病歷書(shū)寫臨床思維及各種記錄

（優(yōu)選）病歷書(shū)寫臨床思維及各種記錄當(dāng)前第1頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)概述定義：1病歷:是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。2病歷書(shū)寫:是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

當(dāng)前第2頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)概述病歷的重要性：1病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料；2涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；3可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)；4可作為考核臨床實(shí)際工作能力，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。當(dāng)前第3頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)病歷書(shū)寫的基本要求內(nèi)容要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

1格式要規(guī)范：傳統(tǒng)病歷與表格式病歷2描述要精煉，用詞要恰當(dāng)：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫和無(wú)正式譯名的癥狀、體征、診斷可使用外文。3填寫內(nèi)容要全面、及時(shí)：4版面整潔、字跡清晰：用藍(lán)黑或碳素墨水書(shū)寫，錯(cuò)字用雙線劃去，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋原來(lái)的字跡。5一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。當(dāng)前第4頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)病歷書(shū)寫的基本要求內(nèi)容要求：6對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。7因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。按近親屬→法定代理人→關(guān)系人的順序決定簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄。當(dāng)前第5頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)病例種類和內(nèi)容1門(急)診病歷:首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。2門診手冊(cè):封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目3門(急)診病歷記錄:分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。4初診病歷記錄書(shū)寫內(nèi)容:應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。5復(fù)診病歷記錄書(shū)寫內(nèi)容:應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。6急診病歷書(shū)寫:就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。當(dāng)前第6頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)病例種類和內(nèi)容7急診留觀記錄:是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫搶救記錄。8門(急)診搶救記錄書(shū)寫內(nèi)容及要求:按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。9門(急)診病歷記錄:應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

當(dāng)前第7頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)病例種類和內(nèi)容住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、醫(yī)患溝通記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、病危(重)通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

當(dāng)前第8頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)病例種類和內(nèi)容入院記錄:是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗洝?4小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄:應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。當(dāng)前第9頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)主訴（一）

定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時(shí)間（起病到就診的時(shí)間）。內(nèi)容：1．感覺(jué)異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱2．功能障礙：吞咽困難、癱瘓3．身體某部形態(tài)異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等4．其他：消瘦、食欲不振

當(dāng)前第10頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)主訴（二）

要求：1．主訴要簡(jiǎn)明扼要，不＞20字2．有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。如：咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血2天

3.不用診斷用語(yǔ)，不能用病名代癥狀4.能反應(yīng)疾病起病方式如：持續(xù)時(shí)間為1h——急性持續(xù)時(shí)間為20年——慢性5.要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不照搬患者的言詞當(dāng)前第11頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)主訴（三）

特殊情況：病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院患者如無(wú)癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。當(dāng)前第12頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)現(xiàn)病史（一）

是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。當(dāng)前第13頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)現(xiàn)病史（二）

1、起病情況：起病日期、緩急2、可能的原因及誘因3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點(diǎn)）：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇的因素。當(dāng)前第14頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)現(xiàn)病史（三）（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病右下腹痛-——闌尾炎（2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時(shí)間：膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇（4）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M(jìn)食后疼痛緩解

當(dāng)前第15頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)現(xiàn)病史（四）4、病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)：通過(guò)治療后（2）間歇性（時(shí)好時(shí)壞）—如潰瘍病、活動(dòng)期有癥狀，愈合期無(wú)癥狀（3）逐漸加重（4）加?。孩偃绶谓Y(jié)核（慢性）→肺氣腫、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。②心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，要考慮心梗的可能。當(dāng)前第16頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)現(xiàn)病史（五）5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時(shí)又出現(xiàn)其他癥狀，這往往是鑒別診斷的依據(jù)。（1）腹瀉伴嘔吐—可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）（2）腹瀉伴里急后重-——可能為菌?。?）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn)（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒(méi)有出現(xiàn)的癥狀，稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒(méi)有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。

當(dāng)前第17頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)現(xiàn)病史（六）

6、診療經(jīng)過(guò)：（1）病后曾在何時(shí)、何地就診？作過(guò)何種檢查？結(jié)果診斷如何？（2）作過(guò)什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無(wú)不良反應(yīng)。7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化?？┭l(fā)熱等不能放在此處描述

當(dāng)前第18頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)既往史

1．既往健康情況:體健、多病、虛弱2．急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等。3．預(yù)防接種史4．外傷手術(shù)史5.輸血史6．局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7．藥物過(guò)敏史：青霉素類、頭孢類、磺胺藥過(guò)敏等8．患過(guò)何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等

當(dāng)前第19頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史

1．個(gè)人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無(wú)重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。2．婚姻史：結(jié)婚年齡、愛(ài)人（配偶）健康情況

3．月經(jīng)、生育史：

經(jīng)期（天）初潮年齡未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）；周期（天）經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計(jì)劃生育。當(dāng)前第20頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)家族史

1、家庭中有無(wú)遺傳性疾?。貉巡。ㄅ赃z傳，男性患?。?、哮喘、高血壓病、腫瘤等。2、直系親屬死亡的原因

當(dāng)前第21頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)體格檢查

應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

當(dāng)前第22頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

三大常規(guī)等

重要的陽(yáng)性及陰性檢查結(jié)果

特殊檢查當(dāng)前第23頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)臨床思維與診斷步驟當(dāng)前第24頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)臨床思維方法定義：

對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過(guò)程中的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法。當(dāng)前第25頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)診斷步驟

1.調(diào)查研究，收集資料手段：?jiǎn)栐\體格檢查特殊化驗(yàn)與檢查要求：真實(shí)性系統(tǒng)性完整性

當(dāng)前第26頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)診斷步驟2.歸納分析，形成印象根據(jù)：病史詢問(wèn)體格檢查化驗(yàn)、器械檢查結(jié)果歸納臨床特點(diǎn)治療經(jīng)過(guò)結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí)已往的臨床經(jīng)驗(yàn)初步診斷當(dāng)前第27頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)診斷步驟3.驗(yàn)證或修正診斷

進(jìn)一步檢查最后確診（注意檢查的針對(duì)性）診斷性治療當(dāng)前第28頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)臨床思維的兩大要素臨床實(shí)踐：即床旁接觸病人，通過(guò)問(wèn)診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的方法?？茖W(xué)思維：對(duì)實(shí)踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過(guò)程。當(dāng)前第29頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)臨床思維步驟從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性?？紤]幾個(gè)可能致病的原因?？紤]病情的輕重，勿放過(guò)嚴(yán)重情況。提出1—2個(gè)特殊的假說(shuō)。檢驗(yàn)該假說(shuō)的真?zhèn)危瑱?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。尋找特殊癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷。縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。提出進(jìn)一步檢查及處理措施。當(dāng)前第30頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)臨床診斷思維的基本原則1實(shí)事求是原則2簡(jiǎn)化思維程序原則3“一元化”原則4用發(fā)病率和疾病譜的觀點(diǎn)選擇診斷的原則5首先考慮可治性疾病的原則6首先考慮器質(zhì)性疾病的原則當(dāng)前第31頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)臨床誤診原因1病史資料不完整、準(zhǔn)確2觀察不細(xì)致3檢驗(yàn)結(jié)果有誤差3先入為主，主觀臆斷4醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)5癥狀、體征不明顯6偽病當(dāng)前第32頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)臨床綜合診斷

有些疾病一時(shí)難以明確診斷，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的“待診”方式來(lái)處理，如：發(fā)熱待查（診）腹瀉待查（診），黃疸待查（診），血尿待診等，盡量根據(jù)收集的資料分析綜合，提一些診斷的可能性，按可能性的大小排列，反映診斷的傾向性。如：發(fā)熱待查：①傷寒；②惡性組織細(xì)胞增多癥待排除。當(dāng)前第33頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)

病例書(shū)寫中的各種記錄及要求當(dāng)前第34頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)入院記錄

再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫本次入院的現(xiàn)病史。當(dāng)前第35頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)入院記錄

入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等

當(dāng)前第36頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)入院記錄入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等

當(dāng)前第37頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)病程記錄病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括：1患者的病情變化情況。2重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義。3上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)。4會(huì)診意見(jiàn)。5醫(yī)師分析討論意見(jiàn)。6采取的診療措施及效果。7醫(yī)囑更改及理由。8醫(yī)患溝通情況。9向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)。當(dāng)前第38頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)病程記錄的要求及內(nèi)容

首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。當(dāng)前第39頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)日常病程記錄日常病程記錄：是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書(shū)寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。當(dāng)前第40頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)上級(jí)（三級(jí)）醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。當(dāng)前第41頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)上級(jí)（三級(jí)）醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。要有補(bǔ)充?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。要有觀點(diǎn)。當(dāng)前第42頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄：是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、每個(gè)發(fā)言人要有觀點(diǎn)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。當(dāng)前第43頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)交（接）班記錄交(接)班記錄：是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。當(dāng)前第44頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄：是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。當(dāng)前第45頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)階段小結(jié)階段小結(jié)：是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。當(dāng)前第46頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)搶救記錄搶救記錄：是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

當(dāng)前第47頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄：是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。

當(dāng)前第48頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）會(huì)診記錄(含會(huì)診意見(jiàn))要求、內(nèi)容：是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。當(dāng)前第49頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄：應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成。急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。當(dāng)前第50頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論記錄術(shù)前小結(jié)：是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。術(shù)前討論記錄：是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。當(dāng)前第51頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉術(shù)前訪視記錄：是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。當(dāng)前第52頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)麻醉記錄麻醉記錄：是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。當(dāng)前第53頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)手術(shù)記錄手術(shù)記錄：是指手術(shù)者書(shū)寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。當(dāng)前第54頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄：是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。術(shù)后一般情況。當(dāng)前第55頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)麻醉術(shù)后訪視記錄麻醉術(shù)后訪視記錄：是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。當(dāng)前第56頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)出院記錄出院記錄：是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

當(dāng)前第57頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)死亡記錄死亡記錄：是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

時(shí)間相符。當(dāng)前第58頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄：是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)、建議尸檢。當(dāng)前第59頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)手術(shù)同意書(shū)手術(shù)同意書(shū)：是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)要全面。當(dāng)前第60頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)麻醉同意書(shū)麻醉同意書(shū)：是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。當(dāng)前第61頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)輸血治療知情同意書(shū)輸血治療知情同意書(shū)：是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。當(dāng)前第62頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)特殊檢查、特殊治療同意書(shū)特殊檢查、特殊治療同意書(shū)：是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

當(dāng)前第63頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)病危（重）通知書(shū)病危(重)通知書(shū)：是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

當(dāng)前第64頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)醫(yī)患溝通記錄溝通技巧：與患方溝通應(yīng)體現(xiàn)尊重對(duì)方、耐心傾聽(tīng)對(duì)方的傾訴、同情患者的病情或遭遇、愿為患者奉獻(xiàn)愛(ài)心的姿態(tài)并本著誠(chéng)信的原則進(jìn)行。同時(shí)應(yīng)掌握以下技巧：1、一個(gè)技巧：多聽(tīng)病人或家屬說(shuō)幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴，對(duì)患者的病情盡可能做出準(zhǔn)確解釋。當(dāng)前第65頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)醫(yī)患溝通記錄2、兩個(gè)掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和