強直性脊柱炎

強直性脊柱炎第一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六簡介是一種原因不明的主要侵犯脊柱，并可不同程度的累及骶髂關節(jié)、肋椎關節(jié)、脊柱關節(jié)及周圍組織的慢性進行性炎性疾病。AS的特點為腰、頸、胸段脊柱關節(jié)和韌帶以及骶髂關節(jié)的炎癥和骨化，髖關節(jié)常常受累，其它周圍關節(jié)也可出現(xiàn)炎癥。多以腰骶部不適為首發(fā)癥狀，晚期可因椎間盤纖維化、骨性融合及其附近韌帶鈣化而形成脊柱強直。第二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六解剖生理脊柱由椎體及椎體兩旁的上下關節(jié)憑借椎間盤及韌帶所組成，共同維持脊柱的形態(tài)，并構成其功能活動的解剖基礎。脊柱為三點承重關節(jié)，椎體主要功能是承重，憑借椎間盤和前后韌帶以維持人體的形態(tài)，關節(jié)突關節(jié)即小關節(jié)具有穩(wěn)定脊柱、引導脊柱運動方向的功能。側面觀察可發(fā)現(xiàn)頸屈、腰屈、胸屈、骶屈四個生理曲度。第三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六病因西醫(yī)：1.遺傳

遺傳因素在AS的發(fā)病中具有重要作用.2.感染

近年來研究提示AS發(fā)病率可能與感染相關3.自身免疫

免疫機制參與本病的發(fā)病4.其它創(chuàng)傷、內分泌、代謝障礙和變態(tài)反應等亦被疑為發(fā)病因素。中醫(yī)：1.風濕寒邪外襲2.濕熱浸淫3.瘀血阻絡4.腎精虧虛第四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六病理生理基本病理為原發(fā)性、慢性、血管翳破壞性炎癥，韌帶骨化屬繼發(fā)的修復性過程。病變一般自骶髂關節(jié)開始，緩慢沿著脊柱向上伸延，累及椎間小關節(jié)的滑膜和關節(jié)囊，以及脊椎周圍的軟組織，至晚期可使整個脊柱周圍的軟組織鈣化、骨化，導致嚴重的駝背。病變可同時向下蔓延，波及雙髖關節(jié)，少數(shù)可累及膝關節(jié)。第五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)強直性脊柱炎好發(fā)于16-30歲，很少發(fā)病于50歲以上。早期癥狀常為下腰痛和僵硬，向臀部和大腿放射，疼痛休息可緩解，活動時加劇。可伴乏力、食欲減退、消瘦和低熱等。起初疼痛為間歇性，后變?yōu)槌掷m(xù)性。晚期炎癥性疼痛消失，脊柱大部強直，后發(fā)展至嚴重畸形。女性患者周圍關節(jié)侵犯較常見，進展緩慢，脊椎畸形較輕。第六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六骨骼系統(tǒng)癥狀1.骶髂關節(jié)：最早為骶髂關節(jié)炎，后發(fā)展至腰骶部、胸椎及頸椎。下腰痛和僵硬常累及臀部、大腿，但無神經系體征。下腰痛可從一側轉至另一側，直腿抬高試驗陰性。直接按壓骶髂關節(jié)或將其伸展，可引起疼痛。有時只有骶髂關節(jié)炎的X線征而無癥狀和體征。2.腰椎：下腰痛及活動受限多是腰椎受累和骶髂關節(jié)炎所致。早期為彌漫性肌肉疼痛，以后集中于腰骶椎部。腰部前屈、后伸、側彎和旋轉均受限。腰椎棘突壓痛，腰背椎旁肌肉痙攣。后期有腰背肌萎縮。第七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六3.胸廓胸椎：腰椎受累后波及胸椎，可有胸背痛、前胸和側胸痛，胸部擴張受限。胸痛為吸氣性，可因咳嗽、噴嚏加重。主要由于肋椎關節(jié)、肋骨肋軟骨連接處、胸骨柄關節(jié)和胸鎖關節(jié)受累。胸廓擴張度較正常人降低50%以上。4.頸椎：早期可為頸椎炎，由胸腰椎病變上行而來?？砂l(fā)生頸-胸后凸畸形，頭部固定于前屈位。頸后伸、側彎、旋轉可受限。可有頸椎部疼痛，沿頂部向頭部放射，神經根痛可放射至頭和臂。有頸部肌肉痙攣，最后肌肉萎縮。個別患者癥狀始自頸椎，逐漸向下波及胸椎和腰椎，Bechterew病。第八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六5.后期脊柱改變:頸部固定于前屈位。胸椎后凸畸形，胸廓固定。腰椎后凸畸形，髖和膝關節(jié)前屈攣縮時AS后期特征性姿勢。此期炎癥疼痛消失，但可發(fā)生骨折，一般為多發(fā)性。由于畸形，X線檢查不易發(fā)現(xiàn)骨折位置，需特殊位置檢查。6.周圍關節(jié):周圍關節(jié)受累率為肩和髖40%、膝15%、踝10%、腕和足各5%，極少累及手。肩和髖關節(jié)活動受限較疼痛突出，早期滑膜炎期，即活動受限，隨著病變進展，出現(xiàn)軟骨退變，關節(jié)周圍結構纖維化，關節(jié)強直。第九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六非骨骼系統(tǒng)癥狀

AS作為一種全身性慢性炎癥性疾病，除了累及脊柱、外周關節(jié)和肌腱/韌帶附著點外，還可累及其他器官。1.心臟病變:脊柱炎較重并有全身和周圍關節(jié)病患者，心臟病變常見。表現(xiàn)為主動脈瓣閉鎖不全、心臟擴大和房室傳導阻滯，并可發(fā)生阿-斯綜合征。2.眼部病變:結膜炎和虹膜炎的發(fā)病率可達25%，眼部侵犯在周圍關節(jié)病變者較常見。病程越長，發(fā)生虹膜炎的機會越多。第十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六3.肺部病變:肺上葉纖維化是AS后期并發(fā)癥。表現(xiàn)為咳嗽、咳痰和氣喘。X線檢查示雙肺上葉彌漫性纖維化，可有囊腫形成與實質破壞，類似結核，應加以區(qū)別。治療常無效，多在大量咯血后死亡。4.慢性前列腺炎。5.淀粉樣變:為少見并發(fā)癥。有少見并發(fā)癥。有蛋白尿時，應疑及此癥。6.腎臟病變:AS患者的腎小球功能無明顯異常第十一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六7.神經系統(tǒng)病變

AS后期可發(fā)生馬尾受侵犯。表現(xiàn)為隱襲起病的下肢或臀部疼痛，伴感覺和運動功能障礙，出現(xiàn)膀胱和直腸癥狀。其他有頸椎脫位和骨折引起的脊髓壓迫癥狀，以及椎間盤炎引起的劇烈疼痛。第十二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六臨床診斷可疑AS為：年齡＜40歲；持續(xù)3個月以上；腰背部不適隱匿性出現(xiàn)；清晨時僵硬；活動癥狀有所改善。AS臨床診斷標準1.腰椎在前屈、側彎、后仰三個方向皆受限；2.腰椎或腰背部疼痛或疼痛史3個月以上；3.胸部擴張受限，取第4肋間隙水平測量，擴張≤2.5cm。第十三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六X線診斷脊柱病變的X線征：脊椎普遍性骨質疏松，嚴重時可引起椎體壓縮性骨折，還可有椎小關節(jié)模糊，椎體骨小梁模糊。病變擴展侵犯腰椎、胸椎、頸椎椎間小關節(jié)，后期椎間盤間隙鈣化，可呈現(xiàn)竹節(jié)樣變。第十四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六第十五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六強直性脊柱炎（Ⅰ級）圖注：椎體方形，骨質疏松，椎小關節(jié)間隙消失，強直，椎旁韌帶（前后縱及棘間韌帶）骨化，呈典型“竹節(jié)樣”改變。雙側骶髂關節(jié)骨性強直，髂腰韌帶骨化第十六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六強直性脊柱炎（Ⅰ級）圖注：腰椎曲度變直，骨質疏松，椎體呈方形，T11，12椎體后緣扇形凹陷（箭頭），相應椎管前后徑增寬第十七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六強直性脊柱炎（Ⅱ級）圖注：A.CT示雙側骶髂關節(jié)模糊,骨侵蝕破壞,左側明顯,關節(jié)間隙無改變。

B.CT示雙側髖關節(jié)間隙變窄，關節(jié)骨面質破壞呈鋸齒狀，以髖臼明顯第十八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六強直性脊柱炎（Ⅲ級）圖注：雙側骶髂關節(jié)骨質破壞，髂骨側軟骨下致密硬化伴囊變，關節(jié)間隙狹窄第十九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六強直性脊柱炎（Ⅲ級）圖注：CT示雙側骶髂關節(jié)面對稱性骨質侵蝕破壞，粗糙不光滑，關節(jié)面致密硬化第二十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六強直性脊柱炎（Ⅳ級）圖注：雙側骶髂關節(jié)骨質破壞，關節(jié)間隙消失，骨性強直。雙側髖關節(jié)面侵蝕，輪廓粗糙不光滑，以髖臼明顯，骨盆疏松第二十一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六強直性脊柱炎（Ⅳ級）圖注：CT示雙側骶髂關節(jié)破壞，多發(fā)小囊變，關節(jié)間隙消失，骨性強直，骨質疏松第二十二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六鑒別診斷：強直性關節(jié)炎和類風濕性關節(jié)炎強直性脊柱炎類風濕性關節(jié)炎地區(qū)分布種族差異大世界性性別分布男性多于女性女性多于男性年齡20～3030～50家族史明顯不明顯HLA-B27（+）（-）HLA-DW4DRW4（-）（+）類風濕因子（-）（+）第二十三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六強直性脊柱炎類風濕性關節(jié)炎病理肌腱/關節(jié)囊骨附著處炎性滑膜炎關節(jié)分布不對稱，大關節(jié)〉小關節(jié)，下肢〉上肢對稱，大關節(jié)〈小關節(jié)，下肢〈上肢骶髂關節(jié)炎（+）（-）結節(jié)（-）（+）脊柱全部，上升性頸椎眼睛虹膜炎干燥綜合征肺部肺上葉纖維化結節(jié)，胸膜炎第二十四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六推拿治療：1.治療原則：疏經通絡，滑利椎骨。2.常用穴位及部位：脾俞、胃俞、腎俞、膏盲、命門、八髎、環(huán)跳、足三里、陽陵、絕骨、膻中等穴，及背部、骶部、髖關節(jié)等3.常用手法：滾法、掌根按揉法、指壓法、指揉法、拿法、彈撥法、擦法等，及脊柱，髖關節(jié)被動運動第二十五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六操作方法：患者取俯臥位，醫(yī)生立于其一側。先施以輕快的掌根按揉法于背部，自上而下止骶髂部，及兩側髖部，約1～2分鐘，使其適應治療，避免緊張。繼之施以滾法于兩側骶棘肌，胸、腰、能及兩髖部，并且可以與掌根按揉法交替使用，手法力量一定要能深透，使骶棘肌放松；在髓部用手法時可配合做髓關節(jié)內、外旋轉（圖157）和后伸的被動運動，這樣治療約10分鐘。對背俞及督脈經諸穴施以指揉和指壓法，其重點穴位有肺俞、隔俞、脾俞、胃俞、三焦俞、腎俞、大椎、身柱、至陽、筋縮、命門、腰陽關、八髎、環(huán)跳等穴，約3～5分鐘。第二十六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六繼以上體位，對骶棘肌施以自上而下的彈撥法、在病變部位更是彈撥手法治療的重點。此法能改善骶棘肌的循環(huán)，使僵硬的骶棘肌恢復良好的張力，約3～5分鐘。單側挺胸壓脊法：患者繼續(xù)取俯臥位，醫(yī)生立于患者的左側。以左手托住患者的右肩前部作向后伸的動作，而右手以手掌按壓患者的胸段棘突作向下的按壓動作；雙手配合默契，同時施力，這樣就可使胸段脊椎產生以單側挺胸為主的伸展運動。右手手掌按壓的胸椎部位可有次序地由上逐漸向下移動，這樣就可以完成整個有側挺胸為主的被動伸展運動。反之，醫(yī)生立于患者的右側，依上法操作，亦能完成整個左側挺胸為主的被動伸展運動。此法能有效地改善肋椎關節(jié)運動。第二十七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六腰、腰骶、骶骼、髖關節(jié)被動后伸法：患者繼續(xù)取俯臥位，醫(yī)生位于患者的右側，右手分別在腰部、腰骶部、骶髂部、髓關節(jié)作向下按壓的動作，左手握住患者的雙腿或單腿作向后伸的動作，雙手配合，同時用力，完成腰、腰骰、骶髂和髓關節(jié)的被動后伸，以恢復腰、髓運動功能醫(yī)`學教育網搜集整理。最后以擦法施于背部督脈和膀胱經，可分胸段、腰段、骶髂段施行，以熱力度，起透熱鎮(zhèn)痛作用；亦可配合熱敷法，其重點部位在骶髂和腰骶。第二十八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六患者取仰臥位，醫(yī)生立于其患側。分別在股前，股外側，股內側用滾法，可配合髓關節(jié)外展、內、外旋轉的被動運動，并且做髓關節(jié)屈曲和屈曲位旋轉髖關節(jié)的運動。拿股內收肌，拿股后肌群，拿委中、承山，指揉足三里、陽陵、絕骨諸穴，約5分鐘。另一側髖關節(jié)亦取同樣方法施治。擴胸伸脊法：患者取坐位，雙手指交叉握緊抱于后腦部，醫(yī)生立于患者的背后，用膝關節(jié)抵住患者的胸段棘突，雙手扶住患者的兩肘，做好手法前的準備。第二十九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六醫(yī)生的雙手先將患者的雙肘向前方推，軀體亦隨之前屈，并囑患者作呼氣動作；而后醫(yī)生雙手將患者雙肘向后方拉，并囑患者作吸氣動作。在做雙肘拉向后方的時候，醫(yī)生用膝蓋抵住患者的胸段棘突，同時盡可能地使雙肘關節(jié)向后過伸，胸廓擴張度增大。如此反復2～3次。此法能改善胸廓擴張運動和增加肺活量。最后以指揉膻中，按揉胸骨，拿肩井結束治療。第三十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六其他療法1.體療:病人可根據個人情況采取適當?shù)倪\動方式和運動量，開始運動時可能出現(xiàn)肌肉關節(jié)酸痛或不適，但運動后經短時間休息即可恢復。如新的疼痛持續(xù)2h以上不能恢復，則表明運動過度，應適當減少運動量或調整運動方式。2.藥物治療：非甾體類抗炎藥(①吲哚美辛（消炎痛）;②布洛芬)、柳氮磺胺吡啶、甲氨喋呤、腎上腺皮質激素、雷公藤多甙3.手術治療：嚴重脊柱駝背畸形待病情穩(wěn)定后可作矯正手術，腰椎畸形者可行脊椎截骨術矯正駝背.第三十一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六保健指導