急危重癥的血?dú)夂退釅A平衡分析

（優(yōu)選）急危重癥的血?dú)夂退釅A平衡分析當(dāng)前第1頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)標(biāo)本的采集：部位隔絕空氣大氣壓安靜狀態(tài)針管抗凝吸氧濃度血紅蛋白體溫當(dāng)前第2頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)主要指標(biāo)：PaCO2:35-45mmHg，平均40mmHg.

PaO2:

80-100mmHgHCO3-:22.0-27.0mmol/l,平均24mmol/l堿剩余(BE):-3.0到+3.0mmol/l陰離子間隙（AG）:8.0-16.0mmol/l氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）:400-500mmHg氯離子96.0-108.0mmol/lNa+:136-146mmol/lmmol/l當(dāng)前第3頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)診斷思維程序：(一)判斷呼吸功能動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ咦羁陀^指標(biāo)，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢詫⒑粑ソ叻譃棰裥秃廷蛐?/p>

標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下

1.Ⅰ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg

PaCO2正常或下降

2.Ⅱ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg

PaCO2＞50mmHg當(dāng)前第4頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)

3.吸O2條件下判斷有無(wú)呼吸衰竭以下兩種情況(1)若PaCO2＞50mmHg，PaO2>60mmHg

可判斷為吸O2條件下Ⅱ型呼吸衰竭(2)若PaCO2＜50mmHg，PaO2>60mmHg

可計(jì)算氧合指數(shù)，其公式為

氧合指數(shù)=PaO2/FiO2＜300mmHg

提示呼吸衰竭當(dāng)前第5頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)舉例：鼻導(dǎo)管吸O2流量2L/min

PaO280mmHg

FiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29

氧合指數(shù)=PaO2/FiO2

=80/0.29＝276＜300mmHg

提示呼吸衰竭當(dāng)前第6頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)(二)判斷酸堿失衡1.單純性酸堿失衡(SimpleAcidBaseDisorders)呼吸性酸中毒(RespiratoryAcidosis)呼吸性堿中毒(RespiratoryAlkalosis)代謝性酸中毒(MetabolicAcidosis)代謝性堿中毒(MetabolicAlkalosis)當(dāng)前第7頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)2.混合型酸堿失衡(MixedAcidBaseDisorders)(1)傳統(tǒng)認(rèn)為有四型

（二重）呼酸并代酸（RespiratoryAcidosisplusMetabolicAcidosis）呼酸并代堿(RespiratoryAcidosisplusMetabolicAlkalosis)呼堿并代酸(RespiratoryAlkalosisplusMetabolicAcidosis)呼堿并代堿(RespiratoryAlkalosisplusMetabolicAlkalosis）當(dāng)前第8頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)

(2)新的混合性酸堿失衡類(lèi)型混合性代酸(高AG代酸＋高Cl-性代酸)代堿并代酸

代堿并高AG代酸

代堿并高Cl-性代酸三重酸堿失衡

(TripleAcidBaseDisorders,TABD)呼酸型三重酸堿失衡（呼酸＋代堿＋高AG代酸）

呼堿型三重酸堿失衡（呼堿＋代堿＋高AG代酸）當(dāng)前第9頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)夥治隽椒ǎ?-stepApproachinABGs）

當(dāng)前第10頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)pH

估測(cè)[H+]

(mmol/L)7.00 1007.05 897.10 797.15 717.20 637.25 567.30 507.35 457.40 407.45 357.50 327.55 287.60 257.65 22[第一步]

根據(jù)Henderseon-Hasselbach公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-]

如果pH和[H+]數(shù)值不一致,該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的當(dāng)前第11頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)[第二步]

是否存在堿血癥或酸血癥？

pH<7.35

酸血癥

pH>7.45

堿血癥

o 通常這就是原發(fā)異常

o 記?。杭词筽H值在正常范圍（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或堿中毒

o 你需要核對(duì)PaCO2,HCO3-,和陰離子間隙當(dāng)前第12頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)[第三步]是否存在呼吸或代謝紊亂？pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？

在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反；

在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相同當(dāng)前第13頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑當(dāng)前第14頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)

[第四步]針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?？?jī)蓚€(gè)規(guī)律三個(gè)推論當(dāng)前第15頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)規(guī)律1：HCO3-、PaCO2代償?shù)耐蛐院蜆O限性

同向性：機(jī)體通過(guò)緩沖系統(tǒng)、呼吸和腎調(diào)節(jié)以維持血液和組織液pH于7.4±0.05（HCO3-/αPaCO2=20/1）的生理目標(biāo)

極限性：HCO3-原發(fā)變化，PaCO2繼發(fā)代償極限為10-55mmHg；PaCO2原發(fā)變化，HCO3-繼發(fā)代償極限為12～45mmol/L。當(dāng)前第16頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)規(guī)律2：原發(fā)失衡的變化>代償變化推論1：HCO3-/PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡推論2：超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或HCO3-/PaCO2明顯異常而PH正常常有混合性酸堿失衡推論3：原發(fā)失衡的變化決定PH偏向

綜上，通常情況下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.35-7.45）當(dāng)前第17頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)

異常

預(yù)期代償反應(yīng)

校正因子代謝性酸中毒

PaCO2=(1.5x[HCO3-])+8

±2急性呼吸性酸中毒

?[HCO3-]=0.2*?PaCO2

慢性呼吸性酸中毒（3-5天）?[HCO3-]=0.35*?PaCO2

±5.58代謝性堿中毒

?PaCO2=0.9*?HCO3-

±5急性呼吸性堿中毒 ?[HCO3-]=0.2*?PaCO2

±2.5慢性呼吸性堿中毒 ?[HCO3-]=0.5*?PaCO2

±2.5當(dāng)前第18頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常當(dāng)前第19頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)[第五步]計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）

AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±2正常的陰離子間隙約為12mEq/L對(duì)于低白蛋白血癥患者,陰離子間隙正常值低于12mEq/L低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降1gm/dL，陰離子間隙“正常值”下降約2.5mEq/L（例如，血漿白蛋白下降2.0gm/dL患者AG約為7mEq/L）當(dāng)前第20頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)[第六步]如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與[HCO3-]降低的關(guān)系

計(jì)算陰離子間隙改變（?AG）與[HCO3-]改變（?[HCO3-]）的比值：?AG/?[HCO3-]

如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高代謝性酸中毒,此比值應(yīng)當(dāng)介于1.0和2.0之間

如果這一比值在正常值以外,則存在其他代謝紊亂

?. 如果?AG/?[HCO3-]<1.0，則可能并存陰離子間隙正常的代謝性酸中毒

?. 如果?AG/?[HCO3-]>2.0，則可能并存代謝性堿中毒

o 記住患者陰離子間隙的預(yù)期“正常值”非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進(jìn)行校正（見(jiàn)第五步）當(dāng)前第21頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)表1：酸堿失衡的特征異常

pH 原發(fā)異常 代償反應(yīng)代謝性酸中毒 ↓ HCO3-↓ PaCO2↓代謝性堿中毒 ↑ HCO3-↑ PaCO2↑呼吸性酸中毒 ↓ PaCO2↑ HCO3-↑呼吸性堿中毒 ↑ PaCO2↓ HCO3-↓當(dāng)前第22頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)表2：呼吸性酸中毒部分病因氣道梗阻?. 上呼吸道?. 下呼吸道

o COPD o 哮喘

o 其他阻塞性肺疾病CNS抑制睡眠呼吸障礙（OSA或OHS）神經(jīng)肌肉異常通氣受限CO2產(chǎn)量增加；震顫，寒戰(zhàn)，癲癇，惡性高熱，高代謝，碳水化合物攝入增加錯(cuò)誤的機(jī)械通氣設(shè)置當(dāng)前第23頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)表3：呼吸性堿中毒部分病因CNS刺激：發(fā)熱,疼痛,恐懼,焦慮,CVA,腦水腫,腦創(chuàng)傷,腦腫瘤,CNS感染低氧血癥或缺氧:肺疾病,嚴(yán)重貧血,低FiO2化學(xué)感受器刺激:肺水腫,胸腔積液,肺炎,氣胸,肺動(dòng)脈栓塞藥物,激素:水楊酸,兒茶酚胺,安宮黃體酮,黃體激素妊娠,肝臟疾病,全身性感染,甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)錯(cuò)誤的機(jī)械通氣設(shè)置當(dāng)前第24頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)表4：代謝性堿中毒部分病因低血容量伴Cl-缺乏o GI丟失H+：嘔吐，胃腸吸引，絨毛腺瘤，腹瀉時(shí)丟失富含Cl的液體o 腎臟丟失H+：袢利尿劑和噻嗪類(lèi)利尿劑，CO2潴留后（尤其開(kāi)始機(jī)械通氣后）低血容量o 腎臟丟失H+：水腫狀態(tài)（心功能衰竭，肝硬化，腎病綜合征），醛固酮增多癥，皮質(zhì)醇增多癥，ACTH過(guò)量，外源性皮質(zhì)激素，高腎素血癥，嚴(yán)重低鉀血癥，腎動(dòng)脈狹窄，碳酸鹽治療當(dāng)前第25頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)表5：代謝性酸中毒部分病因陰離子間隙升高o 甲醇中毒o 尿毒癥o 糖尿病酮癥酸中毒a，酒精性酮癥酸中毒，饑餓性酮癥酸中毒o 三聚乙醛中毒o 異煙肼o 尿毒癥o 甲醇中毒o 乳酸酸中毒ao 乙醇b或乙二醇b中毒o 水楊酸中毒

a陰離子間隙升高代謝性酸中毒最常見(jiàn)的原因

b常伴隨滲透壓間隙升高當(dāng)前第26頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)陰離子間隙正常：[Cl-]升高o GI丟失HCO3-腹瀉，回腸造瘺術(shù)，近端結(jié)腸造瘺術(shù)，尿路改道o 腎臟丟失HCO3-近端RTA碳酸酐酶抑制劑（乙酰唑胺）o 腎小管疾病ATN，慢性腎臟疾病，遠(yuǎn)端RTA，醛固酮抑制劑或缺乏，輸注NaCl，TPN，輸注NH4+當(dāng)前第27頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)病例122歲的男性糖尿病患者因上呼吸道感染就診。

血?dú)饨Y(jié)果如下：

pH7.19

，PaO2102mmHg

PaCO215mmHg

，HCO3-6mmol/L，

CL-94mmol/L，Na+1