安全輸血中的若干問題

（優(yōu)選）安全輸血中的若干問題當(dāng)前第1頁\共有57頁\編于星期三\3點(diǎn)輸血就是從血管到血管的過程安全輸血包含兩方面：供血者安全受血者安全當(dāng)前第2頁\共有57頁\編于星期三\3點(diǎn)供血者安全供血者獻(xiàn)血副反應(yīng)：血腫靜脈損傷神經(jīng)損傷暈厥免疫力低下。。。當(dāng)前第3頁\共有57頁\編于星期三\3點(diǎn)受血者安全供血者（無償獻(xiàn)血者）的血液安全血液數(shù)量保證冷鏈運(yùn)輸安全臨床醫(yī)師對患者病情的把握、判斷輸血不良反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)、鑒別、處理當(dāng)前第4頁\共有57頁\編于星期三\3點(diǎn)受血者安全血液制品的血液污染交叉配血困難多次輸血很難找到相容血液稀有血型受者血型錯誤臨床機(jī)構(gòu)有足夠完善的輸血安全保障機(jī)制當(dāng)前第5頁\共有57頁\編于星期三\3點(diǎn)如何保障無償獻(xiàn)血者的血液安全？從低危人群中招募獻(xiàn)血人員通過獻(xiàn)血咨詢排除高危獻(xiàn)血人群通過間隔期杜絕窗口期不安全血液NAT檢測當(dāng)前第6頁\共有57頁\編于星期三\3點(diǎn)如何保障無償獻(xiàn)血者的血液安全？加強(qiáng)對新發(fā)現(xiàn)的經(jīng)血傳播疾病的監(jiān)控（SARS、克-雅氏癥、埃博拉）血液制品加工新技術(shù)（過濾、輻照、病毒滅活）當(dāng)前第7頁\共有57頁\編于星期三\3點(diǎn)如何保障無償獻(xiàn)血者的血液安全？美國1000家采供血機(jī)構(gòu)→1200萬U全血→2000萬U各種血液成份→360萬受血者FDA和行業(yè)協(xié)會共同監(jiān)管不斷修訂對采供血機(jī)構(gòu)的技術(shù)要求和血液制品的質(zhì)量要求，平均18個月修訂一次（如增加生產(chǎn)制備環(huán)節(jié)半成品的質(zhì)量要求、增加HTLV,HIV-Ag、殘余白細(xì)胞的量等）增加血液制品供應(yīng)種類，21版AABB標(biāo)準(zhǔn)公布后就有26種不同血液制品增加輻照、去白、病毒滅活的應(yīng)用范圍

當(dāng)前第8頁\共有57頁\編于星期三\3點(diǎn)如何保障無償獻(xiàn)血者的血液安全？病毒滅活：主要用于血漿，源于英國克雅氏癥兩種方式：MBFFP(亞甲藍(lán)-光照法)

、SDFFP（有機(jī)溶劑-去污劑法）處理過的凝血因子只有正常FFP的70%活化的人血漿蛋白C具有抗凝和促纖溶功能,人血漿蛋白S是活化蛋白C,使其發(fā)揮生理效應(yīng)必要的輔助因子。滅活后的S蛋白活性下降與靜脈血栓栓塞VTE有關(guān)。當(dāng)前第9頁\共有57頁\編于星期三\3點(diǎn)血液數(shù)量保證？節(jié)約用血、合理用血的前提是血液供應(yīng)嚴(yán)重不足原因（獻(xiàn)血者增加幅度緩慢、報銷復(fù)雜、醫(yī)療需求增長迅速。。。）2011年陳竺部長提出血液倍增計(jì)劃限制性輸血策略？！當(dāng)前第10頁\共有57頁\編于星期三\3點(diǎn)血液數(shù)量保證？貧血會影響充血性心衰及缺血性心臟病患者的康復(fù)對中度、重度充血性心衰患者，與對照組比HB從103↗129，左心室排血功能明顯改善、利尿治療劑量下降、住院天數(shù)減少、無死亡當(dāng)前第11頁\共有57頁\編于星期三\3點(diǎn)冷鏈運(yùn)輸安全？血液從無償獻(xiàn)血者體內(nèi)采出后的制備時間間隔血液從采供血機(jī)構(gòu)運(yùn)往醫(yī)院輸血科發(fā)往臨床用血科室臨床科室用于患者當(dāng)前第12頁\共有57頁\編于星期三\3點(diǎn)臨床醫(yī)師對患者病情的把握、判斷？是否需要輸血擬輸注血液品種、數(shù)量何時輸注完整清晰的輸血申請及正確無誤的輸血標(biāo)本當(dāng)前第13頁\共有57頁\編于星期三\3點(diǎn)輸血不良反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)、鑒別、處理如何迅速發(fā)現(xiàn)正確鑒別何種不良反應(yīng)如何正確處理當(dāng)前第14頁\共有57頁\編于星期三\3點(diǎn)輸血反應(yīng)

常見的，輕度的輸血反應(yīng)：

非溶血性發(fā)熱輸血反應(yīng)

輕度過敏輸血反應(yīng)

（循環(huán)超負(fù)荷）

急性疼痛當(dāng)前第15頁\共有57頁\編于星期三\3點(diǎn)輸血反應(yīng)(TR)潛在的嚴(yán)重輸血反應(yīng)：

溶血輸血反應(yīng)

過敏性輸血反應(yīng)

輸血相關(guān)性急性肺損傷循環(huán)超負(fù)荷

敗血癥

輸血相關(guān)性移植物抗宿主病

當(dāng)前第16頁\共有57頁\編于星期三\3點(diǎn)溶血性輸血反應(yīng)原因：

捐獻(xiàn)者和受者之間的免疫不相容性，ABO，Rh和其它紅細(xì)胞血型同種抗原

機(jī)制：

抗體介導(dǎo)的紅細(xì)胞破壞非免疫介導(dǎo)的溶血：輸液錯誤、針的大小錯誤或血液不當(dāng)預(yù)熱等等）當(dāng)前第17頁\共有57頁\編于星期三\3點(diǎn)溶血性輸血反應(yīng)

急性溶血性輸血反應(yīng)對比遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)

時間溶血抗體急性<24hr血管內(nèi)IgM類抗體延遲>24hr血管外IgG類抗體當(dāng)前第18頁\共有57頁\編于星期三\3點(diǎn)抗體介導(dǎo)的溶血

IgM抗體是典型的天然存在的血型抗體，最好的例子是ABO血型系統(tǒng)IgG抗體是典型的同種抗體，由懷孕或輸血誘導(dǎo)產(chǎn)生的；最好的例子是Rh血型系統(tǒng)當(dāng)前第19頁\共有57頁\編于星期三\3點(diǎn)紅細(xì)胞膜上有高密度的抗原有A抗原的病人的血清中天然存在抗-BABO抗體是高滴度的IgM抗體，它們會造成血管內(nèi)溶血當(dāng)前第20頁\共有57頁\編于星期三\3點(diǎn)Rh抗原臨床重要性免疫原性：強(qiáng)RhD：99%陽性，1%陰性（中國）D>c>E在RhIg之前是新生兒溶血病的主要原因當(dāng)前第21頁\共有57頁\編于星期三\3點(diǎn)溶血輸血反應(yīng)的預(yù)防標(biāo)本的采集：確認(rèn)病人和標(biāo)本正確無誤輸血前實(shí)驗(yàn)室檢查-ABO/Rh血型檢測-不規(guī)則抗體交叉配血輸血前：確認(rèn)病人和血型的正確無誤輸血中和輸血后：密切觀察病人當(dāng)前第22頁\共有57頁\編于星期三\3點(diǎn)急性溶血反應(yīng)體征和癥狀發(fā)熱發(fā)寒

僵直焦急、感覺不幸臉發(fā)紅腹、背或腰疼頭暈、惡心

呼吸困難

低血壓/心動過速

輸血部位疼痛

尿少/無尿 彌漫性血管性凝血(DIC)

當(dāng)前第23頁\共有57頁\編于星期三\3點(diǎn)溶血性輸血反應(yīng)的治療1、停止輸血2、維持靜脈通路3、開始利尿4、輸液5、維持血壓6、監(jiān)測腎功能7、監(jiān)測凝血狀態(tài)

8、避免輸注抗原陽性血當(dāng)前第24頁\共有57頁\編于星期三\3點(diǎn)溶血性輸血反應(yīng)的調(diào)查

1、停止輸血2、取血樣3、復(fù)測血型及交叉配血4、進(jìn)行直接抗球蛋白試驗(yàn)

5、觀察血漿的溶血狀況或黃疸6、如果懷疑溶血反應(yīng)

，重復(fù)相容性實(shí)驗(yàn)當(dāng)前第25頁\共有57頁\編于星期三\3點(diǎn)治療身體腎肺彌漫性血管內(nèi)凝血靜脈途徑維持血壓和排尿監(jiān)測肺功能考慮肝素重要信號利尿劑氧血小板重癥監(jiān)護(hù)多巴胺呼吸器新鮮冰凍血漿肺動脈導(dǎo)管透析當(dāng)前第26頁\共有57頁\編于星期三\3點(diǎn)急性溶血性輸血反應(yīng)小結(jié)ABO不相容是溶血最常見的原因血管內(nèi)溶血會導(dǎo)致發(fā)熱、休克、腎衰、彌漫性血管內(nèi)凝血血標(biāo)本抽取錯誤是主要原因當(dāng)前第27頁\共有57頁\編于星期三\3點(diǎn)血管外溶血性輸血反應(yīng)

癥狀：虛弱不舒服頭疼體征紅細(xì)胞壓積降低黃疸（高膽紅素血癥）發(fā)熱直抗試驗(yàn)陽性*很多病人可能沒有癥狀當(dāng)前第28頁\共有57頁\編于星期三\3點(diǎn)延遲性溶血性輸血反應(yīng)—診斷標(biāo)準(zhǔn)輸血前：

輸血前抗體篩查陰性

交叉配血試驗(yàn)陰性輸血后：

用輸血后的血清進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)呈陽性

檢測到同種抗體

臨床和實(shí)驗(yàn)室證明溶血既往有懷孕或輸血史當(dāng)前第29頁\共有57頁\編于星期三\3點(diǎn)延遲性溶血性輸血反應(yīng)—實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)無法解釋的貧血直抗陽性輸血后紅細(xì)胞洗出液存在抗體：非-ABO紅細(xì)胞同種抗體當(dāng)前第30頁\共有57頁\編于星期三\3點(diǎn)延遲性溶血性輸血反應(yīng)中的抗體

抗-E47%抗-Jka23%（臨床意義）抗-K15%

當(dāng)前第31頁\共有57頁\編于星期三\3點(diǎn)延遲性溶血性輸血反應(yīng)的預(yù)防嚴(yán)格身份鑒定、商討合適的輸血方案對同種免疫的病人備案，仔細(xì)詢問既往輸血史當(dāng)前第32頁\共有57頁\編于星期三\3點(diǎn)一名病人輸血后的胸片典型的胸片改變左圖 輸血前正常胸片中圖 輸血后2小時顯示肺兩側(cè)有浸潤，肺水腫右圖 輸血后48小時顯示肺浸潤清除當(dāng)前第33頁\共有57頁\編于星期三\3點(diǎn)輸血相關(guān)性急性肺損傷急性肺損傷：（組織缺氧急性發(fā)作、胸透雙側(cè)浸潤、發(fā)熱、輕度低血壓）排除其他急性肺損傷原因：

敗血癥、肺炎、彌漫性血管內(nèi)凝血、吸入等輸血相關(guān)急性肺損傷可使病人死亡是2001-2003年美國輸血相關(guān)死亡的首位原因。當(dāng)前第34頁\共有57頁\編于星期三\3點(diǎn)輸血相關(guān)急性肺損傷TRALI的鑒別診斷過敏性輸血反應(yīng)循環(huán)量超負(fù)荷細(xì)菌污染當(dāng)前第35頁\共有57頁\編于星期三\3點(diǎn)TRALI發(fā)生機(jī)制供者血漿中存在白細(xì)胞抗體（如ＨＬＡ－１抗體、ＨＬＡ－Ⅱ抗體），它們與受者白細(xì)胞起反應(yīng)并激活補(bǔ)體，引起中性粒細(xì)胞黏附和肺內(nèi)聚集，導(dǎo)致內(nèi)皮損傷和毛細(xì)血管滲漏，產(chǎn)生急性肺損傷。

當(dāng)前第36頁\共有57頁\編于星期三\3點(diǎn)輸注含有血漿的血液制品，包括全血、濃縮紅細(xì)胞、濃縮血小板、新鮮冷凍血漿和冷沉淀等，均可能引發(fā)ＴＲＡＬＩ。當(dāng)前第37頁\共有57頁\編于星期三\3點(diǎn)TRALI預(yù)防預(yù)防：不用經(jīng)產(chǎn)婦血漿濾白輻照當(dāng)前第38頁\共有57頁\編于星期三\3點(diǎn)輸血相關(guān)性循環(huán)超負(fù)荷大量快速輸血可導(dǎo)致循環(huán)超負(fù)荷，甚至心力衰竭。臨床表現(xiàn)為肺水腫、頸靜脈怒張、中心靜脈壓增高及出現(xiàn)奔馬律等。尤其是心臟病病人、老年人、幼兒或慢性嚴(yán)重貧血病人。大量輸血后由于酸堿、電解質(zhì)平衡紊亂也可導(dǎo)致各種心律失常，甚至室顫或心跳驟停。預(yù)防在于嚴(yán)格控制輸血速度，輸注冷藏血前可適當(dāng)加溫，嚴(yán)密監(jiān)測。若已發(fā)生心力衰竭、肺水腫、心律失常等，應(yīng)積極搶救當(dāng)前第39頁\共有57頁\編于星期三\3點(diǎn)大量輸血定義：

24小時內(nèi)接受>20U血液：

在3小時內(nèi)置換了50%循環(huán)血量通常發(fā)生在：

外傷、主動脈瘤破裂、嚴(yán)重的出血（胃腸道、外科手術(shù)中等）當(dāng)前第40頁\共有57頁\編于星期三\3點(diǎn)大量輸血并發(fā)癥體溫降低止血異常：

稀釋凝血障礙

彌漫性血管內(nèi)凝血代謝異常

檸檬酸中毒>>肝臟清除能力低鈣和低鎂血癥酸堿失衡

代謝性堿中毒高血鉀癥

當(dāng)前第41頁\共有57頁\編于星期三\3點(diǎn)敗血癥微生物污染發(fā)熱、休克、低血壓革蘭氏染色、細(xì)菌培養(yǎng)血小板（室溫保存）紅細(xì)胞反應(yīng)少見，但經(jīng)常是由于耶爾森氏菌感染當(dāng)前第42頁\共有57頁\編于星期三\3點(diǎn)輸血相關(guān)的移植物抗宿主病TA-GVHD經(jīng)典的癥狀：痢疾、皮疹、肝炎骨髓衰竭—再生障礙性貧血常見于是輸血相關(guān)的移植物抗宿主病輸血后2-3周死亡（死于感染）當(dāng)前第43頁\共有57頁\編于星期三\3點(diǎn)存在有輸血相關(guān)的移植物抗宿主病風(fēng)險的病人

子宮內(nèi)的輸血年幼兒童有先天免疫缺陷的病人有獲得性免疫抑制、癌癥、接受免疫抑制治療的病人

親緣性輸血的受血者當(dāng)前第44頁\共有57頁\編于星期三\3點(diǎn)TA-GVHD發(fā)生機(jī)制受血者存在免疫缺陷，當(dāng)輸入的血液制品存在具有免疫活性的淋巴細(xì)胞時，這些免疫活性淋巴細(xì)胞在宿主體內(nèi)大量增殖并攻擊靶細(xì)胞，即發(fā)生TA-GVHD

當(dāng)前第45頁\共有57頁\編于星期三\3點(diǎn)TA-GVHD預(yù)防--血液輻照適當(dāng)劑量的輻照損壞白細(xì)胞的再生能力，因此可減少輸血相關(guān)移植物抗宿主病的風(fēng)險去白是不夠的，因?yàn)榉浅Ｉ倭康幕畹陌准?xì)胞仍舊可以造成輸血相關(guān)移植物抗宿主病當(dāng)前第46頁\共有57頁\編于星期三\3點(diǎn)非溶血的發(fā)熱反應(yīng)

基礎(chǔ)體溫升高>1℃病人血清中的白細(xì)胞抗體與捐獻(xiàn)者的白細(xì)胞或血小板反應(yīng)儲存的白細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子必須與溶血反應(yīng)和敗血癥區(qū)別當(dāng)前第47頁\共有57頁\編于星期三\3點(diǎn)非溶血性發(fā)熱反應(yīng)通過使用去白血液制品可以預(yù)防去白血制品可用于以前有反應(yīng)的病人或者普遍用于預(yù)防輸血反應(yīng)輸前用藥血液成份洗滌也可有助于去除細(xì)胞因子或白細(xì)胞當(dāng)前第48頁\共有57頁\編于星期三\3點(diǎn)病理免疫介導(dǎo)的組胺的釋放處理抗組胺劑類固醇（嚴(yán)重）腎上腺素（嚴(yán)重）洗滌紅細(xì)胞（抗-IgA）過敏反應(yīng)當(dāng)前第49頁\共有57頁\編于星期三\3點(diǎn)過敏反應(yīng)對捐獻(xiàn)者的血漿蛋白超敏反應(yīng)（IgE），麻疹、臉紅、心動過速都是常見的體征和癥狀會發(fā)生支氣管痙攣或過敏反應(yīng)，常常IgA缺乏二苯醇胺、皮質(zhì)類固醇，濃縮或洗滌血液產(chǎn)品是最普遍