正常胃生理解剖及胃癌最近進展

正常胃生理解剖及胃癌最近進展第一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日胃的解剖位置大約位于人體的左上腹；是消化道最中最膨大的部分，成年人胃容量大約1-2L。第二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日胃的解剖

通過賁門口上接食管，幽門口下接十二指腸；幽門部第三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日胃的生理功能

儲存、消化（化學(xué)性作用、機械性研磨）

使食物與胃液充分混合形成食糜，以利于進一步消化和吸收。進食后5分鐘即開始蠕動，蠕動波起自胃體中部，逐步向幽門推進，頻率約3次/分。

排空一般水只需10分鐘就從胃排空，糖類需2小時以上，蛋白質(zhì)排空較慢，脂肪最慢，混合性食物需4～6小時。整個過程：交替、間斷。第四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日胃的生理功能吸收功能

在正常胃組織、胃液中，還存在著一種由壁細胞分泌的與維生素B12吸收有關(guān)的物質(zhì)（內(nèi)因子）。內(nèi)因子與維生素B12結(jié)合，保護維生素B12在腸腔內(nèi)不容易被破壞，還能吸附在回腸壁的受體上，有利于回腸上皮細胞對維生素B12的吸收。缺乏內(nèi)因子，會產(chǎn)生惡性貧血。神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)：

由壁細胞分泌的鹽酸能激活胃蛋白酶原、提供適宜的酸性環(huán)境；殺死隨食物進入胃內(nèi)的微生物；鹽酸進入小腸后還可促進胰液、腸液、膽汁的分泌；由胃粘膜的表面上皮細胞、胃腺的粘液細胞及賁門腺、幽門腺所分泌的粘液中含有多種大分子物質(zhì)，如蛋白質(zhì)、糖蛋白、粘多糖等，其中糖蛋白是粘液中的主要組分；粘液分泌后構(gòu)成屏障，有中和胃酸、抵抗胃蛋白酶消化胃壁的作用。第五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日緊張性收縮：胃壁平滑肌緩慢而持續(xù)的收縮。

作用：保持胃的正常形狀和位置，不致出現(xiàn)胃下垂。容受性舒張：進食時反射性引起胃壁平滑肌的舒張。

作用：增加胃容納和貯存食物。蠕動：蠕動波起自胃體中部，逐步向幽門部推進。

受慢波電位的控制。

作用：使食糜與胃液充分混合和研磨。胃的運動第六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日胃的容納胃的蠕動第七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日胃癌：起源于胃壁內(nèi)表層的粘膜上皮細胞的惡性腫瘤，可發(fā)生于胃的各個部位（胃竇幽門區(qū)最多、胃底賁區(qū)次之、胃體部略少），可侵犯胃壁的不同深度和廣度。早期胃癌：癌灶局限在粘膜內(nèi)或粘膜下層。進展期胃癌：侵犯肌層以上或有轉(zhuǎn)移到胃以外區(qū)域。胃癌什么是胃癌？第八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，占我國消化道腫瘤的第一位。胃癌發(fā)病率和死亡率在世界范圍內(nèi)居第三位，而在我國胃癌居城市死亡率的第二位，居農(nóng)村死亡率的首位。特點：三高—發(fā)病率高30－70/10萬、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高>50%、死亡率高>30/10萬；三低—早診率低<10%、根治切除率低<50%、5年生存率低≤50%。胃癌什么是胃癌？第九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日胃癌的臨床表現(xiàn)上消化道癥狀，早期缺乏特異性：

1)上腹隱痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐；

2)嘔血與黑便、貧血、體重下降。體征：

1)上腹部深壓痛、腫塊；

2)左鎖骨上淋巴結(jié)腫大；

3)直腸指診觸及腸壁外腫塊；

4)腹水。第十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日胃鏡檢查+病理活檢（首選）超聲內(nèi)鏡檢查X線鋇餐檢查B超或CT檢查腫瘤標(biāo)志檢測（CEA、CA199、CA72-4、CA12-5、胃蛋白酶原等）胃癌的診斷與檢查第十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日早期胃癌局限于粘膜或粘膜下層的胃癌，不論其有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；根據(jù)形態(tài)分為隆起型、表淺型、凹陷型；早期胃癌經(jīng)手術(shù)切除治療，預(yù)后頗為良好，小黏膜癌、淺表癌術(shù)后10年存活率可達90％；普查人群發(fā)生率30～50％，一般16～24％；第十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日

Ⅰ型（隆起型）：廣基無蒂，常>2cm；Ⅱ型（淺表型）：本型最常見，又分三個亞型；Ⅱa型（淺表隆起型）：病變稍高出黏膜，<0.5cm；Ⅱb型（淺表平坦型）：病變表面粗糙呈顆粒狀；

Ⅱc型（淺表凹陷型）：凹陷<0.5cm，底面粗糙；Ⅲ型（凹陷型）：黏膜糜爛比Ⅱc型深，但不超過黏膜下層。早期胃癌內(nèi)鏡分類法早期胃癌肉眼形態(tài)第十三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日隆起型（I型）早期胃癌表面隆起型（IIa型）早期胃癌凹陷型（III型）早期胃癌混合型早期胃癌第十四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日概念：癌組織浸潤到粘膜下層以下者均屬進展期胃癌。一般稱浸潤肌層為中期，超出肌層者為晚期胃癌。晚期臨床概念：1）TNM:T4或N3或M1中的任一項；2）非根治性手術(shù):姑息切除,改道手術(shù),探查術(shù)；3）根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移又不能再手術(shù)切除者。進展期胃癌第十五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日Ⅰ型：結(jié)節(jié)型，腫瘤向胃腔內(nèi)生長隆起。Ⅱ型：潰瘍限局型，單個或多個潰瘍，邊緣隆起，與黏膜分界清楚。Ⅲ型：潰瘍浸潤型，隆起而有結(jié)節(jié)狀的邊緣向四周浸潤，與正常黏膜分界不清，最常見。Ⅳ型：彌漫浸潤型，癌發(fā)生于黏膜表層之下，向四周浸潤擴散，伴纖維組織增生，少見。如累及全胃，則胃變成一固定而不能擴張的小胃，稱為皮革胃(linitisplastica)。進展期胃癌（Bormann分型）第十六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日進展期胃癌Bormann分型息肉（腫塊）型無浸潤潰瘍型（病灶與正常胃界限清楚）

有浸潤潰瘍型（病灶與正常胃界限不清）彌漫浸潤型第十七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日淋巴轉(zhuǎn)移:

占胃癌轉(zhuǎn)移的70%，胃下部癌腫常轉(zhuǎn)移至幽門下、胃下及腹腔動脈旁等淋巴結(jié)，而上部癌腫常轉(zhuǎn)移至胰旁、賁門旁、胃上等淋巴結(jié)。晚期癌可能轉(zhuǎn)移至主動脈周圍及膈上淋巴結(jié)。由于腹腔淋巴結(jié)與胸導(dǎo)管直接交通，故可轉(zhuǎn)移至左鎖骨上淋巴結(jié)。直接浸潤:

浸潤型胃癌可沿粘膜或漿膜直接向胃壁內(nèi)、食管或十二指腸發(fā)展。癌腫一旦侵及漿膜，即容易向周圍鄰近器官或組織如肝、胰、脾、橫結(jié)腸、空腸、膈肌、大網(wǎng)膜及腹壁等浸潤。血行轉(zhuǎn)移:

部分患者外周血中可發(fā)現(xiàn)癌細胞，發(fā)生較晚，最常見是肝轉(zhuǎn)移。腹腔種植:

癌細胞脫落時也可種植于腹腔、盆腔、卵巢與直腸膀胱陷窩等處。胃癌轉(zhuǎn)移擴散途徑第十八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日治療原則早期胃癌★外科根治性切除術(shù)：目前唯一治愈手段?！锕孟⑶谐g(shù)：減少負荷，緩解癥狀★術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后輔助化療、放療以及生物免疫治療晚期胃癌★姑息切除術(shù)：減少負荷，緩解癥狀★化療、放療、介入治療、生物免疫治療、中藥治療第十九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日

胃癌根治術(shù)手術(shù)原則原發(fā)病灶所在部位選擇遠/近側(cè)胃大部切除術(shù)（距癌邊緣4-6cm切除胃的3/4-4/5，病理切緣陰性(R0肉眼、鏡下無殘留））：1）遠端胃癌：根治性胃遠端大部切除術(shù)（幽門下3-4cm切斷十二指腸）。

2）近端胃癌：根治性胃近端大部切除術(shù)（賁門上3-4cm切斷食管）。胃體癌/胃癌范圍大：全胃切除術(shù)第二十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日BillrothⅠ式吻合(殘胃與十二指腸直接吻合)優(yōu)點：

1）方法簡單，符合生理；2）能減少/避免膽汁、胰液反流；

3）降低術(shù)后膽囊炎、膽囊結(jié)石發(fā)病率。缺點：

吻合口張力大。第二十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日BillrothⅡ式吻合(殘胃與近端空腸相吻合，十二指腸殘端關(guān)閉)優(yōu)點：

保證切緣，不必擔(dān)心吻合口張力。缺點：

后遺癥多，膽汁、胰液經(jīng)胃腸吻合口會導(dǎo)致堿性反流性胃炎。第二十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)(遠端空腸與胃吻合）

優(yōu)點：

抗反流效果佳。第二十三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日根治性全胃切除術(shù)優(yōu)點：

保證切緣，不必擔(dān)心吻合口張力。缺點：

食物正常胃部消化喪失，增加小腸負擔(dān)。第二十四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日術(shù)后并發(fā)癥出血十二指腸殘端破裂胃腸吻合口破裂或瘺胃排空障礙術(shù)后梗阻傾倒綜合征其他：堿性反流性胃炎、感染等第二十五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日出血術(shù)后24h內(nèi)由胃管中引流出100～300ml暗紅或咖啡樣液體，屬術(shù)后正?，F(xiàn)象。如術(shù)后不斷吸出新鮮血液，24小時仍未停止，則為術(shù)后出血。原因：術(shù)后24小時以內(nèi)的胃出血，多為術(shù)中止血不徹底；術(shù)后4-6天出血，多為屬吻合口黏膜壞死脫落；術(shù)后10-20天出血，為吻合口縫線處感染，黏膜下膿腫腐蝕血管所致。第二十六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日

治療及護理措施（非手術(shù)治療為主）1）嚴(yán)密觀察生命體征變化，預(yù)防早期出血、血容量不足引起的脈數(shù)及血壓下降；2）病人取平臥位，6小時后如血壓平穩(wěn)取半臥位，保持腹肌松弛，減輕疼痛，利于呼吸和循環(huán)。3）遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物、抗酸藥物和輸注新鮮血等非手術(shù)治療，多數(shù)病人出血可停止。只有少數(shù)病人經(jīng)上述處理出血不止時，需要再次手術(shù)止血

。4）嚴(yán)密觀察引流液顏色、性質(zhì)及量，并認真記錄。一般24小時引流液量在200ml左右，為血漿樣淺紅色滲出液。如手術(shù)當(dāng)日在短時間內(nèi)有鮮紅血樣液體流出，量在300~500ml左右，且脈速、血壓下降、面色蒼白，應(yīng)考慮有出血傾向，帶及時報告醫(yī)生。第二十七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日十二指腸殘端破裂臨床表現(xiàn)：

多發(fā)生畢Ⅱ式術(shù)后3～6天，表現(xiàn)為右上腹突發(fā)劇烈疼痛，局部明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張等急性腹膜炎癥狀。處理及護理：

應(yīng)立即手術(shù)行十二指腸殘端縫合并在十二指腸腔內(nèi)置T管減壓，再加腹腔引流；并行空腸造口術(shù)以補充營養(yǎng)，或行胃腸外營養(yǎng)支持治療；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。第二十八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日胃腸吻合口破裂或瘺吻合口瘺是胃癌術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，由于近年來吻合器的應(yīng)用和手術(shù)技巧的提高，其發(fā)生率已有所下降。

多發(fā)生在術(shù)后3～７天。早期吻合口破裂可有明顯的腹膜炎癥狀和體征，須立即行手術(shù)處理；發(fā)生較晚者可形成局限性膿腫或向外穿破而發(fā)生腹外瘺，應(yīng)先行禁食、胃腸減壓、局部引流、腸外營養(yǎng)和抗感染等綜合措施，必要時行手術(shù)治療。第二十九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日胃排空障礙胃癱是胃癌術(shù)后較常見的并發(fā)癥之一，并且往往手術(shù)徹底性越高，其出現(xiàn)的可能性越大，可能與迷走神經(jīng)切斷及胃張力改變有關(guān)。觀察：常發(fā)生在術(shù)后7～10天，多在拔除胃管后開始進食或進食數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)上腹飽脹、鈍痛，繼而嘔吐帶有食物的胃液和膽汁；X線稀鋇檢查可見胃膨脹、無張力、胃腸吻合口通過欠佳。處理及護理：

包括禁食、胃腸減壓，腸外營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，應(yīng)用促胃動力藥物，一般均能經(jīng)非手術(shù)治愈。第三十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日主要表現(xiàn)為進食后上腹飽脹、嘔吐，嘔吐物為食物，不含膽汁。X線檢查可見造影劑完全停留在胃內(nèi)，須再次手術(shù)解除梗阻。術(shù)后梗阻輸入段梗阻吻合口梗阻輸出段梗阻典型癥狀是突然發(fā)生上腹部劇痛，頻繁嘔吐，量少、不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解，上腹偏右有壓痛，甚至可捫及包塊。慢性不完全性輸入段梗阻表現(xiàn)為進食后15～30min左右，上腹陣發(fā)性脹痛，大量噴射狀嘔吐膽汁，不含食物，嘔吐后癥狀緩解，需盡早手術(shù)治療。多因粘連、大網(wǎng)膜水腫或壞死，或炎性腫塊壓迫等所致；表現(xiàn)為上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁。若不能自行緩解，應(yīng)手術(shù)解除梗阻。第三十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日護理措施病情觀察：

監(jiān)測患者的病情變化和生命體征,記錄患者出入量,糾正患者體內(nèi)的酸堿、電解質(zhì)、水平衡紊亂,與此同時,護理人員還應(yīng)當(dāng)密切觀察患者腹痛的部位、范圍、性質(zhì)、時間,以及嘔吐、腹脹、排便、排氣、腸鳴音、腸蠕動等恢復(fù)及緩解情況。腸胃減壓：

降低胃腸道積氣、積液,減輕腸腔內(nèi)部的壓力,促進腸壁血液循環(huán)。胃管注藥：

通過胃管注入藥液或植物油劑能夠發(fā)揮促進排便、排氣的重要作用。叮囑患者家屬不要在患者禁食期間當(dāng)著患者的面吃東西,避免對患者造成刺激。灌腸：

促進排便、排氣是灌腸的重要作用。支持治療護理：

根據(jù)患者的具體情況,遵循醫(yī)囑給予患者靜脈補充電解質(zhì)和熱量,調(diào)節(jié)患者體內(nèi)的酸堿失衡、水和電解質(zhì)紊亂。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的實際情況,調(diào)整液體量、蛋白質(zhì)等,使患者營養(yǎng)平衡。第三十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日傾倒