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產(chǎn)科低血容量休克尚濤演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有25頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)優(yōu)選產(chǎn)科低血容量休克尚濤當(dāng)前第2頁(yè)\共有25頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)一、概述和分類
休克是以組織灌注不足為特點(diǎn)的病理狀態(tài),該狀態(tài)如未得到及時(shí)糾正
當(dāng)然失血性休克是低血容量休克的經(jīng)典代表,大量血液在較短時(shí)間內(nèi)丟失導(dǎo)致循環(huán)前負(fù)荷下降,并超出機(jī)體本身的代償能力而出現(xiàn)的急性循環(huán)功能障礙。一、概述和分類
多臟器功能障礙綜合征(MODS)引起多臟器功能衰竭(MOF)甚至最終發(fā)生組織細(xì)胞損傷導(dǎo)致機(jī)體全身炎癥反應(yīng)(SIRS)觸發(fā)廣泛組織缺血缺氧代謝當(dāng)前第3頁(yè)\共有25頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)一、概述和分類
本文所指產(chǎn)科低血容量休克,不包括直接失血而導(dǎo)致的休克前置胎盤大出血產(chǎn)后子宮收縮不良胎盤殘留大出血等本文所指產(chǎn)科低血容量休克主要由于產(chǎn)科一些嚴(yán)重并發(fā)癥重度子癇前期,尤其合并全身水腫及腹水者,HELLP綜合征,妊娠期腎病綜合征,妊娠期急性脂肪肝,重癥胎盤早剝,羊水栓塞DIC等。當(dāng)前第4頁(yè)\共有25頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)一、概述和分類而有效循環(huán)中血量減少,血液濃縮,血小板和紅細(xì)胞凝聚,使母體各臟器血流灌注不足,如果再合并一定出血因素,極易出現(xiàn)嚴(yán)重休克。臨床可見(jiàn)到患者休克的程度與出血不相符合。又如產(chǎn)科重癥所致急性腎功衰竭在血液透析時(shí)出現(xiàn)明顯休克等。一、概述和分類
炎癥介質(zhì)大量入血過(guò)敏等因素使母體細(xì)胞膜通透性增加導(dǎo)致有效循環(huán)中水分滲漏到組織間隙中造成全身性水腫甚至腹水這些疾病產(chǎn)生的原因:當(dāng)前第5頁(yè)\共有25頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)一、概述和分類
如重度子癇前期,正在保守治療,全身水腫逐漸加重,甚至出現(xiàn)腹水,各組織器官處于低灌注狀態(tài),患者尿少,肝腎功受累,整個(gè)病程處于一種亞急性狀態(tài),即所謂的潛在休克;對(duì)于產(chǎn)科這一類休克可分為以下幾種情況:♀第一種是妊娠未解除,疾病在發(fā)展♀第二種是在亞急性疾病的基礎(chǔ)上又發(fā)生急性失血如重癥胎盤早剝及妊娠期急性脂肪肝,分娩后出現(xiàn)失血休克的急性過(guò)程;一、概述和分類
當(dāng)前第6頁(yè)\共有25頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)一、概述和分類產(chǎn)科的這種休克性疾病,不論是哪一種情況,都是以細(xì)胞膜損害,細(xì)胞膜通透性增強(qiáng),間質(zhì)水腫,有效循環(huán)血量減少,血液濃縮,紅細(xì)胞及血小板凝聚,血液呈高凝狀態(tài)甚至凝血功能障礙為特點(diǎn)。因此,在復(fù)蘇治療上也有自己的特點(diǎn)?!獾谌N純屬意外刺激使機(jī)體繼發(fā)過(guò)敏、失血,細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)等更復(fù)雜的休克過(guò)程。如急性羊水栓塞。一、概述和分類
當(dāng)前第7頁(yè)\共有25頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)二、液體復(fù)蘇治療
由于產(chǎn)科低血容量休克本身的病理特點(diǎn),因此
復(fù)蘇應(yīng)以補(bǔ)充適當(dāng)適量液體為主,達(dá)到恢復(fù)有效循環(huán)血量,維持組織基本灌注量,盡可能減少組織細(xì)胞損傷,即所謂液體復(fù)蘇治療。而不能見(jiàn)到血壓降低就首先采用血管活性藥物,否則會(huì)加重末梢循環(huán)障礙,加重全身臟器缺血缺氧,導(dǎo)致多臟器功能受累。當(dāng)前第8頁(yè)\共有25頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)二、液體復(fù)蘇治療例如:
重度子癇前期,尤其是早發(fā)型重度子癇前期患者往往不會(huì)表現(xiàn)出——血壓降低
甚至還會(huì)表現(xiàn)出——由于全身水腫加重,毛細(xì)血管外水壓增加還會(huì)表現(xiàn)出血壓增高,甚至較高。二、液體復(fù)蘇治療
亞急性過(guò)程的疾病的一些假象:假象當(dāng)前第9頁(yè)\共有25頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)二、液體復(fù)蘇治療
近年來(lái)的臨床實(shí)踐表明,對(duì)于這類血容量低下,血液高度濃縮的病例,不能單純利尿減輕水腫,而需要——擴(kuò)容。否則加重循環(huán)血量降低,甚至引起胎死宮內(nèi),這已是不爭(zhēng)的事實(shí)。二、液體復(fù)蘇治療
擴(kuò)容的重要性當(dāng)前第10頁(yè)\共有25頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)
擴(kuò)容,需要注意到幾個(gè)問(wèn)題:
♀一、保護(hù)心功能由于血容量降低及毒性因子損害,多臟器都易受累,所以擴(kuò)容時(shí)一定要注意心功能情況,要注意輸液速度及量的監(jiān)護(hù),否則將會(huì)誘發(fā)心衰;♀二、適量輸血如果合并貧血要考慮貧血原因,如因慢性DIC,紅細(xì)胞破壞而貧血,應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充少量新鮮血或紅細(xì)胞,以增加攜氧功能。二、液體復(fù)蘇治療
當(dāng)前第11頁(yè)\共有25頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)
♀三、封閉鈣通道
♀四、抗凝由于有效循環(huán)血量降低,血液高凝存在易栓癥,故在補(bǔ)液前,可用小劑量肝素抗凝,小劑量肝素不影響血凝,可不用特殊監(jiān)護(hù),在抗凝的條件下,輸注液體。♀五、補(bǔ)充膠體和白蛋白由于這類病人往往合并低蛋白血癥,故輸注液體應(yīng)以膠體和白蛋白為主。二、液體復(fù)蘇治療
當(dāng)前第12頁(yè)\共有25頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)二、液體復(fù)蘇治療對(duì)于急性過(guò)程的疾病,如重癥胎盤早剝,妊娠合并急性脂肪肝,產(chǎn)后它們除了有低容量的基礎(chǔ),又有因凝血功能障礙性失血等多重因素引起的休克,使休克的程度往往與失血量不成比例,因此在搶救過(guò)程中更應(yīng)以——液體復(fù)蘇為主。二、液體復(fù)蘇治療
時(shí)間注意這兩種疾病的休克,往往在終止妊娠后出現(xiàn)。故在終止妊娠前就應(yīng)實(shí)行——液體復(fù)蘇產(chǎn)后液體的輸注同樣要注意心功能的耐受能力,及時(shí)保護(hù)心功能,繼續(xù)補(bǔ)充凝血因子。
并輔以凝血因子的輸注,以提高產(chǎn)后機(jī)體抗失血、抗休克的儲(chǔ)備。支持重要性當(dāng)前第13頁(yè)\共有25頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)二、液體復(fù)蘇治療
明顯減少了產(chǎn)后大出血及休克的發(fā)生大大提高了搶救成功率二、液體復(fù)蘇治療
急性羊水栓塞,因在發(fā)病前各組織臟器是正常的,由于羊水進(jìn)入,毒性因子呼吸爆發(fā)。首先是過(guò)敏反應(yīng),在阻斷過(guò)敏,抗凝治療,抑制鈣通道同時(shí),開始應(yīng)適當(dāng)快速補(bǔ)液。因?yàn)榇藭r(shí)患者的心功能及其它各臟器承受能力尚好。經(jīng)過(guò)一定時(shí)間,各項(xiàng)臟器功能同樣要受到損害,所以預(yù)防多臟器損害是搶救這類休克所必須想到和做到的。近年來(lái)的臨床實(shí)踐表明,有了這種理念:當(dāng)前第14頁(yè)\共有25頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)
關(guān)于液體復(fù)蘇治療目前有一新觀點(diǎn)。傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇主張積極快速?gòu)?fù)蘇,并使用正性肌力藥物或血管活性藥物,即所謂的正壓復(fù)蘇。隨著近年來(lái)對(duì)休克病理生理研究的不斷深入,及對(duì)組織體液和氧代謝的深入研究。提出了一些新的復(fù)蘇方法:
1、限制性(低壓性)液體復(fù)蘇(limited/hypotensivefluidresuscitation)2、延遲性液體復(fù)蘇(delayedfluidresuscitation)3、低溫復(fù)蘇(hypothermicresuscitation)當(dāng)前第15頁(yè)\共有25頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)
該種觀點(diǎn)認(rèn)為早期大量輸液可以使失血加劇,凝血塊脫落,凝血因子稀釋。
缺血再灌注損傷與灌注壓力、輸液量大小有直接關(guān)系。因此在創(chuàng)傷早期(<6小時(shí))或控制出血前,在保證灌注的情況下控制輸液量和速度,將平均動(dòng)脈壓控制在60mmHg左右。三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)
動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明限制/低壓液體復(fù)蘇,對(duì)控制出血休克效果優(yōu)于積極/正壓液體復(fù)蘇。減少→出血減輕→組織水腫促進(jìn)→組織愈合避免→大量輸液造成的免疫抑制提高→病人生存率控制性低血壓可當(dāng)前第16頁(yè)\共有25頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)在液體復(fù)蘇治療中,對(duì)液體的選擇仍存在一些不同觀點(diǎn)。對(duì)于應(yīng)用晶體液還是膠體液,應(yīng)用高滲液還是等滲液,膠體液如何選擇,是否應(yīng)用白蛋白等問(wèn)題仍存在爭(zhēng)論。三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)
爭(zhēng)議的存在
不論觀點(diǎn)有何不同,對(duì)于產(chǎn)科低容量休克疾病的液體復(fù)蘇治療原則,因其對(duì)病理生理變化的認(rèn)識(shí)一致而逐步趨于一致。當(dāng)前第17頁(yè)\共有25頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)在不合并有活動(dòng)性出血時(shí)的潛在休克應(yīng)以抗凝,封閉鈣通道及輸注膠體液為主。
當(dāng)合并有活動(dòng)性出血的急性狀態(tài)時(shí):
1、在制止出血的同時(shí)給與限制/低壓、傳統(tǒng)晶/膠3:1的液體復(fù)蘇
2、將平均動(dòng)脈壓控制在60mmHg左右,而不必急于灌注,以防缺血再灌注損傷三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)
當(dāng)前第18頁(yè)\共有25頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)
3、在制止活動(dòng)出血后,在限制/低壓灌注下,在保護(hù)心臟的同時(shí),最終達(dá)到生命指標(biāo)接近正常,維持或停止輸液
4、這幾種低血容量疾病多因合并凝血功能障礙而引起產(chǎn)后失血,所以主張?jiān)谳斪⑵胶庖汉托迈r血時(shí),還要給與抗凝和輸注凝血因子治療
5、抗凝藥物應(yīng)選用小分子肝素,以防增加出血三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)
當(dāng)前第19頁(yè)\共有25頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)
最近的研究表明:由于產(chǎn)科低血容量休克的毛細(xì)血管通透性增加,產(chǎn)生所謂的“毛細(xì)血管滲漏”現(xiàn)象。輸注白蛋白可迅速流入組織間隙,使組織間隙膠體滲透壓(IOP)升高,造成Starling公式失衡。三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)
是否應(yīng)用白蛋白的問(wèn)題:(1)當(dāng)前第20頁(yè)\共有25頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)
三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)
是否應(yīng)用白蛋白的問(wèn)題:但白蛋白除擴(kuò)容效應(yīng)外,尚具有其它許多重要生理功能,如抗氧化作用(清除氧自由基),運(yùn)輸游離脂肪酸和膽紅素,作為藥物的載體等。同時(shí)還可以產(chǎn)生利尿作用,在嚴(yán)重低蛋白血癥時(shí),白蛋白仍是提示患者生存率的重要因素。而產(chǎn)科低血容量疾病常伴有嚴(yán)重低蛋白血癥。所以,目前沒(méi)有理由完全排斥應(yīng)用白蛋白。(2)當(dāng)前第21頁(yè)\共有25頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)
在膠體液的選擇中,我們推薦新一代的羥乙基淀粉——萬(wàn)汶(HES130/0.4)它有100%的初始容量效應(yīng)4-6小時(shí)的平臺(tái)效應(yīng)能從血中完全被清除對(duì)凝血功能影響較小長(zhǎng)期大劑量使用可完全從腎臟清除當(dāng)前第22頁(yè)\共有25頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)
無(wú)組織蓄積腎功能不全患者可安全使用這種人工膠體,能夠糾正血液流變學(xué)紊亂利于改善微循環(huán)和器官灌注減少內(nèi)皮細(xì)胞的腫脹促進(jìn)組織的氧合用量可增至50mL/(Kg·24)當(dāng)前第23頁(yè)\共有25頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)
目前認(rèn)為萬(wàn)汶幾乎和明膠一樣安全。特別在失血性休克時(shí),用量可不加限制。由于萬(wàn)汶分子量較大,不易滲漏到組織間隙,甚至有人提出可替代白蛋白,尚需臨床進(jìn)一步驗(yàn)證……
三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)
當(dāng)前第24頁(yè)\共有25頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)王立金等[3]利用動(dòng)物模型,研究了不同濃度的NaCl溶液(
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