2022年臨床助理醫(yī)師輔導(dǎo)：內(nèi)科學(xué)-結(jié)核性腹膜炎

2022年臨床助理醫(yī)師輔導(dǎo)：內(nèi)科學(xué)—結(jié)核性腹膜炎病理

本病的病理特點(diǎn)可為三型，即滲出型、粘連型及干酪型。以粘連型為最多見，滲出型次之，干酪型最少。在疾病的進(jìn)展過程中，可由一個(gè)類型轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪活愋?，或二、三種類型同時(shí)存在。

臨床表現(xiàn)

結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)隨原發(fā)病灶、感染途徑、病理類型及機(jī)體反響性的不同而異，本病的起病緩急不一。多數(shù)起病較緩，但急性發(fā)病者亦為數(shù)不鮮。起病時(shí)，主要病癥為倦怠，發(fā)熱、腹脹和腹痛，亦有畏寒、高熱突然起病者。輕型病例開頭呈隱襲狀態(tài)。

一、全身表現(xiàn)

發(fā)熱與盜汗最為常見，約占67－95％，熱型以低熱與中等熱居多，約三分之一患者呈馳張熱，滲出型、干酪型病例或合并有嚴(yán)峻的腹外結(jié)核的患者可呈稽留熱，盜汗嚴(yán)峻，后期有貧血、消瘦、浮腫、舌炎、口角炎及維生素A缺乏癥等養(yǎng)分不良的表現(xiàn)。在育齡婦女中，停經(jīng)不育者較常見。

二、腹痛

約有三分之二的患者可消失不同程度的腹痛，多為持續(xù)性隱痛或鈍痛，痛苦多位于臍周、下腹、有時(shí)在全腹部。當(dāng)患者消失急腹癥時(shí)，應(yīng)考慮是否因腸系膜淋巴結(jié)或腹腔其它結(jié)核干酪樣壞死病灶潰破后，引起的急性腹膜炎，也可由腸結(jié)核急性腸穿孔等緣由所致。

三、腹脹與腹水

多數(shù)患者有腹脹感，可因結(jié)核病中毒病癥或腹膜炎伴有的腸功能紊亂引起。約有三分之一患者可消失腹水，以小量、中等量為多見。腹水量超出1000ml時(shí)可發(fā)覺移動(dòng)性濁音。少量腹水需借助B超檢查。

四、腹壁柔韌感

柔韌感是由于腹膜受到輕度刺激或慢性炎癥所造成的，可見于本病的各型，但一般認(rèn)為是粘連型結(jié)核性腹膜炎的臨床特征。絕大多數(shù)患者均有不同程度的壓痛，一般較稍微，少數(shù)壓痛明顯并有反跳痛，后者多見于干酪型。

五、腹部腫塊

粘連型及干酪型患者的腹部?？捎|及腫塊，多位于中下腹部。腫塊多由增厚的大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴結(jié)、粘連成團(tuán)的腸曲或干酪樣壞死膿性物積聚而成，其大小不一，邊緣不齊，有時(shí)呈橫形塊狀物或有結(jié)節(jié)感，多有稍微觸痛。

六、其它

局部患者可消失腹瀉，通常是由于腹膜炎癥刺激所致，也可因腸曲間瘺管形成所引起。一般每日3－4次。粘連型患者，便秘較為常見，有時(shí)腹瀉與便秘交替消失。肝腫大并不少見，可由養(yǎng)分不良所致脂肪肝或肝結(jié)核引起。如并發(fā)腸梗阻時(shí)，可見蠕動(dòng)波，腸鳴音亢強(qiáng)。

化驗(yàn)檢查

一、血象、紅細(xì)胞沉降率和結(jié)核菌素試驗(yàn)

局部患者有輕度至中度貧血，后者多見于病程較長(zhǎng)而病變活動(dòng)的患者，特殊是干酪型或有并發(fā)癥者。白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正常或稍偏高，少數(shù)偏低。腹腔結(jié)核病灶急性集中者或干酪型患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，紅細(xì)胞沉降率可作為病變活動(dòng)的簡(jiǎn)易指標(biāo)，在本病活動(dòng)期一般增快，病變趨于靜止時(shí)漸漸正常。結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性者對(duì)診斷本病有幫忙，但在粟粒型結(jié)核或重癥病人反而可呈陰性。

二、腹水檢查

腹水為草黃色滲出液，靜置后自然凝固，少數(shù)呈血性。偶見乳糜性，比重一般超過1.016，蛋白含量在30g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)超出5×106／L，以淋巴細(xì)胞為主。但有時(shí)因低蛋白血癥，腹水性質(zhì)可接近漏出液，必需結(jié)合全面進(jìn)展分析。近年主見對(duì)感染性腹水的推斷應(yīng)增加試驗(yàn)診斷指標(biāo)，腹水葡萄糖＜3.4mmol/L，pH＜7.35時(shí)，指示細(xì)菌感染，特殊是腹水腺苷脫氨酶活性增高時(shí)，提示結(jié)核性腹膜炎。本病腹水的一般細(xì)菌培育陰性，濃縮找到結(jié)核桿菌的陽(yáng)性時(shí)機(jī)很少，結(jié)核菌培育的陽(yáng)性率也低，但腹水動(dòng)物接種陽(yáng)性率可達(dá)50％以上。

三、胃腸X線檢查

鋇餐檢查如發(fā)覺腸粘連、腸結(jié)核、腸瘺、腸腔外腫塊等現(xiàn)象，對(duì)本病診斷有幫助價(jià)值。腹部平片有時(shí)可見到鈣化影，多系腸系膜淋巴結(jié)鈣化。

四、腹腔鏡檢查

有腹膜廣泛粘連者禁忌檢查。一般適用于有游離腹水的患者，可窺見腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟外表有散在或集聚的灰白色結(jié)節(jié)，漿膜失去正常光澤，混濁粗糙，活組織檢查有確診價(jià)值。

診斷

典型病例診斷一般無困難，主要依據(jù)有：

一、青壯年患者有緣由不明的發(fā)熱、持續(xù)兩周以上，伴有盜汗，經(jīng)一般抗生素治療無效者；

二、有結(jié)核親密接觸史或本人有肺結(jié)核其它腸外結(jié)核者；

三、腹壁柔韌感，有腹水或可觸及腫塊者；

四、血沉增速，腹水為滲出液；

五、X線胃腸鋇餐檢查發(fā)覺腸粘連等征象。

鑒別診斷

由于本病的臨床表現(xiàn)常不典型，往往給診斷帶來困難，誤診率較高，國(guó)內(nèi)報(bào)告達(dá)14％，約有四分之一病人經(jīng)剖腹探查、腹腔鏡檢查或尸檢才確診，因此應(yīng)仔細(xì)進(jìn)展鑒別診斷。

一、與有腹水的疾病鑒別

①肝硬化失代償，患者有肝功特別、門脈高壓、脾功亢進(jìn)、肝病面容及蜘蛛痣等表現(xiàn)。腹水為漏出液。典型病例不難鑒別，但需留意肝硬化腹水的病人有時(shí)可合并結(jié)核性腹膜炎；

②癌性腹水多為血性腹水，反復(fù)腹水檢查可找到瘤細(xì)胞；

③其它縮窄性心包炎、肝靜脈堵塞綜合征均可產(chǎn)生腹水，但二者均有相應(yīng)的心包和肝臟體征，腹水頑固難消。

二、與發(fā)熱為主要表現(xiàn)的疾病鑒別

結(jié)核性腹膜炎有稽留熱時(shí)需與傷寒鑒別。傷寒常有表情冷淡、相對(duì)緩脈、血清widal及反響及血培育陽(yáng)性。

三、與腹痛為主要病癥的疾病鑒別

應(yīng)留意與克隆病、慢性膽囊炎、慢性闌尾炎、消化性潰瘍、異位妊娠等疾病鑒別。合并有腸梗阻、穿孔及腹膜炎時(shí)，應(yīng)與其它緣由引起的急腹癥鑒別。

四、與腹塊為主要體征的疾病鑒別

本病有時(shí)與卵巢囊腫、結(jié)腸癌、卵巢癌等惡性腫瘤相混淆，應(yīng)留意鑒別。

治療

治療原則及藥物可參照肺結(jié)核，但仍需留意以下幾點(diǎn)：

一、抗結(jié)核藥對(duì)本病的療效略低于腸結(jié)核。因此用藥及療程應(yīng)予加強(qiáng)或適當(dāng)延長(zhǎng)。一般以鏈霉素、異菸肼及利福定聯(lián)合應(yīng)用為佳，也可另加吡嗪酰胺或乙胺丁醇，病情掌握后，可改為異菸肼與利福定或異菸肼口服加鏈霉素每周2次，療程應(yīng)在12個(gè)月以上。

二、對(duì)腹水型患者，在放腹水后，于腹腔內(nèi)注入鏈霉素、醋酸可的松等藥物，每周一次，可以加速腹水汲取并削減粘連。

三、對(duì)血行播散或結(jié)核毒血癥嚴(yán)峻的患者，在應(yīng)用有效的抗結(jié)核藥物治療的根底上，亦可加用腎上腺皮質(zhì)激素，以減輕中毒病癥，