構(gòu)建較完善系統(tǒng)性紅斑狼瘡中醫(yī)藥臨床療效評價體系的思路和方法

構(gòu)建較完善系統(tǒng)性紅斑狼瘡中醫(yī)藥臨床療效評價體系的思路和方法【摘要】長期以來，中醫(yī)藥治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡療效評價指標(biāo)較簡單，中醫(yī)藥治療SLE療效優(yōu)勢仍缺乏科學(xué)的量化評價指標(biāo)，缺乏一整套完整的療效評價體系和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃悸贩椒ǎㄟ^引入國內(nèi)外公認(rèn)的SLEDAI系統(tǒng)、FSS、SF-36量表等有關(guān)SLE療效評價指標(biāo)，通過多中心、隨機(jī)對照臨床試驗，可建立較完善的SLE中醫(yī)臨床療效評價方法、指標(biāo)體系和評價標(biāo)準(zhǔn)，并利于推廣應(yīng)用。從多角度實現(xiàn)變量篩選和標(biāo)準(zhǔn)的制定，有利于凸現(xiàn)中醫(yī)干預(yù)治療的優(yōu)勢和療效。

【關(guān)鍵詞】系統(tǒng)性紅斑狼瘡；療效評價；中醫(yī)藥

系統(tǒng)性紅斑狼瘡作為一種嚴(yán)重危害人體健康的自身免疫性疾病，其病因、發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，治療頗為困難。眾所周知，尋找有效的藥物與治療方法，徹底攻克SLE，一直是世界醫(yī)學(xué)界努力的目標(biāo)。發(fā)揚中醫(yī)特色，中西醫(yī)結(jié)合治療是我國在SLE防治領(lǐng)域的特點，SLE中西醫(yī)結(jié)合臨床及實驗研究所取得的成果令人鼓舞，在增強(qiáng)療效、有效地撤減激素用量和改善癥狀、提高生存質(zhì)量等方面，顯示了獨特的優(yōu)勢，但在規(guī)范化治療及臨床療效評價等方面仍存在諸多局限和不足，特別是對于中醫(yī)藥治療SLE療效優(yōu)勢仍缺乏科學(xué)的量化評價指標(biāo)體系，極大地制約了SLE中醫(yī)藥臨床療效衡量、確定和推廣。筆者就如何進(jìn)一步完善SLE中醫(yī)藥臨床療效評價體系的思路和方法探討如下，以期拋磚引玉。

1SLE中醫(yī)藥治療的特色和目前存在的主要問題

SLE是較為常見的疑難病，近年來SLE發(fā)病率有增長趨勢，受到國際上普遍重視。根據(jù)我國流行病學(xué)的初步統(tǒng)計，此病的患病率為70/10萬～100/10萬，如果以12億人口計算，我國的SLE患者已達(dá)84萬～120萬例［1］，目前雖然一些干擾免疫應(yīng)答的生物制劑及細(xì)胞因子調(diào)節(jié)劑，基因療法與干細(xì)胞移植等新的治療方法不斷涌現(xiàn)，但西醫(yī)仍主要用皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，配合血漿置換等治療，毒副作用明顯，停藥后易產(chǎn)生反跳，易引起各種并發(fā)癥，患者生存質(zhì)量及行為狀態(tài)均較差。因SLE的治療和病人勞動能力喪失等而導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失也非常巨大。在美國、加拿大、歐洲、日本等國治療SLE已逐步使用新型非類固醇免疫抑制劑，但由于其價格昂貴，大多數(shù)患者經(jīng)濟(jì)上無法承受，使其應(yīng)用受限。尋求臨床療效確切、改善復(fù)發(fā)、安全毒副作用小的治療方法和藥物一直為各國臨床醫(yī)師所廣泛關(guān)注。

中醫(yī)藥學(xué)源遠(yuǎn)流長，古籍中對本病的認(rèn)識分屬于“紅蝴蝶斑”“蝴蝶丹”“日曬瘡”“鬼臉瘡”“馬纓丹”等，在臨床上依據(jù)衛(wèi)氣營血辨證，有“熱毒發(fā)斑”“陰虛發(fā)斑”“血熱發(fā)斑”之稱，其癥狀還散見于“流皮漏”“水氣”“心悸”“痰飲”“血證”“淤證”“虛損”等多種疾病和病證。長期以來，全國各地的醫(yī)務(wù)工作者在SLE中醫(yī)藥治療臨床實踐中積累了大量的豐富經(jīng)驗，并取得了較好的療效。縱觀文獻(xiàn)報道，目前中醫(yī)治療SLE臨床報道分單純中藥治療和中西結(jié)合治療兩方面，單純中藥治療多是穩(wěn)定型或輕型活動性SLE，且大多是個案報道，鮮有中、重型活動性及大樣本、隨機(jī)對照研究。就目前臨床實際情況而言，中藥不可能完全取代激素，尤其是中、重度活動期SLE，激素的應(yīng)用仍是必要的［2］。大部分學(xué)者均認(rèn)可中西醫(yī)結(jié)合是治療SLE最佳和有效的方法，認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療SLE的優(yōu)點在于：①可明顯提高臨床療效，降低死亡率，延長疾病的穩(wěn)定期和緩解期。②改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。③減少激素用量和維持量，減少激素副作用和并發(fā)癥，順利遞減激素或免疫抑制劑的用量，減少其反跳的機(jī)會［3］。雖然許多研究成果令人鼓舞，但諸多方面仍有待正確評估，目前SLE中醫(yī)藥研究主要存在以下問題：①對中醫(yī)藥干預(yù)治療的優(yōu)勢和作用環(huán)節(jié)的研究中，缺乏對中醫(yī)藥干預(yù)治療與減少激素用量和維持量的深入研究，缺乏合理的統(tǒng)計對比分析。②由于SLE自身的病理特點、累及多系統(tǒng)多臟器而復(fù)雜繁多的臨床癥狀以及長期以來歷史的原因，SLE證的分型種類繁多，臨床研究方面仍缺乏一些客觀、微觀的定性和定量指標(biāo)。雖然中醫(yī)治療SLE的方法、手段以及各種藥物眾多，但自成體系，較為混亂；即使是名老中醫(yī)、臨床專家的寶貴經(jīng)驗，也缺乏系統(tǒng)歸納與優(yōu)化?？蒲性O(shè)計不嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏隨機(jī)、對照、雙盲方法，影響中醫(yī)藥治療藥物及方案的可重復(fù)性，導(dǎo)致許多有效的治療方法和藥物，無法在臨床實際中廣泛運用。③中醫(yī)藥治療SLE療效優(yōu)勢仍缺乏科學(xué)的量化評價指標(biāo)，缺乏一整套完整的療效評價體系和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃悸贩椒?，也沒有系統(tǒng)的操作規(guī)程和質(zhì)量控制，評價療效的深度和廣度不夠。特別是中醫(yī)藥療效評價未采用國際公認(rèn)的臨床療效評價“金標(biāo)準(zhǔn)”指標(biāo)，影響研究的可信度。目前臨床觀察指標(biāo)以炎癥、生化指標(biāo)為主，由于短時間內(nèi)血沉、自身抗體等都不會有較大的變化，因而也就無法判斷患者生活質(zhì)量的變化情況，難以全面客觀地觀察到中醫(yī)藥治療SLE的療效，也遠(yuǎn)不能反應(yīng)出中醫(yī)治療SLE的優(yōu)勢。這些問題已成為制約SLE中醫(yī)藥療效提高的瓶頸，特別是由于缺乏較全面科學(xué)、客觀地評價中醫(yī)藥治療SLE的療效評價方法和體系，使研究成果得不到國內(nèi)外醫(yī)藥學(xué)界的廣泛認(rèn)可，嚴(yán)重影響著中醫(yī)藥治療SLE療效優(yōu)勢的發(fā)揮和治療方案的推廣，因此構(gòu)建較完善的具有中醫(yī)藥特色的SLE療效評價體系是目前的當(dāng)務(wù)之急。

2完善SLE中醫(yī)藥臨床療效評價體系的思路和方法

隨著醫(yī)學(xué)模式和疾病譜的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)識到使用傳統(tǒng)的生物學(xué)指標(biāo)來評價慢性病的臨床療效，難以全面反映健康內(nèi)涵。生存質(zhì)量這一代表個體軀體、心理、社會功能狀態(tài)的指標(biāo)逐漸被作為評估臨床療效、疾病預(yù)后的重要指標(biāo)之一。許多SLE患者長期以來遭受著皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉損害、藥物副作用等所致的疼痛、殘疾、工作喪失、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、心理壓力的折磨，這些毫無疑問影響到病人的生活質(zhì)量，實際上目前在SLE治療中人們已不滿足于單純地控制病情，而是越來越重視如何提高患者的生存質(zhì)量，使患者能象正常人一樣生活和工作。中醫(yī)藥治療SLE的療效評價，以往多依據(jù)中醫(yī)癥狀改善，或測定抗體、血沉等實驗室指標(biāo)。由于傳統(tǒng)的中醫(yī)術(shù)語缺乏精確的量值指標(biāo)，缺少客觀化和標(biāo)準(zhǔn)化，對有關(guān)情緒和心理狀態(tài)的描述欠充分；缺少對患者社會性及相關(guān)因素的反映，難以用現(xiàn)代統(tǒng)計學(xué)方法進(jìn)行科學(xué)分析，對患者各種癥狀和體征改善情況的評價內(nèi)容實際上比較局限，也難以全面客觀地反映中醫(yī)藥治療SLE的效果。中醫(yī)藥治療SLE的優(yōu)勢恰恰在于改善患者臨床癥狀，減輕藥物副作用等方面，筆者認(rèn)為深入探討中醫(yī)學(xué)治療特點與生存質(zhì)量之間的關(guān)系，對于客觀、全面地認(rèn)識中醫(yī)藥的治療價值，對提高中醫(yī)藥學(xué)在SLE綜合治療中的地位，完善目前的SLE中醫(yī)藥療效評定標(biāo)準(zhǔn)具有積極意義［4］。

臨床應(yīng)用的生存質(zhì)量量表按使用對象分三大類：普適性、疾病特異性和癥狀特異性量表。目前國際上已有多個成熟和廣泛被大家接受的生活質(zhì)量量表在臨床上應(yīng)用［5～7］，如世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的WHOQOL-l00和WHOQOL-BREF、歐洲生活質(zhì)量協(xié)會制定的Euro-QOL等；在SLE的臨床研究中引入以上量表作為通用量表，能為研究者提供比較不同人群生存質(zhì)量的資料，便于與文獻(xiàn)相對比，有利于更全面、客觀地評定藥物療效和治療方案。但其弊端就在于特異性相對較差，很難識別一些SLE患者特定的癥狀。目前對SLE患者生存質(zhì)量評估常用有以下幾類量表：①美國醫(yī)學(xué)結(jié)局研究組開發(fā)的普適性量表SF-36，由8項領(lǐng)域共36個條款組成，即軀體功能、軀體角色、機(jī)體疼痛、總的健康狀況、活力、社會功能、情緒角色和心理健康。在SLE患者生存質(zhì)量臨床研究中確定為核心量表，具有良好的信度和效度［8］。②疲勞程度量表(TheFatigueSeverityScale，F(xiàn)SS)，是癥狀特異性量表，有9個條款附加一個視覺功能量表(VAS)組成，主要用于SLE患者以及健康人(NHA)疲勞表現(xiàn)的研究，可對SLE患者心理健康進(jìn)行評估。在美國FDA申請上市的由GenelabsTechnologies公司研制的系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療藥Prasteron(又名GL701)便使用了該量表。目前尚缺乏SLE疾病特異性量表。SLE的疾病活動性和臟器損傷程度是判斷SLE病情、選擇治療方案、評價臨床療效和疾病預(yù)后的重要指標(biāo)。目前已有一些客觀而標(biāo)準(zhǔn)的評價SLE活動性的方法，如英國狼瘡病協(xié)作組BILAG系統(tǒng)、美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院SLAM系統(tǒng)和美加SLE中心的SLEDAI系統(tǒng)等，而SLEDAI系統(tǒng)被認(rèn)為是評價SLE活動性的金標(biāo)準(zhǔn)，美國FDA將SLEDAI作為SLE新藥療效評價的必備指標(biāo)［9，10］。我們可以充分的借鑒使用。

筆者認(rèn)為全面、系統(tǒng)地引入國際上較成熟的療效評價指標(biāo)是SLE中醫(yī)臨床療效評價指標(biāo)體系構(gòu)建與應(yīng)用過程中的關(guān)鍵技術(shù)。采用多維模式，通過對中醫(yī)證候相關(guān)癥征的療效指標(biāo)的選擇，如SLEDAI系統(tǒng)、SF－36和FSS量表等不同指標(biāo)在不同時點應(yīng)用的敏感性分析，凸現(xiàn)中醫(yī)干預(yù)疾病后的療效反應(yīng)點，初步形成SLE中醫(yī)臨床療效評價指標(biāo)體系框架，綜合信息，建立較完善的SLE中醫(yī)臨床療效評價方法、指標(biāo)體系和評價標(biāo)準(zhǔn)，并利于推廣應(yīng)用。

3結(jié)語

積極地發(fā)掘和研究中醫(yī)藥干預(yù)治療優(yōu)勢，使之在SLE的治療中發(fā)揮更大的作用，有可能解決目前尚不能解決的醫(yī)學(xué)難題，彌補(bǔ)當(dāng)前治療SLE的不足，眾多學(xué)者也一直期待在中醫(yī)藥治療方面對該病的研究能尋求出實質(zhì)性的突破，為中醫(yī)藥學(xué)的現(xiàn)代化及國際化奠定良好的基礎(chǔ)。筆者相信在文獻(xiàn)分析、專家論證的基礎(chǔ)上，引入目前國際有關(guān)SLE較成熟和公認(rèn)的療效評價指標(biāo)如SLEDAI系統(tǒng)，國際公認(rèn)的疲勞程度量表、SF－36等患者生活質(zhì)量的評價，綜合中醫(yī)證候療效評價等多維指標(biāo)，通過開展多中心協(xié)作，隨機(jī)對照的臨床實驗研究，綜合利用多種指標(biāo)完善評估效果，有利于凸現(xiàn)中醫(yī)干預(yù)治療的優(yōu)勢和療效，可構(gòu)建一個較完整的反映SLE中醫(yī)藥治療優(yōu)勢和特色的臨床療效評估體系，以及建立國際公認(rèn)的中醫(yī)藥防治SLE的臨床療效評價研究方法。筆者認(rèn)為，要在統(tǒng)一認(rèn)識的前提下，集思廣益，制定療效評估的標(biāo)準(zhǔn)及其相關(guān)的細(xì)則，先有一個初步的方案，然后投入臨床試用，在廣泛實踐，不斷總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，加以修改完善和精煉。

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