醫(yī)用三氧在慢性疼痛中的應用

三氧的發(fā)現(xiàn)1785年，發(fā)現(xiàn)放電時氧氣會產(chǎn)生一種特殊氣味VanMarum1801年，注意到電解過程中有一種不知名的氣體產(chǎn)生Cruikschank1839年，電機放電制造出一種異味氣體定名為臭氧（O3,Ozone）Schonbein當前第1頁\共有60頁\編于星期三\21點三氧的理化特性純凈的三氧是一種淡藍色有濃烈特殊臭味的氣體由3個氧

原子組成（O3），分子量為48（氧為32）比重大于空氣，

約為空氣的1.6倍注射器口朝上當前第2頁\共有60頁\編于星期三\21點三氧的理化特性易溶于水，其溶解度在攝氏零度時100ml水可溶解49.0ml極不穩(wěn)定，在空氣中的半衰期約20～25min，水中的半衰

期約35min，故臨床應用需隨用隨制，不宜存放時間過久有極強的氧化作用，氧化性能名列第三，僅次于氟和過

硫酸鹽，但氧化作用瞬間完成，無永久性殘留當前第3頁\共有60頁\編于星期三\21點什么是醫(yī)用三氧醫(yī)用三氧是純氧氣與臭氧的混合體常用濃度范圍：

體積比：0.05%～5%

質量比：1～100ug/mL

常用濃度：20～60ug/mL當前第4頁\共有60頁\編于星期三\21點醫(yī)用三氧應用的歷史

1857年VonSiemens發(fā)明了第一臺臭氧發(fā)生器1870年出現(xiàn)了第一篇關于臭氧用于凈化血液的報道1915年A.Wolff用臭氧局部應用治療嚴重感染傷口1972年Wolff和Hansler在德國創(chuàng)立了第一個“臭氧”學會1988年意大利醫(yī)生首先將三氧注入腰大肌及椎旁間隙治療腰腿痛1998年Muto等將三氧注入腰椎間盤治療腰突癥，有效率78%1999年意大利發(fā)起并組建國際醫(yī)療“臭氧”學會2000年南方醫(yī)院何曉峰將該技術引入國內(nèi)當前第5頁\共有60頁\編于星期三\21點醫(yī)用三氧在疼痛治療中的應用

1988年，意大利醫(yī)生Verga首先將臭氧注入腰大肌及椎

旁間隙治療腰腿痛90年代中期，Muto等將臭氧注入椎間盤及椎旁間隙治療

腰椎間盤突出，并于1998年報道93例，有效率為78％2002年，Leonardi報告6665例從1994年至2000年的多中心治療腰椎間盤突出癥的研究結果，優(yōu)良率達80.9%南方醫(yī)院何曉峰教授自2000年在國內(nèi)率先開展該項手術有效率為75.9%當前第6頁\共有60頁\編于星期三\21點醫(yī)用三氧在疼痛治療中的應用

Fabris于2003年報道采用頸椎旁肌肉注射臭氧治療頸痛及頸僵直，有效率為87.5%Moretti等對頸肩痛的患者分別采用椎旁注射O2-O3混合

氣體和抗炎藥物(如可的松+利多卡因等)，發(fā)現(xiàn)注射O2-O3混合氣體的患者疼痛緩解的情況顯著優(yōu)于注射抗炎藥

物的患者，由此認為O2-O3混合氣體較抗炎藥物具有更

加確切的抗炎、鎮(zhèn)痛作用當前第7頁\共有60頁\編于星期三\21點三氧國外應用現(xiàn)狀

目前三氧治療在意大利、德國、法國、俄羅斯及葡萄牙

等國家已廣泛應用于臨床，這種方法越來越多的被世

界各地的醫(yī)學工作者所采用，例如德國醫(yī)療界組織644位

專家對5579238例病例進行三氧治療的效果分析證實，三

氧治療的顯效率為93%，副作用發(fā)生率僅為0.0007%在歐洲三氧主要應用于腰椎間盤突出癥、關節(jié)炎、肩周炎

創(chuàng)傷難治性潰瘍、抗自由基衰老、中風及病毒性肝炎當前第8頁\共有60頁\編于星期三\21點氧和葡萄糖發(fā)生氧化反應提供機體必須的能量氧通過氧飽和作用生成的氧復合物是組成機體的重要成分醫(yī)用臭氧的生物效應氧化和氧飽和作用是臭氧生物效應的基礎當前第9頁\共有60頁\編于星期三\21點臭氧可提高紅細胞代謝，增加紅細胞內(nèi)ATP和2，3二磷酸甘油酸（2，3－DPG）含量，使氧離曲線右移，增加組織供氧；臭氧激活紅細胞的PPW糖代謝途徑，增加NADPH生成，有利于維持紅細胞膜的完整性。適量的臭氧和過氧化氫等氧化劑能誘導抗氧化酶的過度表達從而清除生理和病理過程中形成的自由基，起到“以毒攻毒”作用，同時還增加機體的氧供，這是生物氧化療法的基礎。醫(yī)用臭氧的生物效應當前第10頁\共有60頁\編于星期三\21點醫(yī)用臭氧的抗炎作用：臭氧拮抗炎癥因子的釋放，擴張血管，改善回流，減輕局部的滲出、水腫而發(fā)揮抗炎作用:抑制前列腺素、緩激肽及致痛復合物的合成與釋放；中和白介素(如IL-1、1L-2、1L-8、1L-10、1L-12、1L-15)可溶性受體；抑制α-干擾素，α-腫瘤壞死因子釋放；增加β1-轉移生長因子的釋放。臭氧能通過提高局部氧濃度發(fā)揮抗炎作用。臭氧通過誘導抗氧化酶的過度表達，中和反應性氧化產(chǎn)物發(fā)揮抗炎作用。醫(yī)用臭氧治療的機制當前第11頁\共有60頁\編于星期三\21點醫(yī)用臭氧的鎮(zhèn)痛作用：神經(jīng)末梢通過釋放致痛物質如P物質、磷脂酶A2等產(chǎn)生疼痛，臭氧局部注射后可直接作用于上述神經(jīng)末捎，刺激抑制性中間神經(jīng)元釋放腦啡肽等物質從而達到鎮(zhèn)痛作用，這是臭氧治療軟組織痛的依據(jù)；宋必衛(wèi)等發(fā)現(xiàn)氧自由基在外周和脊髓均有致痛作用，而自由基清除劑如SOD,VitE則可拮抗此致痛作用。臭氧局部注射后刺激抗氧化酶的過度表達，通過清除氧自由基鎮(zhèn)痛；炎癥過程中的炎癥因子能發(fā)揮致痛作用，臭氧通過抗炎作用而起到鎮(zhèn)痛作用。醫(yī)用臭氧治療的機制當前第12頁\共有60頁\編于星期三\21點消融作用——氧化髓核蛋白多糖

(OxidateProteoglycaninthedisc)抗炎作用

(Anti-inflammatory)鎮(zhèn)痛作用

(Analgesia)三氧治療椎間盤突出癥的機制當前第13頁\共有60頁\編于星期三\21點三氧的消融作用正常髓核由蛋白多糖、膠原纖維網(wǎng)及髓核細胞等構成，

其中蛋白多糖含量最高，達髓核干重的40-60%。三氧

濃度在40ug/ml以上時能夠有效地氧化分解髓核內(nèi)蛋白

質、多糖大分子聚合物，但對軟骨終板、纖維環(huán)的作

用較弱。被充分氧化的髓核可在２～３個月的時間內(nèi)

逐漸完全降解。三氧治療椎間盤突出癥的機制當前第14頁\共有60頁\編于星期三\21點三氧治療椎間盤突出癥的機制O3注入椎間盤后能迅速氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖，髓核細胞膜和細胞內(nèi)結構破壞，造成細胞變性壞死，細胞合成和分泌蛋白多糖的功能下降或喪失，使髓核滲透壓降低從而導致水份丟失，髓核體積縮小。有人將臭氧治療椎間盤突出癥這一方法稱為臭氧溶核術--OzoneChemonucleolysis當前第15頁\共有60頁\編于星期三\21點三氧治療椎間盤突出癥的機制Muto做了臭氧濃度相關性的實驗研究

方法：在2只35kg豬L1/2椎間隙注射臭氧，L3/4間隙注射純氧臭氧濃度：分別為30ug/ml、40ug/ml、50ug/ml、60ug/ml

注射劑量：每間盤內(nèi)注射2～3ml；結果：48小時后取標本，兩只豬的L1/2椎間盤內(nèi)均顯示中重度

空泡變性，與臭氧濃度成正相關。L3/4間盤輕度退變

椎間盤的變性與臭氧濃度密切相關，濃度越高變性越明顯，并證實間盤內(nèi)壓力降低可減輕神經(jīng)根受壓當前第16頁\共有60頁\編于星期三\21點三氧治療椎間盤突出癥的機制正常椎間盤髓核注射臭氧1個月后（濃度60μg/ml）當前第17頁\共有60頁\編于星期三\21點三氧的抗炎作用

椎間盤突出的髓核和纖維環(huán)壓迫神經(jīng)根及其周圍靜脈，產(chǎn)生神經(jīng)根周圍炎癥及靜脈回流障礙，出現(xiàn)水腫、滲出。另外，纖維環(huán)斷裂后釋放的糖蛋白和β蛋白作為抗原物質，使機體產(chǎn)生免疫反應，形成無菌性炎癥。臭氧可刺激氧化酶過度表達，中和炎癥反應中過量產(chǎn)生的反應性氧化產(chǎn)物，拮抗炎癥反應中的免疫因子釋放，擴張血管，改善回流，減輕神經(jīng)根周圍的水腫。三氧治療椎間盤突出癥的機制當前第18頁\共有60頁\編于星期三\21點鎮(zhèn)痛作用

腰背痛是由分布在椎間盤纖維環(huán)表面、韌帶、小關節(jié)及腰肌內(nèi)的神經(jīng)末梢被炎癥因子和突出髓核所釋放的化學物質（如P物質或磷酸酶A2等）激活而致

鎮(zhèn)痛機理O3的氧化作用能迅速使上述炎性化學物質失去活性抑制性中間神經(jīng)元釋放腦啡肽等物質三氧治療椎間盤突出癥的機制當前第19頁\共有60頁\編于星期三\21點三氧治療椎間盤突出癥的安全性主要與濃度有關三氧的氧化程度與臭氧的濃度呈正比，濃度過高則對神經(jīng)根及周圍組織產(chǎn)生強刺激性,大于80ug/ml存在組織損傷的可能（高濃度30～70ug/ml可致組織結構破壞；中等濃度20-30ug/ml時主要發(fā)揮調節(jié)作用，低濃度0-20ug/ml時主要發(fā)揮增加氧供的作用）醫(yī)用三氧鞘內(nèi)注射有神經(jīng)毒性，且毒性反應隨臭氧濃度增加而逐漸加重當前第20頁\共有60頁\編于星期三\21點三氧的常用治療濃度和劑量治療濃度盤內(nèi)及突出物內(nèi)：60ug/ml，最大濃度不超過70ug/ml神經(jīng)根旁：40ug/ml注射劑量腰椎間盤內(nèi)：5-15ml，突出物中央5ml，總量＜30ml頸椎間盤總量不超過6ml

根據(jù)CT掃描觀察臭氧的彌散情況確定當前第21頁\共有60頁\編于星期三\21點三氧的常用治療濃度和劑量注射方法頸椎間盤采用2ml注射器緩慢加壓、分次注射、CT反復掃描觀

察臭氧彌散情況，總量不超過6ml腰椎間盤采用5ml注射器在髓核腔內(nèi)及突出物內(nèi)分次反復注射（經(jīng)CT掃描觀察臭氧盤內(nèi)分布滿意）。對于根性癥狀明顯者，可將針尖退出達神經(jīng)根旁注入濃度為40ug/ml的臭氧5ml、曲安奈德1ml當前第22頁\共有60頁\編于星期三\21點三氧疼痛治療的適應癥椎間盤突出癥腰椎手術失敗綜合征（FBSS）軟組織痛：如肩周炎、肌筋膜疼痛綜合征（MFPS）關節(jié)炎：如OA、骶髂關節(jié)、髖關節(jié)神經(jīng)病理性疼痛：帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN）當前第23頁\共有60頁\編于星期三\21點穿刺入路安全三角后外側安全三角入路：L4/5以上節(jié)段當前第24頁\共有60頁\編于星期三\21點小關節(jié)內(nèi)側入路小關節(jié)內(nèi)側入路：高髂嵴L5/S1穿刺穿刺入路當前第25頁\共有60頁\編于星期三\21點小關節(jié)內(nèi)側入路——穿刺技巧穿刺入路當前第26頁\共有60頁\編于星期三\21點穿刺入路小關節(jié)內(nèi)側入路——穿刺技巧當前第27頁\共有60頁\編于星期三\21點穿刺入路小關節(jié)內(nèi)側入路——穿刺技巧當前第28頁\共有60頁\編于星期三\21點雙側安全三角入路雙針安全三角入路：雙側癥狀穿刺入路當前第29頁\共有60頁\編于星期三\21點穿刺入路雙針安全三角入路：雙側癥狀雙側安全三角入路當前第30頁\共有60頁\編于星期三\21點操作要領側后聯(lián)合入路側后聯(lián)合入路：突出物相對較大當前第31頁\共有60頁\編于星期三\21點臭氧在盤內(nèi)分布情況根據(jù)纖維環(huán)退變程度、有無裂隙和破裂等情

況，臭氧在盤內(nèi)的分布情況可有以下幾種積聚狀裂隙狀彌漫分布狀大部溢出盤外當前第32頁\共有60頁\編于星期三\21點臭氧在盤內(nèi)分布情況積聚狀：纖維環(huán)完整：盤內(nèi)局限性分布當前第33頁\共有60頁\編于星期三\21點臭氧在盤內(nèi)分布情況裂隙狀：臭氧在盤內(nèi)呈裂隙狀分布當前第34頁\共有60頁\編于星期三\21點臭氧在盤內(nèi)分布情況彌漫分布狀：三氧在盤內(nèi)彌漫分布當前第35頁\共有60頁\編于星期三\21點臭氧在盤內(nèi)分布情況大部溢出盤外當前第36頁\共有60頁\編于星期三\21點三氧溶盤的遠期隨訪三氧溶解術前三氧溶解半年術后當前第37頁\共有60頁\編于星期三\21點三氧溶盤的遠期隨訪三氧溶解術前三氧溶解術后1年當前第38頁\共有60頁\編于星期三\21點三氧溶盤的遠期隨訪三氧溶解術前三氧溶解術后1年當前第39頁\共有60頁\編于星期三\21點三氧溶盤的禁忌癥出凝血功能障礙穿刺部位感染椎管狹窄椎間盤突出并鈣化椎體滑脫游離的椎間盤突出馬尾綜合征合并妊娠、甲亢、蠶豆病當前第40頁\共有60頁\編于星期三\21點三氧溶盤的優(yōu)點有效率70%～90%創(chuàng)傷小感染率極低，因為O3本身就有殺菌作用術后反應較少年齡適應證較廣操作簡便費用較低。當前第41頁\共有60頁\編于星期三\21點三氧的其它鎮(zhèn)痛治療椎旁注射治療腰痛局部痛點注射關節(jié)腔內(nèi)注射硬膜外腔的注射糖尿病足的治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛當前第42頁\共有60頁\編于星期三\21點三氧的其它鎮(zhèn)痛治療頸椎旁注射治療頸痛、偏頭疼當前第43頁\共有60頁\編于星期三\21點三氧的其它鎮(zhèn)痛治療腰椎旁注射治療腰痛當前第44頁\共有60頁\編于星期三\21點三氧的其它鎮(zhèn)痛治療腰椎術后失敗綜合癥（FBSS）當前第45頁\共有60頁\編于星期三\21點三氧的其它鎮(zhèn)痛治療肩周炎注射當前第46頁\共有60頁\編于星期三\21點三氧的其它鎮(zhèn)痛治療膝關節(jié)腔注射當前第47頁\共有60頁\編于星期三\21點三氧的其它鎮(zhèn)痛治療膝關節(jié)腔注射當前第48頁\共有60頁\編于星期三\21點三氧的其它鎮(zhèn)痛治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛注射當前第49頁\共有60頁\編于星期三\21點三氧的其它鎮(zhèn)痛治療痛點注射當前第50頁\共有60頁\編于星期三\21點免疫三氧血置換療法對抽出的血液進行臭氧化處理后再注射回體內(nèi)大自血療法大自血療法（Majorautohaemotherapy）：抽取100-150ml血液，經(jīng)臭氧處理后通過靜脈注射回體內(nèi)。在國外應用最廣泛的是大自血療法。當前第51頁\共有60頁\編于星期三\21點免疫三氧血置換療法治療機理1.臭氧可以提高脂質過氧化反應水平，增加脂質代謝酶活性，從而參與體內(nèi)脂質的代謝。2.臭氧可以激活人體免疫系統(tǒng)，參與機體的防御反應。3.臭氧能使膽固醇3的?5，6雙鍵斷裂。4.臭氧自血療法可以改變動脈粥樣硬化患者的凝血功能：包括血小板凝聚性減少，纖維蛋白原濃度降低，活性部分促凝血酶原激酶時間延長及纖溶活性增強。這些都有利于改善動脈粥樣硬化患者的高凝狀態(tài)，促進毛細血管灌流。5.臭氧自血療法使閉塞性動脈粥樣硬化下肢缺血患者血漿選擇性溶酶體酶活性，包括組織蛋白酶D，酸性磷酸酶和芳香基硫酸酯酶活性以及a-1-抗胰蛋白酶（蛋白酶抑制劑），回到正常對照組水平。當前第52頁\共有60頁\編于星期三\21點免疫三氧血置換療法治療機理6.臭氧化自血輸入可以改進周圍動脈阻塞性疾病患者血液流變學參數(shù)：患者全血粘滯性，血漿纖維蛋白原水平有意義降低，同時紅細胞濾過率有意義增加。從而增加了氧氣在組織中的釋放。7.臭氧對細菌，病毒等病源微生物有直接殺滅作用，并能激活非特異性免疫活性，使T細胞免疫功能增強。8.臭氧對組成椎間盤髓核的蛋白多糖有直接作用，導致水分子脫失和隨后細胞基質的降解，減少椎間盤容量，從而減少對神經(jīng)根的壓迫。9.止痛和抗炎作用。這些作用可以抵消椎間盤突出誘導的疼痛。臭氧可以抑制親炎癥的前列腺素合成，緩激肽及致痛復合物的釋放，并且能夠增加拮抗劑或能中和親炎性細胞激素像白介素可溶性受體的釋放。當前第53頁\共有60頁\編于星期三\21點免疫三氧血置換療法臨床應用1.降血脂作用，心腦血管疾病康復。2.脈管炎及周圍血管疾病

：脈管炎；糖尿病血管病變；血液透析引起的血管病變。3.炎癥及化膿性感染:急、慢性腹膜炎；軟組織感染（包括乳腺炎，蜂窩織炎等；骨髓炎；扁桃腺炎；鼻竇炎；氣管炎；中耳炎；肝膿腫。4.眼科疾病:視網(wǎng)膜病變；斑點退化；色素性視網(wǎng)膜炎。5.肺部疾病：呼吸衰竭；肺和胸膜結核。6.病毒和細菌感染:艾滋病

；提高抗生素敏感性。7.免疫性疾病:結腸炎。8.皮膚病:濕疹；牛皮癬。9.代謝及保?。焊纳聘闻K蛋白合成；自由基對細胞損害的保護；生物與臨床應用。當前第54頁\共有60頁\編于星期三\21點免疫三氧血置換療法臨床應用降血脂作用，心腦血管疾病治療DecreaseofbloodcholesterolandstimulationofantioxidativeresponseincardiopathypatientstreatedwithendovenousozonetherapyFreeRadicalBiology&Medicine,Vol.1,P115-119,1995靜脈內(nèi)臭氧治療對心臟病患者血液膽固醇的降低及抗氧化性反應的刺激作用本研究調查了心?；颊哽o脈內(nèi)臭氧治療對血清脂質和抗氧化防御系統(tǒng)，例如谷胱甘肽氧化還原作用的影響。22個心?；颊撸òl(fā)病3月-1年）使用臭氧自血療法各15次，血漿總膽固醇和低密度脂蛋白有意義降低，紅細胞谷胱甘肽過氧化酶和葡萄糖6-磷酸脫氫酶活性有意義增高。

結論：靜脈內(nèi)臭氧治療對心肌梗塞患者血液脂質代謝具有益的作用，激活了抗氧化保護系統(tǒng)活性。當前第55頁\共有60頁\編于星期三\21點免疫三氧血置換療法臨床應用降血脂作用，血管疾病治療OzonatedAutohemotherapyinPatientsonMaintenanceHemodialysis:InfluenceonLipidProfileandEndotheliumArtifOrgans,Vol.28,No7,234-237,2004臭氧自血療法對血液透析患者血液脂質成分及內(nèi)皮細胞的影響