肝硬化的防治進(jìn)展

最新資料推薦 肝硬化的防治進(jìn)展肝硬化的防治進(jìn)展隨著生活質(zhì)量的不斷提高，快節(jié)奏的工作和生活方式普遍的折射出一系列的健康問(wèn)題。其中肝硬化已經(jīng)成為我們現(xiàn)代生活中絕不可忽視的健康殺手。肝硬化是臨床常見(jiàn)的慢性進(jìn)行性肝病，由一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝損害。早期肝硬化通過(guò)及時(shí)防治可以逆轉(zhuǎn)或不再進(jìn)展，而晚期將不可逆轉(zhuǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命。所以，肝硬化的治療以及預(yù)防措施已經(jīng)刻不容緩。我們將從肝硬化的病因及病理入手，深入了解肝硬化的發(fā)病根源，進(jìn)而得出其診斷治療或預(yù)防的方法。一、肝硬化病因我國(guó)以病毒性肝炎為主，歐美以慢性酒精中毒多見(jiàn)。①病毒性肝炎：乙、丙、丁型肝炎病毒感染，以上病毒重疊感染可加速發(fā)展至肝硬化。甲、戊不發(fā)展為肝硬化（除急性重癥外）；②慢性酒精中毒：每日攝入酒精80g達(dá)10年以上，主要為對(duì)肝臟的毒性作用；③非酒精性脂肪性肝炎（NASH）：20%的NASH可發(fā)展為肝硬化；④膽汁淤積：可致高濃度膽酸和膽紅素可損傷肝細(xì)胞原發(fā)或繼發(fā)性膽汁性肝硬化。⑤肝靜脈回流受阻：慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、肝靜脈阻塞綜合征；⑥遺傳代謝性疾病：致正常代謝產(chǎn)物沉積在肝臟，如肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~沉積），血色病（鐵沉積），1抗胰蛋白酶缺乏癥；⑦工業(yè)毒物和藥物：四氯化碳、磷、砷、雙醋酚汀、甲基多巴、異煙肼、甲氨蝶吟；自身免疫性肝炎。血吸蟲(chóng)病。隱源性肝硬化。二、肝硬化病理和特點(diǎn)一病理肝硬化病理核心是肝臟結(jié)締組織彌漫性增生伴有肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生。肝臟受致病因素作用后，肝細(xì)胞變性、壞死，有炎性反應(yīng)，肝細(xì)胞再生，最后導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞和血管改建，肝臟變形、縮小、變硬而成肝硬化根據(jù)病理可分類(lèi)為：（一）病理表現(xiàn)1.早期肝硬化肝大小正常.質(zhì)稍硬主要特點(diǎn)是纖維增生活躍.形成大小不一的纖維束，但再生結(jié)節(jié)不均勻。僅少數(shù)假小葉形成。2.晚期肝硬化肝體積縮小.表面不平.質(zhì)硬。纖維隔充滿，有較大的多小葉性再生結(jié)節(jié)形成.肝細(xì)胞輻射狀排列的小葉可見(jiàn)。假小葉廣布肝實(shí)質(zhì)。（二）病理形態(tài) 1.小結(jié)節(jié)型肝硬化其特點(diǎn)為結(jié)節(jié)大小比較一致，多數(shù)結(jié)節(jié)直徑為l~3mm。纖維隔的寬窄也比較一致，多在2mm以內(nèi)。2.大結(jié)節(jié)型肝硬化結(jié)節(jié)的大小不等，直徑一般超過(guò)3m。大的可達(dá)3cm.常由許多小葉構(gòu)成。纖維隔寬窄不等，一般較寬 3.混合型肝硬化兼有大小結(jié)節(jié)的肝硬化.大小結(jié)節(jié)接近等量。早期肝臟體積正常或稍大，晚期縮小，重量減輕（可降至1000g以下，成人肝臟平均重達(dá)1500g），質(zhì)地變硬，包膜增厚，整個(gè)肝表面呈顆粒狀或小結(jié)節(jié)突起，直徑多在1.0~1.5cm之間。肝臟一般呈黃褐色，如脂肪變性明顯則呈黃色，切面滿布與表面相同的圓形或橢圓形的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周?chē)辉錾幕野咨w維組織包繞。組織形態(tài)學(xué)上，正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞，被假小葉取代。假小葉內(nèi)肝細(xì)胞排列紊亂，肝細(xì)胞有不同程度的變形、壞死，小葉內(nèi)中央靜脈偏位、缺如或有兩個(gè)以上，有時(shí)匯管區(qū)也包繞在假小葉內(nèi)。再生的肝細(xì)胞體積增大，核大，染色較深，常有雙核出現(xiàn)。假小葉周?chē)睦w維組織間隔變薄，一般均勻一致，內(nèi)有程度不等的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。依據(jù)結(jié)節(jié)的形態(tài)，將肝硬化分為4種病理類(lèi)型：小結(jié)節(jié)性肝硬化、大結(jié)節(jié)性肝硬化、大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化以及不完全分隔性肝硬化。二特征：（1）食欲減退、惡心、嘔吐；面容消瘦、憔悴，病情嚴(yán)重者，面部顏色變黑，嘴唇呈黑紫色，眼角有色素聚集；（2）體重下降、疲倦乏力；由肝功能不全、各種代謝障礙，尤其是蛋白質(zhì)合成不足所致；（3）上腹或肝區(qū)疼痛、腹瀉、腹脹；（4）肝功能減退，影響凝血因子合成，導(dǎo)致牙齦、鼻腔及皮膚出血等；（5）皮膚可有小血管擴(kuò)張、手掌發(fā)紅等。有的有輕度黃疸；由于凝血因子合成障礙及脾功能亢進(jìn)，皮膚黏膜可有瘀點(diǎn)；（6）肝臟增大，質(zhì)地變硬，有觸痛或叩痛；晚期因肝臟硬變萎縮而不易觸及；脾臟一般也出現(xiàn)腫大、質(zhì)硬；（7）由于肝功能失調(diào)，導(dǎo)致肝門(mén)靜脈高壓，流入肝臟的血流阻力增加，可出現(xiàn)腹壁靜脈曲張，靜脈流向臍上或臍下；（8）晚期可以出現(xiàn)腹水，有時(shí)伴有胸水；（9）肝性腦?。菏歉喂δ芩ソ吣┢诘谋憩F(xiàn)，重者處于昏迷狀態(tài)。三、肝硬化并發(fā)癥（一）食管胃底靜脈曲張破裂出血：最為常見(jiàn)，突然嘔血或黑便，出血性休克，誘發(fā)肝性腦（二）感染：其他系統(tǒng)感染，細(xì)菌性腹膜炎（SBP，指無(wú)任何鄰近組織炎癥的情況下發(fā)生腹膜和（或）腹水的細(xì)菌性感染，為肝硬化的常見(jiàn)并發(fā)癥）:發(fā)熱、腹痛，短期內(nèi)腹水迅速增加，腹膜刺激征，WBC升高，不典型者則以肝功能迅速惡化、低血壓，可誘發(fā)肝性腦病。病原菌多來(lái)自腸道的革蘭陰性菌。診斷：腹水WBO50010/L或多形核細(xì)胞〉25010/L。（三） 肝性腦病：性格行為異常，意識(shí)障礙、昏迷。（四） 電解質(zhì)酸堿平衡紊亂：a低鈉、低鉀、低氯，低鉀低氯可誘發(fā)肝性腦病b酸堿平衡紊亂：呼吸性堿中毒或代謝性堿中毒（五）原發(fā)性肝細(xì)胞癌：病毒性肝硬化及酒精性肝硬化發(fā)生原發(fā)性肝細(xì)胞癌危險(xiǎn)明顯增高。表現(xiàn)：肝區(qū)疼痛、肝大、血性腹水；無(wú)法解釋的發(fā)熱時(shí)要考慮此病，血清甲胎蛋白升高及B超提示肝占位性病變時(shí)應(yīng)高度懷疑，CT可確診。高發(fā)人群：35歲以上，乙肝或丙肝病史5年、肝癌家族史和來(lái)自肝癌高發(fā)區(qū)，此人群需定期復(fù)查甲胎蛋白及B超。（六）肝腎綜合征（HRS）：功能性腎衰竭，主要為全身血流動(dòng)力學(xué)的改變，內(nèi)臟血管床擴(kuò)張，心輸出量相對(duì)不足和有效血容量不足，腎皮質(zhì)血管強(qiáng)烈收縮，腎小球?yàn)V過(guò)率下降。表現(xiàn)：自發(fā)性少尿或無(wú)尿，氮質(zhì)血癥和血肌酐升高，稀釋性低鈉血癥，低尿鈉。分型：1型：急性腎功能不全，2周內(nèi)血肌酐升高超過(guò)2倍，達(dá)226mol/L以上；2型：穩(wěn)定或緩慢進(jìn)展的腎功能損害，血肌酐升高在133-226mol/L；發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上的HRS診斷：肝硬化合并腹水；②血肌酐大于133mol/L；③在應(yīng)用白蛋白擴(kuò)容1g/（kgd）并停用利尿劑2天后，血肌酐仍不能降至133mol/L，④無(wú)休克；⑤近期未使用腎毒性藥物；⑥不存在腎實(shí)質(zhì)疾?。虻鞍住?00mg/d，鏡下血尿〉50紅細(xì)胞/高倍視野）和超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎臟異常；（七）肝肺綜合征（HPS）：指發(fā)生在嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上的低氧血癥，主要與肺內(nèi)血管擴(kuò)張相關(guān)而過(guò)去無(wú)心肺疾病基礎(chǔ)。臨床特征：三聯(lián)征：嚴(yán)重肝病、肺內(nèi)血管擴(kuò)張、低氧血癥/肺泡-動(dòng)脈氧梯度增加。晚期肝硬化常有輕度低氧血癥，主要與大量腹水導(dǎo)致膈肌抬高所引起的呼吸障礙有關(guān)，但當(dāng)動(dòng)脈血氧分壓明顯下降而排除了相關(guān)心肺疾病時(shí)應(yīng)考慮HPS。HPS的診斷：立位呼吸室內(nèi)空氣時(shí)動(dòng)脈氧分壓V70mmHg或肺泡-動(dòng)脈氧梯度〉20mmHg,特殊檢查（肺掃描、肺血管造影）提示肺內(nèi)血管擴(kuò)張。預(yù)后差。（八）門(mén)靜脈血栓形成：急性完全梗阻：腹痛腹脹、血便、休克，脾臟迅速增大和腹水迅速增加四、肝硬化的診斷1、有導(dǎo)致肝硬化的有關(guān)病史；2、有肝功能減退和門(mén)脈高壓的臨床表現(xiàn)；3、肝功能試驗(yàn)指標(biāo)提示肝功能失代償；4、B超或CT、內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張；肝活檢檢查見(jiàn)假小葉形成是診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)。代償期診斷：有病毒性肝炎、長(zhǎng)期大量飲酒者長(zhǎng)期密切隨訪，注意肝脾及肝功能試驗(yàn)的變化，如發(fā)現(xiàn)肝硬度增加或脾大，或肝功能異常、B超提示肝實(shí)質(zhì)回聲不均勻等變化。完整的診斷：病因、病期、病理、并發(fā)癥，如乙型病毒性肝炎肝硬化（失代償期），大結(jié)節(jié)性，合并食管靜脈曲張破裂出血。五、肝硬化的治療目前針對(duì)肝硬化的治療方法主要有口服降低門(mén)脈壓力的藥物、補(bǔ)充B族維生素和消化酶、靜脈輸入高滲葡萄糖液、肝臟移植手術(shù)、利尿劑、頸靜脈引流術(shù)等。本環(huán)節(jié)的內(nèi)容主要介紹關(guān)于治療肝硬化疾病方面的一些常見(jiàn)或者有效的治療方法。（一） 一般治療：1、休息；2、飲食：高熱量、高蛋白（肝性腦病時(shí)應(yīng)限制蛋白質(zhì)）和維生素豐富而易消化的食物為原則。胃底靜脈曲張者，應(yīng)避免進(jìn)食堅(jiān)硬、粗糙的食物。腹水者少鈉鹽飲食。3、支持治療：電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)、白蛋白或血漿。（二） 抗纖維化治療：防止起始病因所致的肝臟炎癥壞死，即可一定程度上起到防止肝纖維化發(fā)展的作用。1、慢性乙型肝炎：（1）肝功能較好、無(wú)并發(fā)癥的乙型肝炎肝硬化HbeAg陽(yáng)性者的治療指征：HBVDNA10拷貝/ml，HbeAg陰性者為HBVDNA10拷貝/ml；用藥：①拉米夫定：100mgqd長(zhǎng)期服用；（不可與扎西他濱同用:為核苷類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑?；瘜W(xué)成分為二硫卡鈉）②阿德福韋酯：10mgqd，需長(zhǎng)期服用；（治療過(guò)程需檢測(cè)腎功能）（替比夫定：對(duì)基線2正常值上限患者中具有更高的HbeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率，治療過(guò)程中需檢測(cè)腎功能600mgpoqd恩替卡韋：雙倍劑量對(duì)拉米夫定耐藥株有效，0.5mgpoqd）③干擾素：有可致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥，故慎用。（2）肝功能失代償乙型肝炎肝硬化患者，治療指征為HBVDNA陽(yáng)性：★禁用干擾素?？捎枥追蚨ㄖ委?。2、慢性丙型肝炎：（1）肝功能代償?shù)母斡不簢?yán)密觀察下給予抗病毒治療。1）PEG-IFN聯(lián)合利巴韋林治療方案：PEG-IFN-2180g皮下注射qw+口服利巴韋林1000mgqd，至12周時(shí)檢測(cè)HCVRNA,（聚乙二醇干擾素-2派羅欣）或聚乙二醇干擾素-2b80gimqw①HCVRNA下降幅度V2個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)，考慮停藥。HCVRNA定性檢測(cè)轉(zhuǎn)陰，繼續(xù)治療至48周；③HCVRNA定性檢測(cè)未轉(zhuǎn)陰，但下降2個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)，繼續(xù)治療到24周，若轉(zhuǎn)陰則繼續(xù)治療至48周；未轉(zhuǎn)陰則停藥觀察。2）普通干擾素聯(lián)合利巴韋林治療：IFN3-5MU,imqod+利巴韋林1000mgqd,至48周3）不能耐受利巴韋林不良反應(yīng)者：?jiǎn)斡酶蓴_素。（2）肝功能失代償肝硬化：有條件者行肝臟移植術(shù)。（三）腹水的治療：1、限制鈉和水的攝入：60-90mmol/d（1.5-2g/d）；2、利尿劑：先用螺內(nèi)酯40-80mgqd，4-5天后視效果加用呋塞米20-40mgqd，再視效果逐步加大兩藥劑量（螺內(nèi)酯400mg/qd，呋塞米160mg/d）理想利尿效果：體重減輕0.3-0.5kg（無(wú)水腫者）0.8-1kg（有水腫者）監(jiān)測(cè)體重變化及血生化。3、 提高血漿膠體滲透壓：白蛋白靜滴。4、 難治性腹水治療：指最大劑量利尿劑治療后腹水仍無(wú)減退，或利尿劑未達(dá)到最大劑量但腹水無(wú)減退且反復(fù)誘發(fā)肝性腦病、低鈉血癥、高鉀血癥或氮質(zhì)血癥者。（1）大量排放腹水夾輸注白蛋白：1-2h內(nèi)放腹水4-6L，同時(shí)輸注白蛋白8-10g/（L腹水），加適量利尿劑；（適用于大量腹水者）不宜用于嚴(yán)重凝血障礙、肝性腦病、上消化道出血者。（2）自身腹水濃縮回輸（3）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（4）肝移植（四）并發(fā)癥的處理：1、 食管胃底靜脈曲張破裂出血：（1）急性出血：防休克、積極止血、防感染和肝性腦病。（2） 預(yù)防再次出血：有條件內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎或注射硬化劑。藥物：普萘洛爾10mgqd起，逐日加10mg，加至靜息心率降為基礎(chǔ)心率的75%左右，或心率不低于55次/分。（3） 預(yù)防首次出血：普奈洛爾是目前最佳選擇之一。2、 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎：①抗生素治療：頭孢噻肟等第三代頭孢菌素為首選，可聯(lián)合半合成廣譜青霉素與-內(nèi)酰胺酶抑制藥的混合物（舒他西林、替門(mén)汀和喹諾酮類(lèi)藥物。左氧氟沙星0.2gVDbid用藥48小時(shí)復(fù)查腹水常規(guī)，若PMN減少一半以上可認(rèn)為抗生素有效，繼續(xù)使用至腹水白細(xì)胞恢復(fù)正常后數(shù)天停藥。②靜脈輸注白蛋白：對(duì)發(fā)生HRS的高危患者（總膽紅素〉68.4mmol/L，血肌酐〉88.4mmol/L）推薦開(kāi)始用1.5g/（kgd）,連用2天后1g/（kgd）至病情明顯好轉(zhuǎn)。預(yù)防：急性曲張靜脈出血或腹水蛋白低于1g/L為發(fā)生SBP高危因素，可與喹諾酮類(lèi)藥物口服或靜脈用藥。3、肝性腦病4、肝腎綜合征：①血管活性藥物加輸注白蛋白：特利加壓素+白蛋白（對(duì)1型HRS有效）用法：特利加壓素0.5-1mgq（4-6）h，如無(wú)效可每?jī)商旒颖读恐磷畲笾?2mg/d。白蛋白第一天1g/（kgd）、繼而用20-40g/d（若出現(xiàn)血白蛋白〉45g/L或出現(xiàn)肺水腫時(shí)停用）5、肝肺綜合征：肝移植為唯一治療選擇。（五）門(mén)靜脈高壓的手術(shù)治療（六）肝移植【預(yù)后】酒精性肝硬化、膽汁性肝硬化、肝淤血等引起的肝硬化相對(duì)于病毒性肝炎肝硬化和隱源性肝硬化好。六、肝硬化治療過(guò)程中應(yīng)注意的一些問(wèn)題七、常見(jiàn)的肝硬化并發(fā)癥及治療時(shí)的注意事項(xiàng)； 八、肝硬化的預(yù)防；1、定期體檢：為了發(fā)現(xiàn)，早期治療，早期診斷。2、做好隨訪：防止病情惡化。3、 兒童感染是肝硬化的主要原因，懷孕期間加強(qiáng)孕期保健，預(yù)防各種傳染病，特別是乙型肝炎病毒，巨細(xì)胞病毒，風(fēng)疹病毒，單純皰疹病毒感染，先天性梅毒，以免引起肝損傷和疾病的發(fā)生在兒童。4、 增強(qiáng)體質(zhì)，提高自身免疫力：注意勞逸結(jié)合，多鍛煉，多吃富含維生素的新鮮蔬菜和水果。5、 同時(shí)應(yīng)合理喂養(yǎng)，飲食均衡，做所有的孩子出世后的疫苗接種工作，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，各種慢性炎癥性腸道疾病的預(yù)防和治療。補(bǔ)充脂肪酸：脂肪攝入量減少，主要是不飽和脂肪酸。推薦：大豆，玉米，花生，芝麻，椰子和植物油，蛋黃，牛奶。補(bǔ)充維生素：肝硬化患者往往有一個(gè)缺乏維生素，應(yīng)注意補(bǔ)充維生素，維生素的補(bǔ)充要平衡。推薦：新鮮的蔬菜，水果，豆類(lèi)，花生，牛奶，動(dòng)物肝臟，蛋黃。補(bǔ)充蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)是肝細(xì)胞再生的重要原料，肝硬化患者受損的蛋白質(zhì)合成障礙，因此，患者應(yīng)預(yù)防高蛋白。但肝性腦病患者應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入(有時(shí)沒(méi)有蛋白飲料)。以植物蛋白為基礎(chǔ)。推薦的含蛋白質(zhì)的食物：魚(yú)，瘦肉，家禽，豬和羊，大豆，水稻。參考文獻(xiàn)：[1]姚楨主編.《分子乙型肝炎病毒相關(guān)病學(xué)》.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版