醫(yī)學(xué)專題-不穩(wěn)定型心絞痛教學(xué)查房

心內(nèi)科教學(xué)(jiāoxué)查房示范

不穩(wěn)定型心絞痛第一頁，共三十八頁。編輯課件第二頁，共三十八頁。編輯課件急性(jíxìng)冠脈綜合征

-不穩(wěn)定型心絞痛第三頁，共三十八頁。編輯課件不穩(wěn)定型心絞痛目的:掌握冠心?。ú环€(wěn)定型心絞痛）的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、鑒別診斷和治療。熟悉冠心病病因、易患因素(yīnsù)、CAG適應(yīng)癥。了解專業(yè)詞匯：Acutecoronarysyndrome（ACS）；Unstableangina（UA）；Coronaryangiography（CAG）教學(xué)重點(diǎn):理論要點(diǎn)：不穩(wěn)定型心絞痛的病理生理基礎(chǔ)（示教室）病史詢問：（重點(diǎn)：胸痛的問診，誘因）（病房）應(yīng)掌握的重要體征：（病房）輔助檢查：ECG,心損標(biāo)志物（病房）診斷與鑒別診斷：（示教室）治療：（示教室）第四頁，共三十八頁。編輯課件病房(bìngfáng)準(zhǔn)備:病歷血壓計(jì)聽診器直尺(zhíchǐ)記號筆酒精、棉簽心電圖機(jī)第五頁，共三十八頁。編輯課件注意事項(xiàng)

C床頭AB1、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)：征求患者及家屬同意，取得患者配合（已完成）。2、尊重患者，愛傷觀念，告離病員，整理衣被并致謝(zhìxiè)。3、教學(xué)查房時(shí)不允許接打手機(jī)。4、查房用普通話進(jìn)行,注意與病人交流。A:教學(xué)查房主持醫(yī)師(yīshī)；B:其他醫(yī)護(hù)人員；C:主查醫(yī)師第六頁，共三十八頁。編輯課件示教室(jiàoshì)第七頁，共三十八頁。編輯課件診斷(zhěnduàn)鑒別診斷第八頁，共三十八頁。編輯課件正常(zhèngcháng)脂質(zhì)條紋(tiáowén)粥樣斑塊纖維(xiānwéi)粥樣斑塊復(fù)合斑塊穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定心絞痛心肌梗死復(fù)習(xí)：動脈粥樣硬化第九頁，共三十八頁。編輯課件復(fù)習(xí)(fùxí)：冠心病分型破裂、糜爛血小板聚集血栓形成冠脈痙攣(jìnɡluán)、微血管栓塞心肌供血減少缺血加重第十頁，共三十八頁。編輯課件供氧量需氧量心率心肌收縮力室壁張力心率心肌收縮力室壁張力血液供氧能力冠狀動脈狹窄復(fù)習(xí)(fùxí)：病理生理第十一頁，共三十八頁。編輯課件不穩(wěn)定型心絞痛左心(zuǒxīn)擴(kuò)大二尖瓣關(guān)閉不全完全性右束支傳導(dǎo)(chuándǎo)阻滯心功能2-3級冠心病起搏器安置(ānzhì)術(shù)后痛風(fēng)肺部感染1.2.3.4.診斷診斷第十二頁，共三十八頁。編輯課件診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)穩(wěn)定型心絞痛STEMI肋間神經(jīng)痛主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全肥厚性心肌病X綜合征心肌梗死后綜合征（post-infarctionsyndrome）：發(fā)熱、胸痛(xiōnɡtònɡ)，胸膜炎、心包炎主動脈夾層第十三頁，共三十八頁。編輯課件診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)-癥狀體力活動閾值降低頻率增加程度增加持續(xù)時(shí)間延長靜息痛或夜間痛放射至新的部位發(fā)作時(shí)伴新的癥狀含藥后緩解時(shí)間延長初發(fā)型(fāxínɡ)？易忽略）靜息型？危險(xiǎn)）惡化型？（常見）繼發(fā)性UA?變異型心絞痛？注：糖尿病、老年女性癥狀不典型也多見，表現(xiàn)(biǎoxiàn)為胸悶、心悸、壓迫感第十四頁，共三十八頁。編輯課件診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)-體格檢查體征：一般體征：血壓、心律失常心臟體征：心界左側(cè)擴(kuò)大第三(dìsān)心音第四心音二尖瓣雜音其他體征：第十五頁，共三十八頁。編輯課件輔助(fǔzhù)檢查心電圖一過性抬高或壓低大于0.1mv持續(xù)性改變：NSTEMI連續(xù)心電監(jiān)測：85-90%的心肌缺血可不(kěbù)伴有心絞痛癥狀第十六頁，共三十八頁。編輯課件2015-7-16第十七頁，共三十八頁。編輯課件術(shù)后2015-7-28第十八頁，共三十八頁。編輯課件輔助(fǔzhù)檢查：心臟標(biāo)志物增高時(shí)間持續(xù)時(shí)間意義肌紅蛋白2h2天特異性低肌鈣蛋白3-4h7-10天特異性高，升高對照值99%有意義CK-MB4h4天增高程度反映梗死范圍該患者(huànzhě)肌鈣蛋白I:0.05ug/L第十九頁，共三十八頁。編輯課件輔助(fǔzhù)檢查：心臟超聲

第二十頁，共三十八頁。編輯課件輔助檢查(jiǎnchá)：胸部CT2015-7-161、慢支炎征象(zhēngxiàng)，雙肺多發(fā)斑片影2、雙側(cè)少量胸腔積液3、心臟起搏器術(shù)后，心影增大，以左心房室為主，,主動脈及左右冠脈鈣化第二十一頁，共三十八頁。編輯課件2015-7-261、慢支炎征象，局限性肺間質(zhì)纖維化改變，雙肺散在感染灶，部分趨于陳舊性,與前次相比好轉(zhuǎn)；2、心臟起搏器術(shù)后，心影(xīnyǐnɡ)顯示增大，以左心房室為主，主動脈及左右冠狀動脈鈣化；第二十二頁，共三十八頁。編輯課件輔助(fǔzhù)檢查：冠脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）前降支回旋(huíxuán)支第二十三頁，共三十八頁。編輯課件輔助檢查：冠脈造影(zàoyǐng)（金標(biāo)準(zhǔn)）右冠右冠第二十四頁，共三十八頁。編輯課件輔助(fǔzhù)檢查：螺旋CT冠脈成像第二十五頁，共三十八頁。編輯課件輔助檢查(jiǎnchá)：冠脈造影第二十六頁，共三十八頁。編輯課件輔助檢查(jiǎnchá)：冠脈造影心內(nèi)科第二十七頁，共三十八頁。編輯課件輔助檢查(jiǎnchá)：冠脈造影心內(nèi)科第二十八頁，共三十八頁。編輯課件輔助檢查(jiǎnchá)：冠脈造影第二十九頁，共三十八頁。編輯課件不穩(wěn)定型心絞痛冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)造影3支病變2支病變左主干病變單支病變無狹窄40%20%20%10%10%惡化型心絞痛惡化型心絞痛靜息型心絞痛誤診痙攣?zhàn)匀芪⒀h(huán)障礙第三十頁，共三十八頁。編輯課件治療(zhìliáo)目的：

緩解即刻缺血預(yù)防不良反應(yīng)后果一般治療：

臥床休息、消除緊張情緒、監(jiān)測、積極(jījí)尋找和處理引起耗氧量增加的疾病第三十一頁，共三十八頁。編輯課件治療(zhìliáo)藥物治療(zhìliáo)：1、抗心肌缺血藥物:硝酸酯類、B-blocker、鈣通道阻滯劑2、抗血小板：阿司匹林、ADP受體拮抗劑、血小板糖蛋白ⅡbⅢa受體拮抗劑3、抗凝：普通肝素、低分子肝素、比伐盧定4、調(diào)脂5、ACEI或ARB介入診治：第三十二頁，共三十八頁。編輯課件危險(xiǎn)(wēixiǎn)分層-GRACE評分目的：評估院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)年齡心率收縮壓血肌酐Killip分級入院時(shí)心臟驟停心肌(xīnjī)壞死標(biāo)志物升高ST段偏移第三十三頁，共三十八頁。編輯課件5.根據(jù)危險(xiǎn)(wēixiǎn)分層進(jìn)行介入診治：CAG適應(yīng)證急診或早期:頑固性心絞痛心衰威脅生命的心律失常血流動力學(xué)不穩(wěn)定肌鈣蛋白升高(shēnɡɡāo)ST-T動態(tài)改變GRACE評分＞140分72小時(shí)內(nèi):GRACE評分大于109分癥狀反復(fù)發(fā)作(fāzuò)且合并1項(xiàng)：肌鈣蛋白升高ST-T改變糖尿病腎功能不全左心功能減低既往心肌梗死既往PCI或CABG病史

第三十四頁，共三十八頁。編輯課件第三十五頁，共三十八頁。編輯課件思考題血小板在不穩(wěn)定型心絞痛中的作用機(jī)制不穩(wěn)定型心絞痛的二級預(yù)防(yùfáng)CCS分級什么是繼發(fā)性UA?心內(nèi)科第三十六頁，共三十八頁。編輯課件ThankYou!第三十七頁，共三十八頁。編輯課件內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)心內(nèi)科教學(xué)(jiāoxué)查房示范。掌握冠心?。ú环€(wěn)定型心絞痛）