糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用

（優(yōu)選）糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用當(dāng)前第1頁\共有34頁\編于星期四\6點(diǎn)病例1男性，19歲一年前驟起全身水腫、胸、腹水，診為腎病綜合征用強(qiáng)的松50mg/d，二周后即“痊愈”，一個(gè)月后停藥復(fù)發(fā)；再次用藥又于二個(gè)月后“痊愈”。此后十個(gè)月中二次減藥至20、30mg/d以后即“復(fù)發(fā)”目前：Up7g/d,Salb19g/L,痤瘡并發(fā)感染，柯興氏面容，血壓150/90mmHg，空腹血糖8.2治療中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？下一步怎么辦？當(dāng)前第2頁\共有34頁\編于星期四\6點(diǎn)病例252歲，男性一年前下肢腫、乏力，有時(shí)心慌血壓92/64mmHg，下肢明顯水腫尿蛋白6.2g/d，Salb29/L,Hb91g/L,Ccr45ml/min，血糖正常應(yīng)用強(qiáng)的松50mg/d，已半年無效，后在激素同時(shí)加用CTX：每月靜點(diǎn)500mg，總量已達(dá)3g下一步怎么辦？當(dāng)前第3頁\共有34頁\編于星期四\6點(diǎn)抑制炎癥反應(yīng)減少炎癥部位白細(xì)胞聚集抑制促炎癥因子IL-1β,IL-1α,淋巴毒素β,IL-8,IFN-α,IFN-β,MCP2~4上調(diào)抑制炎癥因子TGF-β,IL-10、IL-10R,IL-1RⅡ機(jī)理(一)糖皮質(zhì)激素是治療腎小球疾病的基本藥物之一抑制NK-B抑制烷酸產(chǎn)物降低血管通透性當(dāng)前第4頁\共有34頁\編于星期四\6點(diǎn)免疫抑制抑制巨嗜細(xì)胞吞噬和處理抗原的作用調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞數(shù)量和分布的變化機(jī)理(二)糖皮質(zhì)激素是治療腎小球疾病的基本藥物之一干擾和阻斷淋巴細(xì)胞的識(shí)別抑制抗體反應(yīng)阻礙補(bǔ)體成分附于細(xì)胞表面當(dāng)前第5頁\共有34頁\編于星期四\6點(diǎn)臨床常用各種糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)劑型半效期*抗炎能力水鈉潴留等效劑量考的松8-12h0.81.025mg氫可的考8-12h1.01.020mg潑尼松12-36h3.50.85mg潑尼松龍12-36h40.85mg甲潑尼龍12-36h5±4mg阿塞松12-36h5－4mg地塞米松36-54h30±0.75mg*半衰期可因同時(shí)應(yīng)用其它藥物而發(fā)生變化當(dāng)前第6頁\共有34頁\編于星期四\6點(diǎn)需用糖皮質(zhì)激素治療的腎臟疾病：原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎臟疾病急性腎損傷內(nèi)容提要當(dāng)前第7頁\共有34頁\編于星期四\6點(diǎn)原發(fā)性腎病綜合征單獨(dú)

應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(以下簡稱激素)有效的病理類型微小病變腎病(MCD)系膜增生性腎炎(MsPGN(包括IgA腎病)※局灶節(jié)段性腎病(FSGS)※必須聯(lián)合細(xì)胞毒藥物的病理類型特發(fā)性膜性腎病(IMN)當(dāng)前第8頁\共有34頁\編于星期四\6點(diǎn)MCD對(duì)激素的治療反應(yīng)激素抵抗型激素敏感型激素依賴型當(dāng)前第9頁\共有34頁\編于星期四\6點(diǎn)治療后迅速緩解(2-1周)頻繁復(fù)發(fā)6個(gè)月內(nèi)≥2次，1年內(nèi)≥3次復(fù)發(fā)激素敏感型單次發(fā)病當(dāng)前第10頁\共有34頁\編于星期四\6點(diǎn)激素依賴及抵抗型

激素依賴型激素有效減量過程中復(fù)發(fā)停用激素2周內(nèi)復(fù)發(fā)激素抵抗型

激素治療無效強(qiáng)的松1mg/kg?d治療

后腎病綜合征仍持續(xù)存在兒童：8周成人；12周

當(dāng)前第11頁\共有34頁\編于星期四\6點(diǎn)

原發(fā)腎病綜合征應(yīng)用激素的注意事項(xiàng)僅少年兒童的單純性NS可先試用激素治療中老年腎病綜合征，伴血尿、高血壓的腎病綜合征，應(yīng)先腎活檢確定病理類型后決定治療方案單純性腎病綜合征青、少年起病先用糖皮質(zhì)激素有效(激素敏感)(2-3月內(nèi)尿蛋白↓)

無效(時(shí)間)(激素抵抗)逐漸撤藥鞏固尿蛋白↑(激素依賴)中老年起病腎活檢診斷明確后用藥疾病診斷決定是否加用細(xì)胞毒類藥物伴血尿、高血壓的腎病綜合征微小病變腎病系膜增生性腎炎(包括IgA腎病)局灶節(jié)段性腎炎特發(fā)性膜性腎病當(dāng)前第12頁\共有34頁\編于星期四\6點(diǎn)原發(fā)性腎病綜合征應(yīng)用激素治療的原則和方案足量：強(qiáng)的松：1mg/kg·d口服8～12周，一般40～60mg/d(或甲強(qiáng)龍32-48mg/d)慢減

足量治療后每2周左右減10%。20mg/d后更慢長期

以最小有效劑量(5-10mg/d)維持半年左右緩解后撤藥過早或減量過慢減量過慢或無緩解則持續(xù)用藥不減量當(dāng)前第13頁\共有34頁\編于星期四\6點(diǎn)FSGS腎病綜合征治療

以ACEi/ARB，降壓、降脂為基礎(chǔ)(C)足量糖皮質(zhì)激素，較長時(shí)間用藥(B)

強(qiáng)的松1mg/kg﹒d,4～6M環(huán)胞素A(B)2mg/kg﹒d→5mg/kg﹒d分二次服，半年以上腎毒性、高血壓等不良反應(yīng)其他免疫抑制劑(C、D)普樂可復(fù)、MPA、愛諾華當(dāng)前第14頁\共有34頁\編于星期四\6點(diǎn)膜性腎病、腎病綜合征治療根據(jù)病人進(jìn)展為ESRD的風(fēng)險(xiǎn)度決定治療(？)(蛋白尿＞4g/d，6Ms；尿蛋白＞8g/d)

糖皮質(zhì)激素是治療的基礎(chǔ)糖皮質(zhì)激素必須加用CTX、環(huán)胞A、普樂可復(fù)(A)等當(dāng)前第15頁\共有34頁\編于星期四\6點(diǎn)IgA腎病(尿蛋白1g/d以上，eGFR>30ml/min)加用強(qiáng)的松(1mg/kg﹒d，3M后漸撤下)加強(qiáng)降尿蛋白效果遠(yuǎn)期保護(hù)腎功能AJKD2009；53(1)：26-32當(dāng)前第16頁\共有34頁\編于星期四\6點(diǎn)患者Scr133~250umol/L1年內(nèi)Scr升高>15%病理活動(dòng)性病變?yōu)橹?硬化腎小球數(shù)<50%)強(qiáng)的松40mg/d并在兩年內(nèi)減至10mg/d,環(huán)磷酰胺1.5mg/kg/d治療3月然后給予硫唑嘌呤1.5mg/kg/d治療至少兩年對(duì)照組支持治療隨訪5年JAmSocNephrol13:142-148.2002潑尼松和細(xì)胞毒治療進(jìn)展性IgA腎病前瞻性對(duì)照研究當(dāng)前第17頁\共有34頁\編于星期四\6點(diǎn)需用糖皮質(zhì)激素治療的腎臟疾?。涸l(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎臟疾病急性腎損傷內(nèi)容提要當(dāng)前第18頁\共有34頁\編于星期四\6點(diǎn)常見繼發(fā)性腎病綜合征糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜、乙肝相關(guān)腎炎、腎淀粉樣變小兒：遺傳性疾病、感染性疾病、過敏性紫癜中青年：自身免疫病、感染、藥物中老年：代謝性、新生物相關(guān)當(dāng)前第19頁\共有34頁\編于星期四\6點(diǎn)一、無SLE的臨床表現(xiàn)，僅免疫血清學(xué)檢查異常

(ANA不特異；抗DNA，

Sm抗體)二、輕癥表現(xiàn)、尿蛋白＜3g/d

無大量RBC,腎功正常三、腎病綜合征、尿RBC多少不定、腎功能正常四、腎炎綜合征+腎病綜合征、腎功有損害五、全身活動(dòng)性病變和/或腎炎綜合征、進(jìn)行性少尿Scr↑六、伴溶血性尿毒癥、抗磷脂抗體綜合征七、伴惡性高血壓八、臨床及病理均呈慢性過程病理Ⅱ型病理III型、Ⅴ型病理Ⅳ型、Ⅲ重型aora/c病理Ⅳ型細(xì)胞新月體血管炎襻壞死伴血栓性微血管病密切追蹤P20~40mg/d,CTX?P60~80mg/d+CTXP沖擊治療P+CTXP沖擊治療P+CTX+抗凝藥物或阿司匹靈首先降壓不要用P、CTX狼瘡腎炎的分級(jí)治療原則需結(jié)合整體病變活動(dòng)情況當(dāng)前第20頁\共有34頁\編于星期四\6點(diǎn)活動(dòng)性狼瘡腎炎的分期治療原則誘導(dǎo)緩解期逆轉(zhuǎn)炎癥病變，抑制免疫反應(yīng)，臨床活動(dòng)指標(biāo)陰轉(zhuǎn)

維持緩解期減少復(fù)發(fā)、保護(hù)腎功能

降壓、保護(hù)腎功能當(dāng)前第21頁\共有34頁\編于星期四\6點(diǎn)狼瘡性腎炎誘導(dǎo)緩解

強(qiáng)的松：1mg/kg/d(或甲強(qiáng)龍)x4-6周甲潑尼龍沖擊：1-3個(gè)療程適應(yīng)證：新月體腎炎，小血管炎(襻壞死)，腎外嚴(yán)重病變7-15mg/kg/d(0.5-1.0g/d)x3d1-2-3療程加CTX(A)，普樂可復(fù)(A)，MMF(C)，愛諾華(C)維持緩解小劑量：5-10mg/d長期：1-2年當(dāng)前第22頁\共有34頁\編于星期四\6點(diǎn)常見繼發(fā)性腎病綜合征糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜、乙肝相關(guān)腎炎、腎淀粉樣MP方案馬法蘭(0.15mg/kg/d)＋強(qiáng)的松(0.8mg/kg/d)(A)

小兒：遺傳性疾病、感染性疾病、過敏性紫癜中青年：自身免疫病、感染、藥物中老年：代謝性、新生物相關(guān)當(dāng)前第23頁\共有34頁\編于星期四\6點(diǎn)乙肝相關(guān)腎炎(其它病毒相關(guān)性腎炎)病毒復(fù)制時(shí)首選積極抗病毒(B)腎病綜合征：可試用激素或聯(lián)合免疫抑制劑密切觀察病毒復(fù)制情況當(dāng)前第24頁\共有34頁\編于星期四\6點(diǎn)需要用糖皮質(zhì)激素治療的腎臟疾病原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎病綜合征急性腎損傷急性藥物過敏性間質(zhì)腎炎(AIN)

其他自身免疫性間質(zhì)腎炎急進(jìn)性腎炎(RPGN)

其他腎小球疾病引起的ARF當(dāng)前第25頁\共有34頁\編于星期四\6點(diǎn)急性藥物過敏性間質(zhì)性腎炎腎活檢證實(shí)后及時(shí)停藥并應(yīng)用激素30-40mg，4-6周其它自身免疫性間質(zhì)性腎炎如：TINU綜合征(腎小管間質(zhì)性腎炎-眼色素膜炎綜合征)激素用量、療程依病情酙定

當(dāng)前第26頁\共有34頁\編于星期四\6點(diǎn)需用糖皮質(zhì)激素治療的腎臟疾?。涸l(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎臟疾病急性腎損傷內(nèi)容提要當(dāng)前第27頁\共有34頁\編于星期四\6點(diǎn)急進(jìn)性腎炎(RPGN)分為三型I型：抗腎小球基底膜型(GoodpastureSyn)血漿置換為首選治療II型：免疫復(fù)合物型(狼瘡性腎炎、過敏性紫癜、IgA腎病，等)

III型：少免疫沉積型(ANCA相關(guān)小血管炎腎損害)甲潑尼龍沖擊療法：適于I、II、III型甲潑尼龍,甲潑尼龍琥珀酸鈉：7-15mg/kg/d(0.5-1.0g/d)x3d，1-2-3療程。

并非均需要沖擊3個(gè)療程，并非每次達(dá)到1g。需考慮病程、細(xì)胞新月體多少年齡、一般狀態(tài),不良反應(yīng)的耐受程度后續(xù)口服強(qiáng)的松：1mg/kg/d，4-12周后減量需聯(lián)合CTX或ＭＭＦ、愛諾華，等(Ａ)當(dāng)前第28頁\共有34頁\編于星期四\6點(diǎn)腎小球疾病引起的ARF急性腎小球腎炎新月體性腎炎原發(fā)性腎病綜合征其它繼發(fā)性腎小球腎炎骨髓瘤腎病HCV誘發(fā)的冷球蛋白血癥性腎炎血栓性微血管病當(dāng)前第29頁\共有34頁\編于星期四\6點(diǎn)糖皮質(zhì)激素與細(xì)胞毒(免疫抑制劑)

治療腎臟疾病的臨床應(yīng)用特點(diǎn)

較大劑量較長療程肯定的毒副作用

個(gè)體化衡量治療疾病控制減輕蛋白尿副作用發(fā)生可能性和承受能力當(dāng)前第30頁\共有34頁\編于星期四\6點(diǎn)腎臟疾病時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)素注意事項(xiàng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥詳細(xì)了解病人有無禁忌癥遵循療程和方案密切觀察副作用當(dāng)前第31頁\共有34頁\編于星期四\6點(diǎn)糖皮質(zhì)激素在腎臟病中療效不理想的原因診斷錯(cuò)誤，腎病類型對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)不同存在影響糖皮質(zhì)激素療效的合并癥，如：感染(有時(shí)很隱匿)腎病綜合征重度水腫的患者，胃腸道的吸收功能明顯減退，口服糖皮質(zhì)激素的生物利用度明顯降低，應(yīng)在一段時(shí)間內(nèi)改用靜脈制劑肝功能異常的患者可換用甲強(qiáng)龍。因治療劑量甲強(qiáng)龍不增加肝酶誘導(dǎo)，其藥物代謝動(dòng)力學(xué)比較穩(wěn)定：呈既非劑量亦非時(shí)間依賴型，故其量／效關(guān)系更易于掌握聯(lián)合使用可能降低糖皮質(zhì)激素藥物濃度的其它藥物(影響吸收或肝臟代謝)遺傳性腎小球疾病當(dāng)前第32頁\共有34頁\編于星期四\6點(diǎn)聯(lián)合用藥對(duì)糖皮質(zhì)激素藥物代謝的影響GC增加清除%減少清除%甲潑尼龍卡馬西平苯