退行性骨關節(jié)疾病的診斷治療演示

（優(yōu)選）退行性骨關節(jié)疾病的診斷治療課件當前第1頁\共有63頁\編于星期四\12點定義骨性關節(jié)炎，亦稱退行性骨關節(jié)病、骨質增生，是一個以關節(jié)軟骨退行性改變?yōu)楹诵?，累及骨質并包括滑膜、關節(jié)囊及關節(jié)其它結構的全方位、多層次、不同程度的慢性炎癥；并在關節(jié)邊緣有骨骨贅形成。當前第2頁\共有63頁\編于星期四\12點多發(fā)生于中年以后,好發(fā)于50歲以上的中老年人，女性／男性比為2:1臨床可產生關節(jié)疼痛、活動受限和關節(jié)畸形等癥狀，在發(fā)達國家中年以上人群是慢性致殘的主要原因。當前第3頁\共有63頁\編于星期四\12點全球約1.9億人患有骨關節(jié)炎中國有5千萬患者65歲以上男性58%患有骨關節(jié)炎65歲以上女性68%患有骨關節(jié)炎骨關節(jié)炎患者當前第4頁\共有63頁\編于星期四\12點分類OA可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類：原發(fā)性OA多發(fā)生于中老年，無明確的全身或局部誘因，與遺傳和體質因素有一定的關系繼發(fā)性OA可發(fā)生于青壯年，繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關節(jié)不穩(wěn)、慢性反復的積累性勞損或先天性疾病等當前第5頁\共有63頁\編于星期四\12點病因1、個體因素：女性多見，尤其是閉經前后的婦女。肥胖和粗壯體型的人中發(fā)病率較高，

--肥胖患者骨性關節(jié)炎的發(fā)生率為12-43%--骨性關節(jié)炎患者肥胖者占12-45%.--男性超重者患骨性關節(jié)炎的危險增加1.9倍,女性超重者危險性增加3.2倍.2、飲食因素：關節(jié)軟骨內沒有血管，其營養(yǎng)依靠從關節(jié)液中吸取。營養(yǎng)不良可導致和加重本病的進展。

3、免疫學異常：在原發(fā)性骨關節(jié)炎病人的滑膜中，可見少數單核細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤，并見大量具有細胞因子分泌功能的滑膜細胞增生。骨關節(jié)炎可能是一種依賴T細胞的局部炎癥反應過程。有學者在骨關節(jié)炎的髖關節(jié)軟骨表層發(fā)現了IgG、IgM和IgC，這種病人中產生多發(fā)性關節(jié)炎的頻率較高。這主要是由于溫度低，引起局部血運減慢甚至障礙有關。另外因遺傳因素所致的關節(jié)各組成結構異常，特別是軟骨行走時髖、膝、踝關節(jié)的的功能由于扭力作用發(fā)生很大改變，由髖、膝關節(jié)代償以保持穩(wěn)定步態(tài)，從而導致關節(jié)軟骨受損。細胞的病理性老化亦是發(fā)生此病的一重要因素。

當前第6頁\共有63頁\編于星期四\12點病因4、氣候因素：常居潮濕、寒冷環(huán)境的人發(fā)病率高

5、生物力學因素：穿高跟鞋

6、醫(yī)源性因素：長期使用皮質醇類藥物，尤其在疼痛早期治療時，使用皮質醇類藥物進行痛點注射或關節(jié)腔內注射，可造成嚴重的骨關節(jié)繼發(fā)性損害。

當前第7頁\共有63頁\編于星期四\12點易患OA的關節(jié)棒球投擲者網球運動員手工勞動者拳擊手足球運動員籃球運動員芭蕾舞演員紡織工人農民膝關節(jié)髖關節(jié)脊柱手礦工當前第8頁\共有63頁\編于星期四\12點病理機制-關節(jié)軟骨退變是膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的直接原因

軟骨細胞減少與膝關節(jié)骨性關節(jié)炎發(fā)生發(fā)展關系密切1、軟骨的變性和崩潰2、骨內高壓所致3、軟骨下骨質僵硬4、力學上變化當前第9頁\共有63頁\編于星期四\12點臨床上以疼痛、變形或活動受限為特點癥狀:關節(jié)疼痛、關節(jié)僵硬、功能障礙體征:壓痛、關節(jié)腫脹畸形、摩擦感、關節(jié)活動受限

骨關節(jié)炎臨床表現

當前第10頁\共有63頁\編于星期四\12點臨床表現關節(jié)疼痛初期為輕、中度間斷性隱痛，休息時好轉，疼痛常與天氣變化有關。晚期可出現持續(xù)性疼痛或夜間痛，局部壓痛，腫脹時尤明顯；關節(jié)僵硬早晨起床時關節(jié)僵硬及發(fā)緊感，活動后緩解，持續(xù)時間較短，常為幾分鐘至十幾分鐘，很少超過30分鐘。當前第11頁\共有63頁\編于星期四\12點臨床表現關節(jié)腫大部分膝關節(jié)因骨贅形成或關節(jié)積液造成骨摩擦音由于關節(jié)軟骨破壞、關節(jié)面不平，關節(jié)活動時出現骨摩擦音，多見于膝關節(jié)活動度下降軟組織攣縮可引起關節(jié)無力，行走時軟腿或不能完全伸直或活動障礙當前第12頁\共有63頁\編于星期四\12點骨關節(jié)炎的致痛因素軟骨缺損----負重時疼痛滑膜摩擦與嵌夾-----起立/起步困難，下蹲困難髁間凹撞擊-----伸膝受限髕股關節(jié)高壓------下蹲困難關節(jié)液內各種致痛因子------夜間疼痛半月板損傷、關節(jié)內游離體-------關節(jié)交鎖、半蹲時疼痛、行走時疼痛當前第13頁\共有63頁\編于星期四\12點輔助檢查X線檢查：非對稱性關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變，關節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴有不同程度的關節(jié)積液，部分關節(jié)內可見游離體或關節(jié)變形。標準X線片：成人膝關節(jié)間隙為4cm，小于3cm為狹窄。60歲以上的正常人關節(jié)間隙為3cm，小于2cm為狹窄。實驗室檢查伴有滑膜炎的患者可出現C反應蛋白(CRP)和血細胞沉降率(ESR)輕度升高。當前第14頁\共有63頁\編于星期四\12點X線片OA的分期一般從x片上可以將骨關節(jié)炎分為4期：

1)第一期：只有關節(jié)邊緣骨質（唇狀）增生，關節(jié)間隙并不狹窄，說明關節(jié)軟骨的厚度沒有改變；

2)第二期：除有關節(jié)邊緣骨質增生外，還有關節(jié)間隙變窄，說明由于磨損，關節(jié)軟骨正在逐漸變薄；

3)第三期：除有上述變化外，還有軟骨下囊性變，說明軟骨下骨板亦因疾病的進展而累及。軟骨下囊性變可有程度上差別；

4)第四期：關節(jié)已經毀壞，出現屈曲攣縮，X形腿或O形腿，并有不同程度的骨缺損。當前第15頁\共有63頁\編于星期四\12點骨關節(jié)炎的診斷和評估流程病史、體征診斷為OAOA的治療確定疾病狀態(tài)評估指標影像學檢查疼痛評估（1）總體評估（無痛、輕度、中度及重度）（2）視覺模擬量表VAS（0-10分）（3）功能評估WOMAC、AIMS合并疾?。悍逝?、營養(yǎng)不良、糖尿病等評估治療風險胃腸道風險心血管風險當前第16頁\共有63頁\編于星期四\12點膝關節(jié)骨性關節(jié)炎臨床最常見以內側關節(jié)面和髕股關節(jié)面受累最多見膝關節(jié)疼痛,活動時加重,上下樓梯時明顯,尤其是下樓.伸曲活動受限,活動時有摩擦聲,可因關節(jié)積液或骨性增生而腫大.當前第17頁\共有63頁\編于星期四\12點膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的診斷臨床表現實驗室檢查放射學檢查當前第18頁\共有63頁\編于星期四\12點膝骨關節(jié)炎診斷標準1．近1個月內反復膝關節(jié)疼痛2．X線片(站位或負重位)示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節(jié)緣骨贅形成3．關節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2000個/ml4．中老年患者(年齡≥40歲)5．晨僵≤30分鐘

6．活動時有骨摩擦音(感)注：綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條可診斷膝骨關節(jié)炎當前第19頁\共有63頁\編于星期四\12點當前第20頁\共有63頁\編于星期四\12點膝關節(jié)骨性關節(jié)炎放射學特點關節(jié)間隙狹窄關節(jié)面硬化變形關節(jié)邊緣骨贅軟骨下囊性變關節(jié)的畸形當前第21頁\共有63頁\編于星期四\12點

人體滑膜關節(jié)正常軟骨可以減少骨與骨的磨擦當前第22頁\共有63頁\編于星期四\12點骨關節(jié)炎早期當前第23頁\共有63頁\編于星期四\12點骨關節(jié)炎中期:軟骨下硬化當前第24頁\共有63頁\編于星期四\12點骨關節(jié)炎中晚期:關節(jié)間隙狹窄當前第25頁\共有63頁\編于星期四\12點骨關節(jié)炎晚期:關節(jié)間隙消失,內翻當前第26頁\共有63頁\編于星期四\12點

骨關節(jié)炎晚期:骨缺損,關節(jié)半脫位當前第27頁\共有63頁\編于星期四\12點1．近1個月反復髖關節(jié)疼痛2．血沉≤20mm/1h3．X線片示骨贅形成、髖臼緣增生4．X線片示髖關節(jié)間隙變窄髖骨關節(jié)炎診斷標準注：滿足1+2+3條或1+3+4條，可診斷髖骨關節(jié)炎當前第28頁\共有63頁\編于星期四\12點髖臼上緣密度增大關節(jié)間隙狹窄骨贅及囊性變X線表現——髖關節(jié)當前第29頁\共有63頁\編于星期四\12點X線表現——手指間關節(jié)當前第30頁\共有63頁\編于星期四\12點鑒別診斷(1)類風濕關節(jié)炎：女性多于男性，受累關節(jié)疼痛劇烈，晨僵明顯，好發(fā)于四肢小關節(jié)?；顒悠谘猎隹欤愶L濕因子多為陽性，X線片?？梢姽琴|疏松及不同程度的骨質破壞。錯誤診斷系由于Heberder‘s結節(jié)和Bouchard’s結節(jié)伴手指畸形易誤診為類風濕關節(jié)炎，但本病結節(jié)少有炎癥反應，腕關節(jié)及掌指關節(jié)極少累及為鑒別要點。

當前第31頁\共有63頁\編于星期四\12點梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側偏斜峰谷畸形當前第32頁\共有63頁\編于星期四\12點鑒別診斷(2)風濕性關節(jié)炎：有鏈球菌感染史，并常于再次感染鏈球菌后復發(fā)，疼痛呈游走性，活動期血沉增快，抗鏈“O”陽性。X線檢查多無異常發(fā)現。(3)膝關節(jié)非特異性滑膜炎：表現為反復出現的膝關節(jié)腔積液，浮髕試驗陽性。膝關節(jié)腫脹程度與該關節(jié)疼痛及活動受限程度不一致，關節(jié)腫脹很嚴重，但關節(jié)疼痛卻較輕，常表現為悶脹感。X線片僅表現軟組織腫脹。

(4)強直性脊柱炎：多發(fā)生于年輕男性，主要病變在韌帶附著部，棘間韌帶等均可骨化，使脊柱呈竹節(jié)樣改變，而椎間盤則很少累及，X線表現與退行性脊柱病變有明顯不同，且以骶髂關節(jié)X線改變?yōu)橹鳌?/p>

當前第33頁\共有63頁\編于星期四\12點骨關節(jié)炎治療目的

減輕或消除疼痛矯正畸形改善或恢復維持關節(jié)功能改善生活質量總體原則非藥物與藥物治療相結合，必要時手術治療治療應個體化結合患者自身情況，如年齡、性別、體重、自身危險因素、病變部位及程度等選擇治療方案當前第34頁\共有63頁\編于星期四\12點骨關節(jié)炎的治療非藥物治療患者教育社會心理治療物理/職業(yè)治療減重

鍛煉

藥物治療止痛劑

NSAIDs局部外用藥

關節(jié)內糖皮質激素

關節(jié)內透明質酸

改善癥狀和病情的慢作用藥手術關節(jié)鏡灌洗和去除軟骨碎片截骨術

關節(jié)置換

當前第35頁\共有63頁\編于星期四\12點治療：非藥物治療（1）

自我行為療法：適量活動，減少不合理的運動，避免不良姿勢，避免長時間跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯減肥：有氧鍛煉(如游泳、自行車等)功能訓練：如膝關節(jié)在非負重下屈伸活動，以保持關節(jié)最大活動度；股四頭肌的肌肉力量練習當前第36頁\共有63頁\編于星期四\12點治療：非藥物治療（2）

物理治療:

熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引、TENS等行動支持:

主要減少受累關節(jié)負重，可采用手杖、拐杖、助行器等改變負重力角線根據畸形情況，采用相應的矯形支具或矯形鞋當前第37頁\共有63頁\編于星期四\12點治療：藥物治療

用藥原則：①用藥前進行風險評估，關注潛在內科?、诟鶕颊邆€體情況，劑量個體化③盡量使用最低有效劑量，避免過量用藥及同類藥物重復或疊加使用④用藥3個月，根據病情選擇檢查血、大便常規(guī)，大便潛血及肝腎功能。當前第38頁\共有63頁\編于星期四\12點治療：藥物治療（1）全身鎮(zhèn)痛藥用藥方法①一般選用對乙酰氨基酚，最大量不超過4g/d，②對乙酰氨基酚效果不佳者，在權衡胃腸、肝、腎、心血管疾病風險后，可使用NSAIDs，若胃腸道危險性較高，可加胃黏膜保護劑或選擇COX-2抑制劑③NSAIDs治療無效或不耐受患者，可使用曲馬多、阿片類鎮(zhèn)痛劑當前第39頁\共有63頁\編于星期四\12點對乙酰氨基酚對于有慢性肝病的患者或有長期飲酒史的患者應謹慎使用對乙酰氨基酚。為避免引起肝臟毒性反應，其每天最大用量不應超過４克。對乙酰氨基酚能延長抗凝藥物華發(fā)林的半衰期，因此，當二者同時應用時應監(jiān)測凝血酶原時間。對乙酰氨基酚對腎臟的影響小，美國腎臟學會將其列為腎功能不全患者首選的止痛用藥。

當前第40頁\共有63頁\編于星期四\12點NSAIDs藥物FDA分類奈普生布洛芬(芬必得)雙氯芬酸(扶他林)美洛昔康(莫比可)吲哚美辛(消炎痛)。。。塞來昔布(西樂葆)羅非昔布(萬絡)依托考昔(安康信)帕瑞昔布(特耐)NSAIDs選擇性COX2NSAIDs藥物非選擇性NSAIDs藥物當前第41頁\共有63頁\編于星期四\12點COX概念花生四烯酸

血栓素A2

前列環(huán)素 前列腺素E2(血小板) (胃腸粘膜)(腎)炎性前列腺素促發(fā)炎癥和疼痛非甾體類藥物副作用抗炎鎮(zhèn)痛作用生理保護功能損傷、炎癥因子抑制抑制激活COX-1COX-2當前第42頁\共有63頁\編于星期四\12點NSAIDs阿司匹林、水楊酸、保泰松、吲哚美辛和萘普生等,對關節(jié)軟骨基質蛋白聚糖合成有抑制作用,不利于骨性關節(jié)炎,不宜選用,至少不應長期使用。另一些藥物如萘丁美酮、雙氯芬酸、美洛昔康、依托度酸、舒林酸和阿西美辛等,對軟骨基質蛋白聚糖的合成無不良影響,甚至有促進合成作用,適于選用。

當前第43頁\共有63頁\編于星期四\12點當前第44頁\共有63頁\編于星期四\12點NSAIDs風險評估1)胃腸道安全性

2)腎臟安全性

3)心血管安全性4)對血小板的影響

當前第45頁\共有63頁\編于星期四\12點評估NSAIDs的危險因素

部位不良反應的危險因素

1、高齡（≥65歲）

2、長期應用NSAIDs上消化道3、應用糖皮質激素

4、上消化道潰瘍、出血病史

5、使用抗凝藥

6、醺酒史

1、高齡（≥65歲）

2、腦血管病史（有中風史或目前有一過性腦缺血發(fā)作）心、腦、腎3、心血管病史

4、同時使用ACEI及利尿劑

5、冠脈搭橋圍手術期禁用NSAIDs中華醫(yī)學會骨科學分會中華骨科雜志2008;28(1):78-81當前第46頁\共有63頁\編于星期四\12點患者使用NSAIDs藥物胃腸道不良反應危險性較高時的藥物選擇NSAIDs+H2受體拮抗劑

NSAIDs+質子泵抑制劑

NSAIDs+米索前列醇COX-2抑制劑或中華醫(yī)學會骨科學分會中華骨科雜志2008;28(1):78-81當前第47頁\共有63頁\編于星期四\12點患者使用NSAIDs藥物心血管及腎臟危險性較高時的藥物選擇高血壓充血性心力衰竭腎臟功能不全Cox-2抑制劑

慎用當前第48頁\共有63頁\編于星期四\12點鹽酸曲馬多

弱阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥有一定成癮性惡心、嘔吐等消化道反應明顯興奮、性格異常等神經系統(tǒng)反應當前第49頁\共有63頁\編于星期四\12點治療：藥物治療（2）關節(jié)腔注射透明質酸鈉可聯合關節(jié)腔注射透明質酸鈉類黏彈性補充劑，注前應抽關節(jié)液糖皮質激素對NSAIDs治療4～6周無效的嚴重OA或不能耐受NSAIDs，可行關節(jié)腔內注射糖皮質激素。但不主張隨意應用，更反對多次反復使用，一般每年最多不超過3～4次當前第50頁\共有63頁\編于星期四\12點透明質酸2ml關節(jié)腔注射,每周1次,5周一個療程療效可持續(xù)半年左右注意無菌操作當前第51頁\共有63頁\編于星期四\12點糖皮質激素

適應證：膝OA急性膝關節(jié)痛關節(jié)痛、腫并抽關節(jié)液后作用：緩解關節(jié)急性腫痛注意事項：免疫力降低膝關節(jié)感染軟骨營養(yǎng)失衡掩蓋癥狀目前仍存在爭議多次用藥加速關節(jié)退變當前第52頁\共有63頁\編于星期四\12點當前第53頁\共有63頁\編于星期四\12點當前第54頁\共有63頁\編于星期四\12點治療