外科基本操作換藥拆線切開縫合一般傷口處理

外科基本操作—概論

外科基本操作是各種手術(shù)操作中最基本的操作技術(shù)，任何手術(shù)中都要用到，每個外科醫(yī)師必須熟練掌握這些基本操作技術(shù)，才能為做好手術(shù)打下良好基礎(chǔ)。內(nèi)科醫(yī)師也應(yīng)掌握！

當(dāng)前第1頁\共有67頁\編于星期三\22點外科基本操作—概論外科基本功——其操作并不復(fù)雜繁瑣，但需反復(fù)訓(xùn)練

熟能生巧，即是掌握技能的關(guān)鍵。切開、止血、分離、結(jié)扎、縫合、引流當(dāng)前第2頁\共有67頁\編于星期三\22點外科基本操作—概論常用外科器械及其正確使用方法。

任何手術(shù)操作，不論大小、復(fù)雜或簡單，均離不開其工具——手術(shù)器械，手術(shù)中通用的器械即為外科常用器械。外科常用器械根據(jù)結(jié)構(gòu)特點不同而分為許多種類型和型號。只有掌握了各種手術(shù)器械的結(jié)構(gòu)特點和基本性能，才能正確、靈活地使用，才能達(dá)到手術(shù)“穩(wěn)、準(zhǔn)、快、細(xì)”的基本要求。工欲善其事，必先利其器！

——觀看視頻當(dāng)前第3頁\共有67頁\編于星期三\22點外科基本操作—切開外科基本操作之

切開當(dāng)前第4頁\共有67頁\編于星期三\22點外科基本操作—切開

切開是外科手術(shù)的第一步，是指使用某種器械（通常為各種手術(shù)刀）在組織或器官上造成切口的外科操作過程，是外科手術(shù)最基本的操作之一。

一、操作目的：顯露病變部位、避免或減少副損傷

當(dāng)前第5頁\共有67頁\編于星期三\22點外科基本操作—切開二、操作原則：為充分暴露手術(shù)部位，方便手術(shù)操作，理想的切口應(yīng)滿足以下要求：

①離手術(shù)部位最近：最好能直達(dá)手術(shù)區(qū)域；

②與重要結(jié)構(gòu)平行：切口方向應(yīng)與該部位重要血管、神經(jīng)走行一致，以免損傷；

③盡量照顧美觀，不遺留難看的疤痕，如顏面部手術(shù)切口應(yīng)與皮紋一致，并盡可能選取較隱蔽的切口；④避免越過關(guān)節(jié)，痊愈后不影響功能；⑤充分顯露手術(shù)部位，且便于延長：應(yīng)根據(jù)病人的體型、病變深淺、手術(shù)的難度及麻醉條件等因素來計劃切口的大小。當(dāng)前第6頁\共有67頁\編于星期三\22點外科基本操作—切開腹部外科常用切口當(dāng)前第7頁\共有67頁\編于星期三\22點外科基本操作—切開三、操作步驟：1、選擇適當(dāng)?shù)牡氖中g(shù)刀2、正確的傳遞方法3、正確的執(zhí)刀方法4、正確的運刀方式當(dāng)前第8頁\共有67頁\編于星期三\22點外科基本操作—切開選擇適當(dāng)?shù)牡氖中g(shù)刀當(dāng)前第9頁\共有67頁\編于星期三\22點外科基本操作—切開正確的執(zhí)刀法：正確執(zhí)刀方法有以下四種：

1)執(zhí)弓式：是常用的執(zhí)刀法，拇指在刀柄下，食指和中指在刀柄上，腕部用力。用于較長的皮膚切口及腹直肌前鞘的切開等如圖(1~2)。當(dāng)前第10頁\共有67頁\編于星期三\22點外科基本操作—切開2)執(zhí)筆式：動作的主要用力在指部，為短距離精細(xì)操作，用于解剖血管、神經(jīng)、腹膜切開和短小切口等如圖(1~3)。圖1~3執(zhí)筆式當(dāng)前第11頁\共有67頁\編于星期三\22點外科基本操作—切開3)抓持式：握持刀比較穩(wěn)定。切割范圍較廣。用于使力較大的切開。如截肢、肌腱切開，較長的皮膚切口等如圖(1~4)。當(dāng)前第12頁\共有67頁\編于星期三\22點外科基本操作—切開4)反挑式：全靠在指端用力挑開，多用于膿腫切開，以防損傷深層組織。如圖(1~5)。當(dāng)前第13頁\共有67頁\編于星期三\22點外科基本操作—切開無論哪一種持刀法，都應(yīng)以刀刃突出面與組織呈垂直方向，逐層切開組織，不要以刀尖部用力操作，執(zhí)刀過高控制不穩(wěn)，過低又妨礙視線，要適中。如圖(1~6)所示都是錯誤的執(zhí)刀姿勢。

當(dāng)前第14頁\共有67頁\編于星期三\22點外科基本操作—切開正確的操作過程及運刀方式

標(biāo)記——消毒——鋪巾——皮膚固定——切開——護(hù)皮

當(dāng)前第15頁\共有67頁\編于星期三\22點外科基本操作—切開切皮時的固定切開時固定皮膚當(dāng)前第16頁\共有67頁\編于星期三\22點外科基本操作—切開正確的運刀方式

垂直下刀、水平走行、垂直出刀，用力均勻當(dāng)前第17頁\共有67頁\編于星期三\22點外科基本操作—切開總之，進(jìn)行切開操作時應(yīng)當(dāng)注意以下幾點：繃緊皮膚

切的利

起止刀垂

移行斜

深度一致

分層切

腔膜切開

防傷臟當(dāng)前第18頁\共有67頁\編于星期三\22點外科基本操作—縫合外科基本操作之

縫合當(dāng)前第19頁\共有67頁\編于星期三\22點外科基本操作—縫合

縫合是將已經(jīng)切開或外傷斷裂的組織、器官進(jìn)行對合或重建其通道，恢復(fù)其功能?？p合是保證良好愈合的基本條件，也是重要的外科手術(shù)基本操作技術(shù)之一。當(dāng)前第20頁\共有67頁\編于星期三\22點外科基本操作—縫合

●不同部位的組織器官需采用不同的方式方法進(jìn)行縫合?！窨p合可以用持針鉗進(jìn)行，也可徒手直接拿直針進(jìn)行●此外還有皮膚釘合器，消化道吻合器，閉合器等。當(dāng)前第21頁\共有67頁\編于星期三\22點外科基本操作—縫合縫合的基本步驟以皮膚間斷縫合為例說明縫合的步驟：縫合步驟（1）進(jìn)針；（2）拔針；（3）出針；（4）夾針當(dāng)前第22頁\共有67頁\編于星期三\22點外科基本操作—縫合（1）、進(jìn)針縫合時左手執(zhí)有齒鑷，提起皮膚邊緣，右手執(zhí)持針鉗（執(zhí)法見前面章節(jié)），用腕臂力由外旋進(jìn)，順針的弧度剌入皮膚，經(jīng)皮下從對側(cè)切口皮緣穿出。（2）、拔針可用有齒鑷順針前端順針的弧度外拔，同時持針器從針后部順勢前推；（3）、出針、夾針當(dāng)針要完全拔出時，阻力已很小，可松開持針器，單用鑷子夾針繼續(xù)外拔，持針器迅速轉(zhuǎn)位再夾針體（后1／3弧處），將針完全拔出，由第一助手打結(jié)，第二助手剪線，完成縫合步驟。1持針器前端應(yīng)夾住縫針的前1/3；2需針尖垂直于紗布縫線板，手腕用力，順著針的弧度穿出當(dāng)前第23頁\共有67頁\編于星期三\22點外科基本操作—縫合縫合的方法很多，目前尚無統(tǒng)一的分類方法●按組織的對合關(guān)系：分為單純縫合、外翻縫合、內(nèi)翻縫合三類；●縫合時縫線的連續(xù)與否：間斷和連續(xù)縫合；●按縫線與縫合時組織間的位置關(guān)系：水平縫合、垂直縫合；●按縫合時的形態(tài)：荷包縫合、半荷包縫合、U字縫合、8字縫合、T字縫合、Y形縫合等；●另外還有用于特別目的所做的縫合，如減張縫合、皮內(nèi)縫合、縫合止血等。今天主要介紹下面幾種縫合方法：當(dāng)前第24頁\共有67頁\編于星期三\22點外科基本操作—縫合常見縫合方法簡介：

1、單純縫合法：使切口創(chuàng)緣的兩側(cè)直接對合的一類縫合方法，如皮膚縫合。（1）、單純間斷縫合：操作簡單，應(yīng)用最多，每縫一針單獨打結(jié)，多用在皮膚、皮下組織、肌肉、腱膜的縫合，尤其適用于有感染的創(chuàng)口縫合。

單純間斷縫合當(dāng)前第25頁\共有67頁\編于星期三\22點外科基本操作—縫合（2）、連續(xù)縫合法：在第一針縫合后打結(jié)，繼而用該縫線縫合整個創(chuàng)口，結(jié)束前的一針，將重線尾拉出留在對側(cè)，形成雙線與重線尾打結(jié)。連續(xù)縫合法當(dāng)前第26頁\共有67頁\編于星期三\22點外科基本操作—縫合（3）、連續(xù)鎖邊縫合法（4）、8字縫合：由兩個間斷縫合組成，縫扎牢固省時，如筋膜的縫合。兩種8字縫合法當(dāng)前第27頁\共有67頁\編于星期三\22點外科基本操作—縫合2.內(nèi)翻縫合法使創(chuàng)緣部分組織內(nèi)翻，外面保持平滑。如胃腸道吻合和膀胱的縫合。（1）、荷包縫合法：在組織表面以環(huán)形連續(xù)縫合一周，結(jié)扎時將中心內(nèi)翻包埋，表面光滑，有利于愈合。常用于胃腸道小切口或針眼的關(guān)閉、闌尾殘端的包埋、造瘺管在器官的固定等。

荷包縫合當(dāng)前第28頁\共有67頁\編于星期三\22點外科基本操作—縫合（2）、半荷包縫合法：常用于十二指腸殘角部、胃殘端角部的包埋內(nèi)翻等。半荷包縫合（十二指腸殘端下角包埋）當(dāng)前第29頁\共有67頁\編于星期三\22點外科基本操作—縫合3.外翻縫合法：使創(chuàng)緣外翻，被縫合或吻合的空腔之內(nèi)面保持光滑，如血管的縫合或吻合。間斷垂直褥式外翻縫合法：如松馳皮膚的縫合。

間斷垂直褥式外翻縫合法當(dāng)前第30頁\共有67頁\編于星期三\22點外科基本操作—縫合4.減張縫合法：對于縫合處組織張力大，全身情況較差時，為防止切口裂開可采用此法，主要用于腹壁切口的減張。縫合線選用較粗的絲線或不銹鋼絲，在距離創(chuàng)緣2－2.5cm處進(jìn)針，經(jīng)過腹直肌后鞘與腹膜之間均由腹內(nèi)向皮外出針，以保層次的準(zhǔn)確性，亦可避免損傷臟器。縫合間距離3－4cm，所縫合的腹直肌鞘或筋膜應(yīng)較皮膚稍寬。使其承受更多的切口張力，結(jié)扎前將縫線穿過一段橡皮管或紗布做的枕墊，以防皮膚被割裂，結(jié)扎時切勿過緊，以免影響血運。當(dāng)前第31頁\共有67頁\編于星期三\22點外科基本操作—縫合減張縫合法當(dāng)前第32頁\共有67頁\編于星期三\22點外科基本操作—縫合

5.皮內(nèi)縫合法：可分為皮內(nèi)間斷及皮內(nèi)連續(xù)縫合兩種，皮內(nèi)縫合應(yīng)用眼科小三角針、小持針鉗及0號絲線?？p合要領(lǐng)：從切口的一端進(jìn)針，然后交替經(jīng)過兩側(cè)切口邊緣的皮內(nèi)穿過，一直縫到切口的另一端穿出，最后抽緊，兩端可作蝴蝶結(jié)或紗布小球墊。常用于外露皮膚切口的縫合，如頸部甲狀腺手術(shù)切口。其縫合的好壞與皮下組織縫合的密度、層次對合有關(guān)。如切口張力大，皮下縫合對攏欠佳，不應(yīng)采用此法。此法縫合的優(yōu)點是對合好，拆線早，愈合疤痕小，美觀。當(dāng)前第33頁\共有67頁\編于星期三\22點外科基本操作—縫合皮內(nèi)間斷縫合皮內(nèi)連續(xù)縫合當(dāng)前第34頁\共有67頁\編于星期三\22點外科基本操作—縫合器械打結(jié)法：用血管鉗或持針器打結(jié)，適用于深部、狹小手術(shù)野的結(jié)扎或縫線過短用手打結(jié)有困難時。優(yōu)點是可節(jié)省縫線，節(jié)約穿線時間及不妨礙視線。其缺點是，當(dāng)有張力縫合時，第一結(jié)易松滑，需助手輔助才能扎緊。防止松滑的辦法是改變結(jié)的方向或者助手給予輔助。當(dāng)前第35頁\共有67頁\編于星期三\22點外科基本操作—縫合縫合的基本原則（1）、要保證縫合創(chuàng)面或傷口的良好對合?？p合應(yīng)分層進(jìn)行，按組織的解剖層次進(jìn)行縫合，使組織層次嚴(yán)密，不要卷入或縫入其他組織，不要留殘腔，防止積液、積血及感染?？p合的創(chuàng)緣距及針間距必須均勻一致，這樣看起來美觀，更重要的是，受力及分擔(dān)的張力一致并且縫合嚴(yán)密，不致于發(fā)生泄漏。（2）、注意縫合處的張力適度。結(jié)扎縫合線的松緊度應(yīng)以切口邊緣緊密相接為準(zhǔn)，不宜過緊，換言之，切口愈合的早晚、好壞并不與緊密程度完全成正比，過緊過松均可導(dǎo)致愈合不良。傷口有張力時應(yīng)進(jìn)行減張縫合，傷口如缺損過大，可考慮行轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)或皮片移植。（3）、縫合線和縫合針的選擇要適宜。無菌切口或污染較輕的傷口在清創(chuàng)和消毒清洗處理后可選用絲線，已感染或污染嚴(yán)重的傷口可選用可吸收縫線，血管的吻合應(yīng)選擇相應(yīng)型號的無損傷針線。當(dāng)前第36頁\共有67頁\編于星期三\22點外科基本操作—清創(chuàng)術(shù)外科基本操作之

清創(chuàng)術(shù)當(dāng)前第37頁\共有67頁\編于星期三\22點外科基本操作—清創(chuàng)術(shù)

外科手術(shù)按?？品址N類頗多、基礎(chǔ)外科手術(shù)需要所有醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)和掌握。

清創(chuàng)術(shù)（Debridement）是開放性損傷初期處理清除污染驅(qū)除異物的典型手術(shù)。包括：切開、切除、清洗、清除、止血、縫合、引流。目的：在細(xì)菌感染或侵入之前，不失時機(jī)對傷口徹底清創(chuàng)、防止感染，為傷口I期愈合創(chuàng)造條件。

當(dāng)前第38頁\共有67頁\編于星期三\22點外科基本操作—清創(chuàng)術(shù)

1.

術(shù)前準(zhǔn)備：①

傷員全身情況②

傷口局部情況、污染程度、血跡③

氣候?qū)谟绊憿?/p>

全身及局部早期處理情況⑤時間越早越好（≤6—8小時）

2.

外傷救治原則：①

先救命后治傷②

不同部位分清主次及輕重緩急③

要仔細(xì)，盡量保留或保護(hù)活組織④

污染過重二期縫合,生命體征不穩(wěn)定暫緩手術(shù)當(dāng)前第39頁\共有67頁\編于星期三\22點外科基本操作—清創(chuàng)術(shù)3.污染傷口的手術(shù)步驟

——整個過程，保持無菌技術(shù)

1)．清洗去污，①用無菌紗布覆蓋傷口；②剪去毛發(fā)，除去傷口周圍的污垢油膩(用肥皂水、松節(jié)油)，用外用生理鹽水清洗創(chuàng)口周圍皮膚。刷洗創(chuàng)口周圍皮膚當(dāng)前第40頁\共有67頁\編于星期三\22點外科基本操作—清創(chuàng)術(shù)2)．傷口的處理：①常規(guī)麻醉后，消毒傷口周圍的皮膚，取掉覆蓋傷口的紗布，鋪無菌巾。換手套，穿無菌手術(shù)衣；②檢查傷口，清除血凝塊和異物；⑧切除失去活力的組織；④必要時可擴(kuò)大傷口，以便處理深部創(chuàng)傷組織；⑤傷口內(nèi)徹底止血；⑧最后再次用無菌生理鹽水和雙氧水反復(fù)沖洗傷口。清洗傷口切除失活組織必要時擴(kuò)創(chuàng)當(dāng)前第41頁\共有67頁\編于星期三\22點外科基本操作—清創(chuàng)術(shù)3)．縫合傷口：①更換手術(shù)單、器械和手術(shù)者手套；②按組織層次縫合創(chuàng)緣；③污染嚴(yán)重或留有死腔時應(yīng)置引流物或延期縫合皮膚。分層縫合傷口當(dāng)前第42頁\共有67頁\編于星期三\22點外科基本操作—清創(chuàng)術(shù)4)．傷口覆蓋無菌紗布或棉墊，以膠布固定。

當(dāng)前第43頁\共有67頁\編于星期三\22點外科基本操作—清創(chuàng)術(shù)4.

各種組織處理皮膚盡量多保留，防止張力過大肌肉—根據(jù)色澤、張力、收縮、出血判斷,完全去除去死組織筋膜—應(yīng)于切開，防止筋膜間隙綜合癥,一般不縫合血管—小血管結(jié)扎，大血管吻合，移植神經(jīng)—爭取一期修復(fù)，否則做標(biāo)記二期處理肌腱—一期吻合或移植骨片—完全游離小骨片應(yīng)去除，大游離骨片清洗干凈回原處關(guān)節(jié)襄：沖洗干凈，縫合囊腔，必要時修補(bǔ)。當(dāng)前第44頁\共有67頁\編于星期三\22點幾種切口-評估1.創(chuàng)面的部位大小深淺，滲液/出血/膿液？需要輔料數(shù)量、種類，有無引流物（管）？選用消毒藥品，是否需要特殊器械？3.病人精神狀態(tài)、全身狀況、換藥過程中可能發(fā)生的情況？

青島城陽人民醫(yī)院當(dāng)前第45頁\共有67頁\編于星期三\22點換藥的基本技術(shù)基本技術(shù)1234561.樹立無菌觀念3.解除敷料的方法/換藥物品的傳遞方法2.完成三大準(zhǔn)備4.創(chuàng)面及周圍皮膚的消毒方法6.污物敷料的處理5.包扎固定方法無菌原則

青島城陽人民醫(yī)院當(dāng)前第46頁\共有67頁\編于星期三\22點本次課程主要內(nèi)容--123451：一項基本原則2：兩個目的3：三個指征4：四項注意點5：五種常用液體青島城陽人民醫(yī)院當(dāng)前第47頁\共有67頁\編于星期三\22點換藥：1-一項基本原則換藥整個過程中需始終貫徹?zé)o菌原則，這是外科醫(yī)生在各項操作中應(yīng)牢記心中的第一原則。

青島城陽人民醫(yī)院當(dāng)前第48頁\共有67頁\編于星期三\22點換藥：2-兩個目的1.消除不利因素通過去除異物、清理壞死組織、封閉死腔、創(chuàng)口消毒等各種方式，去除一切可能影響傷口愈合的不利因素。2.創(chuàng)造有利因素為了促使創(chuàng)口盡快愈合，還要為創(chuàng)面提供一個相對利于生長、愈合的環(huán)境。在換藥時可以采取的措施有：合理使用消毒藥品、包扎松緊適度、保證引流通暢等。青島城陽人民醫(yī)院當(dāng)前第49頁\共有67頁\編于星期三\22點換藥：3-三個指征1231.常規(guī)檢查創(chuàng)傷或手術(shù)后要常規(guī)檢查創(chuàng)面，看是否存在感染、出血、開裂等異常情況，初次換藥時間依具體部位、手術(shù)方式不同而不確定，一般在24-48h內(nèi)需檢查手術(shù)切口情況。2.有變化時變化包括內(nèi)部的和外部的，如外敷料脫落、敷料被滲出液浸透、敷料被外來物污染，患者突然出現(xiàn)傷口劇烈疼痛、腫脹，肢體末梢動脈搏動減弱或肢體皮溫改變等。3.診治所需

依照原治療計劃，可能需要松動拔除或更換引流物，需要通過留置管向體內(nèi)注射藥物或采集標(biāo)本。青島城陽人民醫(yī)院當(dāng)前第50頁\共有67頁\編于星期三\22點換藥：4-四項注意點（1）1.解除敷料先用手去除外層敷料，再用鑷子去除內(nèi)層，如敷料與傷口粘連時，應(yīng)先用生理鹽水浸濕敷料，方向與傷口縱軸一致，以減輕疼痛和組織損傷。青島城陽人民醫(yī)院當(dāng)前第51頁\共有67頁\編于星期三\22點2.換藥物品傳遞正確持鑷方法錯誤正確兩個鑷子分別接觸無菌和污染的敷料，不能混用，兩個鑷子不要相互觸碰。換藥：4-四項注意點（2）青島城陽人民醫(yī)院當(dāng)前第52頁\共有67頁\編于星期三\22點3.創(chuàng)面及周圍皮膚消毒（1）無菌手術(shù)切口換藥，需避免酒精沿縫合口進(jìn)入機(jī)體；縫合線處避免用力擦拭；無菌傷口換藥，需以傷口中心逐漸向外，感染傷口則由外向內(nèi)。換藥：4-四項注意點（3）青島城陽人民醫(yī)院當(dāng)前第53頁\共有67頁\編于星期三\22點

3.創(chuàng)面及周圍皮膚消毒（2）

1.若傷口有縫線反應(yīng)，可常規(guī)消毒后酒精濕敷。2.有積血、積液的切口，需要拆除縫線，清除膿液、異物，清創(chuàng)后放置引流物?；蛴描囎佑蓜?chuàng)口處稍加分離引流。換藥：4-四項注意點（3）青島城陽人民醫(yī)院當(dāng)前第54頁\共有67頁\編于星期三\22點4.包扎固定（1）需要注意的是敷料的厚?。涸陂_始幾天傷口的生長主要是肉芽組織的生長，它需要的是比較濕潤的環(huán)境，此時建議多用幾層，以保持創(chuàng)面的相對濕潤。而到了后期，傷口的生長主要是角質(zhì)的生長，此時創(chuàng)面需要相對干燥的環(huán)境，所以敷料就應(yīng)該在起到隔離作用的前提下盡可能薄。換藥：4-四項注意點（4）青島城陽人民醫(yī)院當(dāng)前第55頁\共有67頁\編于星期三\22點垂直身體長軸順皮紋方向垂直傷口一般用三條膠布粘貼，長度一般為敷料寬度的2-2.5倍。換藥：4-四項注意點（4）4.包扎固定（2）青島城陽人民醫(yī)院當(dāng)前第56頁\共有67頁\編于星期三\22點常用的皮膚消毒劑，75%的酒精用于滅菌消毒；脫脂經(jīng)典的消毒方法是2%碘酒二遍酒精三遍脫碘消毒。表皮完整的傷口，有刺激性。所以開放創(chuàng)口不能應(yīng)用。酒精

換藥：5-五種常用液體（1）青島城陽人民醫(yī)院當(dāng)前第57頁\共有67頁\編于星期三\22點碘伏

對粘膜刺激性小，不需用乙醇脫碘。應(yīng)用于粘膜、皮膚、小兒的換藥