江蘇省電子病歷基本要求規(guī)范

實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔文案大全文案大全江蘇省實(shí)施《電子病歷基本規(guī)范（試行）》細(xì)則第一章總則歷基本規(guī)范（試行）》、《病歷書寫基本規(guī)范》等，制定本實(shí)施細(xì)則。第二條本實(shí)施細(xì)則適用于全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷的建立、使用、保存和管理。第三條電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。檔，不屬于本實(shí)施細(xì)則所稱的電子病歷。障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。第二章電子病歷基本要求第五條電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。2442第七條電子病歷包括門（急診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子（試行）》及省衛(wèi)生擅自變更。第八條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段并經(jīng)常更換密碼。第九條電子病歷用戶的操作類別分為：病歷書寫（錄入）、病歷瀏覽、病歷修改、病歷管理、病歷封存、病歷解封、病歷檢索、質(zhì)量監(jiān)控、系統(tǒng)維護(hù)等。第十條電子病歷應(yīng)采用電子簽名以確保其法律有效性。醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。第十一條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)按下列原則設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限：（一）權(quán)限劃分原則：住院醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改等操作；主治醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改、病歷質(zhì)量控制等操作；副主任、主任醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改、病歷質(zhì)量控制、管理、封存歸檔等操作；醫(yī)務(wù)、病案管理部門可執(zhí)行病歷管理、瀏覽、封存、解封、質(zhì)量監(jiān)控等操作。（二）時(shí)限設(shè)定原則：按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》所規(guī)定的時(shí)限設(shè)定。（三）在不違反（一）、（二）原則的前提下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本單位實(shí)際劃分，設(shè)定護(hù)理、醫(yī)技等其他崗位人員具體的權(quán)限和時(shí)限。子簽名確認(rèn)。痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。第十四條電子病歷以書寫錄入完成并確認(rèn)時(shí)間為首次生成時(shí)間。（險(xiǎn)號(hào)碼、聯(lián)系電話、門診病歷號(hào)碼、住院病歷號(hào)碼、影像和特殊檢查資料號(hào)碼等），一標(biāo)識(shí)號(hào)碼并確保與患者的歷次醫(yī)療記錄相對(duì)應(yīng)。第十六條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對(duì)，不同患者的信息不得復(fù)制。第十七條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足國家信息安全等級(jí)保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。第十八條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控第三章實(shí)施電子病歷基本條件第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備以下條件：（一）具有專門的管理部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)。（二）具有比較成熟的電子病歷軟件系統(tǒng)。（三）具備電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行和維護(hù)的信息技術(shù)、設(shè)備和設(shè)施，確保電子病歷系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運(yùn)行。（四）建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程，包括人員操作、系統(tǒng)維護(hù)和變更的管理規(guī)程，出現(xiàn)系統(tǒng)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案等。（五）符合法律、法規(guī)及省級(jí)以上政府部門規(guī)范性文件規(guī)定的其他條件。第二十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行應(yīng)當(dāng)符合以下要求：（一）724（二系。能夠落實(shí)系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案，確保電子病歷業(yè)務(wù)的連續(xù)性。（三）（四隱私。（五）具備對(duì)電子病歷創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯能力。（六）電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板和標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)規(guī)范要求。第二十一條網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下運(yùn)行的電子病歷系統(tǒng)與其他各系統(tǒng)之間實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享度快、保密性強(qiáng)。第二十二條電子病歷應(yīng)設(shè)定數(shù)據(jù)是否共享標(biāo)識(shí)檔案等區(qū)域電子醫(yī)療系統(tǒng)的接口，逐步實(shí)現(xiàn)病歷數(shù)據(jù)、居民健康信息區(qū)域共享。第二十三條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)允許醫(yī)學(xué)知識(shí)庫專業(yè)軟件的嵌入，為醫(yī)務(wù)人員提供專業(yè)性幫助。醫(yī)學(xué)知識(shí)庫專業(yè)軟件不能替代醫(yī)務(wù)人員決策，不能限制醫(yī)務(wù)人員的決策行為。第四章電子病歷質(zhì)量控制絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋、及時(shí)解決，持續(xù)改進(jìn)。核合格后方可授權(quán)書寫、使用電子病歷。要求設(shè)計(jì)使用。超出《病歷書寫規(guī)范》的表格式病歷模板應(yīng)報(bào)省衛(wèi)生廳審核后方可實(shí)施。（錄入患者未能及時(shí)書寫的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。第二十八條電子病歷的修改應(yīng)符合下列要求：（一）醫(yī)務(wù)人員登錄電子病歷系統(tǒng)修改電子病歷前，必須確認(rèn)身份標(biāo)識(shí)；（二）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照開放權(quán)限修改電子病歷，并由修改者進(jìn)行電子簽名后方可生效；（三認(rèn)證服務(wù)；（四保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。第五章電子病歷的管理電子病歷牟取不正當(dāng)利益，不得損害電子病歷所涉患者的合法權(quán)益。第三十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立電子病歷管理部門并配備專職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)門（急）診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調(diào)閱、復(fù)制等管理工作。第三十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)保證并滿足醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要者姓名的模糊查詢等。者、死亡患者、各類疾病等各種所需信息的檢索表單。（CT息，心電圖，錄音，錄像等）應(yīng)當(dāng)納入電子病歷系統(tǒng)管理，應(yīng)確保隨時(shí)調(diào)閱、內(nèi)容完整。（急檔后不得修改。病歷管理部門統(tǒng)一管理。以采取措施使之信息數(shù)字化后納入電子病歷并留存原件。第三十六條歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存歷符合長期保存的要求。原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。應(yīng)與衛(wèi)生部規(guī)定的病歷保存期限相一致。第四十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子病歷信息安全保密制度作時(shí)間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個(gè)人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。第四十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員或機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請(qǐng)：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近親屬或其代理人；（三）為患者支付費(fèi)用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；（四）患者授權(quán)委托的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。第四十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定專門機(jī)構(gòu)和人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照以下要求提供材料：（一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供本人有效身份證明；（二者代理關(guān)系的法定證明材料；（三申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；（四（五規(guī)定執(zhí)行；（六）第四十三條公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案（事）件，需要收集、調(diào)取電子病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后如實(shí)提供。第四十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的范圍按照衛(wèi)生療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。第四十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后方予提供。第四十六條復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在電子病歷紙質(zhì)版本每一頁上加蓋證明印記，或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。完全相同的紙質(zhì)版本供封存，封存的紙質(zhì)病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。第六章電子病歷開發(fā)的基本要求第四十八條電子病歷系統(tǒng)軟件開發(fā)應(yīng)建立完備的軟件工程管理機(jī)制可靠，提供技術(shù)培訓(xùn)、支持與服務(wù)。性及保密性。數(shù)據(jù)的安全性、保密性應(yīng)符合國家有關(guān)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定和要求。第五十一條電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)技術(shù)規(guī)范應(yīng)符合下列基本要求：（一）提供準(zhǔn)確、快速、完整的數(shù)據(jù)輸入操作手段，實(shí)現(xiàn)應(yīng)用系統(tǒng)在數(shù)據(jù)源發(fā)生地一次性輸入數(shù)據(jù)功能；（二）提供系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享功能；（三）具備通過網(wǎng)絡(luò)自動(dòng)通信交換數(shù)據(jù)的功能，避免通過軟盤、磁帶、光盤、移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備等各種介質(zhì)交換數(shù)據(jù)；（四）具備數(shù)據(jù)備份功能，包括自動(dòng)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)備份、程序操作備份和手工操作備份。同時(shí)建立異地備份系統(tǒng)。（五）具備數(shù)據(jù)恢復(fù)功能，包括程序操作數(shù)據(jù)恢復(fù)和手工操作數(shù)據(jù)恢復(fù)。（六）數(shù)據(jù)字典編碼標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)據(jù)字典包括國家標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)字典、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)字典、地方并開發(fā)相應(yīng)的檢索和數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換程序。第五十二條電子病歷系統(tǒng)接口應(yīng)實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用的其他信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換的功能。須滿足下列基本要求：（一）保