第十一章-慢性腎衰竭

第十一章慢性腎衰竭［定義、病因和發(fā)病機(jī)制］（一） 慢性腎臟病和慢性腎衰竭定義和分期各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損傷病史>3個(gè)月），包括GFR正常和不正常的病理?yè)p傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常，或不明原因的GFR下降（GFR<60ml/mi動(dòng)超過(guò)3個(gè)月，稱(chēng)為慢性腎臟病（chronickidneydiseases,CKD）。而廣義的慢性腎衰竭（chronicrenalfailure,CRF）則是指慢性腎臟病引起的腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征，簡(jiǎn)稱(chēng)慢性腎衰。根據(jù)1992年黃山會(huì)議座談會(huì)紀(jì)要，慢性腎衰竭可分為以下四個(gè)階段：①腎功能代償期；②腎功能失代償期；③腎功能衰竭期（尿毒癥前期）；④尿毒癥期（表5-11-l）。晚近美國(guó)腎臟病基金會(huì)K/DOQI專(zhuān)家組對(duì)慢性腎臟?。–KD）的分期方法提出了新的建議（表5-11-2）。該分期方法將GFR正常（N90ml/min）的腎病視為1期CKD，其目的是為了加強(qiáng)對(duì)早期CKD的認(rèn)知和CRF的早期防治；同時(shí)將終末期腎臟?。╡ndstagererialdisease,ESRD）的診斷放寬到GFR<15ml/min，對(duì)晚期CRF的及時(shí)診治有所幫助。顯然，CKD和CRF的含義上有相當(dāng)大的重疊，前者范圍更廣，而后者則主要代表CKD患者中的GFR下降的那一部分群體。應(yīng)當(dāng)指出，單純腎小球?yàn)V過(guò)率輕度下降（GFR60?89ml/min）而無(wú)腎損害其他表現(xiàn)者，不能認(rèn)為有明確CKD存在；只有當(dāng)GFR<60ml/min時(shí)，才可按3期CKD對(duì)待。此外，在CKDS期患者中，當(dāng)GFR為6?10ml/min并有明顯尿毒癥時(shí)，需進(jìn)行透析治療（糖尿病腎病透析治療可適當(dāng)提前）。表5-11-1我國(guó)CRF的分期方法表5-11-2美國(guó)腎臟病基金會(huì)K/DOQI專(zhuān)家組對(duì)CKD分期的建議分期《內(nèi)科學(xué)0550》（二） 慢性腎臟病與慢性腎衰的患病率與病因慢性腎臟病的防治已經(jīng)成為世界各國(guó)所面臨的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。據(jù)有關(guān)發(fā)達(dá)國(guó)家統(tǒng)計(jì)，近30余年來(lái)慢性腎病的患病率有上升趨勢(shì)。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)成人（總數(shù)約2億）慢性腎臟病的患病率已高達(dá)10.9%，慢性腎衰的患病率為7.6%。據(jù)我國(guó)部分報(bào)告，慢性腎臟病的患病率約為8%?10%，其確切患病率尚待進(jìn)一步調(diào)查。近20年來(lái)慢性腎衰在人類(lèi)主要死亡原因中占第五位至第九位，是人類(lèi)生存的重要威脅之一。慢性腎衰的病因主要有糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)病變（慢性腎盂腎炎、慢性尿酸性腎病、梗阻性腎病、藥物性腎病等從腎血管病變、遺傳性腎病（如多囊腎、遺傳性腎炎）等。在發(fā)達(dá)國(guó)家，糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化已成為慢性腎衰的主要病因；包括中國(guó)在內(nèi)的發(fā)展中國(guó)家，這兩種疾病在0RF各種病因中仍位居原發(fā)性腎小球腎炎之后，但近年也有明顯增高趨勢(shì)。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或閉塞所引起的“缺血性腎病”（ischemicnephropathy），在老年CRF的病因中占有一定地位。（三） 慢性腎衰進(jìn)展的危險(xiǎn)因素從總體上講,CRF病情進(jìn)展有時(shí)緩慢而平穩(wěn)（漸進(jìn)性），也有時(shí)短期內(nèi)急劇加重（進(jìn)行性）；病程進(jìn)展既有“不可逆”的一面，也有“可逆”（主要在早中期）的一面。因此，臨床治療中（尤其是早中期階段）應(yīng)抓住機(jī)會(huì)積極控制危險(xiǎn)因素，爭(zhēng)取病情好轉(zhuǎn)。慢性腎衰漸進(jìn)性發(fā)展的危險(xiǎn)因素CRF病程漸進(jìn)性發(fā)展的危險(xiǎn)因素，包括高血糖控制不滿(mǎn)意、高血壓、蛋白尿（包括微量白蛋白尿）、低蛋白血癥、吸煙等。此外，少量研究提示，貧血、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、營(yíng)養(yǎng)不良、老年、尿毒癥毒素（如甲基肌、甲狀旁腺激素、酚類(lèi)）蓄積等，也可能在CRF的病程進(jìn)展中起一定作用，有待于進(jìn)一步研究。慢性腎衰急性加重的危險(xiǎn)因素在CRF病程的某一階段，腎功能可能出現(xiàn)急性加重，有時(shí)可進(jìn)展至終末期，甚至威脅患者生命。急性惡化的危險(xiǎn)因素主要有：①累及腎臟的疾?。ㄈ缭l(fā)性腎小球腎炎、高血壓病、糖尿病、缺血性腎病等）復(fù)發(fā)或加重；②血容量不足（低血壓、脫水、大出血或休克等）；③腎臟局部血供急劇減少（如腎動(dòng)脈狹窄患者應(yīng)用ACEI、ARB等藥物）；④?chē)?yán)重高血壓未能控制；⑤腎毒性藥物；⑥泌尿道梗阻；⑦嚴(yán)重感染；⑧其他：高鈣血癥、嚴(yán)重肝功不全等。在上述因素中，因血容量不足或腎臟局部血供急劇減少致殘余腎單位低灌注、低濾過(guò)狀態(tài)，是導(dǎo)致腎功能急劇惡化的主要原因之一。對(duì)CRF病程中出現(xiàn)的腎功能急劇惡化，如處理及時(shí)、得當(dāng)，可能使病情有一定程度的逆轉(zhuǎn)；但如診治延誤，或這種急劇惡化極為嚴(yán)重，則病情的加重也可能呈不可逆性發(fā)展。（四） 慢性腎衰的發(fā)病機(jī)制慢性腎衰進(jìn)展的發(fā)生機(jī)制關(guān)于CRF進(jìn)展機(jī)制的研究，學(xué)者們陸續(xù)提出了一些學(xué)說(shuō)，近年來(lái)關(guān)于某些細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子在CRF進(jìn)展中的作用，也有新的認(rèn)識(shí)。（1） 腎單位高濾過(guò)：有關(guān)研究認(rèn)為，CRF時(shí)殘余腎單位腎小球出現(xiàn)高灌注和高濾過(guò)狀態(tài)是導(dǎo)致腎小球硬化和殘余腎單位進(jìn)一步喪失的重要原因之一。由于高濾過(guò)的存在，可促進(jìn)系膜細(xì)胞增殖和基質(zhì)增加，導(dǎo)致微動(dòng)脈瘤的形成、內(nèi)皮細(xì)胞損傷和血小板集聚增強(qiáng)、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、系膜細(xì)胞凋亡等，因而腎小球硬化不斷發(fā)展。（2） 腎單位高代謝：CRF時(shí)殘余腎單位腎小管高代謝狀況，是腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化和腎單位進(jìn)行性損害的重要原因之一。高代謝所致腎小管氧消耗增加和氧自由基增多，小管內(nèi)液Fe2+的生成和代謝性酸中毒所引起補(bǔ)體旁路途徑激活和膜攻擊復(fù)合物（C5b-9）《內(nèi)科學(xué)0551》的形成，均可造成腎小管-間質(zhì)損傷。（3） 腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化的作用：近年研究表明，在某些生長(zhǎng)因子（如TGF0或炎癥因子的誘導(dǎo)下，腎小管上皮細(xì)胞、腎小球上皮細(xì)胞（如包曼囊上皮細(xì)胞或足突細(xì)胞）、腎間質(zhì)成纖細(xì)胞均可轉(zhuǎn)變?yōu)榧〕衫w維細(xì)胞（myofibroblast,MyoF），在腎間質(zhì)纖維化、局灶節(jié)段性或球性腎小球硬化過(guò)程中起重要作用。某些細(xì)胞因子-生長(zhǎng)因子的作用：近年研究表明，CRF動(dòng)物腎組織內(nèi)某些生長(zhǎng)因子(如TGFp、白細(xì)胞介素-1、單個(gè)核細(xì)胞趨化蛋白-1、血管緊張素II、內(nèi)皮泰1等)，均參與腎小球和小管間質(zhì)的損傷過(guò)程，并在促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)增多中起重要作用。例如，CRF動(dòng)物腎組織內(nèi)血管緊張素I顯著增多，不僅在增高腎小球內(nèi)壓力、導(dǎo)致高濾過(guò)的過(guò)程中起著重要作用，而且可促進(jìn)腎小球系膜、腎間質(zhì)的細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)增多。某些降解細(xì)胞外基質(zhì)的蛋白酶如基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)表達(dá)的下調(diào)，金屬蛋白酶組織抑制物(TIMP)、纖溶酶原激活抑制物(PAI-1)等表達(dá)上調(diào)，在腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化過(guò)程中也有其重要作用。其他：有少量研究發(fā)現(xiàn)，在多種慢性腎病動(dòng)物模型中，均發(fā)現(xiàn)腎臟固有細(xì)胞凋亡增多與腎小球硬化、小管萎縮、間質(zhì)纖維化有密切關(guān)系，提示細(xì)胞凋亡可能在ORF進(jìn)展中起某種作用。此外，近年發(fā)現(xiàn)，醛固酮過(guò)多也參與腎小球硬化和間質(zhì)纖維化的過(guò)程。尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制目前一般認(rèn)為，尿毒癥的癥狀及體內(nèi)各系統(tǒng)損害的原因，主要與尿毒癥毒素(uremictoxins)的毒性作用有關(guān)，同時(shí)也與多種體液因子或營(yíng)養(yǎng)素的缺乏有關(guān)。尿毒癥毒素的作用：據(jù)報(bào)告，尿毒癥患者體液內(nèi)約有200多種物質(zhì)的濃度高于正常，但可能具有尿毒癥毒性作用的物質(zhì)約有30余種。尿毒癥毒素可分為小分子(MW<500)、中分子(MW500?5000)和大分子(MW>5000)三類(lèi)。小分子毒性物質(zhì)以尿素的量最多，占“非蛋白氮”的80%或更多，其他如胍類(lèi)(甲基肌、唬拍肌酸等)、各種胺類(lèi)、酚類(lèi)等，也占有其重要地位。中分子物質(zhì)主要與尿毒癥腦病、某些內(nèi)分泌紊亂、細(xì)胞免疫低下等可能有關(guān)。甲狀旁腺激素(PTH)屬于中分子物質(zhì)一類(lèi)，可引起腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、軟組織鈣化等。大分子物質(zhì)如核糖核酸酶(RNase)、p2-微球蛋白(主要是糖基化82-MG)、維生素A等也具有某些毒性。此外，晚期糖基化終產(chǎn)物(AGEs)、終末氧化蛋白產(chǎn)物(AOPP)和氨甲歐化蛋白質(zhì)、氨甲酸化氨基酸等，也是潛在的尿毒癥毒素。體液因子的缺乏：腎臟是分泌激素和調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝的重要器官之一。慢性腎衰時(shí)，主要由腎臟分泌的某些激素如紅細(xì)胞生成素(EPO)、骨化三醇［1,25(OH)2D3］的缺乏，可分別引起腎性貧血和腎性骨病。營(yíng)養(yǎng)素的缺乏：尿毒癥時(shí)某些營(yíng)養(yǎng)素的缺乏或不能有效利用，也可能與臨床某些癥狀有關(guān)，如蛋白質(zhì)和某些氨基酸、熱量、水溶性維生素(如B族等人微量元素(如鐵、鋅、硒等)，可引起營(yíng)養(yǎng)不良、消化道癥狀、免疫功能降低等。又如，缺鐵或(及)蛋白質(zhì)的缺乏，可使腎性貧血加重。卜肉堿缺乏可致腎衰患者肌肉無(wú)力、納差、貧血加重。［臨床表現(xiàn)與診斷］慢性腎衰竭的主要臨床表現(xiàn)在CRF的不同階段，其臨床表現(xiàn)也各不相同。在CRF的代償期和失代償早期，患者可以無(wú)任何癥狀，或僅有乏力、腰酸、夜尿增多等輕度不適；少數(shù)患者可有食欲減退、代謝性酸中毒及輕度貧血。CRF中期以后，上述癥狀更趨明顯。在晚期尿毒癥時(shí)，可出現(xiàn)急性心衰、嚴(yán)重高鉀血癥、消化道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等，甚至有生命危險(xiǎn)。水、電解質(zhì)代謝紊亂慢性腎衰時(shí)，酸堿平衡失調(diào)和各種電解質(zhì)代謝紊亂相當(dāng)?！秲?nèi)科學(xué)0552》見(jiàn)。在這類(lèi)代謝紊亂中，以代謝性酸中毒和水鈉平衡紊亂最為常見(jiàn)。代謝性酸中毒:在部分輕中度慢性腎衰(GFR>25ml/min，或Scr<350umol/L)患者中，部分患者由于腎小管分泌氫離子障礙或腎小管HCO3-的重吸收能力下降，因而發(fā)生正常陰離子間隙的高氯血癥性代謝性酸中毒，即腎小管性酸中毒。當(dāng)GFR降低至<25ml/min(Scr>350umol/L)時(shí)，腎衰時(shí)代謝產(chǎn)物如磷酸、硫酸等酸性物質(zhì)因腎的排泄障礙而潴留，可發(fā)生高氯血癥性(或正氯血癥性)高陰離子間隙性代謝性酸中毒，即“尿毒癥性酸中毒”。多數(shù)患者能耐受輕度慢性酸中毒，但如動(dòng)脈血HCO3-<15mmol/L，則可有較明顯癥狀，如食欲不振、口區(qū)吐、虛弱無(wú)力、呼吸深長(zhǎng)等。上述癥狀可能是因酸中毒時(shí)，體內(nèi)多種酶的活性受抑制有關(guān)。水鈉代謝紊亂：水鈉平衡紊亂主要表現(xiàn)為水鈉潴留，有時(shí)也可表現(xiàn)為低血容量和低鈉血癥。腎功能不全時(shí)，腎臟對(duì)鈉負(fù)荷過(guò)多或容量過(guò)多的適應(yīng)能力逐漸下降。水鈉潴留可表現(xiàn)為不同程度的皮下水腫或(和)體腔積液，這在臨床相當(dāng)常見(jiàn)；此時(shí)易出現(xiàn)血壓升高、左心功能不全和腦水腫。低血容量主要表現(xiàn)為低血壓和脫水。低鈉血癥的原因，既可因缺鈉引起(真性低鈉血癥)，也可因水過(guò)多或其他因素所引起(假性低鈉血癥)，而以后者更為多見(jiàn)，兩者臨床情況與處理完全不同，故應(yīng)注意鑒別。鉀代謝紊亂：當(dāng)GFR降至20-25ml/min或更低時(shí)，腎臟排鉀能力逐漸下降，此時(shí)易于出現(xiàn)高鉀血癥；尤其當(dāng)鉀攝入過(guò)多、酸中毒、感染、創(chuàng)傷、消化道出血等情況發(fā)生時(shí)，更易出現(xiàn)高鉀血癥。嚴(yán)重高鉀血癥(血清鉀>6.5mmol/1)有一定危險(xiǎn)，需及時(shí)治療搶救。有時(shí)由于鉀攝入不足、胃腸道丟失過(guò)多、應(yīng)用排鉀利尿劑等因素，也可出現(xiàn)低鉀血癥。鈣磷代謝紊亂：主要表現(xiàn)為鈣缺乏和磷過(guò)多。鈣缺乏主要與鈣攝入不足、活性維生素D缺乏、高磷血癥、代謝性酸中毒等多種因素有關(guān)，明顯鈣缺乏時(shí)可出現(xiàn)低鈣血癥。血磷濃度由腸道對(duì)磷的吸收及腎的排泄來(lái)調(diào)節(jié)。當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率下降、尿內(nèi)排出減少，血磷濃度逐漸升高。血磷濃度高會(huì)與血鈣結(jié)合成磷酸鈣沉積于軟組織，使血鈣降低，并抑制近曲小管產(chǎn)生1,25(OH)2維生素D3(骨化三醇)，刺激甲狀旁腺激素(PTH)升高。在腎衰的早期，血鈣、磷仍能維持在正常范圍，且通常不引起臨床癥狀，只在腎衰的中、晚期(GFR<20ml/min)時(shí)才會(huì)出現(xiàn)高磷血癥、低鈣血癥。低鈣血癥、高磷血癥、活性維生素)缺乏等可誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(簡(jiǎn)稱(chēng)甲旁亢)和腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。鎂代謝紊亂：當(dāng)GFR<20ml/min時(shí)，由于腎排鎂減少，常有輕度高鎂血癥?；颊叱o(wú)任何癥狀。然而，仍不宜使用含鎂的藥物，如含鎂的抗酸藥、瀉藥等。低鎂血癥也偶可出現(xiàn)，與鎂攝入不足或過(guò)多應(yīng)用利尿劑有關(guān)。蛋白質(zhì)、糖類(lèi)、脂肪和維生素的代謝紊亂CRF患者蛋白質(zhì)代謝紊亂一般表現(xiàn)為蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積(氮質(zhì)血癥)，也可有血清白蛋白水平下降、血漿和組織必需氨基酸水平下降等。上述代謝紊亂主要與蛋白質(zhì)分解增多或/和合成減少、負(fù)氮平衡、腎臟排時(shí)障礙等因素有關(guān)。糖代謝異常主要表現(xiàn)為糖耐量減低和低血糖癥兩種情況，前者多見(jiàn)，后者少見(jiàn)。糖耐量減低主要與胰高血糖素升高、胰島素受體障礙等因素有關(guān)，可表現(xiàn)為空腹血糖水平或餐后血糖水平升高，但一般較少出現(xiàn)自覺(jué)癥狀。慢性腎衰患者中高脂血癥相當(dāng)常見(jiàn)，其中多數(shù)患者表現(xiàn)為輕到中度高甘油三酯血癥，少數(shù)患者表現(xiàn)為輕度高膽固醇血癥，或二者兼有；有些患者血漿極低密度脂蛋白(VLDL)、脂蛋白ALP(a)］水平升高，高密度脂蛋白(HDL)水平降低。CRF患者維生素代謝紊亂相當(dāng)常見(jiàn)，如血清維生素A水平增高、維生素B6及葉酸缺《內(nèi)科學(xué)0553》乏等，常與飲食攝入不足、某些酶活性下降有關(guān)。心血管系統(tǒng)表現(xiàn)心血管病變是CKD患者的主要并發(fā)癥之一和最常見(jiàn)的死因。尤其是進(jìn)入終末期腎病階段，則死亡率進(jìn)一步增高(占尿毒癥死因的45%?60%)。近期研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥患者心血管不良事件及動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病比普通人群約高15?20倍。在美國(guó)，普通人群中心血管病的年死亡率是0.27%，而血透患者則高達(dá)9.5%，為前者的35倍。高血壓和左心室肥厚：大部分患者有不同程度的高血壓，多是由于鈉水潴留、腎素-血管緊張素增高或/及某些舒張血管的因子不足所致。高血壓可引起動(dòng)脈硬化、左心室肥厚和心力衰竭。貧血和血液透析用的內(nèi)痿，會(huì)引起心高搏出量狀態(tài)，加重左心室負(fù)荷和左心室肥厚。心力衰竭：是尿毒癥患者最常見(jiàn)死亡原因。隨著腎功能的不斷惡化，心衰的患病率明顯增加，至尿毒癥期可達(dá)65%?70%。其原因大多與水鈉潴留、高血壓及尿毒癥心肌病變有關(guān)。有急性左心衰竭時(shí)可出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難、不能平臥、肺水腫等癥狀，但一般無(wú)明顯發(fā)紺存在。尿毒癥性心肌?。浩洳∫蚩赡芘c代謝廢物的潴留和貧血等因素有關(guān)；部分患者可伴有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。各種心律失常的出現(xiàn)，與心肌損傷、缺氧、電解質(zhì)紊亂、尿毒癥毒素蓄積等因素有關(guān)。心包病變：心包積液在CRF患者中相當(dāng)常見(jiàn)，其原因多與尿毒癥毒素蓄積、低蛋白血癥、心力衰竭等因素有關(guān)，少數(shù)情況下也可能與感染、出血等因素有關(guān)。輕者可無(wú)癥狀，重者則可有心音低鈍、遙遠(yuǎn)、少數(shù)情況下還可有心包填塞。心包炎可分為尿毒癥性和透析相關(guān)性；前者已較少見(jiàn)，后者的臨床表現(xiàn)與一般心包炎相似，唯心包積液多為血性。血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化：近年發(fā)現(xiàn)，由于高磷血癥、鈣分布異常和“血管保護(hù)性蛋白”(如胎球蛋白A)缺乏而引起的血管鈣化，在心血管病變中亦起著重要作用。動(dòng)脈粥樣硬化往往進(jìn)展迅速，血液透析患者的病變程度比透析前患者為重。除冠狀動(dòng)脈外，腦動(dòng)脈和全身周?chē)鷦?dòng)脈亦同樣發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化和鈣化。呼吸系統(tǒng)癥狀體液過(guò)多或酸中毒時(shí)均可出現(xiàn)氣短、氣促，嚴(yán)重酸中毒可致呼吸深長(zhǎng)。體液過(guò)多、心功能不全可引起肺水腫或胸腔積液。由尿毒癥毒素誘發(fā)的肺泡毛細(xì)血管滲透性增加、肺充血可引起“尿毒癥肺水腫”，此時(shí)肺部X線檢查可出現(xiàn)“蝴蝶翼”征，及時(shí)利尿或透析可迅速改善上述癥狀。胃腸道癥狀主要表現(xiàn)有食欲不振、惡心、嘔吐、口腔有尿味。消化道出血也較常見(jiàn)，其發(fā)生率比正常人明顯增高，多是由于胃黏膜糜爛或消化性潰瘍，尤以前者為最常見(jiàn)。血液系統(tǒng)表現(xiàn)CRF患者血液系統(tǒng)異常主要表現(xiàn)為腎性貧血和出血傾向。大多數(shù)患者一般均有輕、中度貧血，其原因主要由于紅細(xì)胞生成素缺乏，故稱(chēng)為腎性貧血；如同時(shí)伴有缺鐵、營(yíng)養(yǎng)不良、出血等因素，可加重貧血程度。晚期CRF患者有出血傾向，其原因多與血小板功能降低有關(guān)，部分晚期CRF患者也可有凝血因子III缺乏。有輕度出血傾向者可出現(xiàn)皮下或黏膜出血點(diǎn)、瘀斑，重者則可發(fā)生胃腸道出血、腦出血等。神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀早期癥狀可有疲乏、失眠、注意力不集中等。其后會(huì)出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷力降低。尿毒癥時(shí)常有反應(yīng)淡漠、檐妄、驚厥、幻覺(jué)、昏迷、精神異常等。周?chē)窠?jīng)病變也很常見(jiàn)，感覺(jué)神經(jīng)障礙更為顯著，最常見(jiàn)的是肢端襪套樣分布的感覺(jué)喪失，也可有肢體麻木、燒灼感或疼痛感、深反射遲鈍或消失，并可有神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌肉震顫、痙攣、不寧腿綜合征，以及肌萎縮、肌無(wú)力等。初次透《內(nèi)科學(xué)554》析患者可發(fā)生透析失衡綜合征，主要是血尿素氮等物質(zhì)降低過(guò)快，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)、外液間滲透壓失衡，引起顱內(nèi)壓增加和腦水腫所致，出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛，重者可出現(xiàn)驚厥。長(zhǎng)期血透患者有時(shí)會(huì)發(fā)生“透析性癡呆”，與透析用水鋁含量過(guò)多而致鋁中毒有關(guān)。內(nèi)分泌功能紊亂主要表現(xiàn)有：①腎臟本身內(nèi)分泌功能紊亂：如1,25(OH)2維生素D3、紅細(xì)胞生成素不足和腎內(nèi)腎素-血管緊張素II過(guò)多；②下丘腦-垂體內(nèi)分泌功能紊亂：如泌乳素、促黑色素激素(MSH)、促黃體生成激素(FSH)、促卵泡激素(LH)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)等水平增高；③外周內(nèi)分泌腺功能紊亂：大多數(shù)患者均有繼發(fā)性甲旁亢(血PTH升高)，部分患者(大約四分之一)有輕度甲狀腺素水平降低；其他如胰島素受體障礙、性腺功能減退等，也相當(dāng)常見(jiàn)。骨骼病變腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良(即腎性骨病)相當(dāng)常見(jiàn)，包括纖維囊性骨炎(高轉(zhuǎn)化性骨病)、骨生成不良、骨軟化癥(低轉(zhuǎn)化性骨病)及骨質(zhì)疏松癥。在透析前患者中骨骼X線發(fā)現(xiàn)異常者約35%，而出現(xiàn)骨痛、行走不便和自發(fā)性骨折相當(dāng)少見(jiàn)（少于10%）。而骨活體組織檢查（骨活檢）約90%可發(fā)現(xiàn)異常，故早期診斷要靠骨活檢。纖維囊性骨炎主要由于PTH過(guò)高引起，其破骨細(xì)胞過(guò)度活躍，引起骨鹽溶化，骨質(zhì)重吸收增加，骨的膠原基質(zhì)破壞，而代以纖維組織，形成纖維囊性骨炎，易發(fā)生肋骨骨折。X線檢查可見(jiàn)骨骼囊樣缺損（如指骨、肋骨）及骨質(zhì)疏松（如脊柱、骨盆、股骨等處）的表現(xiàn)。骨生成不良的發(fā)生，主要與血PTH濃度相對(duì)偏低、某些成骨因子不足有關(guān)，因而不足以維持骨的再生；透析患者如長(zhǎng)期過(guò)量應(yīng)用活性維生素0、鈣劑等藥或透析液鈣含量偏高，則可能使血PTH濃度相對(duì)偏低。骨軟化癥主要由于骨化三醇不足或鋁中毒引起的骨組織鈣化障礙，導(dǎo)致未鈣化骨組織過(guò)分堆積；成人以脊柱和骨盆表現(xiàn)最早且突出，可有骨骼變形。透析相關(guān)性淀粉樣變骨?。―RA）只發(fā)生于透析多年以后，可能是由于02微球蛋白淀粉樣變沉積于骨所致，X線片在腕骨和股骨頭有囊腫性變，可發(fā)生自發(fā)性股骨頸骨折。（二） 慢性腎衰竭的診斷臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)十分熟悉CRF患者的病史特點(diǎn)，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和查體，并及時(shí)做必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，以盡早明確診斷，防止CRF的誤診。要重視腎功能的檢查，也要重視血電解質(zhì)礦物質(zhì)（K、Na、Cl、Ca、P等）、動(dòng)脈血液氣體分析、影像學(xué)等檢查。（三） CRF的鑒別診斷CRF與腎前性氮質(zhì)血癥的鑒別并不困難，在有效血容量補(bǔ)足48?72小時(shí)后腎前性氮質(zhì)血癥患者腎功能即可恢復(fù)，而CRF則腎功能難以恢復(fù)。CRF與急性腎衰的鑒別，多數(shù)情況下并不困難，往往根據(jù)患者的病史即可作出鑒別診斷。在患者病史欠詳時(shí)，可借助于影像學(xué)檢查（如B超，CT等）或腎圖檢查結(jié)果進(jìn)行分析，如雙腎明顯縮小，或腎圖提示慢性病變，則支持CRF的診斷。慢性腎衰有時(shí)可發(fā)生急性加重或伴發(fā)急性腎衰。如慢性腎衰本身已相對(duì)較重，或其病程加重過(guò)程未能反映急性腎衰演變特點(diǎn)，則稱(chēng)之為“慢性腎衰急性加重”（acuteProgressionofCRF）。如果慢性腎衰較輕，而急性腎衰相對(duì)突出，且其病程發(fā)展符合急性腎衰演變過(guò)程，則可稱(chēng)為“慢性腎衰合并急性腎衰”（actlteonchronicrenalfailure），其處理原則基本上與急性腎衰相同。［預(yù)防與治療］（一）早中期慢性腎衰竭的防治對(duì)策和措施加強(qiáng)早中期CRF的防治，是臨床必須重視的重要問(wèn)題。首先要提高對(duì)CRF的警覺(jué)，《內(nèi)科學(xué)0555》重視詢(xún)問(wèn)病史、查體和腎功能的檢查，努力作到早期診斷。同時(shí)，對(duì)已有的腎臟疾患或可能引起腎損害的疾患（如糖尿病、高血壓病等）進(jìn)行及時(shí)有效的治療，防止CRF的發(fā)生。這是降低CRF發(fā)生率的基礎(chǔ)工作，或稱(chēng)初級(jí)預(yù)防（Primaryprevention）o對(duì)輕、中度CRF及時(shí)進(jìn)行治療，延緩、停止或逆輒RF的進(jìn)展，防止尿毒癥的發(fā)生，這是CRF防治中的另一項(xiàng)基礎(chǔ)工作。其基本對(duì)策是：①堅(jiān)持病因治療：如對(duì)高血壓病、糖尿病腎病、腎小球腎炎等，堅(jiān)持長(zhǎng)期合理治療。②避免或消除CRF急劇惡化的危險(xiǎn)因素。③阻斷或抑制腎單位損害漸進(jìn)性發(fā)展的各種途徑，保護(hù)健存腎單位。對(duì)患者血壓、血糖、尿蛋白定量、血肌酎上升幅度、GFR下降幅度等指標(biāo)，都應(yīng)當(dāng)控制在“理想范圍”(表5-11-3)。具體防治措施主要有表5-11-3CKD-CRF患者血壓、蛋白尿、血糖、HbAlc、GFR或Scr變化的治療目標(biāo)及時(shí)、有效地控制高血壓:24小時(shí)持續(xù)、有效地控制高血壓，對(duì)保護(hù)靶器官具有重要作用，也是延緩、停止或逆轉(zhuǎn)CRF進(jìn)展的主要因素之一。透析前CRF(GFR<=10ml/min)患者的血壓，一般應(yīng)當(dāng)控制在120?130/75?8OmmHg以下。ACEI和ARB的獨(dú)特作用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素II受體1拮抗劑(ARB)具有良好降壓作用，還有其獨(dú)特的減低高濾過(guò)、減輕蛋白尿的作用，主要通過(guò)擴(kuò)張出球小動(dòng)脈來(lái)實(shí)現(xiàn)，同時(shí)也有抗氧化、減輕腎小球基底膜損害等作用。嚴(yán)格控制血糖研究表明，嚴(yán)格控制血糖，使糖尿病患者空腹血糖控制5.0-7.2mmol/L(睡前6.1?8.3mmol/L)，糖化血紅蛋白(HbA,C)<7%，可延緩患者CRF進(jìn)展?？刂频鞍啄?qū)⒒颊叩鞍啄蚩刂圃?lt;0.59/24hr，或明顯減輕微量白蛋白尿，均可改善其長(zhǎng)期預(yù)后，包括延緩CRF病程進(jìn)展和提高生存率。飲食治療應(yīng)用低蛋白、低磷飲食，單用或加用必需氨基酸或0酮酸(EAA/a-KA)，可能具有減輕腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化的作用。多數(shù)研究結(jié)果支持飲食治療對(duì)延緩3RF進(jìn)展有效，但其效果在不同病因、不同階段的CRF患者中有差別，需進(jìn)一步加強(qiáng)研究。其他積極糾正貧血、減少尿毒癥毒素蓄積、應(yīng)用他汀類(lèi)降脂藥、戒煙等，很可能對(duì)腎功能有一定保護(hù)作用，目前正在進(jìn)一步研究中。CRF的營(yíng)養(yǎng)治療20世紀(jì)80年代以來(lái)，CRF的營(yíng)養(yǎng)療法得到顯著改進(jìn)，在提高患者生活質(zhì)量、改善預(yù)后方面，發(fā)揮重要作用。CRF患者蛋白攝入量一般為0.6-0.8g/(kg.d)，以滿(mǎn)足其基本生理需要?；颊吡讛z入量一般應(yīng)<600?800mg/d；對(duì)嚴(yán)重高磷血癥患者，還應(yīng)同時(shí)給予《內(nèi)科學(xué)0556》磷結(jié)合劑?；颊唢嬍持袆?dòng)物蛋白與植物蛋白(包括大豆蛋白)應(yīng)保持合理比例，一般兩者各占一半左右；對(duì)蛋白攝入量限制較嚴(yán)格［0.4—0.6g/(kg.d)左右］的患者，動(dòng)物蛋白可占50%?60%，以增加必需氨基酸的攝入比例。如有條件，患者在低蛋白飲食0.4?0.6g/(kg.d)的基礎(chǔ)上，可同時(shí)補(bǔ)充適量［0.1?0.2g/(kg.d)］的必需氨基酸或(和)a-KA；此時(shí)患者飲食中動(dòng)物蛋白與植物蛋白的比例可不加限制，也可適當(dāng)增加植物蛋白的攝入（占50%?70%）。a-KA的優(yōu)點(diǎn)在于：它與胺基（NH2）生成必需氨基酸，有助于尿素氮的再利用和改善蛋白營(yíng)養(yǎng)狀況；由于a-KA制劑中含有鈣鹽，對(duì)糾正鈣磷代謝紊亂、減輕繼發(fā)性甲旁亢也有一定療效。無(wú)論應(yīng)用何種飲食治療方案，患者都必須攝入足量熱量，一般為125.6?146.5kJ/kg［30-35kcal/（kg.d）,每日至少給予熱量125.6kJ/kg（30kcal/kg），以使低蛋白飲食的氮得到充分的利用，減少蛋白分解和體內(nèi)蛋白庫(kù)的消耗。（三）CRF的藥物治療糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂（1） 糾正代謝性中毒：代謝性酸中毒的處理，主要為口服碳酸氫鈉（NaHC03），輕者1.5?3.0g/d即可；中、重度患者3?15g/d，必要時(shí)可靜脈輸入?？蓪⒓m正酸中毒所需之NaHC03總量分3?6次給予，在48-72小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間后基本糾正酸中毒。對(duì)有明顯心衰的患者，要防止NaHC03輸入量過(guò)多，輸入速度宜慢，以免心臟負(fù)荷加重；也可根據(jù)患者情況同時(shí)口服或注射呋塞米（速尿）20/?200mg/d，以增加尿量，防止鈉潴留。（2） 水鈉紊亂的防治：為防止出現(xiàn)水鈉潴留需適當(dāng)限制鈉攝入量，一般NaC【攝入量應(yīng)不超過(guò)6?8g/d。有明顯水腫、高血壓者，鈉攝入量一般說(shuō)來(lái)-3g/d（NaCl攝入量5?7g/d），個(gè)別嚴(yán)重病例可限制為1?2g/d（NaCI2.5?5g）。也可根據(jù)需要應(yīng)用祥利尿劑［呋塞米、布美他尼（丁尿胺）等］，呋塞米20-200mg/次，2?3次/d，唾嗪類(lèi)利尿劑及潴鉀利尿劑對(duì)CRF患者（scr>220umol/L）不宜應(yīng)用，因此時(shí)療效甚差。對(duì)嚴(yán)重肺水腫急性左心衰竭者，常需及時(shí)給予血液透析或持續(xù)性血液濾過(guò)，以免延誤治療時(shí)機(jī)。對(duì)慢性腎衰患者輕、中度低鈉血癥，一般不必積極處理，而應(yīng)分析其不同原因，只對(duì)真性缺鈉者謹(jǐn)慎地進(jìn)行補(bǔ)充鈉鹽。對(duì)嚴(yán)重缺鈉的低鈉血癥者，也應(yīng)有步驟地逐漸糾正低鈉狀態(tài)。對(duì)“失鈉性腎炎”患者，因其腎臟失鈉較多，故需要積極補(bǔ)鈉，但這種情況比較少見(jiàn)。（3） 高鉀血癥的防治：首先應(yīng)積極預(yù)防高鉀血癥的發(fā)生。當(dāng)GFRV25ml/min（或Scr>309.4?353.6umol/L）時(shí)，即應(yīng)適當(dāng)限制鉀的攝入。當(dāng)GFR<10ml/min或血清鉀水平〉5.5mmol/L時(shí)，則應(yīng)更嚴(yán)格地限制鉀攝入。在限制鉀攝入的同時(shí)，還應(yīng)注意及時(shí)糾正酸中毒，并適當(dāng)應(yīng)用利尿劑（呋塞米、布美他尼等），增加尿鉀排出。對(duì)已有高鉀血癥的患者，還應(yīng)采取更積極的措施：①積極糾正酸中毒，除口服碳酸氫鈉外，必要時(shí)（血鉀>6mmol/L）可靜脈給予（靜滴或靜注）碳酸氫鈉10?25g，根據(jù)病情需要4?6小時(shí)后還可重復(fù)給予。②給予祥利尿劑，最好靜脈或肌肉注射呋塞米40?80mg（或布美他尼2?4mg），必要時(shí)將劑量增至100?200mg/次，靜脈注射。③應(yīng)用葡萄糖-胰島素溶液輸入（葡萄糖4?6g中，加胰島素1單位）。④口服降鉀樹(shù)脂，一般5?20g/次，3次/天，增加腸道鉀排出。其中以聚苯乙烯磺酸鈣（如sorbisterit等）更為適用，因?yàn)殡x子交換過(guò)程中只釋放出鈣，不釋放出鈉，不致增加鈉負(fù)荷。⑤對(duì)嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀>6.5omol/L）,且伴有少尿、利尿效果欠佳者，應(yīng)及時(shí)給予血液透析治療。高血壓的治療對(duì)高血壓進(jìn)行及時(shí)、合理的治療，不僅是為了控制高血壓的某些癥狀，而且是為了積極主動(dòng)地保護(hù)靶器官（心、腎、腦等）。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體1拮抗劑（ARB、Ca2+通道拮抗劑、祥利尿劑、p-阻滯劑、《內(nèi)科學(xué)0557》血管擴(kuò)張劑等均可應(yīng)用，以ACEI、ARB、Ca2+拮抗劑的應(yīng)用較為廣泛。，ACEI及ARB有使鉀升高及一過(guò)性血肌酎升高的作用，在選用和應(yīng)用過(guò)程中，應(yīng)注意檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)。透析前慢性腎衰患者的血壓應(yīng)＜130/80mmHg，但維持透析患者血壓一般不超過(guò)140/90mmHg即可。貧血的治療和rHuEPO的應(yīng)用自從重組人紅細(xì)胞生成素（rHuEP0）問(wèn)世后，絕大多數(shù)患者均可以免除輸血;而且患者心、肺、腦功能及工作能力均明顯改善。如排除失血等因素，Hb＜10?11g/dl或H改＜30%?33%，即可開(kāi)始應(yīng)用rHuEP0治療。一般開(kāi)始用量為每周80-120U/kg,分2?3次注射（或2000-3000U/次，每周2?3次），皮下或靜脈注射；以皮下注射更為理想，既可達(dá)到較好療效，又可節(jié)約用量1/4一l/3。對(duì)透析前慢性腎衰患者來(lái)說(shuō)，目前趨向于小劑量療法（2000一3000U，每周l-2次），療效佳，副作用小。直至Hb上升至120（女）-130（男）g/LL或Hct上升至0.33-0.36，是為達(dá)標(biāo)，^口Hb＞13g/dl，宜謹(jǐn)慎觀察。在維持達(dá)標(biāo)的前提下，每個(gè)月調(diào)整用量1次，適當(dāng)減少EPO的用量。個(gè)別透析患者rHuEPO劑量可能需有所增加（3000-4000U/次，每周3次），但不應(yīng)盲目單純加大劑量，而應(yīng)當(dāng)首先分析影響rHuEPO療效的原因，有針對(duì)性地調(diào)整治療方案。影響rHuEPO療效的主要原因是功能性缺鐵。因此，在應(yīng)用rHuEPO時(shí)，應(yīng)同時(shí)重視補(bǔ)充鐵劑，否則療效常不滿(mǎn)意?？诜F劑主要有琥珀酸亞鐵、硫酸亞鐵等。部分透析患者口服鐵劑吸收較差，故常需要經(jīng)靜脈途徑補(bǔ)充鐵，以氫氧化鐵蔗糖復(fù)合物（蔗糖鐵）的安全有效性較好。低鈣血癥、高磷血癥和腎性骨病的治療當(dāng)GFR＜30ml/min時(shí)，除限制磷攝入外，可應(yīng)用磷結(jié)合劑口服，以碳酸鈣較好。CaCO3口服一般每次0.5-2g，每日3次，餐中服用。對(duì)明顯高磷血癥［血磷＞7mg/d1（2.26mmol/L）或血清Ca、P乘積＞65（mg/dl）者，則應(yīng)暫停應(yīng)用鈣劑，以防轉(zhuǎn)移性鈣化的加重。此時(shí)可短期服用氫氧化鋁制劑（10?30ml/次，每日3次），待Ca、P乘積＜65（mg/dl）時(shí)，再服用鈣劑。對(duì)明顯低鈣血癥患者，可口服1,25（OH）2D3（骨化三醇），0.25pg/d，連服2?4周；如血鈣和癥狀無(wú)改善，可將用量增加至。0.5pg/d；對(duì)血鈣不低者，則宜隔日口服0.25pg。凡口服骨化三醇患者，治療中均需要監(jiān)測(cè)血Ca、P、PTH濃度，使透析前患者血iPTH（全段甲狀旁腺激素）保持在35?110pg/ml（正常參考值為10?65pg/ml）；使透析患者血鈣磷乘積盡量接近目標(biāo)值的低限（Ca*P＜55mg/dl或4.52mmol/L），血PTH保持在150-3O0pg/ml，以防止生成不良性骨病。對(duì)已有生成不良性骨病的患者，不宜應(yīng)用骨化三醇或其類(lèi)似物。防治感染平時(shí)應(yīng)注意防止感冒，預(yù)防各種病原體的感染。抗生素的選擇和應(yīng)用原則，與一般感染相同，唯劑量要調(diào)整。在療效相近的情況下，應(yīng)選用腎毒性最小的藥物。高脂血癥的治療透