處理洗手、記錄100操作得分：項(xiàng)目分值考核容A5分B4分C3分備注操作前20評(píng)估告知備齊用物，放置合理核對(duì)醫(yī)囑配藥核對(duì)：雙人核對(duì)按規(guī)定時(shí)間發(fā)藥送藥到床前核對(duì)床號(hào)、安置患者于舒適體位操正確掌握各種藥物的服用方法作70假設(shè)患者提出疑問(wèn)，重新核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后給予解中釋協(xié)助患者將藥物及時(shí)服下年來(lái)、體弱、小兒及危重患者應(yīng)喂藥鼻飼患者灌入方確再次核對(duì)協(xié)助患者取舒適體位收回藥杯【操作目的】

二、皮下注射皮下注射與操作流程通過(guò)皮下注射給予藥物，多用于局部麻醉和胰島素治療。不宜或不能口服給藥，需迅速到達(dá)藥效者采用?！静僮髁鞒獭坎僮髑?/p>

素質(zhì)要求：衣帽整潔、舉止端莊、態(tài)度和藹、洗手、戴口罩評(píng)估患者：病情、過(guò)敏史、用藥史、注射部位皮膚、合作程度告知患者：治療目的，藥物名稱，考前須知1ml盤向患者解釋注射目的，取得患者配合再次詢問(wèn)有無(wú)藥物過(guò)敏史幫助患者取舒適體位，選擇并暴露適宜的注射部位消毒方確，翻開(kāi)安瓿、藥瓶方確抽吸藥液的方確，無(wú)污染、無(wú)漏液，劑量準(zhǔn)確操作中 7. 消毒注射部位皮膚，實(shí)施注射30°注藥前抽回血，注藥速度適宜注射完畢以棉球輕壓針刺處，快速拔針觀察患者用藥反響皮下注射胰島素時(shí)，告知患者注射后15min再次核對(duì)整理床單位，協(xié)助患者取舒適體位操作后 1. 用藥處理2. 洗手、記錄【考前須知】盡量防止應(yīng)用刺激性較強(qiáng)的藥物做皮下注射。換注射部位。皮下注射胰島素時(shí)，告知患者注射后15min者低血壓?！居^察要點(diǎn)】關(guān)心患者，密切觀察并詢問(wèn)患者反響。觀察患者皮下注射部位是否有硬結(jié)。皮下注射操作考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)項(xiàng)分考核容ABC備注..-..-備齊用物核對(duì)解釋再次詢問(wèn)有無(wú)藥物過(guò)敏史幫助患者取舒適體位，暴露適宜的注射部位消毒方確，翻開(kāi)安瓿、藥瓶方確抽吸藥液的方確，無(wú)污染、無(wú)漏液，劑量準(zhǔn)確操消毒注射部位皮膚，實(shí)施注射作中70進(jìn)針角度與皮膚呈30°、深度適宜注射前抽回血，注藥速度適宜注射完畢以棉球輕壓針刺處快速拔針觀察患者用藥反響【操作目的】

三、肌肉注射目操作前目操作前值5分 4分 3分20素質(zhì)要求評(píng)估告知操作后總分10皮下注射胰島素時(shí)，告知患者注射后15min開(kāi)場(chǎng)進(jìn)食再次核對(duì)整理床單位，協(xié)助患者取舒適體位用物處理洗手、記錄100操作得分：通過(guò)肌注射給予患者實(shí)施藥物治療。不宜或不能作靜脈注射，要求比皮下注射更迅速發(fā)生療效時(shí)采用的方法?！静僮髁鞒獭坎僮髑?/p>

素質(zhì)要求：衣帽整潔、舉止端莊、態(tài)度和藹、洗手、戴口罩評(píng)估患者：病情、過(guò)敏史、用藥史、注射部位皮膚、合作程度告知患者：治療目的，藥物名稱，考前須知醫(yī)囑單或注射單向患者解釋注射目的，取得患者配合翻開(kāi)安瓿、藥瓶方確，消毒方確使用注射器方確，針頭無(wú)感染抽吸藥液的方確，無(wú)污染、無(wú)漏液，劑量準(zhǔn)確. .word.zl-..-..-..word.zl-..word.zl-按照無(wú)菌操作原那么抽取藥液，排盡空氣操作中 7. 幫助患者做好準(zhǔn)備，取適宜體位，為患者進(jìn)展遮擋，暴露注射部位進(jìn)針?lè)€(wěn)、準(zhǔn)，角度、深度適宜固定針?biāo)?，注藥前抽回血，注藥速度適宜推注藥液時(shí)觀察患者反響利于吸收拔針?lè)酱_，針眼按壓正確，再次核對(duì)床號(hào)、整理床單位，協(xié)助患者取舒適體位操作后 1. 用物處理2. 洗手、記錄【考前須知】嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)。選擇適宜的注射部位，防止刺傷神經(jīng)和血管，無(wú)回血時(shí)方可注射。注射時(shí)切勿將針梗全部刺入，以防針梗從根部折斷。需要兩種藥物同時(shí)注射時(shí)，應(yīng)注意配伍禁忌。【觀察要點(diǎn)】密切觀察并詢問(wèn)患者反響。觀察注射部位是否有炎癥、硬結(jié)、瘢痕；對(duì)經(jīng)常注射的患者，經(jīng)常更換注射部位。肌肉注射操作考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值考核容A5分B4分C3分備注操作前20評(píng)估告知備齊用物，放置合理核對(duì)解釋，取得患者配合醫(yī)囑翻開(kāi)安瓿、藥瓶方確抽吸藥液的方確，無(wú)污染、無(wú)漏液，劑量準(zhǔn)確按照無(wú)菌操作原那么抽取藥液，排盡空氣操幫助患者做好準(zhǔn)備，取適宜體位，暴露注射部位作70消毒注射部位皮膚，進(jìn)展注射中進(jìn)針?lè)€(wěn)、準(zhǔn)，角度、深度適宜固定針?biāo)ǎ⑺幥俺榛匮?，注藥速度適宜推注藥液時(shí)觀察患者反響告知患者注射時(shí)勿緊，肌肉放松拔針?lè)酱_，針眼按壓正確；再次核對(duì)告知患者所注射的藥物及考前須知操作后總操作后總分10整理床單位，協(xié)助患者恢復(fù)臥位用物處理洗手、記錄100操作得分：【操作目的】

四、輸液泵使用輸液泵使用操作流程根據(jù)醫(yī)囑使用微量藥物。根據(jù)患者的病情快速大量補(bǔ)液?！静僮髁鞒獭坎僮髑?/p>

素質(zhì)要求：衣帽整潔、舉止端莊、態(tài)度和藹、洗手、戴口罩告知患者：操作目的和考前須知、藥物名稱、囑排空尿液評(píng)估患者：病情、生命體征、年齡、心功能及藥物作用、合作程度用藥準(zhǔn)備：輸液泵、電源連線、專用皮條、輸液架、注射盤核對(duì)醫(yī)囑，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，準(zhǔn)備藥物，攜用物至患者床邊協(xié)助患者舒適臥位，評(píng)估患者穿刺部位及血管通暢情況輸液泵固定于輸液架上，連接輸液泵電源插專用皮條，排盡空氣將輸液管置于輸液泵的槽操作中 7. 翻開(kāi)輸液泵開(kāi)關(guān)ml〕ml〕暫停輸液泵運(yùn)行用生理鹽水注射器行靜脈穿刺〔按靜脈穿刺流程〕成功后將穿刺針與輸液泵管連接啟動(dòng)輸液泵輸液簽名等〕整理床單位，安置患者舒適臥位操作后 1. 用物處理2. 洗手、記錄【考前須知】某些微量藥物輸入時(shí)需根據(jù)患者的病情變化而隨時(shí)調(diào)整每小時(shí)滴速。及時(shí)處理報(bào)警?！居^察要點(diǎn)】觀察點(diǎn)滴是否通暢，局部有無(wú)滲出、腫脹、疼痛。觀察藥物療效及不良反響。操作后總分操作后總分10用物處理洗手、記錄100操作得分：項(xiàng)目分值考核容A5分B4分C3分備注操作前20評(píng)估告知備齊用物，放置合理核對(duì)床號(hào)、，解釋操作過(guò)程按醫(yī)囑配好藥液，攜用物至患者床邊協(xié)助患者舒適臥位，評(píng)估患者穿刺部位及血管通暢情況輸液泵固定于輸液架上，連接輸液泵電源插皮條，排盡空氣操將輸液管置于輸液泵的槽作70翻開(kāi)輸液泵開(kāi)關(guān)中設(shè)置輸入總量〔ml〕根據(jù)患者病情及醫(yī)囑設(shè)置每小時(shí)滴速(ml)暫停輸液泵運(yùn)行用生理鹽水注射器接頭皮針行靜脈穿刺成功后將穿刺針與輸液泵管連接啟動(dòng)輸液泵輸液，完整記錄輸液卡安置患者舒適臥位【操作目的】

五、靜脈注射靜脈注射操作流程藥物不宜口服、皮下或肌注射，需迅速發(fā)生藥效時(shí)，可采用靜脈注射法。藥物因濃度高、刺激性大、量多而不宜采取其他注射方法。作診斷、試驗(yàn)檢查時(shí)，由靜脈注入藥物，如為肝、腎、膽囊等X線攝片。用于靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，輸液和輸血?！静僮髁鞒獭克刭|(zhì)要求：衣帽整潔、舉止端莊、態(tài)度和藹、洗手、戴口罩評(píng)估患者：病情、過(guò)敏史、用藥史、穿刺血管情況、合作程度告知患者：治療目的，藥物名稱，考前須知，協(xié)助患者排尿器、針頭或頭皮針頭、橡皮膠、皮膚消毒劑、彎盤、鋪無(wú)菌盤操作前

核對(duì)注射單和醫(yī)囑、查對(duì)輸液卡和床號(hào)有效期正確抽取藥液，放入無(wú)菌盤備注射盤、無(wú)菌盤，攜至患者床邊向患者解釋注射過(guò)程，取得患者配合。選擇靜脈，由下而上、由遠(yuǎn)而近，穿刺部位下鋪墊巾操作中 7. 扎止血帶〔穿刺點(diǎn)上方6cm，囑患者握拳5cm再次核對(duì)，排盡空氣繃緊皮膚進(jìn)針，見(jiàn)有回血再進(jìn)針少許松止血帶、囑患者松拳緩慢推注藥液拔針?lè)酱_，針眼按壓正確再次核對(duì)，整理床單位操作后 1. 用物處理2. 洗手、記錄【考前須知】注射時(shí)應(yīng)選擇粗直、彈性好、不易滑動(dòng)的靜脈。需長(zhǎng)期靜脈給藥者，應(yīng)由遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)展注射。根據(jù)病情及藥物性質(zhì)，掌握注入藥液的速度，并隨時(shí)聽(tīng)取患者的主訴。針頭確在血管，再推注藥物，以防藥液外溢于組織而發(fā)生壞死?！居^察要點(diǎn)】觀察用藥反響。靜脈注射操作考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目項(xiàng)目操作前分值考核容A B5分 4分C3分備注2070素質(zhì)要求評(píng)估告知備齊用物，放置合理核對(duì)醫(yī)囑正確抽取藥液備注射盤、無(wú)菌盤，攜至患者床邊解釋，核對(duì)選擇靜脈，由下而上、由遠(yuǎn)而近，穿刺部位下鋪墊巾扎止血帶〔穿刺點(diǎn)上方6cm〕，囑患者握拳操作中操作中操作后總分10消毒皮膚，螺旋式由至外，直徑5cm以上核對(duì)，排盡空氣繃緊皮膚進(jìn)針，見(jiàn)有回血再進(jìn)針少許松止血帶、囑患者松拳緩慢推注藥液拔針?lè)酱_，針眼按壓正確再次核對(duì)整理床單位，合理安置患者用物處理洗手、記錄100操作得分：【操作目的】

第七節(jié)冷熱療法技術(shù)操作流程及考核標(biāo)準(zhǔn)一、熱水袋使用熱水袋使用操作流程保暖、解痙、鎮(zhèn)痛、舒適。【操作流程】操作前

素質(zhì)要求：衣帽整潔、舉止端莊、態(tài)度和藹、洗手評(píng)估患者：病情、需放置熱水袋部位皮膚、自理及配合程度告知患者：熱水袋使用目的，考前須知用物準(zhǔn)備：熱水袋，水溫計(jì)，布套，熱水，冷水，毛巾核對(duì)床號(hào)，60℃~70于50℃3. 灌水1/2~2/3，驅(qū)氣檢查有無(wú)漏水，加套協(xié)助患者取適宜體位用毛巾包裹或置于兩層毛毯之間操作中 7. 放置正確部位30min不要壓身體下，袋口朝身體外詢問(wèn)患者對(duì)熱水袋使用有無(wú)不適感覺(jué)巡回觀察熱水袋有無(wú)漏水、出現(xiàn)皮膚潮紅、疼痛即停頓使用協(xié)助患者取適宜體位整理床單位熱水袋倒空、晾干操作后 1. 用物處理2. 洗手、記錄【考前須知】經(jīng)常檢查熱水袋有無(wú)破損、是否配套。各種臟器出血。特殊患者防止?fàn)C傷，用于保暖，可持續(xù)，并及時(shí)更換熱水?！居^察要點(diǎn)】加強(qiáng)巡視，觀察熱水袋有無(wú)漏水。定期檢查局部皮膚，必要時(shí)床邊交接班。熱水袋使用操作考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值考核容A5分B4分C3分備注操作前20評(píng)估告知備齊用物，放置合理核對(duì)正確測(cè)量、調(diào)節(jié)水溫灌水，正確驅(qū)氣檢查漏水，加套用毛巾包裹或置于兩層毛毯之間操作中70放置正確部位用于治療不超過(guò)30min不要壓身體下，袋口朝身體外協(xié)助患者取適宜體位告知考前須知巡回觀察熱水袋有無(wú)漏水協(xié)助患者取適宜體位整理床單位熱水袋倒空、晾干操作后10用物處理洗手，記錄總分100操作得分：二、冰袋〔帽〕使用冰袋〔帽〕使用操作流程【操作目的】降溫、止血、鎮(zhèn)痛、消炎；頭部降溫，預(yù)防腦水腫?！静僮髁鞒獭坎僮髑?/p>

素質(zhì)要求：衣帽整潔、舉止端莊、態(tài)度和藹、洗手評(píng)估患者：病情、需放置冰袋部位皮膚、自理合作程度告知患者：冰袋使用目的，考前須知用物準(zhǔn)備：冰袋〔帽核對(duì)床號(hào)，解釋操作過(guò)程，取得患者合作1/2~2/3排盡空氣，扎緊袋口檢查，抹干，倒提，檢查有無(wú)漏水，加套協(xié)助患者取適宜體位操作中 7. 根據(jù)病情放置位置：高熱——前額，頭頂部，體表大血管〔頸部、腋窩、股溝〕扁桃體摘除——頸前頜下，預(yù)防腦水腫使用冰帽30min觀察冰袋有無(wú)漏水、病情及體溫變化、局部皮膚情況30min撤掉冰袋〔帽〕冰袋用后倒空冰水，倒掛晾干，吹入少量空氣，扎緊袋口，備用協(xié)助患者躺舒適臥位整理床單位操作后 1. 用物處理2. 洗手、記錄【考前須知】冰敷禁忌部位：枕后、胸前、腹部、足底、陰囊、耳廓。30min30min3330℃?！居^察要點(diǎn)】觀察冰袋〔帽〕有無(wú)漏水。病情及體溫變化。遇局部皮膚蒼白、青紫或有麻木感時(shí)須立即停頓使用?？己巳輦渥⒖己巳輦渥㈨?xiàng)目項(xiàng)目分值操作20素質(zhì)要求評(píng)估前告知ABC5分4分3分..-..-備齊用物，放置合理核對(duì)正確解釋備冰，裝袋，將小冰塊裝入冰袋1/2~2/3排盡空氣，扎緊袋口抹干，倒提，檢查有無(wú)漏水，加套協(xié)助患者取適宜體位操根據(jù)病情放置位置作中70時(shí)間：不超過(guò)30min觀察冰袋有無(wú)漏水、病情及體溫變化、局部皮膚情況如降溫冰袋使用30min后需測(cè)體溫撤掉冰袋〔帽〕協(xié)助患者取舒適臥位整理床單位操作10用物處理：冰袋用后倒空冰水，倒掛晾干，吹入少量空氣，扎緊袋口，備用后洗手，記錄總分100操作得分：三、冷熱濕敷冷熱濕敷操作流程【操作目的】促進(jìn)淺表炎癥消散和局限、解痙、鎮(zhèn)痛。降溫、止血、止痛、消炎?！静僮髁鞒獭坎僮髑?/p>

素質(zhì)要求：衣帽整潔、舉止端莊、態(tài)度和藹、洗手評(píng)估患者：病情、局部組織皮膚情況、自理合作程度告知患者：冷熱濕敷目的，考前須知巾、大毛巾、水溫計(jì)、面盆〔放冰塊或冰水〕核對(duì)床號(hào)，解釋操作過(guò)程，取得患者合作患者取舒適體位，用屏風(fēng)遮擋或關(guān)門窗暴露患處，注意保暖墊橡膠單和治療巾與患部下局部涂凡士林、蓋紗布操作中 7. 敷布放于盆，熱濕敷水溫一般為50℃~6