腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)

仰臥，分腿或低膀胱截石位，大腿微外旋，暴露腹股溝及股三角部位，消毒、鋪蓋。沿骼前上棘內(nèi)側(cè)作8?10cm切口（縱切口或沿腹股溝橫弧形切口均可?？v切口：骼前上棘內(nèi)側(cè)2cm向下經(jīng)腹股溝勒帶內(nèi)側(cè)1/3達(dá)股三角。橫切口：沿腹股溝向內(nèi)達(dá)內(nèi)收肌腱）。切開皮膚皮下3?4mm深。沿腹外斜肌腱膜，由外向內(nèi)，由上向下清除腹股溝部脂肪肌淋巴組織，集中于股三角處。于股三角頂端（內(nèi)下方）深筋膜上方切斷及雙重結(jié)扎大隱靜脈；切斷及結(jié)扎股三角淋巴脂肪墊周圍各淺靜脈分支。切開縫匠肌內(nèi)側(cè)腱膜，由外向內(nèi)分離股血管及股三角淋巴、脂肪組織。若需清掃股深部淋巴結(jié)可剪開股鞘。切斷，雙重結(jié)扎陰部外動(dòng)靜脈，切斷、雙重結(jié)扎大隱靜脈進(jìn)入股靜脈端。游離股血管周圍全部淋巴脂肪組織，沿股靜脈內(nèi)側(cè)，腹股溝勒帶等下方，切除腹股溝深淋巴結(jié)（cloguet’并送冰凍病理檢查。清除全部腹股溝淋巴脂肪墊并向陰阜集中，切除或留待外陰廣泛切除時(shí)作整塊切除。止血、沖洗、縫合股三角處筋膜缺損以覆蓋股血管；或游離縫匠肌，固定于腹股溝勒帶上覆蓋股三角處股血管。置引流、縫合皮下、皮膚。腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥防治體會(huì)潘東升宋建民口730050甘肅省腫瘤醫(yī)院骨軟科□【摘要】目的：探討腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的適應(yīng)證、手術(shù)技巧以及術(shù)后并發(fā)癥的防治。方法：回顧性分析141例腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)患者臨床資料。結(jié)果：全部患者均行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，極少病例發(fā)生炎癥，淋巴管炎及下肢水腫，141例中共有60例證實(shí)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，共清掃728枚淋巴結(jié)，其中215枚(29.5%)為轉(zhuǎn)移。60例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組隨訪，18例健在，42例死亡。結(jié)論：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)是多種惡性腫瘤的一種常規(guī)治療手段，在治療中通過提高手術(shù)技巧以及注意手術(shù)適應(yīng)證，能明顯降低多種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了患者的生活質(zhì)量。口【關(guān)鍵詞】腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)惡性黑色素瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)資料與方法口1999年1月?2008年9月收治惡性黑色素瘤、外陰癌軟組織肉瘤等患者141例，均行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中男85例，女56例，臨床診斷惡性黑色素瘤70例，軟組織肉瘤36例，皮膚鱗癌35例。腫瘤原發(fā)部位：足部65例，大腿16例，小腿20例，腹股溝17例，外陰20例，臀部1例，其他2例，原發(fā)不明1例。腫瘤大小0.2?10cm。本組除行淺組腹股溝淋巴結(jié)清掃130例外，還同時(shí)清掃深組骼窩淋巴結(jié)79例。本組住院9?40天，平均25天，超過1個(gè)月共18例。手術(shù)方法：腹股溝淋巴結(jié)清掃從骼前上棘開始，向內(nèi)切升脂肪及筋膜，將需要切除的脂肪等組織由腹外斜肌腱膜表而銳性分離直達(dá)腹股溝韌帶下緣，切開附著于闊筋膜的腹壁淺筋膜。向內(nèi)分離時(shí)應(yīng)注意勿損傷精索，但女性可將圓韌帶用力向外牽拉后切斷結(jié)扎。沿股內(nèi)側(cè)向下，將來(lái)自陰囊的淋巴脂肪組織作集束結(jié)扎，并沿闊筋膜表面分離至股三角內(nèi)緣，向下找到大隱靜脈后切斷結(jié)扎，大隱靜脈兩旁的脂肪組織內(nèi)有較多的淋巴管，應(yīng)多做集束結(jié)扎以減少術(shù)后滲液。牽開外緣皮瓣。將需切除的組織由外向內(nèi)從闊筋膜表而做銳性分離。股外側(cè)皮神經(jīng)在腹股溝下緣縫匠肌起端的內(nèi)下方穿出，應(yīng)避免損傷。將已分離的組織向上內(nèi)側(cè)牽開，繼續(xù)分離縫匠肌內(nèi)側(cè)并切開闊筋膜，于股三角的內(nèi)下方切開股動(dòng)、靜脈鞘，將血管向上游離至大隱靜脈匯入股靜脈處，切斷大隱靜脈根部后結(jié)扎加縫扎。繼續(xù)向股靜脈內(nèi)側(cè)分離，剝出Cloquet's淋巴結(jié)，即完成腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。銳性分離皮瓣時(shí)皮瓣厚薄視患者胖瘦而定，肥胖者甚至可保留2cm厚的皮下脂肪，瘦者及淋巴結(jié)已有明顯轉(zhuǎn)移或侵犯周圍組織時(shí)，皮瓣可稍薄，甚至需要將腹股溝區(qū)的皮膚切除?？诮Y(jié)果口腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)常造成皮膚壞死、切口感染、淋巴管痿等并發(fā)癥，導(dǎo)致切口延遲愈合。還可有淋巴溢液與血清瘤、感染、疝形seroma形成、出血等并發(fā)癥，甚至有皮膚壞死感染腐蝕股血管引起致死性出血者，但最常見問題為皮膚壞死，陰囊、下肢水腫及感染。141例患者中有16例單側(cè)腹股溝區(qū)在術(shù)后發(fā)生輕微的皮膚愈合并發(fā)癥，愈合延遲;6例出現(xiàn)皮緣壞死，在壞死組織邊界清楚后進(jìn)行修剪，創(chuàng)而使用美寶燙傷膏局部涂抹，并紅外線燈照射，經(jīng)對(duì)癥治療后切口愈合良好;2例局部皮膚愈合延遲，但無(wú)1例出現(xiàn)大面積皮片壞死，均無(wú)需進(jìn)行植皮修復(fù);1例在術(shù)后2周時(shí)出現(xiàn)骼腹股溝原切口區(qū)局部腫塊，且紅、腫、熱、痛癥狀，全身發(fā)熱，體溫＞39°C，經(jīng)切升引流、局部換藥和全身抗感染治療后，患者體溫下降，傷口經(jīng)換藥而愈。141例清掃病例中有60例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，共清掃淋巴結(jié)728枚，轉(zhuǎn)移215枚（29口5%）,轉(zhuǎn)移者均隨訪，共有42例死亡，18例健在?？谟懻摽诟构蓽狭馨徒Y(jié)清掃術(shù)在腫瘤外科應(yīng)用范圍較廣，經(jīng)過多年實(shí)踐發(fā)展已成為腫瘤外科的常見術(shù)式之一，是治療惡性黑色素瘤、下肢軟組織肉瘤及皮膚鱗癌等惡性腫瘤的主要治療手段，清掃手術(shù)容易掌握，但仍需嚴(yán)格限定手術(shù)適應(yīng)證，掌握手術(shù)技巧及注意事項(xiàng)，處理好術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)并發(fā)癥，若處理不當(dāng)，極易造成患者的痛苦及帶來(lái)不必要的費(fèi)用，且阻礙了下一步治療的進(jìn)行，造成很大的麻煩。下而就手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)技巧及注意事項(xiàng)、并發(fā)癥防治等進(jìn)行逐一論述。手術(shù)適應(yīng)證：腹股溝淋巴結(jié)清掃是治療惡性黑色素瘤及其他惡性腫瘤的主要手段。手術(shù)清掃方式包括淺組淋巴清掃（腹股溝區(qū)）及深組（骼窩）兩種方式，深組清掃淋巴結(jié)手術(shù)稍為復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)手術(shù)指征決定是否進(jìn)行。腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)多用于治療下肢皮膚惡性黑色素瘤，以往認(rèn)為根據(jù)病情需要確定預(yù)防性清掃，同樣對(duì)于W期有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例也不需行淋巴結(jié)清掃術(shù)，實(shí)際上對(duì)于II期患者可試行預(yù)防性腹股溝淋巴結(jié)清掃，而III期患者已存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則必須行淋巴結(jié)清掃術(shù)。可采用前哨淋巴結(jié)活檢決定是否淋巴結(jié)清掃術(shù)，有較好的效果。如無(wú)條件行淋巴定位及前哨淋巴結(jié)活檢，對(duì)某些下肢惡性黑色素瘤仍主張行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)。許多II期病例，實(shí)際上存在未檢出的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此對(duì)某些II期病例仍應(yīng)行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)。臨床上常見原發(fā)灶不明的惡性黑色素瘤，可發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，此種情況下常難以制定治療措施，美國(guó)安德遜腫瘤中心報(bào)道，在收治的804例中有71例(8.8%)屬于此種情況，均采取了積極的淋巴結(jié)清掃術(shù)，其5、10年生存率分別為55%及44%，分別高于已知原發(fā)灶對(duì)照組的42%及32%，經(jīng)COX多因素分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示，不明原發(fā)灶的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例預(yù)后較好口口［1］口。因此對(duì)原發(fā)灶不明的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不要行活檢后即采用其他保守療法，而應(yīng)采取積極的淋巴結(jié)清掃術(shù)后再采取其他綜合治療手段?？谛g(shù)中注意事項(xiàng)及處理技巧：在術(shù)中，剝離皮瓣時(shí)不宜過薄，要掌握電刀的輸出功率大小，以較小為宜，以免過多燒灼皮膚，引起術(shù)后水腫及皮緣壞死等。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移清掃時(shí)，皮瓣應(yīng)稍薄，盡最大可能清掃徹底。同時(shí)避免過深將淋巴結(jié)切開，污染術(shù)野，手術(shù)中原則不顯露淋巴結(jié)，應(yīng)在淋巴結(jié)外正常組織中進(jìn)行手術(shù)。在清掃股三角下方時(shí)，尤其是靠近大隱靜脈附近可見到多量的肉眼可看到或看不清楚的淋巴管，位于淺、深筋膜中，如果切斷后呈開放狀態(tài)，術(shù)后幾天淋巴液會(huì)聚集在切口下方造成積液及淋巴痿，因此在清除區(qū)范圍下方，要將筋膜內(nèi)橫斷的淋巴管予以結(jié)扎，可預(yù)防或減少術(shù)后淋巴積液及淋巴管痿的發(fā)生。為防止皮下積液，預(yù)防逆行感染及皮瓣壞死，筆者采用全封閉式高負(fù)壓引流瓶進(jìn)行負(fù)壓吸引，負(fù)壓為18kPa，在術(shù)后持續(xù)應(yīng)用，較正常拔管時(shí)間為長(zhǎng)，最少10天以上，待無(wú)引流液流出時(shí)再保持負(fù)壓2?3天,待無(wú)液體流出時(shí)，拔出引流管，這樣可防止淋巴積液及痿的發(fā)生[2] ，可及時(shí)吸出積血、積液，迅速縮小死腔。筆者在初期為減少腹股溝區(qū)術(shù)后的凹陷以及保護(hù)股血管（因術(shù)后采用高負(fù)壓引流，負(fù)壓過高，會(huì)對(duì)股血管及神經(jīng)造成損傷），也采用移植縫匠肌肌瓣的方法，覆蓋于血管、神經(jīng)表面，保護(hù)股血管及神經(jīng)，消滅死腔，降低以后瘢痕組織對(duì)靜脈的壓迫，降低后期下肢水腫的發(fā)生率與促進(jìn)傷口愈合等。后期在清掃完成后不轉(zhuǎn)移縫匠肌覆蓋股血管，而是采用翻轉(zhuǎn)近端縫匠肌肌膜，移向內(nèi)側(cè)并間斷縫合于腹股溝韌帶以覆蓋股血管及神經(jīng)，保護(hù)血管神經(jīng)不被高負(fù)壓吸引所傷及，另腹股溝凹陷并不影響肢體活動(dòng)，故可不轉(zhuǎn)移縫匠肌覆蓋。既往在傷口置厚敷料后局部行加壓包扎，筆者采用術(shù)后傷口局部未行加壓包扎，而是于腹股溝區(qū)壓覆沙袋或食鹽袋（重量約500g）,放置2~3天。近年來(lái)，在預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)患者中，采用保留大隱靜脈或分支的方法，即不切斷大隱靜脈，沿其走行將周圍組織清掃后，直至大隱靜脈股靜脈入口處。但有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者不用此方法，以免腫瘤組織殘留。術(shù)后并發(fā)癥及其防治：①防治皮膚壞死：在手術(shù)實(shí)施過程中，注重保留兩側(cè)腹股溝皮瓣厚度，在真皮下保留2~3mm的脂肪層，保護(hù)真皮下血管網(wǎng)，保證皮瓣的血液供應(yīng)，使皮瓣不發(fā)生壞死，術(shù)后放置引流管充分引流，傷口局部每日2次用紅外線燈照射，以促進(jìn)局部血液供應(yīng)，保留適當(dāng)厚度的皮瓣，保證局部充分的血供，及時(shí)清除局部積液等措施，對(duì)腹股溝傷口愈合的影響也是至關(guān)重要的。②術(shù)后下肢與陰囊水腫的發(fā)生率很高，一般均高于40%。其主要原因?yàn)榱馨突亓髡系K。有過皮膚壞死、感染及局部瘢痕較多者癥狀可持續(xù)更久?？捎孟轮珡椓噹Ъ瓣幠彝袔Вm當(dāng)休息，減少活動(dòng)，同時(shí)在術(shù)后予以低分子右旋糖酐和復(fù)方丹參注射液滴注以促進(jìn)淋巴管通暢和擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，鼓勵(lì)患者在床上多活動(dòng)，主動(dòng)或被動(dòng)做下肢屈伸動(dòng)作，一般于術(shù)后1?2年會(huì)逐漸改善。③在切口裂升及局部感染：感染多為拔除引流管時(shí)間過早，局部積液，以及患者體質(zhì)較差所引起。處理方式為延長(zhǎng)拔出引流管時(shí)間，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及全身抗感染治療。另由于手術(shù)部位皮瓣血液循環(huán)及靜脈、淋巴液回流不暢，易造成切口裂升、感染，一旦切口感染或裂開，應(yīng)及時(shí)徹底消除壞死組織，每日用雙氧水及慶大霉素沖洗切口后，用生理鹽水棉球擦十，凡士林油紗條引流，用紅外線照射每日2次，每次20?30分鐘，以減少滲出及局部炎性水腫，保持創(chuàng)口愈合。嚴(yán)重并發(fā)癥有死亡、血栓性疾病及股血管損傷，比較少見。血栓性疾病主要為清掃術(shù)后下肢血流緩慢。總之，惡性腫瘤的手術(shù)治療趨勢(shì)，無(wú)論是對(duì)局部腫瘤還是腹股溝區(qū)淋巴結(jié)的處理，近十幾年來(lái)均趨向于在保證療效的前提下適當(dāng)縮小手術(shù)范圍，或采用保守手術(shù)加放療和（或）化療的綜合療法，以減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)傷口愈合，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者痛苦，從而提高患者治療后的生活質(zhì)量?？趨⒖嘉墨I(xiàn)口ICormierJN,XingY,FengL,etal.Metastatic