抗凝藥物的應(yīng)用和監(jiān)測

動(dòng)脈粥樣硬化血栓病

—世界上首位死亡原因*動(dòng)脈硬化血栓病(血管性疾病)感染性疾病肺部疾病癌癥暴力死亡愛滋病死亡數(shù)(x106)Murrayetal.Lancet1997;349:1269-1276.0246810121416*世界8個(gè)發(fā)達(dá)和發(fā)展中地區(qū)當(dāng)前第1頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成

—具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA

危重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS當(dāng)前第2頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)動(dòng)脈粥樣硬化與血栓形成FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46附壁血栓(如TIA/UA)

脂質(zhì)池巨噬細(xì)胞內(nèi)部張力外部切變力裂隙大裂隙小裂隙阻塞性血栓(如IS/MI)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓當(dāng)前第3頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成和微循環(huán)Adaptedfrom:TopolEJ,YadavJS.Circulation2000;101:570–80,andFalkEetal.

Circulation1995;92:657–71.斑塊破裂微血管阻塞栓子形成冠脈微栓塞腦血管微栓塞當(dāng)前第4頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的主要臨床表現(xiàn)一過性缺血發(fā)作缺血性中風(fēng)心絞痛（穩(wěn)定性、不穩(wěn)定性）心肌梗死間歇性跛行急性肢體缺血,靜息痛,壞疽,壞死缺血性猝死當(dāng)前第5頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)血栓形成有三個(gè)主要因素：血管壁改變（內(nèi)皮細(xì)胞損傷、抗栓功能減弱）血液成分改變（血小板活化、凝血因子激活、纖維蛋白形成）血流改變（血流緩慢、停滯、漩渦形成）當(dāng)前第6頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)

血栓形成

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及其表面損傷

血管內(nèi)膜下基底膠原纖維暴露血小板黏附、聚集、釋放反應(yīng)

激活凝血系統(tǒng)血栓形成

當(dāng)前第7頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)防治血栓拴塞性疾病的藥物分類：1?？鼓齽??？寡“逅?。溶栓劑4。蛇毒類抗栓劑5。降低血液黏度藥物當(dāng)前第8頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)一、抗凝藥物進(jìn)展當(dāng)前第9頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)抗凝劑1。肝素2。低分子量肝素3。非肝素葡聚胺聚糖類抗凝劑4。香豆素和茚二酮類抗凝劑5。其他抗凝劑當(dāng)前第10頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)肝素抗凝作用：1?？鼓缸饔胊.加速AT-Ⅲ對凝血酶的中和作用。b.中和活化的因子Ⅸa,Ⅹa,Ⅺa.2。對血小板作用3。肝素的其他作用a.促纖維蛋白溶解作用b.增強(qiáng)血管對白蛋白及紅細(xì)胞的通透性，且劑量相關(guān)性。c.降低血粘度d.血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的負(fù)電荷恢復(fù)正常e.激活脂蛋白脂酶，抑制補(bǔ)體，抑制醛固酮分泌當(dāng)前第11頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)肝素適應(yīng)癥1。防栓：預(yù)防外科大手術(shù)后血栓形成，特別腹部和下肢骨科手術(shù)后，需要長期臥床，微循環(huán)障礙，容易并發(fā)下肢靜脈血栓形成的患者2。治拴：1）血管疾病如靜脈血栓形成，動(dòng)脈拴塞，肺拴塞。2）各種原因所引起DIC3）其他疾?。嚎焖龠M(jìn)行性腎小球腎炎，急性心肌梗死，腦血管血栓形成。當(dāng)前第12頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)肝素禁忌癥1。有些外科手術(shù)用肝素可引起出血，容易致命，如腦外科手術(shù)2。有活動(dòng)性潰瘍病，嚴(yán)重高血壓，腦溢血3。出血性疾病或有出血傾向者4。嚴(yán)重心，腎，肝功能不全或惡病質(zhì)者5。妊娠和產(chǎn)后6?；顒?dòng)性肺結(jié)核，特別并發(fā)空洞者7。有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎當(dāng)前第13頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)劑量和用法1。中小劑量：成人每日10000-15000單位，（100-150mg），50mgQ8H，皮下應(yīng)用于腹部，婦產(chǎn)科，胸外科手術(shù)后應(yīng)用小劑量肝素，術(shù)后靜脈血栓形成并發(fā)癥減少。2。大（標(biāo)準(zhǔn)）劑量：適應(yīng)于活動(dòng)性深靜脈血栓形成，肺梗死。首劑一次靜脈注射5000-10000單位（50-100mg）靜脈持續(xù)注入500-600單位/kg*24h（25000-30000）3。極大劑量：治療急性大塊肺栓塞，只用于24小時(shí)內(nèi)。成人劑量60000單位（600mg）。24小時(shí)減量，否則，出血現(xiàn)象。4。血液透析時(shí)肝素抗凝：首劑用量：0.5-0.8mg/kg,透析前10分，靜脈注射，以后每小時(shí)5-10mg從動(dòng)脈端注入。當(dāng)前第14頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)應(yīng)用肝素期間的監(jiān)測療程：5-7天監(jiān)測：1。凝血時(shí)間：8-12分要求：正常的一倍（16-24分）2。APTT：32-43秒要求：正常的1.5-2.5倍當(dāng)前第15頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)肝素應(yīng)用不良反應(yīng)1。過敏反應(yīng)1%表現(xiàn)輕度支氣管痙攣、流淚，蕁麻疹和鼻炎2。出血8-33%，重者可發(fā)生顱內(nèi)，胸腔內(nèi)，胃腸道大出血，髂腰肌，腹直肌或腹膜后出血。3。血小板減少1）一過性血小板減少2）持久性血小板減少（肝素誘導(dǎo)血小板減少癥）當(dāng)前第16頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)低分子肝素臨床常用劑型：法安明，速必凝，可賽分子量3000-7000，抗因子Ⅹa的作用比抗凝血酶Ⅱa強(qiáng)，皮下注射生物利用度80-100%，3-4h血濃度達(dá)高峰，生物半衰期3-5h。LMW-H抑制血小板活化因子，釋放內(nèi)源性纖維酶原活化劑。當(dāng)前第17頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)LMW-H的適應(yīng)癥1。預(yù)防用藥：普外科，心外科和骨科手術(shù)，預(yù)防血栓的形成；用于預(yù)防血液透析引起的管道內(nèi)凝血，溶栓療法后再閉塞、血管成形術(shù)、心導(dǎo)管、房顫、肺拴塞等2。治療用藥：深靜脈血栓形成急性期、急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛，彌漫性血管內(nèi)凝血。當(dāng)前第18頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)LMW-H用法危險(xiǎn)分度目的藥物劑量、中危預(yù)防法安明2500單位/d速必凝20mg/d高危預(yù)防法安明5000單位/d速必凝40mg/d治療法安明100單位/kg12h速必凝1mgkg*12h

當(dāng)前第19頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)

藥物速避凝（速避林）優(yōu)點(diǎn)：1、從普通肝素中提取的精華成分，含鈣鹽，首先應(yīng)用于臨床并獲得臨床療效驗(yàn)證2、平均分子量4500道爾頓，窄譜3、心功能不全時(shí)須限鈉，對MI、UA(unstableangina)時(shí)鈣鹽有利當(dāng)前第20頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)4、慢性腎病長期血透病人，往往有高鈉低鈣，因此速避凝更有利5、鈣鹽注射部位不疼痛，鈉鹽疼痛較劇烈6、不含防腐劑7、抗Xa因子、抗IIa因子比值（3.2：1）具有更大的抗血栓形成作用，更小的危險(xiǎn)性

用法：0.1ml/10kg/次，Bid或0.4ml/次，Bid當(dāng)前第21頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)法安明

1985年在德國被批準(zhǔn)使用作為全球第一個(gè)用于臨床的低分子肝素優(yōu)點(diǎn)：1、獨(dú)特的提純工藝2、最高的抗Xa因子活性，適宜的抗Iia因子活性3、最高的美國藥典效價(jià)4、最接近WHO推薦的抗Xa/IIa比值5、出血發(fā)生率低，療效與安全性兼顧用法：12u/kg/次，Bid當(dāng)前第22頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)

低分子肝素比較速避凝法安明克賽特點(diǎn)生產(chǎn)廠家賽諾菲公司法瑪西亞普強(qiáng)羅納普朗克-樂安分子量愈大作用愈與肝素相似副作用愈小鈣質(zhì)局部注射對皮膚無刺激半衰期愈長,作用維持時(shí)間愈長開發(fā)研究首先研究開發(fā)模仿速避凝模仿速避凝平均分子量450050004500抗Xa/IIa比較3.2：12.0：12.7：1鹽的性質(zhì)鈣鹽鈉鹽鈉鹽血漿抗Xa活性半衰期132-162分119-139分129-180分FDA批準(zhǔn)中國衛(wèi)生部批準(zhǔn)有有當(dāng)前第23頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)非肝素葡糖胺聚糖類抗凝劑硫酸皮膚素（實(shí)驗(yàn)階段）低分子類肝素organon10172:抗Ⅹa因子。皮下注射1000抗Ⅹa單位。應(yīng)用于肝素抗凝伴血小板減少者。海參制劑1。刺參酸性粘多糖2。玉足海參當(dāng)前第24頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)香豆素和茚二酮類抗凝劑1。乙基乙酸雙香豆素（ethylebiscoumacetate,新雙香豆素)，環(huán)香豆素（cyclocumarol),華法令（芐丙酮香豆素，warfarin),醋硝香豆素（新抗凝，sintrom)2.藥理作用：抑制肝臟合成具有活性的凝血因子（Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ，PC，PS），維生素K的拮抗劑，凝血因子II、VII、IX、X轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚孕托枰猇itK催化,華法林阻礙VitK代謝，使VitK缺乏，顯著減少上述四種凝血因子的合成3。華法林半衰期42小時(shí)（35-45）小時(shí)，作用時(shí)間4-5天（令胎兒畸形，妊婦禁用）當(dāng)前第25頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)華法林華法林的指征：1。預(yù)防深部靜脈血栓形成2。肺拴塞及深靜脈血栓形成的急性期的治療，療程3-6月，預(yù)防復(fù)發(fā)。3。預(yù)防來自心臟的動(dòng)脈拴塞。4。急性心肌梗死用口服抗凝劑。當(dāng)前第26頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)華法林禁忌癥：同肝素妊娠期禁止口服抗凝劑出血性疾病，重癥高血壓，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，手術(shù)前和創(chuàng)傷后，嚴(yán)重肝、腎功能障礙，活動(dòng)性潰瘍病。劑量和用法：預(yù)防高危手術(shù)后發(fā)生靜脈血栓形成，PTINR:1.5-2.5;治療靜脈血栓形成，PTINR：2.0-2.5；治療急性心肌梗死，PTINR：2.7-4.5；長期應(yīng)用于心房顫動(dòng)的病人當(dāng)前第27頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)華法林用法：5mg/d，連續(xù)5天，以后每天1-15mg/d,一凝血酶原時(shí)間延長1.3-1.5-2.0倍為維持量1mg/d,連續(xù)5天后逐漸加量，使凝血酶原時(shí)間延長1.3-1.5-2.0倍為維持量。副作用：1。出血2。皮膚出血性壞死3其他，脫發(fā)，白細(xì)胞減少，發(fā)熱，肝腎功能受損，口腔潰瘍，尿呈橘紅。當(dāng)前第28頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)凝血酶直接抑制劑1、水蛭素凝血酶特異抑制劑，與凝血酶1：1結(jié)合形成復(fù)和物，使凝血酶失活。

用法：首劑0.1mg/kg，以后每小時(shí)0.1mg/kg當(dāng)前第29頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)2、Argatrobam合成的凝血酶抑制劑，具有抗血栓和纖溶活性再喲用，阻止血栓形成當(dāng)前第30頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)3、抗凝血酶III是一種絲氨酸蛋白酶的抑制劑，抑制以絲氨酸為活性中心的凝血因子、纖溶酶、胰蛋白酶、激肽釋放酶、抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集當(dāng)前第31頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)二、抗血小板藥物進(jìn)展當(dāng)前第32頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)日益增多的證據(jù)表明，血小板在動(dòng)脈硬化的發(fā)病、血栓形成（尤其是動(dòng)脈血栓）過程中起重要作用抗血小板藥可延長血栓性疾病患者縮短了的血小板生存期，在動(dòng)脈粥樣硬化的抗栓療法中居重要地位其療效已得到國際各中心大量臨床肯定。當(dāng)前第33頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)（一）血小板在血栓形成中的作用：

1、

血小板聚集第一相聚集：血小板粘附在異?；驌p傷的內(nèi)皮表面，血小板互相聚集第二相聚集：第一相聚集后血小板釋放ADP使更多的血小板發(fā)生更致密的聚集形成牢固不能解聚的團(tuán)塊血栓當(dāng)前第34頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)2、血栓形成粥樣硬化斑塊、表面糜爛、斑塊破裂

血管內(nèi)皮損傷

激活血小板

血栓形成

當(dāng)前第35頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)已形成的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，表面靡爛及斑塊破裂，使血管損傷，激活血小板膜上糖蛋白Ib（GPIb）受體以V.W因子為橋梁粘附于內(nèi)皮下膠原纖維上，同時(shí)血小板糖蛋白Ⅱb、Ⅲa形成復(fù)合物（GPⅡb/Ⅲa）即纖維蛋白原受體，通過纖維蛋白原使鄰近的血小板間發(fā)生聚集、變形，形成白色血栓。血小板膜磷脂在磷脂酶作用下釋放花生四烯酸轉(zhuǎn)化為TXA2。以上共同作用促使血小板聚集，血管收縮，血栓形成。當(dāng)前第36頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)血管內(nèi)皮損傷血小板凝血酶系統(tǒng)內(nèi)源性5-HT多巴胺腎上腺素內(nèi)源性ADP釋放血小板膜糖蛋白Ib（GPIb）血小板膜糖蛋白IIbIIIa形成復(fù)合物（GPIIb/IIIa）纖維蛋白受體血小板膜磷脂粘附于內(nèi)皮下膠原纖維血小板聚集纖維蛋白原磷脂酶花生四烯酸阿司匹林（–）TXA2血栓形成潘生丁培達(dá)（–）阿司匹林（–）血管收縮力抗栓IIb/IIIa（–）激活VWF當(dāng)前第37頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)（二）抗血小板藥物血栓素A2抑制劑乙酰水楊酸(ASA)磷酸二酯酶抑制劑潘生丁西洛他唑ADP-受體拮抗劑氯吡格雷（波立維）噻氯匹定（抵克力得）血小板纖維蛋白原受體拮抗劑

糖蛋白(GP)IIb/IIIa阻滯劑—阿昔單抗、Eptifibatide、Tirofiban、Integrelin、Lamifiban等

當(dāng)前第38頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)1、血栓素A2抑制劑

當(dāng)前第39頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)阿司匹林(Aspirin)藥理作用：抑制血小板的第二相聚集。1.抑制環(huán)氧酶，阻礙AA衍變?yōu)門XA2。

2.抑制血小板釋放腎上腺素、膠原、凝血酶。3.抑制內(nèi)源性ADP、5-HT等釋放。用法：阿斯匹林：50mg~300mgq.d.副作用：食欲下降，惡心，嚴(yán)重導(dǎo)致消化道出血。對潰瘍病者應(yīng)注意或慎用。當(dāng)前第40頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)2、磷酸二酯酶抑制劑

當(dāng)前第41頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)（1）雙嘧達(dá)黃（Dipyridamoll）潘生丁

藥理作用：抑制血小板磷酸二脂酶(AC)活性，增高血小板內(nèi)環(huán)核肝酸含量（CAMP），增強(qiáng)內(nèi)源性PGI2而起作用?？寡ㄐ纬梢种蒲“宓牡谝痪奂偷诙奂?。高濃度時(shí)（50mg/ml）可抑制血小板釋放反應(yīng)。用法：25—100gTid副作用：頭痛，胃腸道反應(yīng)當(dāng)前第42頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)（2）培達(dá)（西洛他唑）抑制各種制聚劑引起的血小板聚集和解聚藥理作用：抑制磷酸二酯酶的活性使cAMP濃度上升，抑制血小板聚集；比阿司匹林、噻氯匹啶（力抗栓）更強(qiáng)力抑制血小板，并對血小板聚集塊有解離作用當(dāng)前第43頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)能抑制血小板的二相聚集，對一相聚集也有抑制作用減少冠脈介入治療后的再狹窄率使血管平滑肌細(xì)胞cAMP濃度上升，使血管擴(kuò)張?jiān)黾幽┥覄?dòng)脈的血流量用法：50mgBid當(dāng)前第44頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)3、ADP-受體拮抗劑

當(dāng)前第45頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)

（1）、噻氯匹定(Ticlopidine)(抵克立得力抗栓)藥理作用：

①ADP誘導(dǎo)——血小板膜上GPIIb/IIIa受體與纖維蛋白結(jié)合部位的暴露——結(jié)合↓——血小板聚集↓

（一）當(dāng)前第46頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)

ADP介導(dǎo)②血小板誘導(dǎo)劑（凝血酶活化因子）纖

（—）維蛋白原與血小板GPIIb/IIIa受體結(jié)合——血小板聚集當(dāng)前第47頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)③降低纖維蛋白原與“低親和性”結(jié)合部位的親和力——血小板聚集

ADP亞型受體介導(dǎo)(抑制)④ADP腺苷環(huán)化酶（AC）cAMP血小板聚集用法：力抗栓0.25Bid當(dāng)前第48頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)（2）、氯吡格雷（Clopidogrel，波立維）

噻吩吡啶類化合物,結(jié)構(gòu)類似噻吩吡啶具有不可逆的血小板抑制作用。藥理作用：1.抑制ADP受體——纖維蛋白原與血小板GPIIb/IIIa受體結(jié)合——血小板聚集2.抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集。3.減少有功能的ADP受體的數(shù)量——對激活的AC抑制作用——CAMP——血小板聚集當(dāng)前第49頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)血小板激活通道血小板激活纖維蛋白原TxA2纖維蛋白結(jié)合位點(diǎn)ADP凝血酶血小板當(dāng)前第50頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)通過選擇性抑制ADP與其受體結(jié)合發(fā)揮作用阻斷血小板聚集的進(jìn)程

波立維阻斷ADP受體

ADPADP纖維蛋白原結(jié)合位點(diǎn)波立維波立維纖維蛋白原結(jié)合減少纖維蛋白原血小板當(dāng)前第51頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)波立維的藥理學(xué)吸收(口服):快速，不受食物或者抗酸藥物影響代謝:快速肝臟代謝半衰期:8小時(shí)(但對于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的壽命大約為7–10天)排泄:5天后50%出現(xiàn)在尿中，46%通過大便標(biāo)準(zhǔn)劑量:75mg每天一次負(fù)荷劑量300mg能快速起作用3小時(shí)內(nèi)提供全部的抗血小板效果1.JarvisB,SimpsonK.Drugs2000;60:347–77.當(dāng)前第52頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)波立維的藥理學(xué)波立維與心血管病人任何經(jīng)常處方藥物沒有明顯的不良藥物-藥物相互作用;在同時(shí)服用其他藥物的病人，波立維超過阿司匹林的好處依然維持當(dāng)與其他抗血栓藥物(華法林、肝素等)同時(shí)應(yīng)用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意1.JarvisB,SimpsonK.Drugs2000;60:347–77.當(dāng)前第53頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)氯吡格雷75mg最佳的抗血小板劑量N=20N=20N=21N=30N=21N=11N=22N=20N=20N=19N=24N=19N=17N=20第7天第28天氯吡格雷安慰劑10mg25mg50mg75mg100mg250mgb.i.d.-20-100102030405060平均I抑制

%

血小板聚集噻氯匹定當(dāng)前第54頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)負(fù)荷量氯吡格雷在3Ｈ內(nèi)提供快速和全部抗血小板效果11.Dataonfile,Sanofi-Synthélabo,1999,internalreportPDY3494.100-200204060801.536242748時(shí)間(小時(shí))平均抑制(%)氯吡格雷75mg氯吡格雷300mg*與氯吡格雷75mg比較，*p<0.002(n=20/組)*****健康志愿者當(dāng)前第55頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)4、血小板纖維蛋白受體拮抗體血小板

粘附蛋白（纖維蛋白原、因子VIII（VWF）

血小板

橋聯(lián)作用

粘附蛋白纖維蛋白原

誘導(dǎo)劑血小板

激活血小板膜暴露纖維蛋白原受體

GPIIb/IIIa血小板聚集當(dāng)前第56頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)（1）GPIIb/IIIa單克隆抗體Abciximab（CTE3Fab，商品名Reopro）重組鼠—人嵌合抗體，藥理作用：

特異地阻斷纖維蛋白原介導(dǎo)的血小板聚集，延長出血時(shí)間，減輕血栓重量，延長血管堵塞時(shí)間。對心率、血壓及血小板沒有明顯影響。

可減輕PTCA后死亡率、心梗發(fā)生率和需要再次血管再通手術(shù)發(fā)生率。當(dāng)前第57頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)（2）RGD多肽

粘附蛋白纖維蛋白原VWF等分子中含有精氨酸—甘氨酸—門冬氨酸（RGD）三肽序列。血小板膜GPⅡb/Ⅲa受體含有與RDG三肽結(jié)合的位點(diǎn)，因此含有RDG三肽序列的多肽，均能抑制纖維蛋白原與血小板GPⅡb/Ⅲa的結(jié)合，使血小板聚集減少。當(dāng)前第58頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)（3）Integrelin環(huán)狀7肽，與血小板GPⅡb/Ⅲa的有特異性結(jié)合，抑制纖維蛋白原與GPⅡb/Ⅲa，從而抑制血小板聚集反應(yīng)。

特點(diǎn)：1.生物半衰期短（約10分）停藥后作用消失快2.1mg/kg/min可抑制血小板聚集反應(yīng)，減少患者進(jìn)行PTCA術(shù)后心臟缺血性并發(fā)癥。當(dāng)前第59頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)（4）Eptifibatide選擇性地抑制GPIIb/IIIa受體半衰期短，停藥后血小板抑制作用2-4小時(shí)消失當(dāng)前第60頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)

（5）Tirofiban（非肽類）分子中含有可以被受體識(shí)別的類似RGD序列的結(jié)構(gòu)，無免疫原性，靜脈用起效非?？?，半衰期短，和出血時(shí)間呈劑量依賴關(guān)系。當(dāng)前第61頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)（6）Lamifiban合成的非肽類選擇性GPIIb/IIIa受體拮抗劑，半衰期約4小時(shí)當(dāng)前第62頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)抗血小板藥物分類及作用的優(yōu)缺點(diǎn)

損傷

血小板黏附激活抗凝血酶阿司匹林(1)磷酸二酯酶（PDE）花生四烯酸西洛他唑，雙嘧達(dá)莫（2）噻氯匹啶（3）ATPCAMP5’AMPTXA2腺苷酸環(huán)化酶凝血酶膠原腎上腺素ADP（+）GPⅡb/Ⅲa激活噻氯匹啶、lloprost抗凝血酶GPⅡb/Ⅲa抑制劑（Abcixmab)（4）血小板聚集血栓形成當(dāng)前第63頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)常用幾種抗血小板藥物作用優(yōu)缺點(diǎn)阿司匹林噻氯匹定西洛他唑抑制環(huán)氧化酶活性抑制ADP誘導(dǎo)的抑制磷酸二酯酶活性，血小板聚集能使cAMP，強(qiáng)力抑制血TXA26GPF12激活腺苷酸環(huán)化酶小板聚集，明確的血管擴(kuò)張作用，平滑肌細(xì)胞增殖抑制作用唯一證實(shí)能降低心腦許多實(shí)驗(yàn)證實(shí)其療效優(yōu)于ASA血管病發(fā)生率和死亡率療效優(yōu)于ASA應(yīng)用前景廣泛的首選抗阿司匹林不能耐受周圍血管病首選時(shí)的選用藥物有消炎作用激活纖溶活性，F(xiàn)g降TG胃腸道反應(yīng)，出血中性粒細(xì)胞，血小板頭痛，心悸血小板藥，也是基礎(chǔ)藥當(dāng)前第64頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)結(jié)論

所有危險(xiǎn)病人都應(yīng)該考慮常規(guī)長期抗血小板治療廣泛高危病人抗血小板治療可降低嚴(yán)重血管事件:急性腦卒中和急性心肌梗死(MI)先前的腦卒中/短暫腦缺血發(fā)作和先前的心肌梗死冠狀動(dòng)脈疾病(如不穩(wěn)定性心絞痛、心衰)外周動(dòng)脈疾病(如間歇跛行)栓塞高危(如房顫)其他高度危險(xiǎn)因素(如糖尿病)11.AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86.2.BraunwaldEetal.

JAmCollCardiol2000;36:970–1062.3.BertrandMEetal.EurHeartJ2000;21:1406–32.當(dāng)前第65頁\共有74頁\編于星期三\5點(diǎn)結(jié)論

長期使用低劑量阿司匹林(75–150mg/天)與較高劑量的阿司匹林一樣有效1

ADP受體拮抗劑（抵克力得和波立維）是唯一已經(jīng)顯示優(yōu)于阿司匹林的抗血小板制劑1,2在阿司匹林的基礎(chǔ)上加用第二個(gè)抗血小板藥物

(如氯吡格雷*或一種

GPIIb/IIa拮抗劑)帶來額外的更多獲益11.AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86.2.

AntiplateletTrialists’

Collaboration.BMJ1994;308:8