醫(yī)院護(hù)理文件書寫質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院護(hù)理文件書寫質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)一、體溫單.姓名、性別、年齡、科別、床號、入院日期、住院病歷號、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后或產(chǎn)后天數(shù)、頁碼填寫正確、完整。.繪圖點線清晰，繪圖時用紅、藍(lán)鉛筆或?qū)Ｓ霉ぞ?、書寫時用碳素墨水或藍(lán)黑墨水。.在40-42℃之間的相應(yīng)欄內(nèi)填寫：入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、死亡及時間。在相應(yīng)欄內(nèi)準(zhǔn)確記錄呼吸、血壓、體重、大便次數(shù)、入量、出量、尿量。當(dāng)日6Pm以后入院的病人可不填大便次數(shù)。如體溫在40-42C之間時，入院時間提前1格填寫。.新入院、手術(shù)后、體溫237.5C,三日內(nèi)每天記錄四次體溫,正常體溫每天繪制1次。體溫》39℃,4小時記錄1次體溫，物理降溫、脈搏短細(xì)按要求記錄。二、醫(yī)囑單.姓名、住院病歷號、科別、病室、床號、頁碼、日期、時間填寫正確、完整。.重整、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后、產(chǎn)后醫(yī)囑按要求書寫并畫線，皮試結(jié)果按要求書寫，醫(yī)囑作廢時按要求書寫。.字跡清楚，用碳素墨水或藍(lán)黑墨水書寫，無涂改，簽名正規(guī)。.執(zhí)行臨時醫(yī)囑，按要求24小時完成，由執(zhí)行者在臨時醫(yī)囑單上簽名。.護(hù)士不得開醫(yī)囑及更改醫(yī)囑；無執(zhí)照的護(hù)士不得獨立執(zhí)行醫(yī)囑,必須有上級護(hù)士簽名。三、住院病人首次護(hù)理評估單.科別、床號、住院病歷號、姓名、性別、聯(lián)系方式填寫正確、完整，簽名正規(guī)。.各“口”填寫準(zhǔn)確，首次評估記錄在4小時內(nèi)完成。資料收集屬實，字跡清楚，用碳素墨水或藍(lán)黑墨水書寫，無涂改。.所有住院病人均應(yīng)建立首次護(hù)理評估單。四、護(hù)理記錄單.正確選擇記錄單：①告病重、病危者；②病情發(fā)生變化，需要監(jiān)護(hù)者；③需要觀察某項癥狀、體征或其他特殊情況者。.規(guī)范填寫，日期、時間完整、準(zhǔn)確、規(guī)范、無錯別字，字跡清晰，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。采用碳素墨水或藍(lán)黑墨水書寫，簽名正規(guī)。按要求改錯，簽時間和簽名。.生命體征觀察記錄及時、準(zhǔn)確，不得修改。.入量的記錄，只需寫某組第一個溶質(zhì)的名稱，記錄量為溶液和溶質(zhì)的總和，出入量每24h于次日7時畫雙線總結(jié)1次，并記錄到前1日體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。.各項病情觀察欄及空格欄根據(jù)?？魄闆r和病情需求正確填寫相關(guān)內(nèi)容，按填寫要求記錄，避免隨意簡化產(chǎn)生歧義。.搶救記錄及時，補記時間在6小時以內(nèi)，具體到分鐘，補記完畢后，另起一行在“其他”欄內(nèi)注明補記時間后簽全名，非搶救記錄不得補記。.根據(jù)醫(yī)囑、疾病護(hù)理常規(guī)及病情進(jìn)行記錄，記錄及時、客觀、準(zhǔn)確，與病情相符，體現(xiàn)疾病?？铺攸c。每班每位護(hù)士書寫時間不得〉30分鐘。五、護(hù)理計劃單.評估病人，找出護(hù)理問題。.根據(jù)護(hù)理問題及潛在并發(fā)癥確定護(hù)理目標(biāo)。.制定護(hù)理措施，護(hù)理措施完整、準(zhǔn)確。.告病重、病?；蛱刈o(hù)病人24小時內(nèi)制訂護(hù)理計劃。.計劃體現(xiàn)個體化，有重點、有量化、有時間。.護(hù)理計劃按醫(yī)囑及病情變化及時修改。六、手術(shù)清點單.楣欄填寫完整，所有的管道都要記錄，包括尿管，不得空格。.術(shù)中輸血的血型、血液成分名稱、血量記錄準(zhǔn)確、完整。.術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的器械、敷料清點數(shù)目填寫準(zhǔn)確、完整。.術(shù)中護(hù)理情況填寫真實、完整。.字跡清晰、簽名正規(guī)。七、手術(shù)安全核查單.楣欄填寫完整，三方（手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士）核對內(nèi)容記錄齊全，包括病人身份：姓名、性別、年齡、病案號，記錄準(zhǔn)確。.麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對病人身份、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識、知情同意情況、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、病人過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容,核對無誤，三方簽全名。.手術(shù)開始前（切開皮膚前）：三方共同核查病人身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容，核對無誤，巡回護(hù)士、麻醉師簽全名，手術(shù)者術(shù)畢補簽。.病人離開手術(shù)間前：三方共同核查病人身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式、術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管