兒童靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)管理演示文稿

兒童靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)管理演示文稿當(dāng)前第1頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)優(yōu)選兒童靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)管理當(dāng)前第2頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)

靜脈輸液治療是目前我國最重要治療手段之一，尤其是在兒內(nèi)科。

據(jù)資料統(tǒng)計(jì)：90年代，85%的護(hù)士每天在靜脈輸液上要花費(fèi)全天75%的工作時(shí)間。

直到今天，幾乎所有兒科住院病人接受靜脈輸液治療，往往持續(xù)到治療結(jié)束。2023/5/273當(dāng)前第3頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)護(hù)士在靜脈輸液治療中的作用20世紀(jì)40年代護(hù)士才被允許進(jìn)行靜脈輸液治療的操作。在此之前，護(hù)士只能輔助醫(yī)生穿刺和輸入液體。波士頓麻省總醫(yī)院的AdaPlumer護(hù)士是第一位被允許負(fù)責(zé)靜脈輸液治療的護(hù)士。Plumer后來成立了第一個(gè)靜脈輸液小組。1980年美國眾議院宣布1月25日為靜脈輸液護(hù)士日。當(dāng)前第4頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)從全開放的玻璃瓶--全密閉塑料軟袋輸液系統(tǒng)

靜脈輸液容器的演變當(dāng)前第5頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)軟袋裝輸液（非PVC）的優(yōu)點(diǎn)1、全封閉輸注，液袋自行回縮，杜絕氣載微粒污染液體。2、全密閉式，不存在臨床上常發(fā)現(xiàn)的缺陷（如瓶口松動(dòng)、裂口、液體產(chǎn)生絮狀物等）。3、廢棄了橡膠塞，減少了輸液中的橡膠微粒。4、體積小、重量輕，在同等容量下可節(jié)省30%儲(chǔ)存空間，輸空后可節(jié)省90%的空間。5、與常見大輸液相容性好，不含柔軟劑鄰苯二甲酸二乙酯，對藥物吸附性小。如PVC軟袋對胰島素、硝酸甘油和硝酸異山梨酯有吸附性，而紫杉醇注射液中的聚氧乙基蓖麻油可將鄰苯二甲酸二乙酯溶出，產(chǎn)生一定的毒性作用。當(dāng)前第6頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)靜脈輸液器的演變普通輸液器袋式或吊瓶式輸液器精密輸液器避光輸液器微量輸液器當(dāng)前第7頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)各種輸液器具當(dāng)前第8頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)靜脈穿刺工具的變化

1957年頭皮針

1964年留置針（BD公司）

1986年P(guān)ICC2023/5/279當(dāng)前第9頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)兒科留置針的種類交接靜脈直針帶延長管留置針安全型留置針中等長度留置針經(jīng)外周中心靜脈置管2023/5/2710當(dāng)前第10頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)血管通路的合理選擇鋼針：適應(yīng)癥：短期、單次靜脈輸液，或單次取血標(biāo)本。慎用或禁用：刺激性、發(fā)泡性藥物、腸外營養(yǎng)液、PH值小于5或高于9的藥液、滲透壓高于600mOsm/L的液體。留置時(shí)間：2~4小時(shí)當(dāng)前第11頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)血管通路的合理選擇留置針：適應(yīng)癥：短期的靜脈輸液治療，取血通路單獨(dú)建立，不能用于輸液慎用或禁用：刺激性、發(fā)泡性藥物、腸外營養(yǎng)液、PH值小于5或高于9的藥液、滲透壓高于600mOsm/L的液體。留置時(shí)間：成人不超過96小時(shí)，兒童未規(guī)定具體時(shí)間當(dāng)前第12頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)安全型留置針（貝朗英全康）有自動(dòng)激活的安全夾，拔出針芯時(shí)針尖自動(dòng)收納于保護(hù)套，并無法復(fù)原，表面不留殘血。不需要額外操作，有效減少意外針刺傷，避免忘記啟動(dòng)安全裝置所帶來的危險(xiǎn)。123當(dāng)前第13頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)血管通路的合理選擇中等長度導(dǎo)管：適應(yīng)癥：中短期靜脈輸液治療，不用作常規(guī)采血標(biāo)本慎用或禁用：刺激性、發(fā)泡性藥物、腸外營養(yǎng)液、PH值小于5或高于9的藥液、滲透壓高于600mOsm/L的液體，以免發(fā)生滲漏損傷甚至損傷臂叢神經(jīng)使肢體殘疾留置時(shí)間：成年人使用時(shí)間為7~49天，一般2~4周當(dāng)前第14頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)血管通路的合理選擇急救型中心靜脈導(dǎo)管（CVC）：置管部位：鎖骨下（首選）、頸內(nèi)、股靜脈適應(yīng)范圍：所有類型靜脈治療，且可用于監(jiān)測中心靜脈壓，一般用于危重病人或大手術(shù)病人的搶救和監(jiān)測，由專門訓(xùn)練的醫(yī)生置管留置時(shí)間：2~4周，成人股靜脈置管建議不超過2周。當(dāng)前第15頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)血管通路的合理選擇隧道型CVC（CVTC）：需經(jīng)專門訓(xùn)練的醫(yī)生手術(shù)置入適應(yīng)癥：多用于超過3周的透析病人隧道型CVC帶有的VitaCuff（抗感染材料的“套袖”）或DacronCuff（加強(qiáng)導(dǎo)管固定的“套袖”）留置時(shí)間：未確定當(dāng)前第16頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)血管通路的合理選擇經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈置管（PICC）定義：經(jīng)周圍血管（首選右貴要靜脈）穿刺置入，導(dǎo)管末端達(dá)上腔靜脈。需攝片確認(rèn)，若未達(dá)上腔靜脈，只能作外周血管通路應(yīng)用。適應(yīng)癥：缺乏血管通道傾向，5天以上靜脈治療，靜脈使用刺激性藥物（如化療），高滲性藥液（如TPN），需反復(fù)輸血或血制品，或反復(fù)采血者。留置時(shí)間：5天~1年當(dāng)前第17頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)血管通路的合理選擇置入式輸液港（Port）定義：是一種可以完全置入體內(nèi)的閉合靜脈輸液系統(tǒng)，是中心靜脈血管通路器材，特別為長期及重復(fù)輸注藥物的病人設(shè)計(jì)。（首選鎖骨下靜脈）留置時(shí)間：無規(guī)定時(shí)間，國外報(bào)道最長為28年。當(dāng)前第18頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)關(guān)于Port當(dāng)前第19頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)Port維護(hù)的注意點(diǎn)皮膚消毒先用75%酒精以注射底座為中心，由內(nèi)向外，順時(shí)針、逆時(shí)針交替螺旋狀消毒3遍，消毒直徑為10~12cm。再用碘伏棉球重復(fù)以上步驟。必須使用無損傷針穿刺輸液港，否則容易損傷注射座隔膜，導(dǎo)致漏液。無損傷針每7d需更換一個(gè)。間歇治療期間每4周進(jìn)行對輸液港進(jìn)行沖管、封管等維護(hù)1次。做CT、MRI、造影檢查時(shí)，嚴(yán)禁使用此靜脈港作高壓注射造影劑，防止導(dǎo)管破裂。當(dāng)前第20頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)兒童靜脈輸液內(nèi)容兒童靜脈輸液常規(guī)輸液技術(shù)輸液新理念風(fēng)險(xiǎn)管理靜脈輸液新進(jìn)展當(dāng)前第21頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)嬰幼兒靜脈輸液靜脈的選擇◆頭皮靜脈：建議小于1.5歲的孩子都可以選擇?！羯现珳\靜脈：手背淺靜脈、貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈及腋靜脈◆足部靜脈：足背淺靜脈2023/5/2722當(dāng)前第22頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)頭部靜脈2023/5/2723當(dāng)前第23頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)四肢淺靜脈◆上肢淺靜脈手背淺靜脈、貴要靜脈頭靜脈、肘正中靜脈腋靜脈（新生兒應(yīng)用廣泛，留置時(shí)間可達(dá)2周）2023/5/2724當(dāng)前第24頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)越來越多的護(hù)理難題：危重患兒患兒，男，患兒，男，日齡3天，4.2kg。診斷：，肺炎，肺動(dòng)脈高壓、巨大兒。靜脈用藥：硫酸鎂、多巴胺、咪達(dá)唑侖、抗生素、TPN等。當(dāng)前第25頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)越來越多的護(hù)理難題：

（VLBW、ELBW）

患兒，女，日齡30min，孕周29w，體重1050g。診斷：NRDS、新生兒肺炎、顱內(nèi)出血、極低出生體重兒。輸液時(shí)長45d，出院體重2120g。當(dāng)前第26頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)越來越多的護(hù)理難題：

特殊疾病患兒患兒，男，日齡1d，體重3050g。診斷：大皰表皮松解癥、新生兒肺炎。輸液時(shí)長35d。當(dāng)前第27頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)越來越多的護(hù)理難題：

造瘺患兒患兒，男，8歲。診斷：先天性神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺乏癥。四歲時(shí)行小腸造瘺術(shù)，間斷應(yīng)用TPN，四歲時(shí)行PICC置管術(shù)，目前雙上肢貴要靜脈通路已閉塞。當(dāng)前第28頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)兒科靜脈輸液新進(jìn)展隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷完善和進(jìn)步，危重患兒數(shù)量增加、存活的新生兒孕周越來越小，TPN的廣泛應(yīng)用給護(hù)理上帶來了很大難題。于是，新生兒臍靜脈置管、PICC置管術(shù)日趨受到人們重視。目前我院在此方面的技術(shù)已較為成熟。當(dāng)前第29頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)臍靜脈置管臍靜脈當(dāng)前第30頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)臍靜脈置管

適應(yīng)癥：

1、產(chǎn)房復(fù)蘇或急癥患兒，周圍穿刺失敗者。

2、需測中心靜脈壓者

3、換血

4、為進(jìn)行PICC置管作為過渡期使用置管長度：（體重×3+9）÷2＋1保留時(shí)間：<7d當(dāng)前第31頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)新生兒PICC置管當(dāng)前第32頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)改良塞丁格技術(shù)主要步驟：穿刺、置入導(dǎo)絲、撤穿刺針、擴(kuò)皮、置入導(dǎo)管。當(dāng)前第33頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)改良塞丁格技術(shù)當(dāng)前第34頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)臨床實(shí)例早期給予CPAP輔助呼吸治療，3d后行PICC置管術(shù)。減少了反復(fù)穿刺的痛苦，降低護(hù)士工作難度。當(dāng)前第35頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)新生兒動(dòng)脈置管患兒，男，日齡2天，診斷：肺動(dòng)脈高壓。醫(yī)囑：行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，防止發(fā)生患兒低灌注損傷。當(dāng)前第36頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)骨髓腔靜脈輸液2000年《國際心肺復(fù)蘇指南》推薦：連續(xù)3次靜脈穿刺不成功或90s內(nèi)不能建立靜脈通路，即推薦使用骨髓輸液。當(dāng)前第37頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)關(guān)于骨髓輸液。。。禁忌癥：穿刺部位感染或骨折注意事項(xiàng)：輸液速度應(yīng)>15滴/分鐘，防止堵管，輸液不暢時(shí)可用10u/ml的肝素沖管。輸液時(shí)間1次不得>24h。拔針時(shí)先緩慢剝除敷料，抜針后局部加壓3~5min，消毒后無菌敷料包扎24h。當(dāng)前第38頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)適于兒科應(yīng)用的新型輸液用具1、可精確調(diào)節(jié)滴速的輸液器，可以控制滴速范圍在10ml/h至200ml/l，滿足新生兒及手術(shù)患兒的輸液需求。2、Y型精密輸液器，優(yōu)點(diǎn)：（1）、兒科患兒中不少患兒使用靜脈營養(yǎng)液，精密型輸液器可有效減少輸液微粒進(jìn)入血液，減少靜脈炎的發(fā)生。（2）、兒科患兒液體瓶數(shù)多但每瓶量較少，排氣后有時(shí)只剩下二、三十毫升，晨間治療時(shí)很快病房內(nèi)紅燈一片，催促換水，而Y型輸液器可一次掛上2組液體，有效減少護(hù)士來回于治療室取液體的時(shí)間，有利于及時(shí)更換液體，提高病員滿意度。（3）、同時(shí)懸掛2組液體，增加了一次換液時(shí)的核對機(jī)會(huì)，據(jù)北京、南京等多家醫(yī)院的護(hù)士長介紹，自應(yīng)用Y型輸液器后不僅節(jié)約了護(hù)士勞動(dòng)力，還有效的避免了差錯(cuò)的發(fā)生。（4）、護(hù)士在患兒輸液期間可根據(jù)輸液情況作出有效評估，及時(shí)將下一瓶液體換上備用（當(dāng)患兒有3組以上液體時(shí)）。3、可來福接頭，使用無針系統(tǒng)，避免誤傷患兒或護(hù)理人員。4、一次性封管針，節(jié)省護(hù)士工作量，減少抽取過程，減少污染和輸液微粒。當(dāng)前第39頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)可精確調(diào)節(jié)滴速輸液器當(dāng)前第40頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)可來福接頭當(dāng)前第41頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)Y型輸液器當(dāng)前第42頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)靜脈輸液的風(fēng)險(xiǎn)1、靜脈炎2、靜脈輸液微粒3、配伍禁忌4、深靜脈置管的并發(fā)癥5、滲出的處理當(dāng)前第43頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)關(guān)于靜脈炎。。。相關(guān)因素：藥物的PH值、滲透壓、濃度及刺激性血管流速無菌操作當(dāng)前第44頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)靜脈炎與PH值PH值：正常：7.35—7.45風(fēng)險(xiǎn)：

PH＞8/＜6：靜脈炎增多.

PH＜4.1或PH＞8將嚴(yán)重破壞組織細(xì)胞。常見的發(fā)皰性藥物：鈣劑、鉀劑、多巴胺、10%、20%、50%葡萄糖制劑等。2023/5/2745當(dāng)前第45頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)靜脈炎與滲透壓血液的滲透壓：280-295mOsm/L低度危險(xiǎn)＜450mOsm/L,中等危險(xiǎn)450-600mOsm/L高度危險(xiǎn)＞600mOsm/L（TPN1400mOsm/L）滲透壓＞500-600mOsm/L建議采用中心靜脈通道2023/5/2746當(dāng)前第46頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)靜脈炎與血液流速流速越大靜脈炎發(fā)生的概率越小，藥液進(jìn)入血管后迅速的被血流沖走并稀釋，如上腔靜脈流速為頭靜脈的50多倍，故PICC置管不建議選用頭靜脈。當(dāng)前第47頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)靜脈炎與無菌操作四種常用的皮膚消毒劑(INS)碘酊1-2% 即刻起效，2分鐘達(dá)到

最佳效果碘伏 2分鐘起效酒精 即刻起效洗必泰 十五秒起效皮膚消毒的標(biāo)準(zhǔn)由內(nèi)向外，環(huán)形消毒，用力摩擦皮膚消毒范圍8-10cm直徑先用酒精清潔、消毒，待干碘伏，待干碘伏不應(yīng)脫碘當(dāng)前第48頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)美國有關(guān)留置針敷料更換標(biāo)準(zhǔn)外周靜脈留置針 每72小時(shí)中央靜脈留置針在美國，通常操作的方法為：紗布 每48-72小時(shí)更換一次透明敷料 有中央靜脈留置針的ICU病人-2次/周有中央靜脈留置針的非ICU病人-最長可達(dá)7天/次動(dòng)脈插管-敷料持續(xù)使用至整個(gè)留置期，如留置時(shí)間>5天，2次/周更換敷料在護(hù)理記錄上，記錄敷料更換時(shí)間2023/5/2749當(dāng)前第49頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)靜脈炎的分級(jí)：0級(jí)：沒有癥狀。1級(jí)：輸液部位伴有或不伴有疼痛。2級(jí):輸液部位疼痛伴有發(fā)紅或水腫。3級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅或水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈。4級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅或水腫，條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物長度1英寸，有膿液流出。2023/5/2750當(dāng)前第50頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)靜脈炎的處理喜療妥涂抹4~6h一次（護(hù)士執(zhí)行力最高）熱敷硫酸鎂濕熱敷

喜療妥的活性成份為多磺酸基粘多糖，能抑制組織中蛋白質(zhì)分解酶及透明質(zhì)酸酶的活性以及影響前列腺素和補(bǔ)體系統(tǒng)而具有抗感染、止痛作用，經(jīng)過皮膚吸收后能夠迅速穿透皮膚，抑制血栓形成及生長，促進(jìn)局部血液循環(huán)，因此能較快緩解疼痛和壓迫感，減輕水腫及血腫。當(dāng)前第51頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)

可預(yù)防和治療PICC置管后發(fā)生的靜脈炎水膠體敷料（3M、愛立敷）水膠體敷料是一種由聚亞安酯基質(zhì)和聚亞安酯外膜制成的無菌傷口敷料。給受損血管或傷口提供濕潤愈合環(huán)境，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)受損血管內(nèi)膜的修復(fù)，避免摩擦力及剪切力，從而有效的預(yù)防和治療靜脈炎。當(dāng)前第52頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)關(guān)于輸液微粒。。。定義：輸液和注射液中的微粒是指在藥液的生產(chǎn)或臨床使用過程中經(jīng)各種途徑所污染的小顆粒雜質(zhì)，其直徑主要在1~25um?！吨袊幍洹?995年版規(guī)定：輸液劑中10um以上的微粒必須低于20粒/ml，25um以上的微粒不得高于2粒/ml。當(dāng)前第53頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)輸液劑生產(chǎn)過程，包裝容器。輸液治療過程藥物準(zhǔn)備過程、輸液治療器具、液體放置時(shí)間和存儲(chǔ)條件。輸液微粒的來源當(dāng)前第54頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)堵塞血管

引起血管栓塞和靜脈炎

沉積在肺部或腦部形成血栓性肉芽腫

沉積在眼部,形成視網(wǎng)膜肉芽腫

血小板減少癥和過敏反應(yīng)

引起炎癥和腫塊

靜脈輸液中微粒的危害當(dāng)前第55頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)如何減少輸液微粒污染？1、引進(jìn)靜脈輸液配置中心2、減少配置中污染環(huán)節(jié)3、終端過濾器當(dāng)前第56頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)

靜脈藥物配置中心PharmacyIntravenousAdmixtureServices，簡稱PIVAS。

在符合國際標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，受過培訓(xùn)的藥技人員嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行包括全靜脈營養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物和抗生素等藥物配置，為臨床醫(yī)療提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，是集臨床與科研為一體的機(jī)構(gòu)。

當(dāng)前第57頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)操作中的預(yù)防使用“易折型”安瓿非易折型安瓿割鋸痕長度

＜

頸段的1/4周，開啟前擦拭頸段以減少微粒污染提倡使用一次性針頭砂輪浸泡于75%酒精中當(dāng)前第58頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)靜脈輸液過濾器孔徑：可過濾0.2um至0.5um的微粒原理：直接阻隔和電荷吸附作用：清除輸液微粒、細(xì)菌和氣泡；降低靜脈炎、感染和空氣栓塞適應(yīng)癥：新生兒/早產(chǎn)兒、免疫缺陷病人、接受靜脈營養(yǎng)病人、器官移植病人、白血病病人、燒傷病人、輸液中需多次加藥或更換輸液袋時(shí)當(dāng)前第59頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)關(guān)于配伍禁忌。。。護(hù)士養(yǎng)成閱讀藥物說明書的好習(xí)慣不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，將配伍禁忌制定成表格放置于治療室我院兒童外科常用藥物說明書當(dāng)前第60頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)一例應(yīng)用萬古霉素與替考拉林后的嚴(yán)重不良反應(yīng)患兒：藥物疹當(dāng)前第61頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)中心靜脈置管的并發(fā)癥1、心律失常：多見于置管過深。心電監(jiān)護(hù)顯示多為頻發(fā)的室性期前收縮，后撤導(dǎo)管后隨即消失。2、導(dǎo)管相關(guān)性血液感染（CRBSI）：衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》對導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷做出以下說明：臨床診斷：符合下列3條之一即可診斷。靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑（蜂窩織炎的表現(xiàn)）。沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并排除理化因素所致。經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱>38℃，局部有壓痛，無其他原因可解釋。病原學(xué)診斷：導(dǎo)管尖端（5cm）培養(yǎng)和（或）血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物。3、堵管4、靜脈血栓5、空氣栓塞當(dāng)前第62頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)溶栓方法

PICC接口連接三通，直的一端連接淡肝素液（1u/ml）注射器且關(guān)閉，另一端連接空注射器，抽液后關(guān)閉。開放直的三通，淡肝素進(jìn)入導(dǎo)管，關(guān)閉。5分鐘后，用空的注射器抽回血，若無回血，再反復(fù)一次。肝素配制：成人10u/ml0.16ml肝素+100mlNS

新生兒1u/ml2肝素+250，取1+50當(dāng)前第63頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)嬰幼兒靜脈輸液外滲當(dāng)前第64頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)一、概念藥物滲出

是指由于輸液管理疏忽造成非腐蝕性的藥物或刺激性藥物進(jìn)入了周圍組織。藥物外滲

是指由于輸液管理疏忽造成腐蝕性的藥物或刺激性藥物進(jìn)入了周圍組織。2023/5/2765當(dāng)前第65頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)二、法律法規(guī)

我國醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）規(guī)定：局部注射造成組織壞死，成人大>表面積2%，兒童>體表面積

5%，屬于四級(jí)醫(yī)療事故。2023/5/2766當(dāng)前第66頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)三、靜脈輸液滲漏的常見原因

機(jī)體因素輸注液體及藥物因素護(hù)士因素2023/5/2767當(dāng)前第67頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)靜脈輸液滲漏的原因機(jī)體因素如危重新生兒處于休克狀態(tài)、DIC等常導(dǎo)致全身或局部血液循環(huán)不良如肢端的水腫、硬腫頭皮的產(chǎn)瘤或帽狀腱膜下血腫常導(dǎo)致頭皮局部的血液循環(huán)不良。早產(chǎn)兒，特別是極低體重兒和超低體重兒，局部皮膚十分嬌嫩，真皮結(jié)締組織發(fā)育不成熟，皮膚通透性較強(qiáng)，靜脈輸液時(shí)皮膚更容易起水皰2023/5/2768當(dāng)前第68頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)靜脈輸液滲漏的原因

護(hù)士因素◆工作責(zé)任心不夠、觀察巡視不及時(shí)

◆工作經(jīng)驗(yàn)不足:未及時(shí)識(shí)別局部腫脹.◆局部消毒不嚴(yán)、消毒液濃度不足、輸液器污染、針頭污染、加藥針管污染、配藥后時(shí)間過長污染等◆輸液時(shí)玻璃屑、橡皮片、金屬和各種結(jié)晶物質(zhì)等微粒污染2023/5/2769當(dāng)前第69頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)常用防外滲藥物1、血管收縮藥：多巴胺、間羥胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、垂體后葉素、去甲腎上腺素。2、血管刺激性藥物：10%葡萄糖酸鈣、氯化鈣、氯化鉀、濃氯化鈉。3、高滲性藥物：20%甘露醇、50%葡萄糖、脂肪乳劑、

復(fù)方氨基酸、碳酸氫鈉。4、化療藥物：阿霉素、順鉑、奧沙利鉑、環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、長春堿類、氮芥、絲裂霉素、柔紅霉素等。5、抗生素：強(qiáng)力霉素、氧哌秦、新青Ⅱ、萬古霉素、

夫西地酸鈉。6、強(qiáng)堿類藥物：苯妥英鈉、硫苯妥鈉。

2023/5/2770當(dāng)前第70頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)滲出的分級(jí)：0級(jí)沒有癥狀。1級(jí)皮膚發(fā)白,水腫范圍的最大處直徑小于1英寸,皮膚發(fā)涼,伴有

或不伴有疼痛。2級(jí)皮膚發(fā)白水腫范圍的最大處直徑在1~6英寸之間,皮膚發(fā)涼,伴

有或不伴有疼痛。3級(jí)皮膚發(fā)白，半透明狀水腫范圍的最大處直徑大于6英寸,皮膚

發(fā)涼,輕到中等程度的疼痛。4級(jí)皮膚發(fā)白，半透明狀,皮膚緊繃，有滲出；可凹陷性水腫,皮膚變色、有淤傷、腫脹,水腫范圍的最小處直徑大于6英寸,循環(huán)障礙,中等到重等程度疼痛,任何容量的血制品、刺激性、腐蝕性液體的滲出。2023/5/2771當(dāng)前第71頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)2023/5/2772當(dāng)前第72頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)兒科靜脈輸液常見并發(fā)癥外滲損傷發(fā)生的時(shí)間藥物外滲的組織損傷的發(fā)生有時(shí)間差異，同種藥物外滲后的局部反應(yīng)的時(shí)間不一可能與滲漏液的劑量、濃度、部位、個(gè)體差異有關(guān)。外滲損傷性潰瘍一般在3~10天內(nèi)發(fā)生2023/5/2773當(dāng)前第73頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)兒科靜脈輸液常見并發(fā)癥外滲皮膚損害分期Ⅰ期局部組織炎性反應(yīng)期、局部皮膚、紅潤、腫脹、發(fā)熱、刺痛、無水皰和壞死。Ⅱ期靜脈炎性反應(yīng)期、局部皮下組織出血或水皰形成、水皰破潰組織蒼白形成淺表潰瘍。Ⅲ期組織壞死期、局部皮膚變性壞死黑痂或深部潰瘍肌腱、血管、神經(jīng)外露或伴感染。2023/5/2774當(dāng)前第74頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)兒科靜脈輸液常見并發(fā)癥藥物外滲局部臨床表現(xiàn)血管活性藥數(shù)分鐘至2-3h局部紅腫或蒼白或紅白相間呈條紋狀，刺痛、燒灼痛，約8-10h

變性壞死?；熕幃?dāng)即或數(shù)分鐘內(nèi)刺痛感，根據(jù)毒性不同數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)變性壞死，局部紅潤、蒼白灰白繼之黑紅、紫黑、黑痂形成或繼發(fā)感染。滲透壓高的藥物開始腫脹、疼痛、紅潤約8-12h呈灰白色或皮下出血，2-3天呈暗紫色、黑色。2023/5/2775當(dāng)前第75頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)四、外滲后的對癥處理液體外滲立即采取的處理措施根據(jù)藥物性質(zhì)采取措施液體外滲傷口的處理2023/5/2776當(dāng)前第76頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)液體外滲立即采取的處理措施1、外滲液體為普通液體時(shí)，如抗生素、生理鹽水、糖水且腫脹不明顯時(shí)，首先盡量從套管針內(nèi)回抽液體、藥物，然后給予拔出留置針（如果局部皮膚張力較高，也可先用適當(dāng)?shù)霓卓顾幦缌蛩徭V、酚妥拉明等外敷，待張力減輕后再拔針,

以免造成皮膚撕破傷），并抬高患肢以減輕腫脹。皮膚完整者涂以喜療妥,4~6h重復(fù)一次。2023/5/2777當(dāng)前第77頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)液體外滲立即采取的處理措施2、外滲液體為脂肪乳、血制品、刺激性、腐蝕性液體時(shí)，盡量在6小時(shí)內(nèi)給予透明質(zhì)酸酶溶液（500-

1000U的透明質(zhì)酸酶）或生理鹽水500ml進(jìn)行Gault

法行皮下組織沖洗療法，以去除所有刺激性的輸注

液。2023/5/2778Gaultprocedure（應(yīng)用verres針行皮下組織沖洗）當(dāng)前第78頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)液體外滲立即采取的處理措施3、對嚴(yán)重的間室內(nèi)壓綜合征病例，需要立即行筋膜切開術(shù)減壓。4、立即報(bào)告護(hù)士長及醫(yī)生并嚴(yán)格交接班。所有與外滲有關(guān)的情況都應(yīng)該被記錄在病人的護(hù)理記錄單及病歷中（每天評估并記錄靜脈損傷部位，更換敷料和描述損傷的情況如大小、顏色、滲出物、氣味、焦痂、

循環(huán)、上皮肉芽的生長情況、處理方法及轉(zhuǎn)歸等），并填寫不

良事件報(bào)告單。及時(shí)與家長溝通。2023/5/2779當(dāng)前第79頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)根據(jù)藥物性質(zhì)采取措施甘露醇外滲

采用靜脈套管針反復(fù)靜滴20%的甘露醇，2天內(nèi)靜脈炎發(fā)生率為5.69%，2天后靜脈炎發(fā)生率為100%。使用套管針靜滴甘露醇時(shí)，應(yīng)同時(shí)用75%的酒精紗布濕敷上段血管，因酒精具有催眠和消毒防腐的作用兼有局部麻醉及止痛功效，因此可以預(yù)防和減少靜脈炎的發(fā)生。

將洗凈的馬鈴薯切成3mm~5mm薄片外敷于液體外滲處，外敷面積稍大于組織腫脹面積，6h更換一次。[1]也有學(xué)者認(rèn)為用50%的葡萄糖加利多卡因外敷1h后，可明顯減輕疼痛及減輕局部組織紅、腫等癥狀。[2]

50

%硫酸鎂慎用于甘露醇外滲，容易引起皮下水皰。參考文獻(xiàn)：[1]林偉.靜脈輸入甘露醇滲出采用新鮮馬鈴薯外敷的效果研究[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2012,31（2）：82.

[2]邱菊香.靜脈輸入甘露醇外滲用50%葡萄糖加利多卡因外敷的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2013，（17）:329.

2023/5/2780當(dāng)前第80頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)根據(jù)藥物性質(zhì)采取措施

多巴胺外滲

對局部皮膚腫脹，皮膚顏色白中帶紫紅，面積在3~5cm2者，立即更換另一管泵入，采用0.25%普魯卡因間歇濕敷至腫脹消退，皮膚顏色轉(zhuǎn)正常。對局部腫脹明顯或局部不腫，但皮膚顏色呈暗紅，且有水泡形成者，立即更換另一管道泵入，在無菌操作下用2ml注射器在水泡最底處進(jìn)行抽吸，吸出液體后，用碘伏消毒局部皮膚，并用0.25%普魯卡因進(jìn)行封閉，范圍大于蒼白區(qū)。水泡處每天用碘伏消毒至痊愈。

參考文獻(xiàn)：黃培.靜滴多巴胺致局部不良反應(yīng)的預(yù)防及護(hù)理對策[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012,10（2）2023/5/2781當(dāng)前第81頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)根據(jù)藥物性質(zhì)采取措施鈣劑（1）抬高患肢，促使血液回流，減輕局部腫脹程度。（2）用0.25%～0.5%普魯卡因封閉療法，以緩解腫脹部位的發(fā)炎損傷癥狀，并糾正其血管舒縮功能障礙，這是防止葡萄糖酸鈣外滲部位壞死最關(guān)鍵的一步。（3）局部濕敷香丹（復(fù)方丹參）注射液，香丹注射液由丹參和降香組成，為中醫(yī)活血化瘀要藥，能減輕局部淤血，改善血液循環(huán)的作用，還有強(qiáng)心、耐缺氧、鎮(zhèn)靜、抗炎、抑菌等作用。因此，局部濕敷香丹注射液是防止葡萄糖酸鈣外滲部位

壞死的重要環(huán)節(jié)。（4）鎂離子可直接舒張周圍血管平滑肌，引起交感神經(jīng)節(jié)沖動(dòng)傳遞障礙，從而使血管擴(kuò)張。用50%硫酸鎂溶液熱敷患處，

有消炎去腫的功效。參考文獻(xiàn)：李海燕.新生兒葡萄糖酸鈣外滲的分析與護(hù)理對策[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2013(30):207.2023/5/2782當(dāng)前第82頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)新生兒使用鈣劑后滲出2023/5/2783當(dāng)前第83頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)根據(jù)藥物性質(zhì)采取措施碳酸氫鈉（強(qiáng)堿性藥物）

可用2%利多卡因2.5ml+地塞米松5mg+NS2.5ml局部封閉，療效較快且安全。參考文獻(xiàn)：張素珍唐吉榮.利多卡因加地塞米松治療碳酸氫鈉外滲性組織損傷的臨床研究[J].國際護(hù)理學(xué)雜志,2012,31(3):982023/5/2784當(dāng)前第84頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)TPN外滲：水膠體敷料（濕性愈合方法）生理鹽清水洗后貼上人工皮半小時(shí)后滲液被吸出10d后創(chuàng)面結(jié)痂部分脫落當(dāng)前第85頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)理療

遠(yuǎn)紅外線275W15-30分鐘/次，2次/天超短波30分鐘/次1次/天，ⅡⅢ期傷口換藥后進(jìn)行2023/5/2786當(dāng)前第86頁\共有93頁\編于星期二\23點(diǎn)液體外滲傷口的處理水泡的處理（小水泡）水泡的處理（大水泡）（直徑1cm以上）

1、對多發(fā)性小水泡注意1、傷口消毒保持水泡的完整性2、針頭在水邊緣

2、避免摩擦和熱敷