中國成人住院血糖管理詳解演示文稿

中國成人住院血糖管理詳解演示文稿當前第1頁\共有49頁\編于星期三\18點（優(yōu)選）中國成人住院血糖管理當前第2頁\共有49頁\編于星期三\18點0.672.283.214.59.72.124.7614.700024681012141619801994199620022008糖尿病IGT中國2型糖尿病及糖尿病前期

患病人數(shù)快速增長%*中華醫(yī)學會糖尿病分會。2007版中國2型糖尿病防治指南。中華內(nèi)分泌代謝雜志。2008;24:增錄2a譚志學。聚集2007-2008年全國糖尿病流行病學調(diào)查。藥品評價。2009;6:4-5*包括IFG人群中國糖尿病調(diào)查2007～2008：9240萬成年人患有2型糖尿病2012年達11.7%，IGT50.1%當前第3頁\共有49頁\編于星期三\18點糖尿病的慢性并發(fā)癥與合并癥大血管并發(fā)癥糖尿病心血管疾病糖尿病周圍血管疾病糖尿病腦血管疾病

微血管并發(fā)癥糖尿病眼部并發(fā)癥糖尿病腎臟病變糖尿病神經(jīng)病變當前第4頁\共有49頁\編于星期三\18點住院高血糖診斷標準

患者住院期間任意時點的血漿葡萄糖水平>7.8mmol/L(E級)。1、應激性高血糖2、藥源性高血糖（糖皮質(zhì)激素）3、糖尿病前期4、新診斷糖尿病5、已知糖尿病6、妊娠期高血糖（顯性糖尿病和GDM）當前第5頁\共有49頁\編于星期三\18點糖尿病的診斷標準空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dL)OGTT試驗中2小時血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)糖尿病癥狀＋任意時間血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)*:空腹血糖指8-14小時內(nèi)無任何熱量攝入；任意時間指1天內(nèi)任何時間，與上次進餐時間及食物攝入量無關(guān)；OGTT是指以75g無水葡萄糖為負荷量，溶于水內(nèi)口服。當前第6頁\共有49頁\編于星期三\18點正常人1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病:女性在懷孕期間發(fā)生的糖尿病糖尿病的分型INSINSINSINSINSINSINS或者足夠正常的胰島素胰島素分泌減少胰島素無法正常工作無胰島素分泌INS胰腺胰腺胰腺當前第7頁\共有49頁\編于星期三\18點高血糖管理總體原則

針對不同患者制定個體化的血糖控制目標;1、一般情況下不必快速降糖和快速達標;2、糖尿病患者住院期間血糖不一定要達標;降糖治療應盡量避免低血糖,3、盡量避免超重及肥胖患者體重增加;4、不能因采用寬松血糖管理而增加感染和高血糖危象的風險。當前第8頁\共有49頁\編于星期三\18點血糖控制目標分層1.一般控制：空腹血糖(FBG)或餐前血糖（PMBG）：6~8mmol/L；餐后2h血糖(2hPBG)或不能進食時任意時點血糖水平：8~10mmol/L。2.寬松控制：PBG或PMBG:8~10mmol/L。2hFBG或不能進食時任意時點血糖水平:8~12mmol/L，特殊情況可放寬至13.9mmol/L。3.嚴格控制：FBG或PMBG：4.4~6.0mmol/L。2hFBG或不能進食時任意時點血糖水平：6~8mmol/L。當前第9頁\共有49頁\編于星期三\18點嚴格控制：1、新診斷、病程較短、無并發(fā)癥和嚴重伴發(fā)疾病的非老年(<65歲)糖尿病患者2、若降糖治療無低血糖及體重增加(超重和肥胖患者)等不良反應，且有醫(yī)療條件和健康需求,依從性好。3、精細手術(shù)（整形）。當前第10頁\共有49頁\編于星期三\18點寬松控制1、低血糖高危人群：糖尿病病程>15年有無感知性低血糖病史有嚴重并發(fā)癥如肝腎功能不全2、超老年患者:年齡≥80歲3、已患有腦心血管病的患者4、預期壽命<5年（癌癥、精神或智力障礙、老年獨居、胃腸外營養(yǎng)或胃腸營養(yǎng)等）5、ICU患者6、擇期手術(shù)（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）大中小手術(shù)7、急診手術(shù)（術(shù)中、術(shù)后）當前第11頁\共有49頁\編于星期三\18點一般控制1、腦心血管病高危人群。2、糖皮質(zhì)激素治療3、獨居的非老年患者,若無低血糖風險及腦心血管病等4、器官移植手術(shù)當前第12頁\共有49頁\編于星期三\18點以上歸納見表1

表1非手術(shù)住院及重癥監(jiān)護病房患者高血糖控制目標

病情分類血糖控制目標寬松一般嚴格新診斷、非老年、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無低血糖和體重增加(超及肥胖患者）等不良反應。√低血糖高危人群√腦心血管病患者及腦心血管病高危人群√或√特殊群體肝腎功能不全√糖皮質(zhì)激素治療√高齡老年√預期壽命<5年(如癌癥等)√精神或智力障礙√獨居老人√獨居非老人√重癥監(jiān)護病房(ICU)胃腸內(nèi)或外營養(yǎng)√外科ICU(SICU)√內(nèi)科ICU(MICU√當前第13頁\共有49頁\編于星期三\18點

表2中國成人圍手術(shù)期住院患者高血糖控制目標

病情分類血糖控制目標寬松一般嚴格擇期手術(shù)（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）大中小手術(shù)

√術(shù)前HbA1c<8.5%

精細手術(shù)（如整容）√器官移植手術(shù)√急診手術(shù)（術(shù)中、術(shù)后）√大中小手術(shù)√精細手術(shù)（如整形）√器官移植手術(shù)√當前第14頁\共有49頁\編于星期三\18點

表3妊娠期高血糖血糖控制目標

空腹血糖（mmol/L）餐后1h血糖（mmol/L）餐后2h血糖（mmol/L）餐后血糖（mmol/L）平均血糖（mmol/L）妊前糖尿病計劃妊娠期間3.9~6.5<8.5妊前糖尿病妊娠期間及妊娠期顯性糖尿病3.9~5.55.4~7.1≤6.1妊娠糖尿病5.0~5.5≤7.8≤6.7~7.1當前第15頁\共有49頁\編于星期三\18點糖尿病治療的五駕馬車胰島素和藥物治療運動治療飲食治療糖尿病教育血糖監(jiān)測當前第16頁\共有49頁\編于星期三\18點合理的飲食結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)占15-20%脂肪占25-30%

控制總熱能飲食均衡合理搭配化合物占50-60%維生素無機鹽要充足當前第17頁\共有49頁\編于星期三\18點2013中國2型糖尿病防治指南

二甲雙胍為一線首選用藥

二甲雙胍為一線首選取消二/三線的備選路徑如血糖控制不達標(AIC≥7.0%)則進入下一步治療一線藥物治療二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療二甲雙胍胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑/二肽基肽酶IV抑制劑/噻唑烷二酮類基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預混胰島素基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素/每日3次預混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預混胰島素胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑/二肽基肽酶IV抑制劑/噻唑烷二酮類/胰高血糖素樣肽1受體激動劑α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑備選治療路徑主要治療路徑生活方式干預2013年版中國2型糖尿病防治指南GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015當前第18頁\共有49頁\編于星期三\18點當前第19頁\共有49頁\編于星期三\18點2型糖尿病的藥物治療脂肪組織腸道肌肉肝臟高血糖癥↓α-葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖胰腺↑磺脲類↑格列奈類↑胰島素↑二甲雙胍↑噻唑烷二酮類↓葡萄糖攝取胰島素分泌受損↑肝糖生成增加↑二甲雙胍±噻唑烷二酮類葡萄糖攝取噻唑烷二酮類升高降低GLP-1/DPP-4抑制劑降糖藥的作用部位GIP：葡萄糖依賴型促胰島素多肽GLP-1:胰高血糖素樣肽-1DPP-4：二肽基肽酶-4當前第20頁\共有49頁\編于星期三\18點2000年后GIP：葡萄糖依賴型促胰島素多肽GLP-1:胰高血糖素樣肽-1DPP-4：二肽基肽酶-4當前第21頁\共有49頁\編于星期三\18點當前第22頁\共有49頁\編于星期三\18點當前第23頁\共有49頁\編于星期三\18點最大劑量：格列美脲（6mg)格列齊特（120、320mg)格列吡嗪控釋（15mg)格列喹酮（180mg)當前第24頁\共有49頁\編于星期三\18點常用磺脲類藥物的臨床特點當前第25頁\共有49頁\編于星期三\18點最大劑量瑞格列奈12mg對腎功能無要求當前第26頁\共有49頁\編于星期三\18點最大劑量羅格列酮8mg,吡格列酮45mg當前第27頁\共有49頁\編于星期三\18點最大劑量：阿卡波糖100mgtid伏格列波糖0.3tid當前第28頁\共有49頁\編于星期三\18點GLP-1(DPP-4抑制劑

)的作用機制

活性腸促胰島激素GLP-1和GIP釋放餐前及餐后葡萄糖水平攝食胰高血糖素(GLP-1)

肝糖生成胃腸道DPP-4酶失活的GLP-1XDPP-4inhibitor腸促胰島激素GLP-1和GIP由腸道全天性釋放，其水平在餐后升高胰島素(GLP-1&GIP)葡萄糖依賴性的葡萄糖依賴性的胰腺失活的GIPGLP-1=glucagon-likepeptide-1;GIP=glucose-dependentinsulinotropicpolypeptide.DPP-4inhibitor可升高活性腸促胰島激素水平，從而增加和延長其活性作用BetacellsAlphacells

外周組織對葡萄的攝取當前第29頁\共有49頁\編于星期三\18點腸促胰島激素:GLP-1：百泌達（艾塞納肽）：GMP-1激動劑諾和力（利拉魯肽）：GMP-1類似物副作用：胃腸道反應DPPIV：西格列汀、維格列汀無明顯副作用當前第30頁\共有49頁\編于星期三\18點當前第31頁\共有49頁\編于星期三\18點二甲雙胍的臨床地位共識中的推薦意見推薦級別如果無禁忌證和不耐受，二甲雙胍是治療T2DM的首選藥物，且應一直保留在糖尿病治療方案中A當前第32頁\共有49頁\編于星期三\18點格華止?50年（1957-2008）

——二甲雙胍的歷史就是格華止的歷史1950196019701980199020002010醫(yī)生支持率十年期臨床首次使用1957糖尿病預防計劃（DPP）2002格華止?在美國批準上市1995乳酸酸中毒美國停用苯乙雙胍1978美國“大學聯(lián)合糖尿病研究計劃”（UGDP）關(guān)于苯乙雙胍的研究結(jié)果

1968糖尿病指南：格華止?為一線藥2000UKPDS：格華止?治療后死亡率／致殘率19982005IDF指南2008ADA/EASD共識當前第33頁\共有49頁\編于星期三\18點國內(nèi)外所有指南推薦

二甲雙胍作為T2DM患者首選與全程用藥CDS2010中國指南IDF2012指南ADA-EASD2012共同聲明AACE2013指南當前第34頁\共有49頁\編于星期三\18點2008年UKPDS試驗后10年隨訪再次明確：二甲雙胍強化治療組患者大血管并發(fā)癥及死亡風險的獲益具有延續(xù)效應32%39%36%任何糖尿病相關(guān)終點心肌梗死全因死亡21%33%27%P=0.0023P=0.010P=0.011P=0.01P=0.005P=0.0021997年2007年中位試驗后隨訪8.8年：復合終點的相對風險下降幅度HolmanRRetal.NEnglJMed.2008;359(15):1577-89.35UKPDS10年隨訪：二甲雙胍對心血管并發(fā)癥與存活率的改善長期保持當前第35頁\共有49頁\編于星期三\18點二甲雙胍治療與T2DM患者發(fā)生癌癥危險性下降相關(guān)

隨著使用時間延長，二甲雙胍保護效應具有逐漸增強的趨勢英國一項大型病例對照研究，接受二甲雙胍與未接受二甲雙胍治療的T2DM患者癌癥比數(shù)比EvansJM,etal.BrMedJ,2005,330(7503):1304-1305.當前第36頁\共有49頁\編于星期三\18點二甲雙胍的劑量調(diào)整原則為

“小劑量起始，逐漸加量”開始時服用500mg/d或小于1000mg/d；1~2周后加量至1000mg/d；繼續(xù)1~2周加量1次，最佳劑量為2000mg/d(1000mgbid)如果發(fā)生胃腸道反應，將劑量降至之前較低的劑量，過一段時間再嘗試增大劑量根據(jù)患者狀況個體化治療，每日總劑量1500~2550mg，分2~3次服用也可采用簡化的劑量方案：起始500mgbid，如無明顯胃腸道不良反應，2周后可增加至1000mgbid。二甲雙胍臨床應用專家共識.中國糖尿病雜志.2014;22(8):673-681.當前第37頁\共有49頁\編于星期三\18點如何看待二甲雙胍的肝腎安全性及乳酸酸中毒問題？共識中的推薦意見推薦級別二甲雙胍不經(jīng)過肝臟代謝，無肝臟毒性。肝功能受損會限制乳酸的清除能力，建議血清轉(zhuǎn)氨酶超過3倍正常上限時應避免使用二甲雙胍B二甲雙胍不損傷腎臟。二甲雙胍經(jīng)腎臟排泄，通過估算腎小球濾過率(eGFR)水平調(diào)整用藥：

eGFR≥60ml/(min?1.73m2)可安全使用，

eGFR在45~60ml/(min?1.73m2)之間減量使用，eGFR<45ml/(min?1.73m2)停用。B目前尚無確切的證據(jù)證明二甲雙胍與乳酸酸中毒有關(guān)。掌握好禁忌癥，eGFR<45ml/(min?1.73m2)和低氧血癥患者應避免使用二甲雙胍。二甲雙胍長期應用不增加乳酸酸中毒風險。B當前第38頁\共有49頁\編于星期三\18點二甲雙胍基礎(chǔ)地位當前第39頁\共有49頁\編于星期三\18點當前第40頁\共有49頁\編于星期三\18點當前第41頁\共有49頁\編于星期三\18點當前第42頁\共有49頁\編于星期三\18點胰島素分類當前第43頁\共有49頁\編于星期三\18點按作用特點分類餐時胰島素基礎(chǔ)胰島素預混胰島素當前第44頁\共有49頁\編于星期三\18點胰島素發(fā)展史上的兩次革命當前第45頁\共有49頁\編于星期三\18點地特胰島素去掉了B30的Thr，在B29連接了酰化的十四烷酸門冬胰島素(諾和銳?）是Asp替代B28的Pro，使得分子間的聚合力降低ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B29A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerIleSerThrCysGlnGluValIleCysCysCysCysB28LysProProLysArgArgGlyB30Thr十四烷酸AspKarsholm&Ludvigsen.Receptor1995;5:1-8.胰島素類似物的化學結(jié)構(gòu)當前第46頁\共有49頁\編于星期三\18點常用胰島素制劑和作用特點中國2型糖尿病防治指南(2010年，討論稿)胰島素制劑起效時間峰值時間作用持續(xù)時間短效胰島素（RI）15-60min2-