事故、事件分析

事故事件分析2007年，公司各單位發(fā)生各類事故、事件150起，較2006年的159起略有下降，但接連發(fā)生“4.23〞、“4.24〞、“5.11〞、“9.8〞、“9.18〞5起重傷事故，人員受傷害事故大幅上升，平安生產(chǎn)形勢(shì)非常嚴(yán)峻。現(xiàn)將全年的事故、事件統(tǒng)計(jì)分析如下：2007年事故事件分析150起事故事件中，煉油廠30起〔2006年41起，下降23%〕。其中：人身6起〔占事故總數(shù)的20%，同比下降25%〕，傷10人、設(shè)備8起〔占26.6%，下降5.1%〕、生產(chǎn)10起(占33.3%，下降10.6%)、火災(zāi)爆炸4起〔占13.3%，上升33.3%〕，未遂火災(zāi)事故2起。2007年事故事件分析設(shè)備事故下降是由于煉油廠加強(qiáng)了轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備的管理，嚴(yán)格執(zhí)行新版機(jī)組操作規(guī)程和檢維修作業(yè)規(guī)程，保證開、停機(jī)和檢維修中間過程受控。同時(shí)堅(jiān)持執(zhí)行電氣、儀表的定期強(qiáng)檢制度，合理安排強(qiáng)檢日期。包機(jī)特護(hù)的檢查定期更新并向深層次拓展。2007年共發(fā)生8起非方案停機(jī)，比2006年12起下降了4起。2007年事故事件分析煉油廠多年來狠抓制度建設(shè)，從嚴(yán)考核，但“5.11〞事故卻暴露出一系列管理上的問題。加氫裝置停工檢修，煉油廠成立了停工檢修領(lǐng)導(dǎo)小組，所有的廠領(lǐng)導(dǎo)、機(jī)關(guān)科室長(zhǎng)都是領(lǐng)導(dǎo)小組成員，但操作出現(xiàn)異常時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)卻沒有一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)，甚至連車間領(lǐng)導(dǎo)都不在。異常狀態(tài)下沒有領(lǐng)導(dǎo)組織評(píng)審，沒有領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮；2007年事故事件分析壓力沒有泄下來，平安措施沒有落實(shí)，設(shè)備技術(shù)員就下達(dá)了檢修工作票、工藝技術(shù)員下達(dá)操作指令沒有使用操作卡，只是口頭下指令，而且指令省略了關(guān)鍵的操作步驟、操作人員誤操作、作業(yè)票上簽字人員、監(jiān)護(hù)人員不履行職責(zé)、施工人員與作業(yè)票上的簽字人員不符、施工人員沒有避險(xiǎn)意識(shí)、技術(shù)人員應(yīng)急錯(cuò)誤等等，每個(gè)環(huán)節(jié)都發(fā)生了問題，最終釀成慘禍。煉油廠需認(rèn)真反思如何調(diào)發(fā)動(dòng)工的積極性，抓好制度的落實(shí)。強(qiáng)化管理，不僅僅是嚴(yán)考核。2007年事故事件分析化肥廠50起〔2006年73起，下降32%〕。其中設(shè)備事故21起〔占事故總數(shù)的42%，同比下降63%〕、生產(chǎn)事故23起〔占46%，上升35%〕、未遂人身事故2起〔占4%，下降100%〕、火災(zāi)事故4起〔含未遂火災(zāi)事故，占事故總數(shù)的8%，上升100%〕。2007年事故事件分析2007年事故事件分析設(shè)備事故下降幅度大是由于化肥廠近年來堅(jiān)持開展的下班放心會(huì)活動(dòng)取得了顯著成效。下班前組織工藝、設(shè)備聯(lián)檢，發(fā)現(xiàn)的問題在放心會(huì)上提出并制定方案，安排維修整改，使得消缺工作能有方案及時(shí)進(jìn)行，提高了設(shè)備的完好率，減少了因設(shè)備泄漏造成的事故。此外化肥廠在檢維修作業(yè)中推行平安喊話制度;設(shè)備檢修前進(jìn)行工藝平安預(yù)評(píng)價(jià)，保證了作業(yè)的平安，實(shí)現(xiàn)了全年人員零傷害。2007年事故事件分析但2007年化肥廠非方案停工增加較多，突破了生產(chǎn)調(diào)度處下達(dá)的指標(biāo)〔具體原因總調(diào)分析〕。尤其是在一化擴(kuò)能后期的開車階段，因人員過度疲勞、急躁，先后發(fā)生了膨脹機(jī)損壞、空壓機(jī)入口管線爆裂等多起事故，特別是一合空壓機(jī)入口管線爆事故，屬于重大責(zé)任事故。在空分系統(tǒng)閥門內(nèi)漏，工藝參數(shù)超指標(biāo)長(zhǎng)達(dá)1個(gè)小時(shí)的時(shí)間里，沒有采取有效措施，造成低溫液體隨系統(tǒng)升壓被帶入至空壓機(jī)入口管線，造成管線因低溫發(fā)生爆裂事故。希望化肥廠能認(rèn)真總結(jié)、認(rèn)真吸取教訓(xùn)。2007年事故事件分析化纖廠4起〔與2006年持平〕，生產(chǎn)、設(shè)備各2起，分別占50%。生產(chǎn)事故同比上升100%，設(shè)備事故持平，人身、交通分別下降100%。2007年事故事件分析2007年事故事件分析氧化空壓機(jī)的問題，計(jì)控中心要盡快幫助化纖廠解決。近幾年來，化纖廠事故、事件控制的較好，尤其是人員傷害事故很少發(fā)生，說明化纖廠推行的過程管理取得了很好的效果，希望化纖廠能繼續(xù)堅(jiān)持和完善。熱電廠17起〔2006年8起，同比上升112.5%〕。其中設(shè)備事故5起〔占29.4%，上升10%〕，生產(chǎn)事故6起〔占35.3%，上升20%〕，保護(hù)事故2起〔占11.8%〕，人身事故3起〔占17.6，上升100%〕，火災(zāi)爆炸事故1起〔占5.9%，上升100%〕。17起事故、事件中，違章或者誤操作3起、工作交接不清或監(jiān)護(hù)、監(jiān)盤不認(rèn)真5起、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位2起、設(shè)備管理不到位4起，其他3起。從中可以看出，盡管存在煤質(zhì)變差，易引起鍋爐結(jié)焦，加大了生產(chǎn)難度等客觀原因，但2007年事故大幅上升，主要還是管理的問題。2007年事故事件分析2007年事故事件分析2007年事故事件分析化工廠26起〔2006年13起，同比上升100%〕。其中人身7起〔占27%，下降30%〕、設(shè)備6起〔占23%，上升100%〕、交通2起〔占7.7%，上升100%〕、生產(chǎn)11起〔占42.3%，上升100%〕、火災(zāi)0起，下降100%。2007年事故事件分析2007年事故事件分析化工廠本年度只有三胺裝置連續(xù)開工，卻發(fā)生了如此眾多的事故，我們認(rèn)為主要原因有：專業(yè)技術(shù)管理人員素質(zhì)跟不上裝置管理的需求；作業(yè)人員年輕，缺乏異常情況下工藝、設(shè)備處理能力；員工的平安意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)差；違章作業(yè)、誤操作、“四有一卡〞執(zhí)行以及各類平安票證措施落實(shí)、確認(rèn)不到位等問題依然大量存在。

塑料廠2起，傷3人，均為人員受傷害事故。2006年3起，下降33.3%。2007年事故事件分析

動(dòng)力廠2起，人身、交通各1起。2006年0起，上升100%。

運(yùn)輸公司2起，人身、交通各1起。2006年發(fā)生4起交通事故，事故總起數(shù)下降50%。凈化水廠1起人員受傷害事故，2006年2起，同比下降50%。

設(shè)安公司5起，均為人員受傷害事故。2006年2起，上升150%，2007年事故事件分析在事故調(diào)查中我們了解到，掛靠設(shè)安公司的外來施工隊(duì)伍，通過平安資質(zhì)審查的有13家，其他還有一局部根本就沒有平安資質(zhì)的隊(duì)伍掛靠設(shè)安在公司施工作業(yè)。如此眾多的外來掛靠隊(duì)伍給平安管理造成了極大的難度。各工程部平安管理薄弱，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)平安檢查、考核不落實(shí)。施工作業(yè)所進(jìn)行的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，大都停留在紙面上，沒有真正落實(shí)到作業(yè)中，施工人員也根本不清楚作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)。2007年事故事件分析

西峰集團(tuán)5起，均為人身事故。2006年9起，5起人身事故，3起交通、1起火災(zāi)。同比下降44.4%。

2007年事故事件分析西峰集團(tuán)雖事故起數(shù)有所下降，但2007年發(fā)生了兩起重傷事故。我們認(rèn)為：西峰集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)沒有認(rèn)真執(zhí)行事故“四不放過〞原那么，在分析事故時(shí)，有意逃避領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任。如：“4.24〞事故，將責(zé)任都推到車間，沒有認(rèn)真分析管理部門存在的問題和應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任；“9.18〞事故，發(fā)生事故的車輛已報(bào)廢，車況已達(dá)不到平安行駛的要求。在事故報(bào)告中，卻有意回避，還是將責(zé)任推到基層。兩起事故，安環(huán)部將報(bào)告屢次打回，但每次上來，還是模糊其詞。據(jù)了解，西峰集團(tuán)、設(shè)安公司等單位都存在報(bào)廢車輛繼續(xù)使用的情況，要求相關(guān)單位要認(rèn)真清理，該報(bào)停的必須報(bào)停，帶病車輛不得繼續(xù)行駛。2007年事故事件分析礦區(qū)效勞事業(yè)部5起〔其中，成立前1起，成立后4起〕，均為人員受傷害事故。礦區(qū)效勞事業(yè)部成立僅僅幾個(gè)月就發(fā)生了4起人員受傷害事故，事業(yè)部的平安管理需引起單位領(lǐng)導(dǎo)的高度重視。2007年事故事件分析

小車隊(duì)1起，上升100%，為人員受傷害事故。2007年事故事件分析因事故、事件受到行政處分的人員情況

2007年公司各單位因事故、事件受到行政處分的人員共計(jì)77人，其中通報(bào)批評(píng)48人、行政警告19人、行政記過6人、行政記大過3人、免職1人。受處分人員分布：煉油廠39人，其中通報(bào)批評(píng)25人、行政警告9人、行政記過3人、行政記大過2人；化肥廠24人，其中通報(bào)批評(píng)15人、行政警告8人、行政記過1人；熱電廠7人，其中通報(bào)批評(píng)6人、行政警告1人；西峰集團(tuán)7人，其中通報(bào)批評(píng)2人、行政警告1人、行政記過2人、行政記大過1人、免職1人。2007年事故事件分析2007年事故事件分析分析全年的各類事故，存在以下值得關(guān)注的問題

一、人身傷害事故沒有得到有效控制

2007年事故事件分析2007年共發(fā)生人員受傷害事故37起，傷43人，與2006年的25起，傷25人相比有大幅度上升。公司年初制定了員工百萬工時(shí)負(fù)傷率不超過0.8的指標(biāo)，按此指標(biāo)計(jì)算，加上臨時(shí)用工人員，全年的傷亡指標(biāo)應(yīng)該不超過26人。2007年傷43人，超指標(biāo)65%。超指標(biāo)的單位有：煉油廠指標(biāo)應(yīng)不超過5人，實(shí)際10人；熱電廠指標(biāo)2人，實(shí)際3人；凈化水指標(biāo)0，實(shí)際1人；化工廠指標(biāo)1人，實(shí)際7人；塑料廠指標(biāo)1人，實(shí)際3人；西峰集團(tuán)指標(biāo)2人，實(shí)際5人；設(shè)安公司指標(biāo)2人，實(shí)際5人；礦區(qū)效勞事業(yè)部指標(biāo)2人，實(shí)際5人；小車隊(duì)指標(biāo)0，實(shí)際1人。2007年事故事件分析2007年事故事件分析從人身傷害事故的分布看，危險(xiǎn)性高的四大生產(chǎn)單位對(duì)人身傷害事故的控制好于危險(xiǎn)性較小的生產(chǎn)單位和后勤效勞單位〔熱電廠除外〕?；蕪S、化纖廠都實(shí)現(xiàn)了全年無人員傷害事故；煉油廠是因“5.11〞事故一次造成5人受傷，造成總指標(biāo)超標(biāo)，但人身傷害事故起數(shù)是下降的。二、檢、維修施工作業(yè)事故發(fā)生多2007年事故事件分析2006年，公司實(shí)現(xiàn)了檢維修施工作業(yè)零傷害。但今年事故起數(shù)大幅上升。有4起重傷事故都是發(fā)生在施工作業(yè)中，分別是熱電廠“4.23〞、西峰集團(tuán)“4.24〞、煉油廠“5.11〞、設(shè)安公司“9.8〞高空墜落事故。從事故原因看，無票作業(yè)、沒有進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、措施不落實(shí)，管理不到位是發(fā)生事故的主要原因。2007年事故事件分析“4.23〞事故，干部帶頭違章，未辦理高空作業(yè)票登高檢查；“4.24〞事故，電工私自啟動(dòng)設(shè)備，從外表看是人員的違章作業(yè)，但從深層次分析，加氣仝廠沒有電工的操作管理標(biāo)準(zhǔn)，僅有的電工崗位標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容也不完善，存有明顯的錯(cuò)誤。電工操作非本崗位設(shè)備不是個(gè)別現(xiàn)象，管理不善是造成事故的根本原因；“9.8〞事故，施工隊(duì)伍無資質(zhì)，受傷人員沒有接受平安教育，施工作業(yè)無票、沒有進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)；“5.11〞事故更是多個(gè)環(huán)節(jié)違章，多項(xiàng)措施不落實(shí)。2007年事故事件分析設(shè)安公司“9.8〞事故，集中反映了施工管理的諸多漏洞，非常典型，這里重點(diǎn)通報(bào)：2007年9月8日，動(dòng)力廠生活區(qū)新建鍋爐房消防水配管施工中，一名施工人員從距地面10米高的落煤口墜落，造成腰1壓縮骨折并不全癱、左前踝骨折、左距骨粉碎性骨折。在事故調(diào)查中，無論是設(shè)安公司還是工程管理、監(jiān)理部門，不能提供該項(xiàng)作業(yè)的作業(yè)票、施工風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)報(bào)告。受傷人員沒有經(jīng)過平安教育、沒有在公司審核備案。2007年事故事件分析施工隊(duì)伍昌吉州天益勞務(wù)責(zé)任是設(shè)安第五工程部經(jīng)理高飛年私自招來的施工隊(duì)，沒有進(jìn)行招投標(biāo)、沒有經(jīng)過資質(zhì)審查，連最根本的工程效勞合同都沒有簽訂，暴露出設(shè)安公司管理極為混亂。按照設(shè)安公司的管理規(guī)定，5萬元以上的勞務(wù)分包，必須由工程部提出申請(qǐng)，經(jīng)管科審核，然后由經(jīng)管科組織招議標(biāo)。該工程勞務(wù)費(fèi)用7萬元，工程經(jīng)理違反管理規(guī)定，在沒有辦理任何手續(xù)的情況下，私自將工程工程交給施工隊(duì)伍。而設(shè)安公司對(duì)此事故的處分僅僅是扣工程經(jīng)理500元錢了事，反映出設(shè)安公司管理松懈，對(duì)待事故“四不放過〞極不嚴(yán)肅認(rèn)真。三、事故教訓(xùn)沒有認(rèn)真吸取2007年事故事件分析“4.23〞事故后，機(jī)動(dòng)部下發(fā)了搭設(shè)架子的標(biāo)準(zhǔn)，要求各單位認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真檢查施工現(xiàn)場(chǎng)搭設(shè)的架子。但在各單位的施工現(xiàn)場(chǎng)，不符合標(biāo)準(zhǔn)的架子隨處可見。設(shè)安公司更是連續(xù)發(fā)生“10.17〞、“10.18〞架子倒塌傷人事故。四、火災(zāi)、中毒事故明顯上升

2007年事故事件分析2007年公司生產(chǎn)區(qū)域發(fā)生火災(zāi)6起，其中煉油廠4起、化肥廠、營(yíng)銷調(diào)運(yùn)部各1起，相對(duì)于2006年的4起上升50%。6起火災(zāi)事故中，有四起都是由于設(shè)備、管線泄漏造成，說明設(shè)備管理還存有很大隱患。2007年發(fā)生人員中毒事故3起，分別是煉油廠“5.11〞，中毒5人；化工廠“5.18〞，中毒2人；塑料廠“8.18〞，9人吸入揮發(fā)性溶劑，造成身體不適，2人入院治療3個(gè)多月。事故起數(shù)和受傷人數(shù)都是近年來最高的?！?.11〞事故原因不再贅述；“5.18〞是因風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、評(píng)價(jià)不到位造成；“8.18〞是對(duì)溶劑的成分不了解、危害因素辨識(shí)不到位、防范措施不到位造成的。五、違章作業(yè)、管理不善依然是造成事故的主要原因

2007年事故事件分析5起重傷事故盡管發(fā)生在不同單位，事故發(fā)生環(huán)境和具體原因有所不同，但事故發(fā)生的直接原因都是由于違章操作和違章作業(yè)，暴露出局部單位的平安責(zé)任落實(shí)還不到位，平安管理根底還比較薄弱。因此，嚴(yán)格控制“三違〞行為，是加強(qiáng)平安工作的重要任務(wù)。同時(shí)，這些事故還暴露出，平安管理制度、操作規(guī)程還不夠完善、操作性還不強(qiáng)或落實(shí)還不到位；平安教育培訓(xùn)有待加強(qiáng)，基層技術(shù)力量薄弱，操作員工在施工過程中缺乏應(yīng)有的技術(shù)指導(dǎo)；局部員工平安意識(shí)不強(qiáng)，麻痹大意；局部領(lǐng)導(dǎo)干部責(zé)任心不強(qiáng)，工作作風(fēng)不扎實(shí)等問題。針對(duì)上述問題，我們要求各單位2021年重點(diǎn)要抓好以下工作2007年事故事件分析一是切實(shí)強(qiáng)化生產(chǎn)裝置開停車管理。2007年事故事件分析認(rèn)真吸取“5.11〞事故教訓(xùn)，要加強(qiáng)開停車的組織領(lǐng)導(dǎo)，成立的開停工領(lǐng)導(dǎo)小組必須要明確各級(jí)管理人員的職責(zé)，要制定詳細(xì)的工作方案，切實(shí)起到加強(qiáng)開停車的組織、指揮和協(xié)調(diào)作用。開停工要嚴(yán)格執(zhí)行新改擴(kuò)建裝置開車方案審批制度。裝置檢修要制定科學(xué)周密的方案和規(guī)程，認(rèn)真進(jìn)行方案技術(shù)交底和對(duì)接，搞好相關(guān)人員的提前培訓(xùn)和演練。重點(diǎn)抓好停工向檢修交接和檢修向開工交接兩個(gè)界面的交接確認(rèn)工作。嚴(yán)格做好停工過程中的退料、置換，以及開工過程中的吹掃、試壓等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的操作和驗(yàn)收工作，確保停的穩(wěn)、修的好、開得起。二是高質(zhì)量完成裝置檢維修工作。2007年事故事件分析要認(rèn)真抓好新版檢維修規(guī)程的編制和執(zhí)行，周密編制檢維修方案，科學(xué)制定方案，嚴(yán)細(xì)做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，嚴(yán)格按照方案組織實(shí)施，不得隨意改變開停工和檢修統(tǒng)籌方案，要堅(jiān)決杜絕“5.11〞事故中隨意提前停工統(tǒng)籌的事件再次發(fā)生。設(shè)安公司要加強(qiáng)掛靠承包方的準(zhǔn)入管理，充分利用本單位專業(yè)化檢維修施工資源，全面清理掛靠的施工隊(duì)伍，沒有通過平安資質(zhì)審查的，堅(jiān)決要清理出去。2007年事故事件分析嚴(yán)把進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)施工人員尤其是特殊工種的資質(zhì)審核關(guān)，杜絕技術(shù)不過硬人員參與技術(shù)性較強(qiáng)的檢修工作。加強(qiáng)檢修過程的平安管理，生產(chǎn)單位作為檢維修平安的責(zé)任主體，要把檢維修隊(duì)伍平安管理納入到統(tǒng)一的平安管理體系之中，履行好平安監(jiān)管責(zé)任，甲乙雙方要共同做好現(xiàn)場(chǎng)平安檢查，落實(shí)和確認(rèn)各項(xiàng)平安措施。平安生產(chǎn)合同必須要明確一旦發(fā)生事故，甲、乙雙方的責(zé)任，防止出現(xiàn)推諉、扯皮現(xiàn)象。三是抓好動(dòng)火等特殊作業(yè)平安管理。2007年事故事件分析要進(jìn)一步強(qiáng)化動(dòng)火、進(jìn)入有限空間、高空、臨時(shí)用電等特殊作業(yè)平安管理，認(rèn)真執(zhí)行特殊作業(yè)票制度，做好各個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)督和確認(rèn)。要強(qiáng)化監(jiān)護(hù)人職責(zé)的培訓(xùn)，沒有經(jīng)過培訓(xùn)的，不得安排充當(dāng)監(jiān)護(hù)人。不得安排新員工或經(jīng)驗(yàn)缺乏的人員充當(dāng)監(jiān)護(hù)人。要認(rèn)真落實(shí)動(dòng)火責(zé)任制、動(dòng)火審批制度、動(dòng)火平安措施。2007年事故事件分析要嚴(yán)肅分級(jí)審批手續(xù)和程序，從嚴(yán)管理有可燃介質(zhì)容器和管線的特殊動(dòng)火，杜絕越級(jí)審批和降級(jí)處理。在施工作業(yè)中，生產(chǎn)單位要為作業(yè)方提供平安的作業(yè)條件，工藝、設(shè)備交底要細(xì)致、明確。各單位應(yīng)學(xué)習(xí)、推廣化肥廠的平安喊話制度，嚴(yán)格執(zhí)行“三不動(dòng)火〞原那么，加強(qiáng)動(dòng)火作業(yè)平安監(jiān)督。四是強(qiáng)化重點(diǎn)工程建設(shè)平安管理和監(jiān)督。2007年事故事件分析2021年，大芳烴等工程要陸續(xù)開工建設(shè)，工程管理部門應(yīng)進(jìn)一步提高在工程建設(shè)中履行平安法律責(zé)任重要性的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化主體意識(shí)，全面履行對(duì)工程工程的平安監(jiān)管責(zé)任。建立健全總的HSE管理體系，制定完善的HSE應(yīng)急救援預(yù)案，催促設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理等承建單位制定相應(yīng)的HSE管理體系、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和應(yīng)急預(yù)案，并要嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)行。2007年事故事件分析加強(qiáng)平安生產(chǎn)合同管理，與承建單位簽訂專項(xiàng)平安生產(chǎn)合同，強(qiáng)化工程平安風(fēng)險(xiǎn)管理，有效防范平安風(fēng)險(xiǎn)。建立設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理和建設(shè)單位“四位一體〞的平安檢查制度，調(diào)動(dòng)方方面面力量強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)平安檢查，實(shí)行全過程監(jiān)管。特別是要對(duì)監(jiān)理單位平安工作到位情況進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督，以監(jiān)理工