新生兒窒息復(fù)蘇流程(北京2018版)

新生兒窒息復(fù)蘇流程(北京2018版)第一頁，共99頁。一背景1、新生兒出生的一刻也是他生命里最危險(xiǎn)的一刻。據(jù)世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，每年約有1000萬嬰兒在出生后不能馬上呼吸，其中600萬嬰兒需要最基本的窒息復(fù)蘇。新生兒窒息是導(dǎo)致全世界新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一。2、新生兒窒息是產(chǎn)科常見的危象,重度窒息是新生兒出生后24h內(nèi)死亡的重要原因之一,窒息新生兒死亡率為無窒息的45倍。新生兒窒息的死亡率受重度窒息發(fā)生率及復(fù)蘇條件等因素影響,死亡率為3.0%～16.0%。認(rèn)為新生兒窒息死亡或致殘主要不是疾病本身,而多是復(fù)蘇不當(dāng)或復(fù)蘇不力所致。據(jù)統(tǒng)計(jì)全世界每年死亡的500萬新生兒中約20%死于新生兒窒息。

3.在我國(guó)，新生兒窒息的發(fā)生率為5%～10%。

第一頁，共九十七頁。第二頁，共99頁。

在2016年7月中國(guó)新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目10周年總結(jié)會(huì)上，據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委婦幼健康服務(wù)司副司長(zhǎng)宋莉介紹，婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，2004年，我國(guó)嬰兒死亡率為21.5‰,其中25%是出生窒息引起的。這是中國(guó)城市5歲以下兒童死亡的首要原因。中國(guó)新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目實(shí)施10年來，2003年～2014年，全國(guó)嬰兒出生窒息死亡率、新生兒因出生窒息24小時(shí)內(nèi)死亡率和因出生窒息7天內(nèi)死亡率呈逐年下降趨勢(shì)，下降幅度分別達(dá)到75.1%、81.3%、76.9%。第二頁，共九十七頁。第三頁，共99頁。最新版的指南是：《中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南（2016年北京修訂）》參考2015年國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)推出的復(fù)蘇指南，結(jié)合中國(guó)國(guó)情和新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)進(jìn)展及現(xiàn)狀，中國(guó)新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家組制定本指南。第三頁，共九十七頁。第四頁，共99頁。指南目標(biāo)和原則：一、確保每次分娩時(shí)至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)。二、加強(qiáng)產(chǎn)、兒科合作，兒科醫(yī)師參加高危產(chǎn)婦分娩前討論，在產(chǎn)床前等待分娩及實(shí)施復(fù)蘇，負(fù)責(zé)復(fù)蘇后新生兒的監(jiān)護(hù)和查房等。產(chǎn)、兒科醫(yī)師共同保護(hù)胎兒完成向新生兒的平穩(wěn)過渡。三、在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)及參與下將新生兒復(fù)蘇技能培訓(xùn)制度化，以進(jìn)行不斷的培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)、定期考核，并配備復(fù)蘇器械；各級(jí)醫(yī)院須建立由行政管理人員、產(chǎn)科、兒科醫(yī)師、助產(chǎn)士（師）及麻醉師組成的院內(nèi)新生兒復(fù)蘇領(lǐng)導(dǎo)小組。第四頁，共九十七頁。第五頁，共99頁。

四、在ABCD復(fù)蘇原則下，新生兒復(fù)蘇可分為4個(gè)步驟：①快速評(píng)估（或有無活力評(píng)估）和初步復(fù)蘇。②正壓通氣和脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)。③氣管插管正壓通氣和胸外按壓。④藥物和/或擴(kuò)容。

第五頁，共九十七頁。第六頁，共99頁。哪些新生兒需要復(fù)蘇至少90%的新生兒毫無困難就能完成宮內(nèi)到宮外環(huán)境的過渡，需要少許幫助或無需幫助，他們就能開始自主和規(guī)律的呼吸及完成胎兒至新生兒循環(huán)模式的轉(zhuǎn)變。大約10%的新生兒需要一些幫助才能開始呼吸。少于1%的新生兒需要更有力的復(fù)蘇手段才能存活。第六頁，共九十七頁。第七頁，共99頁。窒息的常見原因

母親：

糖尿病、高血壓、妊高征、先兆子癇、藥物、免疫性疾病（RH溶血）、宮內(nèi)感染、高齡產(chǎn)婦、骨盆狹窄等胎盤：

胎盤早剝、前置胎盤等胎兒：

IUGR（宮內(nèi)發(fā)育遲緩）、MAS（胎糞吸入）、敗血癥、低血壓、臍帶繞頸、先天畸形（膈疝、食道閉鎖、復(fù)雜型先心）、氣胸、臍膨出、臍疝等......第七頁，共九十七頁。第八頁，共99頁。臨床表現(xiàn)紫紺心動(dòng)過緩低血壓呼吸抑制肌張力低下

第八頁，共九十七頁。第九頁，共99頁。復(fù)蘇前準(zhǔn)備1.人員：每次分娩時(shí)至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，其職責(zé)是照料新生兒。高危孕婦分娩時(shí)需要組成有兒科醫(yī)師參加的復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)。多胎妊娠孕婦分娩時(shí)，每名新生兒都應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。

提前了解病情，篩查高危因素！組建團(tuán)隊(duì)！2.物品：新生兒復(fù)蘇設(shè)備和藥品齊全，單獨(dú)存放，功能良好。

第九頁，共九十七頁。第十頁，共99頁。3、器械和設(shè)備的配備：

必要的設(shè)備打開輻射保暖臺(tái)檢查復(fù)蘇設(shè)備：聽診器、一次性吸痰管和胎糞吸引管、吸引器、復(fù)蘇囊、面罩、新生兒喉鏡、氣管插管、胃管、藥物：（1:10000腎上腺素、NS、碳酸氫鈉等）第十頁，共九十七頁。第十一頁，共99頁。復(fù)蘇的過程應(yīng)評(píng)估以下3個(gè)體征：呼吸、心率、膚色此程序應(yīng)循環(huán)貫穿復(fù)蘇的整個(gè)過程復(fù)蘇基本程序

第十一頁，共九十七頁。第十二頁，共99頁。通過評(píng)估這3個(gè)體征中的每一項(xiàng)來確定每一步驟是否有效。其中，心率對(duì)于決定進(jìn)入下一步驟是最重要的。參與復(fù)蘇的人員間應(yīng)該進(jìn)行閉環(huán)式溝通，包括：1.清晰的傳達(dá)任務(wù)2.明白的接收任務(wù)3.準(zhǔn)確理解并分析任務(wù)4.及時(shí)的反饋情況，互相提醒錯(cuò)誤第十二頁，共九十七頁。第十三頁，共99頁。發(fā)生新生兒窒息后的復(fù)蘇過程第十三頁，共九十七頁。第十四頁，共99頁。

生后立即快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)：①足月嗎？②羊水清嗎？③肌張力好嗎？④有哭聲或呼吸嗎？如4項(xiàng)均為“是”，應(yīng)快速?gòu)氐撞粮桑M(jìn)行常規(guī)護(hù)理，和母親皮膚接觸。強(qiáng)調(diào)母嬰同室，體位：鼻吸氣位。如4項(xiàng)中有1項(xiàng)為“否”，則需復(fù)蘇，進(jìn)行初步復(fù)蘇。如羊水有胎糞污染，進(jìn)行有無活力的評(píng)估及決定是否氣管插管吸引胎糞。

（一）快速評(píng)估第十四頁，共九十七頁。第十五頁，共99頁。喘息樣呼吸除外：喘息是在缺氧或缺血的情況下出現(xiàn)的單次或多次的深吸氣，預(yù)示著患兒有嚴(yán)重的神經(jīng)和呼吸抑制，需要采取像無呼吸一樣的復(fù)蘇措施！健康、足月新生兒應(yīng)四肢屈曲并有活動(dòng)；而病兒及早產(chǎn)兒肢體伸展且松弛。第十五頁，共九十七頁。第十六頁，共99頁。保溫

擺正體位，通暢氣道（必要時(shí)）擦干,刺激,重新擺正體位

（二）初步復(fù)蘇：第十六頁，共九十七頁。第十七頁，共99頁。一、保暖：產(chǎn)房溫度設(shè)置為25~28輻射臺(tái)提前預(yù)熱1、無窒息：36.5-37.5℃2、早產(chǎn)兒:中性溫度＞2500g33℃1500-2500g34℃＜1500g35℃胎齡＜32周塑料袋塑料薄膜3、高體溫：>38℃（避免）第十七頁，共九十七頁。第十八頁，共99頁。注意點(diǎn)：1.保暖:將新生兒放在輻射熱源下全身擦干拿走濕毛巾第十八頁，共九十七頁。第十九頁，共99頁。二、通暢氣道體位：輕度仰臥、“鼻吸氣”體位使咽后壁，喉和氣管成直線第十九頁，共九十七頁。第二十頁，共99頁。3、吸引、清理氣道:沒有胎糞存在吸引口腔和鼻子；“M”在“N”之前必要時(shí)（分泌物量多或有氣道梗阻）用吸球或吸管（12F或14F）先口咽后鼻清理分泌物。注意：使用吸引管時(shí)，不可吸力過大、過深，刺激咽后壁有可能發(fā)生迷走神經(jīng)反應(yīng)，出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過緩或呼吸暫停。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時(shí)間（＜10s），吸引器負(fù)壓不超過100mmHg（1mmHg=0.133kPa）。第二十頁，共九十七頁。第二十一頁，共99頁。4、羊水胎糞污染時(shí)的處理：2015年美國(guó)新生兒復(fù)蘇指南不再推薦羊水胎糞污染時(shí)常規(guī)氣管內(nèi)吸引胎糞（無論有無活力）。根據(jù)我國(guó)國(guó)情和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，本指南做如下推薦：當(dāng)羊水胎糞污染時(shí)，仍首先評(píng)估新生兒有無活力：新生兒有活力時(shí)，繼續(xù)初步復(fù)蘇；新生兒無活力時(shí)，應(yīng)在20s內(nèi)完成氣管插管及用胎糞吸引管吸引胎糞（圖3）。如果不具備氣管插管條件，而新生兒無活力時(shí)，應(yīng)快速清理口鼻后立即開始正壓通氣。第二十一頁，共九十七頁。第二十二頁，共99頁。吸引胎糞使用喉鏡看到聲門并用氣管內(nèi)導(dǎo)管從氣道內(nèi)吸出胎糞第二十二頁，共九十七頁。第二十三頁，共99頁。5.擦干和刺激：快速?gòu)氐撞粮深^部、軀干和四肢，拿掉濕毛巾。徹擦干和吸引對(duì)許多新生兒足以誘發(fā)呼吸，如果以上刺激未能使新生兒建立正常呼吸，可予額外、短暫的觸覺刺激以誘發(fā)呼吸；如仍無呼吸，用手輕拍或手指彈患兒足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸。如這些努力無效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓通氣。第二十三頁，共九十七頁。第二十四頁，共99頁。注意點(diǎn)5、刺激新生兒呼吸的可行的方法（如圖）

有潛在危害的刺激方法：①拍打嬰兒背部②擠壓胸廓③迫使大腿貼到腹部④擴(kuò)張肛門括約?、轃岱蟆⒗浞?、沐浴⑥搖動(dòng)第二十四頁，共九十七頁。第二十五頁，共99頁。記住：如果患兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，再多的刺激也無效，反而浪費(fèi)時(shí)間,觸覺刺激后仍無呼吸，應(yīng)立即給予正壓通氣..........第二十五頁，共九十七頁。第二十六頁，共99頁。（三）常壓給氧：經(jīng)初步復(fù)蘇后評(píng)估心率、呼吸和膚色如有皮膚紫紺，則常壓給氧加熱并濕化(如果較長(zhǎng)時(shí)間給氧)氣流5L/min提供足夠的氧氣直到新生兒膚色紅潤(rùn)充氣式氣囊flow-inflatingbag 氧氣面罩 第二十六頁，共九十七頁。第二十七頁，共99頁。（三）正壓通氣

肺的有效通氣是危重新生兒心肺復(fù)蘇步驟中最重要的、唯一的、也是最有效的一個(gè)步驟。

1指征：①呼吸暫?；虼雍粑＂谛穆剩?00次/min。

評(píng)估心率：可觸摸新生兒的臍帶搏動(dòng)或用聽診器聽診新生兒心跳，計(jì)數(shù)6s，乘10即得出每分鐘心率的快速估計(jì)值。第二十七頁，共九十七頁。第二十八頁，共99頁。近年來脈搏血氧飽和度儀用于新生兒復(fù)蘇，可以測(cè)量心率和血氧飽和度。心率評(píng)估方法改變：脈搏氧飽和度、三導(dǎo)聯(lián)心電圖氧飽和度評(píng)估方法：脈搏氧飽和度為了更準(zhǔn)確地評(píng)估心率，2015年美國(guó)新生兒復(fù)蘇指南推薦應(yīng)用3導(dǎo)心電圖測(cè)量心率，考慮到我國(guó)國(guó)情，本指南建議有條件的單位可以試用，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。第二十八頁，共九十七頁。第二十九頁，共99頁。對(duì)有以上指征者，要求在“黃金一分鐘”內(nèi)實(shí)施有效的正壓通氣。

如果新生兒有呼吸，心率＞100次/min，但有呼吸困難或持續(xù)紫紺，應(yīng)清理氣道，監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度，可常壓給氧或給予持續(xù)氣道正壓通氣，特別是早產(chǎn)兒。早產(chǎn)兒持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP或T組合）。第二十九頁，共九十七頁。第三十頁，共99頁。第三十頁，共九十七頁。第三十一頁，共99頁。新生兒無中心性發(fā)紺（膚色轉(zhuǎn)紅）或氧飽和度在85-90%以上，應(yīng)逐漸減少氧氣量；

↓保持在能維持膚色紅的最低濃度；

↓

直至不吸氧情況下能維持氧飽和度正常、膚色仍紅為止↓停氧。如果在常壓給氧后仍有持續(xù)發(fā)紺或氧飽和度低于85%,可能有嚴(yán)重肺部疾病，應(yīng)進(jìn)行正壓通氣，足夠正壓通氣后，仍有持續(xù)發(fā)紺或氧飽和度低于85%,應(yīng)考慮有紫紺型先天性心臟病或持續(xù)肺動(dòng)脈高壓.第三十一頁，共九十七頁。第三十二頁，共99頁。氣囊面罩正壓通氣：（1）壓力：通氣壓力需要20~25cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），少數(shù)病情嚴(yán)重的初生兒可用2~3次30~40cmH2O壓力通氣。國(guó)內(nèi)使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動(dòng)充氣式氣囊（250ml），使用前要檢查減壓閥。有條件最好配備壓力表。（2）頻率：40~60次/min。

第三十二頁，共九十七頁。第三十三頁，共99頁。（3）用氧：推薦縣及縣以上醫(yī)療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氧混合儀、空氣壓縮器及脈搏血氧飽和度儀。無論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在脈搏血氧飽和度儀的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行。1.脈搏血氧飽和度儀監(jiān)測(cè)下用氧2.足月兒開始用空氣進(jìn)行復(fù)蘇3.早產(chǎn)兒開始給21%~40%濃度的氧4.胸外按壓時(shí)給氧濃度要提高到100%脈搏血氧飽和度儀的傳感器應(yīng)放在新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中間表面）。在傳感器與儀器連接前，先將傳感器與嬰兒連接有助于最迅速地獲得信號(hào)。第三十三頁，共九十七頁。第三十四頁，共99頁。無法配備脈搏血氧飽和度儀[可在出生后1-2min內(nèi)提供可靠的讀數(shù)。脈搏氧飽和度儀的傳感器應(yīng)放在動(dòng)脈導(dǎo)管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中間表面）]或空氧混合儀或二者皆無的醫(yī)療單位，可利用自動(dòng)充氣式氣囊復(fù)蘇如無脈搏血氧飽和度儀監(jiān)測(cè)下用氧4種氧濃度可用：自動(dòng)充氣式氣囊不連接氧源，氧21%（空氣）連接氧源，不加儲(chǔ)氧器，40%氧連接氧源，加儲(chǔ)氧器得100%（袋狀）連接氧源，加儲(chǔ)氧器得90%（管狀）第三十四頁，共九十七頁。第三十五頁，共99頁。①新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是建立充分的通氣。成功復(fù)蘇的首要信號(hào)為心率增加原則上仍用90%~100%氧進(jìn)行正壓通氣，如不能得到氧可用空氣。②國(guó)內(nèi)使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動(dòng)充氣式氣囊（250ml）。要達(dá)到高濃度氧（90%~100%）需要連接儲(chǔ)氧器。第三十五頁，共九十七頁。第三十六頁，共99頁。Ⅰ復(fù)蘇囊的使用：是否感覺到壓力作用在手上?壓力計(jì)是否工作？減壓閥是否打開？②預(yù)檢和使用：正確選擇面罩型號(hào)，緊貼面部形成一個(gè)密閉的空間。正確使用：加壓給氧時(shí)胸廓必須同步隨氣體進(jìn)出而起伏。

型號(hào)正確的面罩覆蓋嘴、鼻子和小部分下頜，不覆蓋眼第三十六頁，共九十七頁。第三十七頁，共99頁。T-組合復(fù)蘇器（T-Piece復(fù)蘇器）：是近年來國(guó)外用的比較多的一種正壓通氣裝置，尤適于早產(chǎn)兒應(yīng)用。優(yōu)點(diǎn)：?jiǎn)问植僮黝A(yù)設(shè)恒定壓力控制（預(yù)設(shè)PIP和PEEP）可更穩(wěn)定的提供吸氣峰壓和呼氣末正壓可延長(zhǎng)供氣時(shí)間可常壓給氧，氧濃度可調(diào)至100%操作者不易疲勞第三十七頁，共九十七頁。第三十八頁，共99頁。本指南推薦縣及縣以上醫(yī)療單位尤其是三級(jí)醫(yī)院使用，對(duì)早產(chǎn)兒的復(fù)蘇更能提高效率和安全性。（1）指征：用于足月兒和早產(chǎn)兒正壓通氣。

（2）用法：需接上壓縮氣源，氣體由T-組合復(fù)蘇器的新生兒氣體出口經(jīng)一個(gè)管道輸送到新生兒端，與面罩或氣管導(dǎo)管相連。預(yù)先設(shè)定吸氣峰壓20~25cmH2O、呼氣末正壓5cmH2O、最大氣道壓（安全壓）40cmH2O。操作者用拇指或食指關(guān)閉或打開T形管的開口，控制呼吸頻率及吸氣時(shí)間，使氣體直接進(jìn)入新生兒氣道。由于提供恒定一致的呼氣末正壓及吸氣峰壓，維持功能殘氣量，更適合早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)正壓通氣的需要。本裝置操作容易，使用靈活，壓力輸出穩(wěn)定，操作者不易疲勞。第三十八頁，共九十七頁。第三十九頁，共99頁。T組合復(fù)蘇器的應(yīng)用1.調(diào)節(jié)氧氣流量計(jì)5-10L/min2.氧氣入口導(dǎo)管連接氧氣裝置3.氧氣出口導(dǎo)管末端連接模擬肺4.用拇指堵住PEEP帽，將PIP順時(shí)針旋至盡頭，設(shè)置Max氣道壓（安全壓）30-40cmH2O，再逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)設(shè)置PIP5.移開堵住PEEP帽的手指，觀察PEEP壓力調(diào)節(jié)PEEP帽到所需設(shè)定值。第三十九頁，共九十七頁。第四十頁，共99頁。缺點(diǎn)：需要壓力氣源必須保持面罩與面部接觸緊密才可以使肺膨脹使用過程中不易改變壓力有延長(zhǎng)吸氧時(shí)間的風(fēng)險(xiǎn)第四十頁，共九十七頁。第四十一頁，共99頁。進(jìn)入氣道壓力壓力表吸氣壓力控制按鈕壓力調(diào)節(jié)第四十一頁，共九十七頁。第四十二頁，共99頁。首先用前檢查壓力表讀數(shù)是否為0起始PIP：1.早產(chǎn)兒：20-25cmH2O2.足月兒：開始2-3次30-40cmH2O，

以后：1.在保障肺有效通氣下，逐漸降低20cmH2O2.有效通氣的指征：心率、血氧、膚色、肌張力改善注意：清理氣道，通氣時(shí)口稍張開第四十二頁，共九十七頁。第四十三頁，共99頁。正確的放置面罩準(zhǔn)備正壓通氣：選擇適當(dāng)大小的面罩確認(rèn)氣道通暢擺正嬰兒頭部位置操作者站在嬰兒側(cè)面或頭側(cè)位置在面部放置面罩：不要在面部用力向下擠壓面罩不要把手或手指支撐在嬰兒眼睛上不要按壓喉部（氣管）為了面罩與面部更好的密閉：輕輕地下壓面罩、可以輕柔地把下頜向上推向面罩密閉是獲得有效正壓的基礎(chǔ)。第四十三頁，共九十七頁。第四十四頁，共99頁。速度和壓力速度：40-60次/分。壓力：通氣壓力需要20-25cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），少數(shù)病情嚴(yán)重的初生兒可用2-3次30-40cmH2O壓力通氣。

大聲記數(shù)以保證每分鐘40~60次呼吸第四十四頁，共九十七頁。第四十五頁，共99頁。判斷有效通氣：心率、膚色、肌張力改善新生兒病情好轉(zhuǎn)的表現(xiàn):心率、膚色、呼吸、肌張力和氧飽和度改善矯正通氣步驟：如達(dá)不到有效通氣，需矯正通氣步驟，包括：檢查面罩和面部之間是否密閉，再次通暢氣道（可調(diào)整頭位為鼻吸氣位，清除分泌物，使新生兒的口張開）及增加氣道壓力。矯正通氣后如心率＜100次/min，可進(jìn)行氣管插管或使用喉罩氣道。第四十五頁，共九十七頁。第四十六頁，共99頁。矯正步驟操作M調(diào)整面罩確定面罩與面部封閉良好R重新擺正體位將頭調(diào)到“鼻吸氣”體位S吸引口鼻檢查并吸引口鼻分泌物O輕微張口口腔輕微張開，下頜略向前抬P增加壓力A改變氣道考慮氣管插管或喉罩氣道每幾次呼吸逐漸增加壓力直到每次呼吸都能看到胸廓運(yùn)動(dòng)，聽到呼吸音開始的5-10次呼吸沒有有效通氣表現(xiàn)，開始矯正通氣步驟糾正通氣的6步記憶法第四十六頁，共九十七頁。第四十七頁，共99頁。正壓人工呼吸＋胸外按壓Ⅰ復(fù)蘇囊的應(yīng)用

④停用及其他：1、心率>100次/分，有自主呼吸，停用。2、心率<60次/分，改用氣管插管，加用胸外按壓。第四十七頁，共九十七頁。第四十八頁，共99頁。評(píng)估及處理：經(jīng)30s有效正壓通氣后，如有自主呼吸且心率≥100次/min，可逐步減少并停止正壓通氣，根據(jù)脈搏血氧飽和度值決定是否常壓給氧；如心率＜100次/min，糾正通氣步驟，考慮氣管插管（或者喉罩）正壓通氣（比2011版該步驟提前）如心率＜60次/min，持續(xù)正壓通氣并開始胸外按壓。其他：持續(xù)氣囊面罩正壓通氣（＞2min）可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)經(jīng)口插入8F胃管，用注射器抽氣并保持胃管遠(yuǎn)端處于開放狀態(tài)。第四十八頁，共九十七頁。第四十九頁，共99頁。在繼續(xù)正壓通氣的同時(shí)開始心臟按壓支持循環(huán)再評(píng)估，如心率<60次/min,則果斷插管，考慮應(yīng)用藥物（五）正壓人工呼吸＋胸外按壓充分正壓通氣30秒后心率仍<

60次/min第四十九頁，共九十七頁。第五十頁，共99頁。Ⅱ氣管內(nèi)插管1、指征：根據(jù)新版教程有6點(diǎn)：①需要?dú)夤軆?nèi)吸引清除胎糞時(shí)。②氣囊面罩正壓通氣無效或要延長(zhǎng)時(shí)。③胸外按壓時(shí)。④經(jīng)氣管注入藥物時(shí)。⑤需氣管內(nèi)給予肺表面活性物質(zhì)。⑥特殊復(fù)蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。

第五十頁，共九十七頁。第五十一頁，共99頁。Ⅱ氣管內(nèi)插管2、設(shè)備:選擇直式喉鏡，使用前須預(yù)檢鏡片型號(hào)：--0號(hào)用于早產(chǎn)兒；--1號(hào)用于足月兒3、插管步驟：體位：平臥，鼻吸位

關(guān)鍵：充分暴露聲門手握喉鏡的正確方法抬起喉鏡鏡片以暴露開放的喉部第五十一頁，共九十七頁。第五十二頁，共99頁。指南中強(qiáng)調(diào)小指的3個(gè)用處：1、插入喉鏡時(shí)將喉鏡柄夾在拇指與前3個(gè)手指間，鏡片朝前。小指靠在新生兒頦部（小手指的第1個(gè)用處）提供穩(wěn)定性。2、暴露聲門：插入喉鏡后如未完全暴露，操作者用自己的小指（小手指的第2個(gè)用處）或由助手用食指向下稍用力壓環(huán)狀軟骨使氣管下移有助于暴露聲門。3、判斷氣管導(dǎo)管位置的方法：②胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡上（小手指的第3個(gè)用處），當(dāng)導(dǎo)管在氣管內(nèi)前進(jìn)時(shí)小指尖觸摸到管端，則表示管端已達(dá)氣管中點(diǎn)。第五十二頁，共九十七頁。第五十三頁，共99頁。Ⅱ氣管內(nèi)插管插入管頭直至聲帶線位于聲帶的部位20秒內(nèi)完成嘗試喉鏡鏡片應(yīng)沿著舌面右邊滑入將舌頭推至口腔左邊，推進(jìn)鏡片直至其頂端剛超過舌根，至?xí)捾浌枪?。尋找解剖?biāo)記，聲帶看起來象聲門兩側(cè)的垂直條紋，或象反向的字母“V”

向下用力壓環(huán)狀軟骨有助于看到聲門吸出分泌物也有助于改善視野第五十三頁，共九十七頁。第五十四頁，共99頁。5-55

會(huì)厭軟骨谷小指的兩個(gè)用法第五十四頁，共九十七頁。第五十五頁，共99頁。Ⅱ氣管內(nèi)插管固定：用一手指將導(dǎo)管按向上鄂撤出喉鏡(及金屬芯，如果有的話)第五十五頁，共九十七頁。第五十六頁，共99頁。氣管插管：

第七步：固定導(dǎo)管

將兩條約1.5cm寬的膠布從中剪開(末端2cm不剪開），剪開的兩條膠布一寬一窄。未剪開這一端貼于患兒面頰部；將剪開的寬膠布固定于下頜皮膚，將窄膠布繞導(dǎo)管呈螺旋式的纏繞后固定在導(dǎo)管上。再反方向同理固定另一條膠布。第五十六頁，共九十七頁。第五十七頁，共99頁。Ⅱ氣管內(nèi)插管深度：管端聲帶線平聲帶水平，X線下管端不超過第二胸椎。第五十七頁，共九十七頁。第五十八頁，共99頁。Ⅱ氣管內(nèi)插管5、導(dǎo)管位于正確位置的體征：①胸廓起伏對(duì)稱。②聽診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無呼吸音。③無胃部擴(kuò)張。④呼氣時(shí)導(dǎo)管內(nèi)有霧氣。⑤心率、血氧飽和度和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)。⑥有條件可使用呼出氣CO2檢測(cè)器，可快速確定氣管導(dǎo)管位置是否正確。第五十八頁，共九十七頁。第五十九頁，共99頁。Ⅱ氣管內(nèi)插管6、并發(fā)癥：A、操作過長(zhǎng)致低氧血癥

B、刺激迷走神經(jīng)

C、加壓給氧壓力過大致氣胸

D、口腔器官損傷

E、繼發(fā)感染第五十九頁，共九十七頁。第六十頁，共99頁。Ⅱ氣管內(nèi)插管：影像學(xué)確認(rèn)氣管內(nèi)導(dǎo)管正確的放置，管端在氣管中央氣管內(nèi)導(dǎo)管不正確的放置，管端在右側(cè)主支氣管內(nèi)。注意左胸的塌陷第六十頁，共九十七頁。第六十一頁，共99頁。通過氣管導(dǎo)管吸引胎糞

連接氣管導(dǎo)管與胎糞吸引管及吸引器。堵住胎糞吸引管的手控口用吸引器吸引氣管導(dǎo)管，邊繼續(xù)吸引在氣管內(nèi)的胎糞，邊慢慢撤出導(dǎo)管。必要時(shí)重復(fù)插管和吸引直至不再發(fā)現(xiàn)胎糞或患兒的心率顯示需要正壓人工通氣。

第六十一頁，共九十七頁。第六十二頁，共99頁。通過氣管導(dǎo)管吸引胎糞當(dāng)撤出氣管導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管內(nèi)吸引時(shí)間不要超過3~5s。

如未發(fā)現(xiàn)胎糞，進(jìn)行復(fù)蘇。

如再發(fā)現(xiàn)胎糞，檢查心率：如無明顯的心動(dòng)過緩—再次插管吸引。如有明顯心動(dòng)過緩—進(jìn)行正壓人工呼吸。

第六十二頁，共九十七頁。第六十三頁，共99頁。

胎糞吸引管第六十三頁，共九十七頁。第六十四頁，共99頁。Ⅲ胸外心臟按壓1、指征：有效正壓通氣30s后心率＜60次/min。在正壓通氣同時(shí)須進(jìn)行胸外按壓。2、要求：此時(shí)應(yīng)氣管插管正壓通氣配合胸外按壓，以使通氣更有效。胸外按壓時(shí)給氧濃度增加至100%。第六十四頁，共九十七頁。第六十五頁，共99頁。什么是胸外心臟按壓由有節(jié)奏的按壓胸骨構(gòu)成：按壓脊柱上方的心臟增加胸腔內(nèi)壓使血液循環(huán)到身體的重要器官包括大腦心臟在胸腔內(nèi)胸骨下1/3和脊柱之間，通過對(duì)胸骨的壓迫使心臟受壓并增加胸腔內(nèi)壓使血液泵向動(dòng)脈。當(dāng)對(duì)胸骨的壓迫放松時(shí)，血液由靜脈進(jìn)入心臟。第六十五頁，共九十七頁。第六十六頁，共99頁。胸部按壓：

需要兩個(gè)人一人按壓胸部另一人繼續(xù)正壓通氣第六十六頁，共九十七頁。第六十七頁，共99頁。胸外按壓：按壓位置按壓位置在兩乳頭連線中點(diǎn)的下方，即胸骨下三分之一避開劍突胸外按壓的解剖標(biāo)志第六十七頁，共九十七頁。第六十八頁，共99頁。Ⅲ胸外心臟按壓須與通氣相配合，兩人共同完成方法:拇指法（A）和雙指法（B）第六十八頁，共九十七頁。第六十九頁，共99頁。Ⅲ胸外心臟按壓方法：胸外按壓的位置為胸骨下1/3（兩乳頭連線中點(diǎn)下方），避開劍突。按壓深度約為胸廓前后徑的1/3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時(shí)間稍短于放松時(shí)間，放松時(shí)拇指或其他手指應(yīng)不離開胸壁。拇指法(首選)不易疲勞更好地控制按壓深度雙指法對(duì)于小手更加合適方便臍靜脈給藥第六十九頁，共九十七頁。第七十頁，共99頁。胸外按壓:拇指法用拇指按壓胸骨其他手指支撐背部

第七十頁，共九十七頁。第七十一頁，共99頁。胸外按壓：雙指法用一只手的中指與食指或無名指的指尖按壓胸骨另一只手托住背部第七十一頁，共九十七頁。第七十二頁，共99頁。配合正壓通氣:由于通氣障礙是新生兒窒息的首要原因，因此胸外按壓和正壓通氣的比例應(yīng)為3︰1，即90次/min按壓和30次/min呼吸，達(dá)到每分鐘約120個(gè)動(dòng)作。每個(gè)動(dòng)作約0.5s，2s內(nèi)3次胸外按壓加1次正壓通氣。45~60s重新評(píng)估心率，如心率仍＜60次/min，除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素。

第七十二頁，共九十七頁。第七十三頁，共99頁。并發(fā)癥：肋骨骨折、氣胸、出血、肝損傷第七十三頁，共九十七頁。第七十四頁，共99頁。

藥物氣管插管前提下心臟按壓有效通氣＋按壓45-60s后仍心率＜60，予以藥物干預(yù)可在正壓通氣和胸外按壓同時(shí)給以腎上腺素第七十四頁，共九十七頁。第七十五頁，共99頁。

⑴在新生兒復(fù)蘇時(shí)，很少需要用藥；⑵新生兒心動(dòng)過緩?fù)ǔＪ且驗(yàn)榉尾砍溆怀浞只驀?yán)重缺氧，而糾正心動(dòng)過緩的最重要步驟是充分的正壓人工呼吸。

第七十五頁，共九十七頁。第七十六頁，共99頁。第七十六頁，共九十七頁。第七十七頁，共99頁。第七十七頁，共九十七頁。第七十八頁，共99頁。1.腎上腺素

（1）指征在30s的正壓人工呼吸和胸外按壓后，心率持續(xù)60次/min。（2）首選靜脈給腎上腺素：劑量為0.01–0.03mg/kg（）當(dāng)正在建立靜脈通道時(shí)，可考慮先經(jīng)氣管導(dǎo)管給較大劑量的腎上腺素(最大量至0.1mg/kg)注意：充分的通氣建立之前不要用腎上腺素第七十八頁，共九十七頁。第七十九頁，共99頁。第七十九頁，共九十七頁。第八十頁，共99頁。2.擴(kuò)容劑

（1）指征有低血容量的新生兒、已懷疑失血或新生兒休克（蒼白，低灌注，脈弱）且對(duì)其它復(fù)蘇措施無反應(yīng)時(shí)考慮擴(kuò)充血容量。（2）擴(kuò)容劑的選擇可選擇等滲晶體溶液，推薦生理鹽水。（3）方法:首次劑量為10ml/kg，經(jīng)外周靜脈或臍靜脈（>10min）緩慢推入。在進(jìn)一步的臨床評(píng)估和反應(yīng)觀察后可重復(fù)注