急性心肌梗死課件

概述急性心肌梗死（AMI）是內(nèi)科危急重癥，在條件好的醫(yī)院死亡率也高達(dá)10-14%，因此及時(shí)正確的處理至關(guān)重要近年來(lái)，隨著對(duì)AMI病理生理的進(jìn)一步了解，把AMI分型為非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）。兩類在病理上不同，因此治療也不同當(dāng)前第1頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)AMI發(fā)病狀況美國(guó)患AMI90萬(wàn)/年，其中22.5萬(wàn)人死亡。至少50％死于癥狀發(fā)作后1h內(nèi)和到達(dá)急診科之前。2000年1月1日～2001年12月31日期間，上海市住院期間死亡率為15.2％當(dāng)前第2頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)定義AMI是急性心肌缺血性壞死，大多是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致原因通常是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊病變的基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠脈持續(xù)、完全阻塞ST段抬高的AMI形成的血栓通常為富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓。而非ST段抬高型心梗通常為富含血小板的白血栓所致當(dāng)前第3頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)外膜lipidcore脂核不穩(wěn)定性冠心病血小板聚積在破裂/浸潤(rùn)的部位當(dāng)前第4頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)外膜lipidcore脂核血栓不穩(wěn)定性冠心病血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔及斑塊當(dāng)前第5頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估當(dāng)前第6頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)目標(biāo)*

急診科對(duì)疑診ＡＭＩ的患者應(yīng)爭(zhēng)取在10min內(nèi)完成臨床檢查,描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖(常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7～V9、V3R～V5R)并進(jìn)行分析;*

對(duì)有適應(yīng)證的患者在就診后30min內(nèi)開始溶栓治療或90min內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)。當(dāng)前第7頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)缺血性胸痛病人評(píng)價(jià)初始的12導(dǎo)聯(lián)ECGST抬高或新發(fā)LBBBST下移、T波倒置正?；蚍翘禺怑CG評(píng)價(jià)溶栓禁忌癥開始抗缺血治療開始再灌注治療入院在急診科繼續(xù)評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)：血清標(biāo)志物三維超聲ASA160~325mg，血清標(biāo)志物10min目標(biāo)：30min內(nèi)開始溶栓；60min到達(dá)導(dǎo)管室入院檢查：全血細(xì)胞、血脂、電解質(zhì)缺血/梗死證據(jù)有無(wú)出院觀察8～12小時(shí)當(dāng)前第8頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)診斷要點(diǎn)根據(jù)病史、心電圖的表現(xiàn)可以診斷AMI，不必等待血清心肌酶學(xué)結(jié)果即可開始緊急處理如果心電圖無(wú)決定性診斷意義，心肌酶學(xué)陰性，但臨床表現(xiàn)高度可疑，可以反復(fù)監(jiān)測(cè)心電圖、肌鈣蛋白（TNT和TNI）和心肌酶學(xué)的變化肌鈣蛋白的特異性和敏感性均高于其他酶學(xué)指標(biāo)。如肌鈣蛋白和血清心肌酶學(xué)明顯升高，心電圖上無(wú)ST段改變，可診為非ST段抬高型心梗鑒別非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）在臨床上非常重要，ST段抬高型心梗主張盡早通過(guò)藥物溶栓治療（如無(wú)禁忌癥）或緊急血運(yùn)重建術(shù)；非ST段抬高型心梗不主張藥物溶栓治療當(dāng)前第9頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)心電圖檢查急性冠脈綜合征無(wú)ST段抬高有ST段抬高不穩(wěn)定型心絞痛非Q波梗死 Q波梗死

無(wú)ST段抬高的心梗當(dāng)前第10頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)該作為STEMI病人處理的一部分而進(jìn)行，但不能延誤再灌注治療的實(shí)施肌鈣蛋白是最佳生物學(xué)標(biāo)志物對(duì)于12導(dǎo)ECG有ST段抬高并且有STEMI癥狀的病人，應(yīng)該盡快開始再灌注治療，而不要等待生物學(xué)標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果當(dāng)前第11頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)SerumEnzymes當(dāng)前第12頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)急性、進(jìn)展性或新近心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)

滿足下列標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)，即可診斷急性、進(jìn)展性或新近心肌梗死新近壞死的生化標(biāo)志物明顯升高并且逐漸下降（肌鈣蛋白），或迅速上升與回落（CK-MB），同時(shí)至少具有下列一項(xiàng)：缺血癥狀心電圖病理性Q波心電圖提示缺血（ST抬高或壓低）或冠狀動(dòng)脈介入治療AMI的病理學(xué)證據(jù)。當(dāng)前第13頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)院前急救1）最短時(shí)間內(nèi)了解病人的生命體征（包括血壓、脈搏、呼吸），以初步判斷有無(wú)心律失常、心衰或休克，有條件時(shí)最好記錄心電圖2)就地休息，評(píng)價(jià)病情，緊急處理轉(zhuǎn)送醫(yī)院3）立即舌下含服硝酸甘油0.5～1mg，必要時(shí)每5分鐘重復(fù)一次（收縮壓＜90mmHg、心率＜50次/分或＞100次/分時(shí)不用）4）對(duì)ST段抬高的AMI患者，應(yīng)在30分鐘內(nèi)收住CCU（冠心病重癥監(jiān)護(hù)病房）開始溶栓，或在90分鐘內(nèi)開始行急診PCI治療當(dāng)前第14頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)住院后一般治療1）休息：完全臥床休息至少1周，尤其在發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)，第二周可在床上作輕微活動(dòng)。2）吸氧：一般吸入40％濃度（每分鐘流量5L）3）監(jiān)測(cè)：在入院后的頭4～5天內(nèi)，每天記錄ECG、肌鈣蛋白、心肌酶學(xué)、電解質(zhì)及其他生化指標(biāo)4）鎮(zhèn)靜、止痛：口服安定2.5mg/次或必要時(shí)5～10mg肌注。疼痛劇烈時(shí)可給予嗎啡2～4mg肌注或靜推，或杜冷丁50～100mg加異丙嗪25mg肌注。5）飲食和通便：前3天給以流質(zhì)飲食，以后漸改為半流質(zhì)、軟食及低鹽低脂飲食，保持大便通暢當(dāng)前第15頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)ST段抬高的AMI的治療ST段抬高的AMI形成的血栓通常為富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓，因此建議盡早溶栓適應(yīng)癥：①胸痛符合AMI；②相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1mV，或漸出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯；③起?。?2小時(shí)；或12～24小時(shí)，患者仍有嚴(yán)重胸痛，并且ST抬高導(dǎo)聯(lián)有R波者；④高危MI，就診時(shí)SBP＞180mmHg和(或)DBP＞110mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。若有條件應(yīng)考慮直接PCI(ACC/AHA指南IIb類建議)。起病時(shí)間＞24ｈ，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療當(dāng)前第16頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)溶栓治療I類ST抬高（兩個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mV以上），時(shí)間<12小時(shí)，年齡<75歲。束支傳導(dǎo)阻滯和提示AMI的病史。IIa類ST抬高，年齡>75歲。IIb類ST抬高，時(shí)間12～24小時(shí)。就診時(shí)收縮壓>180mmHg和舒張壓>110mmHg伴高危MI。III類ST抬高，時(shí)間>24小時(shí)，缺血性胸痛消失。僅有ST壓低。當(dāng)前第17頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)MI溶栓治療的禁忌證與注意點(diǎn)禁忌證既往任何時(shí)候的出血性卒中，1年內(nèi)的其他卒中或腦血管事件已知的顱內(nèi)腫瘤近期（2～4周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）可疑的主動(dòng)脈夾層注意點(diǎn)/相對(duì)禁忌證入院時(shí)嚴(yán)重并且不能控制的高血壓（>180/110mmHg）既往腦血管意外病史或已知腦內(nèi)疾病。目前在使用治療劑量的抗凝藥（INR2～3）；已知的出血傾向。近期創(chuàng)傷（2～4周），包括頭外傷，或創(chuàng)傷性CPR或較長(zhǎng)時(shí)間（>10min）的CPR或外科大手術(shù)（<3周）。不能壓迫的血管穿刺（<2周）。近期（2～4周）臟器出血。曾使用（尤其在5天～2年）鏈激酶/阿可尼普酶或曾對(duì)其過(guò)敏。妊娠活動(dòng)性消化性潰瘍慢性嚴(yán)重高血壓病史當(dāng)前第18頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)溶栓劑的使用方法尿激酶：我國(guó)應(yīng)用最廣的溶栓劑，150萬(wàn)U于30min內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射,每日2次。鏈激酶或重組鏈激酶：150萬(wàn)U于1ｈ內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)：首先靜脈注射15mg，繼之在30min內(nèi)靜脈滴注0.75mg/kg(不超過(guò)50mg)，再在60min內(nèi)靜脈滴注0.5mg/kg(不超過(guò)35mg)〔GUSTO方案〕；或8mg靜脈注射，42mg在90min內(nèi)靜脈滴注〔TUCC方案〕。給藥前靜脈注射肝素5000U，繼之以1000U/h的速率靜脈滴注。當(dāng)前第19頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)溶栓治療有許多限制在全部AMI患者中大約僅有l(wèi)／3適宜并接受溶栓治療，而不適宜溶栓治療的患者其病死率大大高于適于溶栓的患者；不論應(yīng)用何種溶栓劑、采用何種給藥方法，其用藥后90分鐘通暢率最多達(dá)到85%，達(dá)到TIMI3級(jí)血流者至多50-55％；另外，溶栓治療后由于殘余狹窄的存在，大約15-30％缺血復(fù)發(fā)；且0.3-1％發(fā)生顱內(nèi)出血。當(dāng)前第20頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)非ST段抬高的AMI的治療非ＳＴ段抬高的心梗其血栓成分多為以血小板為主的白血栓，對(duì)溶栓藥物反應(yīng)差。溶栓藥物具有潛在的促凝作用，可能使原來(lái)尚未閉塞的血栓形成完全閉塞性血栓以阻塞血管，導(dǎo)致病情惡化當(dāng)前第21頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)纖溶治療還是有創(chuàng)性治療？

如果在發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)就診，并且能及時(shí)行有創(chuàng)性治療，則兩種治療都可當(dāng)前第22頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)首選纖溶治療●早期就診（出現(xiàn)癥狀≤3小時(shí)）●不能選擇有創(chuàng)性治療導(dǎo)管室被占／沒有導(dǎo)管室難以建立血管通路不能到達(dá)有經(jīng)驗(yàn)的導(dǎo)管室●不能及時(shí)行有創(chuàng)性治療轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間長(zhǎng)病人到醫(yī)院至球囊開始擴(kuò)張的時(shí)間）＞60分鐘醫(yī)務(wù)人員接診至球囊開始擴(kuò)張的時(shí)間或從病人到醫(yī)院至球囊開始擴(kuò)張的時(shí)間＞90分鐘當(dāng)前第23頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)首選有創(chuàng)性治療●有經(jīng)驗(yàn)豐富的導(dǎo)管室及手術(shù)隊(duì)伍醫(yī)務(wù)人員接診至球囊開始擴(kuò)張的時(shí)間或從病人到醫(yī)院至球囊開始擴(kuò)張的時(shí)間＜90分鐘從病人到醫(yī)院至球囊開始擴(kuò)張的時(shí)間）＜60分鐘

●STEMI所致高危因素心原性休克

Killp分類≥3?！窭w溶禁忌證，包括出血和顱內(nèi)出血危險(xiǎn)增加●就診晚,出現(xiàn)癥狀時(shí)間超過(guò)3小時(shí)●STEMI的診斷可疑當(dāng)前第24頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)介入治療1）建議對(duì)以下人群進(jìn)行急診冠脈造影檢查（符合任一項(xiàng)）：

①盡管經(jīng)抗心絞痛治療，仍然有頑固性心絞痛或再發(fā)性心絞痛，伴有ST段改變>=3mm或深T波倒置

②心力衰竭或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（進(jìn)展到休克）的臨床癥狀

③伴有危及生命的心律失常（室顫、室速）當(dāng)前第25頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)介入治療2）早期（<72小時(shí)）冠造檢查后，建議對(duì)高?；颊哌M(jìn)行血運(yùn)重建治療，CABG或PCI。這類高危患者包括：①肌鈣蛋白水平升高②ST段或T波動(dòng)態(tài)改變（癥狀性或靜息性）③糖尿?、苣I功能異常⑤左心室功能降低（EF<35%）⑥梗死后早期發(fā)生心絞痛⑦6個(gè)月內(nèi)曾行PCI⑧以前曾行CABG⑨危險(xiǎn)評(píng)分較高3）不建議對(duì)低?；颊叱Ｒ?guī)進(jìn)行介入治療當(dāng)前第26頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)當(dāng)前第27頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)PTCA當(dāng)前第28頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)靜脈溶栓的優(yōu)缺點(diǎn)迅速、簡(jiǎn)便再通率50－85％殘余狹窄明顯再堵塞率15－25％顱內(nèi)出血發(fā)生率1－2％部分病人不宜溶栓出血史過(guò)敏介入治療的優(yōu)缺點(diǎn)開通率95％以上無(wú)出血并發(fā)癥住院期心臟缺血事件再發(fā)率低（7％）需要技術(shù)、人員、設(shè)備開通時(shí)間延遲直接PTCA110分鐘轉(zhuǎn)院病人221分鐘靜脈溶栓與介入治療的比較當(dāng)前第29頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)抗血小板治療1）阿司匹林：懷疑AMI但沒有用過(guò)阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg維持,一級(jí)和二級(jí)預(yù)防以75-150mg/d長(zhǎng)期應(yīng)用。禁忌癥包括：高敏或不能耐受（哮喘），血友病、嚴(yán)重的未控制的高血壓、活動(dòng)性或新近發(fā)生的、潛在的可能危及生命的出血（如視網(wǎng)膜、胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)）2）ADP受體拮抗劑氯吡格雷：患者耐受性好，沒有阿司匹林的胃腸道副作用?？捎糜诎⑺酒チ纸傻幕虬⑺酒チ帜褪艿奶娲煼?。高危心?；蛐蠵CI術(shù)以后的患者可與阿司匹林合用首劑300mg，然后75mg/d，療程9-12個(gè)月當(dāng)前第30頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)預(yù)防和治療心臟猝停心肌梗死后的1-3天易發(fā)生猝停，應(yīng)予心電監(jiān)護(hù)。如出現(xiàn)室性早搏，首選利多卡因，即給予100mg靜脈推注，后以1-4mg/分靜滴，維持72小時(shí)。再用美心律口服維持。利多卡因無(wú)效可用氨碘酮，陣發(fā)室速可用直流電復(fù)律。急性心梗后一直存在猝死的危險(xiǎn)，住院期間應(yīng)予注意預(yù)防猝死的措施有：①補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂即10%KCl10ml及25%MgSO410ml加入葡萄糖溶液500ml靜滴,每日1-2次②美托洛爾③ACEI④積極溶栓,止痛等⑤慎用誘發(fā)猝死的藥物如利尿劑,洋地黃等。出院后用美托洛爾維持治療當(dāng)前第31頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)治療和預(yù)防休克休克多在AMI后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生梗死面積廣泛者如廣泛前壁或廣泛前壁加下壁心?？梢园l(fā)生心源性休克，又稱泵衰竭，常伴心衰，死亡率高治療方法為主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，硝普鈉加多巴胺或去甲腎加多巴胺靜滴等臨床常見者為低血容量休克，為微循環(huán)障礙所致的有效循環(huán)血量不足，也可以由嘔吐、出汗、發(fā)熱、不適當(dāng)?shù)乩?、擴(kuò)血管藥以及不進(jìn)食等因素誘發(fā)應(yīng)予低分子右旋糖酐250～500ml靜滴，每日一次，監(jiān)測(cè)尿比重、血細(xì)胞比容等。