蛋白尿?qū)е逻M(jìn)行性腎損害的機(jī)制

什么是尿蛋白？蛋白質(zhì)可增加生和修復(fù)都有重要關(guān)系腎臟超微結(jié)構(gòu)（小網(wǎng)的超微結(jié)構(gòu)）a12-1正常腎小球?yàn)V過膜.【小閾的超微結(jié)構(gòu)）組成及其電荷有關(guān)。腎小球的負(fù)電荷可阻止血液中帶負(fù)電荷的分子如白蛋白濾過。當(dāng)腎小球多聚陰離子減少時(shí)濾過的臟層上皮細(xì)胞（又稱足細(xì)胞）在基底膜外側(cè)，胞漿豐富形成許多細(xì)長(zhǎng)的分枝狀突起稱為足突。上皮細(xì)胞由這些足細(xì)胞覆蓋，外側(cè)為臟層上皮細(xì)胞。毛細(xì)血管基底膜厚約320nm，可分為三層，中間為致密層，內(nèi)側(cè)和外側(cè)各為內(nèi)疏松層它象一個(gè)布滿微孔的小網(wǎng)。腎小球的濾過除與毛細(xì)血管的結(jié)構(gòu)和濾過物質(zhì)的分子大小有關(guān)外，并與基底膜的生物化學(xué)過隙膜X14790在腎小球毛細(xì)血管之間有少量組織支持毛細(xì)血管網(wǎng)，并將毛細(xì)血管聯(lián)系在一起，稱為腎小球系膜壁就好象布滿網(wǎng)眼的篩子。正常情況下，網(wǎng)眼只可以篩過小分子蛋白質(zhì)，其中98%在腎小管被吸收回體內(nèi)，剩余的蛋白和外疏松層。毛細(xì)血管基底膜內(nèi)面由一層扁平的內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋。內(nèi)皮細(xì)胞胞漿很薄，布滿許多直徑約70?100nm的小腎小球由毛細(xì)血管叢和腎球囊構(gòu)成，是血漿濾過的器官。腎小球毛細(xì)血管壁分3層，中間為基底膜，內(nèi)側(cè)有內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（PDGF，TGF等），并可產(chǎn)生系膜基質(zhì)和膠原纖維，對(duì)清除腎小球?yàn)V過的物質(zhì)以及與腎小球炎癥和損傷時(shí)的增40~80毫克，最多不超過150毫克。由于量少，常規(guī)定性檢測(cè)為陰性，故臨床上習(xí)慣稱正常尿無蛋白質(zhì)。如果超過正常尿中如有蛋白，可以通過酸化尿液加熱后變混濁而檢出，稱為蛋白尿。人體腎臟就象一個(gè)濾器，腎小球毛細(xì)血管什么是尿蛋白？蛋白質(zhì)可增加生和修復(fù)都有重要關(guān)系腎臟超微結(jié)構(gòu)（小網(wǎng)的超微結(jié)構(gòu)）a12-1正常腎小球?yàn)V過膜.【小閾的超微結(jié)構(gòu)）組成及其電荷有關(guān)。腎小球的負(fù)電荷可阻止血液中帶負(fù)電荷的分子如白蛋白濾過。當(dāng)腎小球多聚陰離子減少時(shí)濾過的臟層上皮細(xì)胞（又稱足細(xì)胞）在基底膜外側(cè)，胞漿豐富形成許多細(xì)長(zhǎng)的分枝狀突起稱為足突。上皮細(xì)胞由這些足細(xì)胞覆蓋，外側(cè)為臟層上皮細(xì)胞。毛細(xì)血管基底膜厚約320nm，可分為三層，中間為致密層，內(nèi)側(cè)和外側(cè)各為內(nèi)疏松層它象一個(gè)布滿微孔的小網(wǎng)。腎小球的濾過除與毛細(xì)血管的結(jié)構(gòu)和濾過物質(zhì)的分子大小有關(guān)外，并與基底膜的生物化學(xué)過隙膜X14790在腎小球毛細(xì)血管之間有少量組織支持毛細(xì)血管網(wǎng)，并將毛細(xì)血管聯(lián)系在一起，稱為腎小球系膜壁就好象布滿網(wǎng)眼的篩子。正常情況下，網(wǎng)眼只可以篩過小分子蛋白質(zhì)，其中98%在腎小管被吸收回體內(nèi)，剩余的蛋白和外疏松層。毛細(xì)血管基底膜內(nèi)面由一層扁平的內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋。內(nèi)皮細(xì)胞胞漿很薄，布滿許多直徑約70?100nm的小腎小球由毛細(xì)血管叢和腎球囊構(gòu)成，是血漿濾過的器官。腎小球毛細(xì)血管壁分3層，中間為基底膜，內(nèi)側(cè)有內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（PDGF，TGF等），并可產(chǎn)生系膜基質(zhì)和膠原纖維，對(duì)清除腎小球?yàn)V過的物質(zhì)以及與腎小球炎癥和損傷時(shí)的增40~80毫克，最多不超過150毫克。由于量少，常規(guī)定性檢測(cè)為陰性，故臨床上習(xí)慣稱正常尿無蛋白質(zhì)。如果超過正常尿中如有蛋白，可以通過酸化尿液加熱后變混濁而檢出，稱為蛋白尿。人體腎臟就象一個(gè)濾器，腎小球毛細(xì)血管質(zhì)與腎小管及其它尿路上皮細(xì)胞分泌的少量粘蛋白一起排出，所以正常人尿中含有少量蛋白質(zhì)，24小時(shí)尿中含量約為（mesangium），由系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)組成。系膜細(xì)胞可產(chǎn)生血管活性物質(zhì)、細(xì)胞因子（如IL-1，IL-6,TNF等）和突之間有一層薄膜稱為濾過隙膜。毛細(xì)血管壁包括內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜、上皮細(xì)胞，共同組成腎小球的濾過膜（如圖）,尿蛋白質(zhì)的上限（即大于150毫克/日）時(shí)，用常規(guī)定性檢查可測(cè)出來就稱為蛋白尿Bm基底膜；En內(nèi)皮細(xì)胞；Ep上皮細(xì)胞；L毛細(xì)血管腔；P上皮細(xì)胞足突；Rb紅細(xì)胞短箭頭為濾過隙；長(zhǎng)箭頭為濾突附著于基底膜外疏松層。足突之間形成許多間隙，寬約20?30nm，稱為濾過隙。距基底膜表面約60nm，在相鄰的足｝肉有查氏LD晝嬴殿雷信，西偈為肖、勺堆址層上蟲虻晌昱實(shí)"E5D上田現(xiàn)曲足突裂辱*3土—明電勒布.什么是病理性蛋白尿？常見于哪些疾??？病理性蛋白尿是指全身或局部病變所引起的蛋白尿，在病變未痊愈前持久存在。常見的疾病分為兩大類：（1） 全身性疾?。孩侔l(fā)熱期蛋白尿:可發(fā)生在任何發(fā)熱情況下，尿中有蛋白和管型，但紅細(xì)胞不增多，熱退后復(fù)原.②膠原性疾病:紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、硬皮病等.③心血管疾病:充血性心力衰竭、亞急性心內(nèi)膜炎等.④其它:如糖尿病、痛風(fēng)、肝硬變、牛皮癬、多發(fā)性骨髓瘤、淀粉樣變性，均可發(fā)生蛋白尿。（2） 腎臟病變：①腎小球腎炎；②腎病綜合征；③腎盂腎炎；④腎血管疾??；⑤腎小管疾??；⑥腎小管性酸中毒；⑦低鉀性腎病等。只要有蛋白尿就一定是腎炎嗎？這種說法不對(duì).在臨床上可以見到不少生理性蛋白尿，生理性蛋白尿又稱良性蛋白尿.常見的有：（1） 腎血管一時(shí)性痙攣：由于寒冷、疼痛等因素皆可引起血管一時(shí)性痙攣由于腎血管痙攣，至使微血管壁滲透性增加，而引起蛋白尿。（2） 姿位因素：腎靜脈受壓如先天腎異位，妊娠等情況有時(shí)可見蛋白尿.（3） 缺氧因素：當(dāng)劇烈運(yùn)動(dòng)致使酸性物質(zhì)增加，因缺氧使酸性代謝產(chǎn)物不能充分氧化，而刺激腎組織,使尿蛋白排出增多.（4） 血液中蛋白有質(zhì)與量的異常時(shí):如靜脈輸?shù)鞍踪|(zhì)、進(jìn)食過多的蛋白質(zhì)，也常有暫時(shí)性的蛋白尿出現(xiàn)，但24小時(shí)尿蛋白應(yīng)小于0.2克.尿蛋白越多表示腎病越重嗎？蛋白尿是診斷腎炎的重要依據(jù)，也是評(píng)定腎炎治療效果的重要指標(biāo)之一，但蛋白尿的多少并不一定說明腎臟損害的嚴(yán)重程度.例如微小病變型腎炎及輕度系膜增殖性腎炎，臨床可表現(xiàn)為大量蛋白尿，但腎組織病理改變較輕，預(yù)后相對(duì)較好，而膜增殖性腎炎、IgA腎病、局灶節(jié)段硬化性腎炎患者，如有大量蛋白尿,則提示腎組織病理改變嚴(yán)重，預(yù)后較差.所以判斷腎功能好壞，必須結(jié)合臨床癥狀、腎功能檢查，作全面分析.檢查尿時(shí)蛋白（PRO）為++，說明什么？尿蛋白檢查分定性和定量檢測(cè).定性是用以粗略估計(jì)尿蛋白的量，一般用（-）、（+）表示.尿蛋白定量檢測(cè)能更準(zhǔn)確反映體尿蛋白的排泄量，一般檢測(cè)24小時(shí)尿蛋白的量.定性與定量粗略估計(jì)見下表：尿蛋白定性與定量粗略估計(jì)表尿蛋白定性與定量粗略估計(jì)表尿蛋白定性尿蛋白濃度估計(jì)

(-)無(±)<0.01克/100毫升(+)0.010.05克/100毫升(++)0.050.2克/100毫升(+++)0.20.5克/100毫升(++++)>0.5克/100毫升尿蛋白定性尿蛋白濃度估計(jì)(-) 無(±) <0.01克/100毫升(+) 0.01-0.05克/100毫升(++) 0.05-0.2克/100毫升(+++) 0.2-0.5克/100毫升(++++) >0.5克/100毫升尿蛋白盤狀電泳測(cè)定有何臨床意義？尿蛋白盤狀電泳，是用電泳的方法，區(qū)分尿中蛋白質(zhì)分子量的大小.尿蛋白類型按分子量分為低分子蛋白、中分子蛋白、高分子蛋白及混合性蛋白四種（見表）.此項(xiàng)檢查,可以大致推斷尿蛋白的來源（是溢出性蛋白尿還是組織破壞性蛋白尿）；并可了解腎功能的情況，如僅有中分子量尿蛋白，病變較輕.如低中高分子量尿蛋白均有，說明病變較重。不同分子量的尿蛋白分型不同分子量的尿蛋白分型尿蛋白類型尿蛋白分子量范圍主要尿蛋白分子量尿蛋白特征臨床意義低分子蛋白1萬-7萬1.5萬-4萬主要蛋白區(qū)帶在白蛋白及白蛋白以下多見于腎小管性疾病及溢出性蛋白尿中分子蛋白5萬-10萬5萬-7萬主要蛋白區(qū)帶在白蛋白上下多見于腎小球性蛋白尿高分子蛋白5萬-100萬5萬-50萬主要蛋白區(qū)帶在白蛋白及白蛋白以上多見于腎小球性蛋白尿混合性蛋白1萬-100萬5萬-7萬白蛋白為主要蛋白區(qū)帶，但在白蛋白之上及其下的低分子蛋白也均有分布多見于腎功能失代償，腎小球、腎小管同時(shí)受損什么是選擇性蛋白尿和非選擇性蛋白尿?

選擇性蛋白尿，指蛋白質(zhì)電泳特點(diǎn)是以分子量較小的蛋白質(zhì)為主，如白蛋白、a1球蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及y球蛋白.分子量較大的蛋白質(zhì)，如a2球蛋白、纖維蛋白原、8脂蛋白等含量較少.在微小病變型腎病、輕度系膜增殖性腎炎、部分膜性腎病和早期病變的膜性增殖性腎炎及局灶節(jié)段性硬化性腎炎患者，多呈現(xiàn)選擇性蛋白尿，表明小網(wǎng)（腎小球?yàn)V過膜）的損害較輕.非選擇性蛋白尿，指蛋白質(zhì)電泳特點(diǎn)是大分子和小分子蛋白質(zhì)同時(shí)出現(xiàn)，表明小網(wǎng)（腎小球?yàn)V過膜）的損害比較嚴(yán)重。蛋白尿能帶來哪些危害？腎病綜合征時(shí)有大量蛋白尿排出，低蛋白血癥常常使膠體滲透壓下降，從而使浮腫頑固難消，機(jī)體抵抗力也隨之下降.尿蛋白的程度與腎臟病變惡化有高度相關(guān)性。美國(guó)一大組慢性腎衰的前瞻性研究中證實(shí)，蛋白尿的嚴(yán)重性與慢性腎衰的發(fā)生發(fā)展有預(yù)示價(jià)值。降低尿蛋白后腎衰的惡化速度減慢。蛋白尿?qū)е逻M(jìn)行性腎損害的機(jī)制 ：蛋白尿有潛在的腎毒性：（1） 蛋白尿的系膜毒性：在腎衰模型中，可以觀察到血清蛋白在腎小球系膜中的蓄積，這些大分子物質(zhì)在系膜區(qū)的聚集可引起系膜細(xì)胞損傷、增生各系膜基質(zhì)合成增加，從而產(chǎn)生腎小球硬化。蛋白尿腎病模型中，腎小球中有低密度脂蛋白LDL）和極低密度脂蛋白（VLDL）的載脂蛋白B以及載脂蛋白A沉積這些聚集最終也可導(dǎo)致腎小球硬化。（2） 蛋白尿?qū)」芗?xì)胞的毒性作用：發(fā)生蛋白尿時(shí)，進(jìn)入腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)的蛋白量增加，使溶酶體活性增加，提示蛋白引起溶酶體溢入小管細(xì)胞漿，隨后的細(xì)胞損傷可刺激炎癥和疤痕形成。（3） 蛋白尿引起的小管細(xì)胞生物學(xué)變化：出現(xiàn)蛋白尿的許多腎臟病都存在著細(xì)胞過度增生，代表著一種非適應(yīng)性反應(yīng)，導(dǎo)致腎衰。越來越多的證據(jù)顯示蛋白質(zhì)可直接調(diào)理小管細(xì)胞功能，改變其生長(zhǎng)特性及其細(xì)胞因子和基質(zhì)蛋白表型表達(dá)，可導(dǎo)致小管基底側(cè)釋放PDGF、FN和MCP-1，誘導(dǎo)纖維化過程。（4） 蛋白尿引起小管間質(zhì)缺氧加重：蛋白尿重吸收各消化大量蛋白質(zhì)需額外能量，可造成小管細(xì)胞缺氧，以致引起小管細(xì)胞損傷。尿蛋白大量丟失的病人康復(fù)困難嗎？尿蛋白丟失的多少,與病情的輕重是不成正比的.腎小球病變輕的患者，尿蛋白不一定少，如微小病變型腎炎及輕度系膜增殖性腎炎，腎臟病變輕微，但每日尿蛋白量可達(dá)幾克甚至十幾克.相反，一些局灶節(jié)段硬化性腎炎及新月體性腎炎,其病理損害嚴(yán)重，但每日尿蛋白量可能只有幾克.所以治療的好壞，主要取決于腎臟病理類型、損害的情況及腎功能情況.另外,也要看病人能否與醫(yī)生合作，是否注意防止復(fù)發(fā)誘因的出現(xiàn)（如感冒、勞累、腹瀉等），是否能堅(jiān)持治療，是否避免

使用腎毒性藥物。大量蛋白尿時(shí)，能否通過飲食補(bǔ)充蛋白？腎炎病人出現(xiàn)大量蛋白尿，一般可以通過飲食來補(bǔ)充，認(rèn)為腎炎病人不能吃含蛋白質(zhì)的食物的觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的，片面的，即使對(duì)慢性腎炎發(fā)展到晚期一一尿毒癥期的病人，也主張給吃高質(zhì)量的低蛋白飲食.每天蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)控制在0.6~0.8克/公斤體重.尿毒癥病人，在透析治療期間，尤其是進(jìn)行腹膜透析時(shí),每日進(jìn)食蛋白質(zhì)的量應(yīng)增加，約1.2~1.5克/公斤體重.腎病綜合征患者，尿中